Sarcoidosis · 2020. 3. 20. · •Corticoides inhalados altas dosis (1.000-1500 micg/día). Nunca...
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SARCOIDOSIS Carmen Montero Martínez Servicio de Neumología Hospital Universitario A Coruña
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SARCOIDOSIS
Carmen Montero Martínez
Servicio de Neumología
Hospital Universitario A Coruña
DEFINICIÓN DE SARCOIDOSIS Joint Statement ATS/ ERS/WASOG.
Am J Resp Crit Care Med 1999
Es una enfermedad granulomatosa multisistémica de causa no conocida que afecta a personas jóvenes o de mediana edad y que puede resolverse espontáneamente o evolucionar a la cicatrización y fibrosis del órgano afectado.
SARCOIDOSIS
Enfermedad rara Enfermedad
huérfana
SARCOIDOSIS
Gran imitadora Diagnóstico de
certeza difícil.
EPIDEMIOLOGÍA
• Enfermedad que ocurre en todo el mundo
• Ciertas peculiaridades (raza, geografía)
– Afro-americanos: lesiones cutáneas
– Scandinavia: eritema nodoso
– Japoneses: ocular y cardíaca
– Italiana: metabolismo calcio
– India: síntomas constitucionales, fiebre, pérdida de peso, dolores articulares y adenopatías
Sarcoidosis
0%
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30%
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50%
60%
70%
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90%
100%
Baugman; Am J Respir Crit Care Med. 2001.
Manifestaciones sarcoidosis en España Maña et al. Medicine, 2016
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INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Incidencia / prevalencia
• Muy variable y difícil de conocer
• Incidencia: estudios poblacionales (50% asintomática y remisión espontánea)
• Prevalencia: 60/100.000 Habitantes ?
ENFERMEDAD RARA: aquella enfermedad que afecta a menos de 1/2000 habitantes
INCIDENCIA EN ESTUDIO POBLACIONAL EN DINAMARCA
• Varones: 30-34 años – 14,8/100.000 habitantes
• Mujeres: dos picos de incidencia – 25-29 años: 10,5/100.000 habitantes
– 65-69 años: 11/100.000 habitantes
Registro de sarcoidosis en Dinamarca 1980-1994: 5.536 pacientes con sarcoidosis
Incidencia de 7/100.00 habitantes
Incidencia sarcoidosis (sexo)
------- Mujer Hombre Minesota Mayo Clinic Proc 2017
Edad en el momento del diagnóstico. Mayo Clinic Proc. 2017
ESTACIONALIDAD
J Clinic Epidemiol; 1999
Design of A Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis ( ACCESS) ACCESS Research Group (720 casos/720 ctrl) J Clinic Epidemiol; 1999
DISEÑO DEL ESTUDIO
• No para conocer incidencia
• Conocer factores etiológicos ambientales
• Factores genéticos
• Factores socioeconómicos
• Forma de presentación de la enfermedad
• Curso clínico de la enfermedad durante dos años (240 pacientes)
ASPECTOS GENÉTICOS
• Genes candidatos : alelos Clase II- HLA
– Agregación familiar: 19-6%
– Homocigotos presentan enfermedad similar
– HLA asocia con expresión enfermedad y con pronóstico
EXPOSICIÓN AMBIENTAL/OCUPACIONAL
• Afectación de sarcoidosis: Pulmón, piel, ojos
• Agentes que causan granulomas: berilio, aluminio, proteínas de aves, etc.
• Es una enfermedad que se produce en la edad laboral
• Agregación áreas geográficas (Isla de Man)
• Agregación en personas que tienen determinadas profesiones
AGENTES INFECCIOSOS
• Se pueden inducir granulomas si inyectamos tejido de sarcoidosis en ratones
• Casos de desarrollo de sarcoidosis en TMO alogénico y Tx cardíaco
• Agentes infecciosos que producen granulomas similares a sarcoidosis: mycobacterias, hongos
Hipótesis sobre la etiología
Sarcoidosis
Alteración genética
Factor exposicional
DIAGNÓSTICO
Historia clínica
Hª clínica
• Exposición (profesión)
• Hª farmacológica
• Hª de viajes (hongos endémicos)
• Antecedentes de otras enfermedades: neoplasias, tuberculosis, etc.
