Copia de abordaje psicoterapéutico grupal en tlp

Eva Lago Psicóloga Clínica USM Palmanova 22 Noviembre 2013

INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA

EN TLP

ÍNDICE

1. Definición2. Tratamientos Psicoterapéuticos Eficaces 3. Terapia Dialéctico Conductual (DBT)4. Encuadre5. Presentación del programa 6. Conclusiones

¿QUÉ ES UN TRASTORNO DE PERSONALIDAD?

- Patrón desadaptativo - La afectividad - A nivel relacional - Conductual - Es persistente a lo largo del tiempo - Suele ser inflexible- Genera malestar en la persona y en su contexto

A Raros, excéntricos, introvertidos

EsquizoideEsquizotípicoParanoide

B Dramáticos, inestables, inmaduros

NarcisistaHistriónicoLímiteAntisocial

C Temerosos, preocupados, asustadizos

EvitativoDependienteObsesivo-Compulsivo

------------

------------------------------------

--------------

TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Borderline, Trastorno de la Inestabilidad o de la Regulación Emocional

El término acuñado por Adolf Stern en 1938: los estados límite o fronterizos entre las neurosis y las psicosis, identificando 10 características sintomatológicas

Incluido como entidad diagnóstica oficial en la 3ª edición del DSM bajo polémica por la confusión generada en cuanto a nivel de gravedad versus descripción

Ambivalente, inestable, impulsivo, lábil, incluso “quijotesco”

Numerosos estudios en la literatura científica psicológica y médico-psiquiátrica en la actualidad

Representa el 60% de todos los trastornos de personalidad diagnosticados y el 10% de todas las consultas en centros especializados en salud mental y el 20% entre los pacientes psiquiátricos ingresados (DSM IV-TR. APA, 2000)

Tasa de intentos autolíticos del 70%, con una X=3 intentos por paciente. La tasa de suicidio consumado se cifra en el 9%, lo que en conjunto provoca una gran demanda asistencial por parte de estos pacientes

COMORBILIDADES

Trastornos afectivos Trastornos de ansiedadTrastornos de la alimentaciónAbuso de sustancias

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono

real o imaginado

Inestabilidad y excesiva intensidad en

las relaciones interpersonales

SUBTIPOS (Oldham, 2001)

Afectivo

Impulsivo

Agresivo

Dependiente

Vacío

Farmaco-terapia

Psicotera-pia

PRONÓSTICO

Nivel de gravedad del trastornoNo contacto con servicios de salud mental al encontrar determinadas circunstancias favorables que han permitido que sus síntomas sean leves o se compensen por estar en un ambiente muy contenedorComorbilidad con rasgos antisociales son las que tienen peor pronósticoEstabilización relativa en torno a la cuarta década, especialmente si han realizado tratamientos psicológicos y psiquiátricos. Disminución de la prevalencia de un 6% menos, por cada año de incremento en la edad. En estudios de seguimiento a 15 años, únicamente el 25% de la muestra original seguía cumpliendo criterios de TLP

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS?

NADIE LAS CONOCE CON CERTEZA

EXISTEN DIVERSOS FACTORES IMPLICADOS

TLP: TEORIA BIOPSICOSOCIAL

Base biológica Contexto ambiental

TRASTORNO EN LA REGULACIÓN DE LAS EMOCIONES combinación de un sistema de respuesta emocional hipersensitivo con una incapacidad de modular

las fuertes emociones resultantes y las acciones asociadas a ellas

TEORIA BIOPSICOSOCIAL:Base biológica

• VULNERABILIDAD BIOLÓGICAVULNERABILIDAD BIOLÓGICA

Ante un estímulo emocionalAnte un estímulo emocional– Sensibilidad muy altaSensibilidad muy alta– Respuesta muy intensaRespuesta muy intensa

Una vez ha cesado el estímulo emocionalUna vez ha cesado el estímulo emocional– Retorno lento a la normalidadRetorno lento a la normalidad

VULNERABILIDAD BIOLÓGICA

Sin vulnerabilidad

Ante un estímulo emocional

TEORIA BIOSOCIAL:Contexto Ambiental

• ENTORNOS INVALIDANTES

– No se tiene en cuenta las experiencias emocionales, en los que se tiende al control de los mismos

– En los que las experiencias privadas de los sujetos son continuamente devaluadas, ignoradas o se responden de manera disonante

TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS EFICACES

- El TLP es uno de los trastornos más difíciles de tratar

- A finales de los años 80 y principios de los 90 aparecen en la literatura las primeras aplicaciones de la terapia cognitivo-conductual en el TLP (Turner & cols, 1989, 1995)

- Las incursiones más relevantes de las psicoterapias cognitivas en el ámbito de la modificación de la personalidad han sido los modelos de intervención de A. Beck y J. Young para el tratamiento de los Trastornos de la Personalidad en general

TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS EFICACES

2 intervenciones psicológicas cuentan con estudios controlados en los que se ha mostrado eficacia, la Terapia Psicoanalítica y la Terapia Dialéctica Conductual