• Hª familiar
Manifestaciones clínicas
• Alteración rx y asintomático (50%)
• Manifestaciones pulmonares: tos, disnea
• Cutáneas: eritema nodoso (nódulos subcutáneos, eritema nodoso, Rhas, lupus pernio, etc.)
• Artralgias
• Fiebre
• Manifestaciones órgano específicas: corazón, SNC, Insuficiencia renal, etc.
DIAGNÓSTICO
• Manifestaciones clínicas típicas son artralgias, eritema nodoso, fiebre y rx de tórax con adenopatías hiliares bilaterales.
Granulomas sin caseosis en 2 o más órganos y
cuadro clínico y radiológico compatible con la enfermedad.
Diagnóstico
• Tejido que demuestre granulomas
Tinciones para BK (-) Tinciones para hongos Ausencia de material de tipo cuerpo extraño Descartar otras causas de granulomas
Laboratorio
• Hipergammaglobulinemia
• Leucopenia
• SACE: sensibilidad 55%, especificidad 90%, VPP 90% VPN 60% .
• Un incremento de SACE > 2 veces el valor normal sugiere sarcoidosis
• Quitiotriosidasa (enzima activa los macrófagos)
• Interleucina-2: sangre y BAL
• ADA y Amiloide A en sangre?
Laboratorio de función pulmonar
• Volúmenes dinámicos: FVC, FEV1
• Volúmenes estáticos: TLC, VR
• Difusión
• Tipo de alteración:
– Restricción es lo más frecuente
– Obstrucción: 30%
– Hiper-reactividad bronquial: 25%
Las alteraciones en la función pulmonar pueden ser secundarias a una alteración no pulmonar
Exploraciones para demostrar granulomas y técnicas de imágen
• Demostración de granulomas:
– Órgano más accesible
• Técnicas de imagen: diagnóstico, estudio extensión y actividad de la enfermedad
– Rx de tórax
– TAC (TACAR)
– Exploraciones con isótopos: Galio y PET
ECOBRONCOSCOPIA
BRONCOSCOPIA
TÉCNICAS DE IMÁGEN
Signo del panda: parótida y glándulas lacrimales
Gammagrafía con Galio 67
Sulavik SB, Spencer RP, Weed DA,et al., Recognition of distinctive patterns of gallium-67 distribution in sarcoidosis. J Nucl Med. 1990 Dec;31(12):1909-14.1990
Signo del panda
Glándulas lacrimales
Nasofaringe
Glándulas parótidas
Signo Lambda
Nódulos linfáticos pretraqueales
Nódulos linfáticos paratraqueales
NL paratraqueal
izquierdo
PET: estudio de extensión y actividad de la enfermedad
Mostard, R. L. M., Van Kroonenburgh, M. J. P. G., & Drent,
M. (2013). The role of the PET scan in the management of
sarcoidosis. Current Opinion in Pulmonary Medicine.
• PEt en sarcoidosis
No tratar
Corticoides
Metotrexate Azatioprina Micofenolato? Infliximab ?
TRATAMIENTO
Trasplante pulmonar
TRATAMIENTO SARCOIDOSIS
TRATAMIENTO DE LA AFECTACIÓN SEGÚN ÓRGANO AFECTADO
Cardíaca: esteroides, inmunosuperesores, DAI, Tx SNC: corticoides
Hipercalcemia: dieta, protección sol, corticoides
Afectación renal: corticoides
Oftalmológica: corticoides tópicos, corticoides sistémicos, etc.
Mortalidad por Sarcoidosis
• No se conoce con exactitud la mortalidad.
• Evoluciona a la cronicidad en < 25%
• Mortalidad en formas crónicas es < 1%
• Las causas más frecuentes de muerte son : – Fibrosis pulmonar/hipertensión pulmonar
– Sarcoidosis cardíaca
– Sarcoidosis del sistema nerviosos central
Eosinofilias pulmonares
Definición
• Eosinofilias pulmonres incluye un grupo heterogéneo de enfermedades que tienen en común la infiltración por eosinófilos de la vía aérea o del parénquima pulmonar.
• Criterios de eosinofilia pulmonar – Eosinofilia sangre > 500 eosinofilos/micrl e
infiltrados pulmonares
– Incremento de eosinófilos en el BAL
– Infiltración por eosinófilos en el tejido pulmonar
CAUSAS DE EOSINOFILIA PULMONAR Parásitos S Loffer´s ( parásitos en el parénquima pulmonar)
Invasión del parénquima Invasión a través del torrente sanguíneo Esosinofilia pulmonar tropical*
Hongos ABPA
Fármacos Antiinflamatorios no esteroideos Antimicrobianos:nitrofurantoina, minociclina,sulfonamidas, ampicilina, daptomicina
Idiopática Neumonía eosinófila aguda
Idiopática Neumonía eosinófila crónica
Idiopática Eosinofilia granulomatosa con poliangeitis (Churg-Strauss)
Otras Síndrome hipereosinofílico Enfermedades pulmonares idiopáticas Neoplasias
EOSINOFILIA PULMONAR TROPICAL
• Reacción de hipersensibilidad a picadura mosquito: Wuchereria bancrofti (filaria)
• Síntomas: tos, disnea,sibilancias, fiebre
• Eosinofilia >3.000 e/dl, Ig E>1.000 UI/ml
• Anticuerpos Ig G filaria
• Antecedente de viaje a India, Asia, América del Sur, África.
FÁRMACOS
• Antibióticos y anti-inflamatorios no esteroideos
• Hidroclorotiazida
• L-triptofano
• Metotrexate, amiodarona, bleomicina
– (Pneumotox)
DIAGNÓSTICO Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Asintomático y resolución espontánea
• Tos crónica, disnea, neumonía eosinófila, fiebre, etc.
• Síntomas sistémicos: erupción cutánea, edema cara, fiebre, adenopatías, etc.
• Brotes de eosinofilia pulmonar: – Síndrome de aceite tóxico 1981 aceite contaminado con
anilina)
– Ingestión de L- triptófano 1989 (mialgias y afectación pulmonar)
EXPOSICIÓN A AGENTES INHALADOS
• Partículas de aluminio
• Sulfatos
• Manufacturación de goma
• Inhalación de heroína, cocaína o mariguana
• Inhalación de humo (bomberos)
NEUMONÍA EOSINÓFILA AGUDA IDIOPÁTICA
• Cuadro agudo de insuficiencia respiratoria en pacientes sanos
• Inhalación de humo de tabaco ?
• Infiltrados pulmonares
• Inicialmente sin eosinofilia
• Hipoxemia, ventilación mecánica
• Diagnóstico: BAL >25% eosinófilos
• Biospsia: membranas hilinas (SDRA), eosinófilos en intersticio
NEUMONÍA EOSINÓFILA CRÓNICA
NEUMONÍA EOSINÓFILA CRÓNICA
• Infiltración pulmonar por eosinófilos
• Eosinofilia en sangre (10% casos no hay eosinofilia en sangre)
• Epidemiología: – 0,22/100 000- 0-2,5/100.000 registro de EID
– Mujeres no fumadoras (después de radioterapia por cáncer de mama)
– Dos veces más frecuente en la mujer que en el hombre
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Edad 30-40 años
• Atopia en el 60% casos
• Asma 50%: precede, acompaña o aparece más tarde
• Síntomas: tos, fiebre, disnea, pérdida de peso y sudoración nocturna
• Preguntar: viajes, fármacos
DATOS DE LABORATORIO
• Esosinofilia en sangre (>500 C/dl)
• Ig E ( 500-1.00 ng/ml)
• VSG, Proteína C, trombocitosis, anemia
• Serología para descartar ABPA y S. Churg-Strauss
• Test de función pulmonar: restricción u obstrucción
RX DE TÓRAX
ESTUDIOS DE IMÁGEN
• Infiltrados lóbulos superiores 50%
• Infiltrados migratorios 25%
• No es frecuente nódulos, cavidades, reticulación
• Las manifestaciones radiologicas se solapan con otras casusas de eosinofilia pulmonar: ABA, Vasculitis , etc.