La evidencia empírica acumulada sobre la

eficacia de la TDC es mayor que la obtenida utilizando un enfoque

dinámico

TERAPIA DIALÉCTICO-CONDUCTUAL

Programa de formación de habilidades Habilidad = Capacidad (cognitivas, emocionales y

conductuales) Complemento de la terapia individual Las crisis son objeto de la psicoterapia individual

Estrategias de Estrategias de Cambio Validación

Dialéctica

RESULTADOS DE LA TDC Linehan el al. 1999; Koons et al. 2001; Van Den Bosch,

Koerter, Stijnen, Verheul, 2005; Linehan et al. 2006

Abandonos

Impulsividad Ira

Autolesiones Depresión Desesperanza Abuso de drogas

Ajuste global

ENCUADRE: GRUPAL / INDIVIDUAL

Frecuencia: Semanal 4 módulos Lugar: Hospital de Día

(HUSE; HUSLL; INCA) Psiquiatra y Psicóloga Clínica 8-10-12 pacientes Objetivo: Adquisición

de Habilidades as

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Diagnóstico DSM-IV-TR de Trastorno de Personalidad Límite

• Edad comprendida entre los 18 y los 50 años

• Terapeuta individual

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

No comorbilidad:- EJE I:

Trastorno mental orgánico Trastorno psicótico

Dependencia de sustancias- EJE II:

RMTrastorno de personalidad antisocial

- EJE III: Enfermedades médicas gravesCausas judiciales

VIA DERIVACIÓN

UHB, USM, otros dispositivos (CAD, UTCA, JOAN MARCH)

ENTREVISTA CLÍNICA DIB-R (Zanarini, Gunderson & Frankenburg, 2011)

PROGRAMA: Normas “teóricas” No se puede acudir a las sesiones bajo la influencia de las drogas Los pacientes que faltan a 4 sesiones seguidas sin justificación,

están fuera de la terapia. Causas justificadas: E.F, vacaciones, no poder cambiar el turno laboral, un compromiso importante

Tienen que seguir una terapia individual, tanto seguimiento como en situaciones de crisis

No pueden hablar fuera de la sesión con otros usuarios sobre anteriores conductas parasuicidas

No podrán tener los móviles encendidos durante las sesiones de terapia. Si una persona espera una llamada importante, avisará al grupo

Confidencialidad

No se puede establecer relaciones privadas ni de negocios

Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar parte del mismo grupo

Durante las sesiones, los pacientes se comprometen a ser responsables con los otros miembros del grupo, no efectuando conductas violentas ni agresivas contra personas y objetos

Serán responsables de las consecuencias legales y económicas derivadas de sus actos durante el programa de tratamiento

PROGRAMA

1) Mindfulness2) Efectividad interpersonal3) Regulación emocional4) Tolerancia al dolor

1) Mindfulness2) Efectividad interpersonal3) Regulación emocional4) Tolerancia al dolor

SÍNTOMAS

CONFUSIÓN ACERCA DEL YO

CAOS

INTERPERSONAL

AFECTOS, EMOCIONES Y ESTADOS DE

ÁNIMO LÁBILES

IMPULSIVIDAD

PROGRAMA: FORMATO DE SESIÓN

45’ 60’ 10’

CARACTERÍSTICAS GENERALES:1ª SESIÓN

PrevalenciaEdad de inicio

Distribución intergéneroModelo Biopsicosocial

Síntomas

MÓDULOS DE ENTRENAMIENTO

1. MINDFULNESS = Entrenamiento en control de la atención

2. EFECTIVIDAD INTERPERSONAL = Entrenamiento en asertividad

3. REGULACIÓN EMOCIONAL = Estrategias de disminución de la labilidad afectiva

4. TOLERANCIA AL DOLOR = Habilidades de tolerancia al sufrimiento

ÁREAS DISFUNCIONALES

DESREGULACIÓN DESREGULACIÓNINTERPERSONAL DEL SELF

DESREGULACIÓNEMOCIONAL

DESREGULACIÓN DESREGULACIÓNCONDUCTUAL COGNITIVA

PROGRAMA: MÓDULOS (1):

CONFUSIÓN ACERCA DEL YOCONFUSIÓN ACERCA DEL YO

1er Módulo: HABILIDADES BÁSICAS DE 1er Módulo: HABILIDADES BÁSICAS DE CONCIENCIACONCIENCIA

Consiste en adquirir y poner en práctica nuevas Consiste en adquirir y poner en práctica nuevas habilidades cognitivas, como la atención focalizada, habilidades cognitivas, como la atención focalizada, la concentración y la observación sin juiciola concentración y la observación sin juicio

HABILIDADES DE TOMA DE CONCIENCIA: CONFUSIÓN ACERCA DEL YO

• Objetivo: aprender a tomar conciencia plena de las experiencias. Se trata de adoptar una actitud de contemplación y no realizar juicios de valor. Se trata de un entrenamiento atencional, focalizando la atención en el momento y experiencias presentes, en vez de huir de ellas

• Es el primer paso para descubrir y validar lo adaptativo y poder reemplazar las conductas problema, por nuevas formas de sentir, pensar, comportarse