• Derrame pleural en < 10%
DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA EOSINÓFILA
• BAL: eosinófilos >25%. Descartar infección
• Biopsia: infiltración eosinófilos, baja fibrosis y hallazgos de neumonía organizativa
• Biopsia quirúrgica: solo excepcional
DIAGNÓSTICO
• Clínica
• Imagen radiológica poco específica
• BAL: esosinofilia
• Excluir: fármacos, ABPA, Vasculitis eosinofílicas
• Neumonía organizativa (difícil)
Tratamiento
• Resolución espontánea (<10%)
• Corticoides: no pauta estandarizada
• Valoración respuesta: (48 horas)
• Respuesta favorable:
– Resolución de síntomas
– Disminución de eosinofilia
– Disminución de infiltrados
– Mejoría en función pulmonar (gasometría)
TRATAMIENTO DE LA NEC RECIDIVA
• Recidiva es frecuente
• Prednisona 0,5 mg/Kg, 2 semanas, 20 mg y descenso mensual 5 mg hasta dosis de mantenimiento
• Tiempo de tratamiento: 3-6 meses
• Un subgrupo de pacientes requieren tto prolongado de corticoides
Tratamiento alternativo a corticoides
• Corticoides inhalados altas dosis (1.000-1500 micg/día). Nunca como tratamiento inicial
• Omalizumab (anti IG E) pacientes con asma y test cutáneos positivos.
• Mepolizumab ( anti-ILK-5): 100 mg/mes
Pronóstico es bueno. Casos refractarios sospechar
vasculitis o síndrome hipereosinofílico
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
ABA
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica es un síndrome que se produce por una reacción de hipersensibilidad a la colonización de la vía aérea por Aspergillus
• Inflamación de la vía aérea, formación de moco con impactaciones mucoides (bronquiectasias) y fibrosis pulmonar.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Pacientes con asma: frecuencia 1-2%
• Pacientes con FQ: frecuencia 2-9%
• Manifestaciones clínicas:
• Asma, impactaciones mucoides, hemoptisis
• No hay siempre broncoespasmo
• Rinosinositis alérgica aspergilar (obstrucción nasal crónica)
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• Eosinofilia >500 cl/microl
• Ig E >1.000 UI/ml
• Test cutáneos positivos Aspergillus
• Esputo con tapones de moco, cristales Charcot-leyden y crecimiento de Aspergillus
• Rx de tórax: infiltrados, algunos que sugieren ABPA
• TAC: bronquiectasias centrales
DETECTAR COMPLICACIONES DE LA ABPA
Criterios diagnósticos de ABPA Condiciones predisponentes
Asma Fibrosis quística
Criterios obligatorios
Prick o Ig E específica alta para Aspergillus Ig E > 1000 UI/ml ( si hay otros criterios se aceptar una IG E<1.000 )
Otros criterios (dos presentes)
Precipitinas positivas Rx consistente con ABPA Eosinofilia >500 c/micrl (sin esteroides)
International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM)
Diagnóstico diferencial
• Asma con sensibilización a hongos
• Otras eosinofilias pulmonares
• Bronquiectasias
• Aspergilosis pulmonar crónica
• Impactación mucoide y granulomatosis broncocéntrica
TRATAMIENTO ABPA
• TRATAMIENTO DE ABPA AGUDA:
Infiltrados, eosinofilia y Ig E >1.000 UI/Ml
– Glucocorticoides + antifungico (itraconazol, voriconazol)
Infectios Diseases Society of Americam (IDSA)
• TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:
• Corticoides, antifúngico (4 meses) y broncodilatadores-esteroides inhalados
TRATAMIENTO AGUDO
• Prednisona o metil prednisolona (0.5 mg /kg) y dosis descendente
• Itraconazol: 200 mg/8h /3 días---200mg/12h
• Voriconazol:400 mg/12x 2 días---200mg/12h
• Monitorización:
– Toxicidad hepática
– Niveles de fármacos
– Ig E total
ABPA REMISIÓN
• Definición de ABPA remisión:
• IG E total baja
• No infiltrados pulmonares
• Descenso de corticoides orales
• Mantener esteroides inhalados
Monitorización: Rx de tórax, IG E cada 2-3 meses
EXACERBACIÓN DE ABPA
• 100% aumento de Ig E total
• Infiltrados pulmonares
• Muchas exacerbaciones son asintomáticas
Tratamiento mantenimiento con prednisona, esteroides inhalados
ABPA refractaria: Omalizumab, mepolizumab
TRATAMIENTO ABPA
ABPA REFRACTARIA
EXACERBACIÓN
REMISIÓN
AGUDA
GRANULOMATOSIS EOSINOFÍLICA CON POLIANGEITIS
INTRODUCCIÓN
• Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis
• Churg- Strauss
• Granulomatosis alérgica con poliangeítis
Enfermedad sistémica que cursa con rinosinusitis, asma y esosinofilia periférica
CLÍNICA
• Podromos: atopia, rinitis alérgica y asma
• Eosinofilia: infiltración de órganos por eosinofilos (pulmón, gastro-intestinal, etc.)
• Fase vasculitis: afectación de vasos de mediano y pequeño calibre (granulomas vasculares y extravasculares)
Estas fases no ocurren siempre así
FENOTIPOS DE GRANULOMATOSIS EOSINOFÍLICA CON POLIANGEÍTIS
Fenotipo vasculítico Esosinofilia tisular y clínica
Frecuencia 40% 60%
ANCAS P-ANCAS POSITIVOS NEGATIVOS
Clínica y alteraciones histológicas
Enf. renal glomerular Neuropatía periférica Púrpura Biopsia con vasculitis
Afectación cardíaca (miocarditis eosinófila) Fiebre Neumonía eosinófila
ASMA
• Asma en el 90%, precede a vasculitis 8-10 años
• Asma de mal control con esteroides inhalados
• Ciclos de corticoides orales
• El tratamiento con corticoides minimiza otros síntomas de la enfermedad y entonces aparece la vasculitis cuando se disminuyen los esteroides
• Opacidades pulmonares, nódulos, hemorragia pulmonar
• Tomboembolismo pulmonar: 10% (una serie)
ENFERMEDAD DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
• Nariz, garganta, otitis serosa, rinitis alérgica, obstrucción nasal, sinusitis recurrente, pólipos
(En este momento recuerda la exacerbación de asma por aspirina)
• Otras lesiones:
– Lesiones en la piel:
• Nódulos subcutáneos en brazos, codos, etc.
• Eritema, petequias, púrpura, equimosis
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Cardiovasculares: fallo cardíaco, pericarditis, alteraciones del ritmo cardíaco (eosinofilia alta, ANCAS negativos)
• Neurológicas: – Neuritis periférica (mononeuritis múltiple)
– Hemorragia subaranoidea, infarto cerebral, pérdida de agudeza visual.
• Renal: glomerulonefritis necrotizante (se asocia con ANCAS positivos)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Gastro-intestinal: gastroenteritis eosinofílica con diarrea, sangrado
• Musculoesqueletica: mialgias, poliartralgias
• Linfaadenopatias: cervical y axilares (ganglios afectados por eosinófilos)
• Muerte fetal (no se conoce el efecto sobre la placenta)
DIAGNÓSTICO
• Clínica y esosinofilia (sospecha)
• Diagnóstico difícil
• Afectación de un órgano extrapulmonar
• Afectación del parénquima pulmonar no es universal
• ANCAS solo 40-60%
• Biopsias no siempre muestran vasculitis con necrosis o granulomas
LABORATORIO
• Eosinofilia (5.000-9.000)
• ANCAS (30-60%), P-ANCAS (mieloperoxidasa)
• (ANCAS positivos en afectación renal y mononeuritis? )
• Reactantes de fase aguda: VSG, Proteina C reactiva
• Ig. E alta, FR,C3, C4
PRUEBAS DE IMAGEN:
• TAC torácico (inespecífico)
• Cardíaca: ecocardio (alteraciones contractibilidad y valvulares)
• Resonancia ? (poca experiencia)
• PET: poca experiencia (diferenciar entre fibrosis e inflamación)
• Guía para biopsia endomiocárdica:endomiocarditis
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
American College of Rheumatology Asma 1
Eosinofilia>10%Mononeuritis o polineuritis 1
Infiltrados pulmonares 1
Sicopatía
1
Infiltración eosinofílica extravascular en biopsia
1
Diagnóstico probable si 4 criterios (Sensibilidad 85%, especificidad 99%
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Conferencia Chapel Hill (consenso 2012)
Vasculitis eosinofílica con inflamación granulomatosa en el tracto respiratorio
Vasculitis necrotizante afectando a pequeño vaso (Obligatorio)
Asma y eosinofilia
TRATAMIENTO
PRONÓSTICO (escala de puntuación)
Proteinuria > 1 Gr /día 1
Afectación gastro-intestinal: hemorragia, perforación, pancreatitis
1
Insuficiencia renal 1
Afectación del SNC 1
Cardiomiopatía 1
Riesgo de mortalidad: 0 (0,62); 1 ( 1,35); 2 (2,4)
TRATAMIENTO Inducción Mantenimiento de 18-
24 meses
Punt 0 Prednisona 1 mg/kg 2-3 semanas
Prednisona pauta descendente
Punt >1 Prednisona 1 mg/kg 2-3 semanas Metilprednisolona bolos Ciclofosfamida 6 infusiones
Azatioprina 2 mg/kg/día (metotrexate 0,25 mg/Kg semanal)
Azatioprina, metotrexate : en pacientes con menos de 10 mg de esteroides día Alternativas a inmunosupresores: Omalizumab ?, Mepolizumab (300 mg mensual). Reslizumab, Beralizumab
SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO
DEFINICIÓN
• El síndrome hipereosinofílico se define como un grupo de enfermedades que producen eosinofilia de forma mantenida y estos eosinófilos o sus productos causan daño en varios órganos. Se consideraron idiopáticos pero actualmente conocemos la etiología de algunos
DEFINICIÓN DE SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO
• Hipereosinofilia (dos determinaciones sangre separadas por un mes con >1500 eosinofilos/ microl)
• Hipereosinofilia en el tejido:
– MO > 20% de eosinofilos y /o
– Eosinofilia en tejido excesiva
– Depósito de proteínas granulares
– Anticuerpos monoclonales que tiñen peroxidasa de eosinófilos
CATEGORIAS DE SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO
• Primario (o neoplásico). Expansión de célula de MO de tipo monoclonal: mieloides o eosinófilos
• Secundario (reactivo): sobreproducción de eosinófilos por citoquinas de otras células (policlonal) y tumores, linfomas, infecciones
• Idiopático: no se conoce la causa
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Dermatológicas (rash) 37%
• Pulmonares: tos y disnea- 25%
• Gastrointestinales: 14%
• Cardíacas: 4%
• Neurológicas: 4%
• Asintomática: 6%
TRATAMIENTO
• Causa del SHP si se conoce
• Síndromes linfoproliferativos: tto específico
• SHP idiopático: esteroides, inflimab, etc.
GRACIAS