MINDFULNESS

No es una técnica de modificación cognitiva, sino una técnica de reeducación de la atención.Diferencia 3 estados mentales:

- “Mente racional”- “Mente emocional” - “Mente integrada” MIMI

MRMR MEME

CONCIENCIA PLENA: MINDFULNESS

Técnicas QUÉTécnicas QUÉ- Observar: notar la experienciaObservar: notar la experiencia- Describir: poner palabras a la experienciaDescribir: poner palabras a la experiencia- Participar: tomar parte de la experienciaParticipar: tomar parte de la experiencia

Técnicas CÓMOTécnicas CÓMO- Hacer una sóla cosa en cada momentoHacer una sóla cosa en cada momento- Ser efectivo: centrarse en el objetivoSer efectivo: centrarse en el objetivo- No juzgar: adoptar una actitud no evaluativaNo juzgar: adoptar una actitud no evaluativa


CCAOS INTERPERSONALAOS INTERPERSONAL

2º Módulo: HABILIDADES DE EFECTIVIDAD 2º Módulo: HABILIDADES DE EFECTIVIDAD INTERPERSONALINTERPERSONAL

• Consiste en enseñar habilidades para Consiste en enseñar habilidades para transformar entornos que producen dolor, transformar entornos que producen dolor, destinadas a mejorar la calidad de las relaciones destinadas a mejorar la calidad de las relaciones interpersonales y la comunicación con los interpersonales y la comunicación con los demás demás

MÓDULO 2: EFECTIVIDAD INTERPERSONAL

El módulo es similar a un entrenamiento en asertividad

El objetivo es aprender a resolver problemas interpersonales, manejar conflictos, expresar emociones, mantener e iniciar relaciones, mantener el respeto personal

Enseñando a diferenciar las prioridades en cada interacción y actuando en consecuencia (Objetivo, Relación, Respeto Personal)

Enseñando a manejar las demandas (Aprender a decir NO)

HABILIDADES DE EFICACIA INTERPERSONAL

Dirigidas a retar las expectativas negativas que tienen sobre el contexto social, los demás y sobre ellas mismas

Se trabaja en equilibrar prioridades y demandas, poner en equilibrio los deseos y las obligaciones y construir competencia y dignidad personal

Tácticas asertivas y manejo de conflictos interpersonales, utilizando solución de problemas y ensayos de conducta


AAFECTOS, EMOCIONES Y ESTADOS DE FECTOS, EMOCIONES Y ESTADOS DE ÁNIMO LÁBILESÁNIMO LÁBILES

3er Módulo: HABILIDADES DE 3er Módulo: HABILIDADES DE REGULACIÓN DE LAS EMOCIONESREGULACIÓN DE LAS EMOCIONES

Asume que aún cuando una situación puede estar generando dolor, la respuesta individual también aporta dolor y ésta puede modificarse

Consiste en enseñar habilidades para identificar y expresar de manera adecuada todas nuestras emociones y sentimientos

MÓDULO 3: REGULACIÓN EMOCIONAL

• MODULACIÓN EMOCIONAL:

- Experimentar emociones sin disociarse - Reducir el arousal fisiológico- Reorientar la atención lejos del estímulo- Inhibir acciones estado-de-ánimo dependientes- Organizar la acción hacia una meta externa

• La cuestión clave es no eliminar la emoción, sino regularla


- La naturaleza de las emociones, sus funciones adaptativas y comunicativas

- Identificación emocional- Diferenciación de las

emociones primarias y secundarias


• OBSERVA TU EMOCIÓN- Percibe su presencia- Da un paso atrás- Sepárate de tu emoción

• EXPERIMENTA TU EMOCIÓN- Como una ola, va y viene- Intenta no bloquear la emoción- Intenta no suprimir la emoción- No intentes evitar la emoción- No la apartes, no la rechaces


RECUERDA: TÚ NO ERES TU EMOCIÓNNo necesariamente has de actuar en función de la emociónRecuerda las veces que te has sentido diferente

CUIDA TU EMOCIÓNNo juzgues tu emociónPractica predisposición positivaPractica aceptación radical de tu emoción


• ACCIÓN OPUESTA

Las respuestas expresivas y conductuales son una parte importante de todas las emociones, actuar de una forma opuesta a la tendencia que marca la emoción reduce la duración de ésta


1. Cada emoción genera una tendencia de acción P.e:- miedo escapar- rabia atacar- vergüenza esconderse- culpa reparar

2. Puedes cambiar la emoción rompiendo el círculo de acciones congruentes con la emoción, realizando una acción opuesta a la urgencia de actuación


4º Módulo: HABILIDADES DE TOLERANCIA AL MALESTAR

• Asume que incluso cuando una situación puede producir mucho dolor, ésta puede ser tolerada; la vida puede ser aceptada y vivida a pesar de todo

• Consiste en aprender habilidades para manejar situaciones conflictivas, difíciles y/o dolorosas que pueden surgir

IMPULSIVIDADIMPULSIVIDAD

MÓDULO 4: TOLERANCIA AL DOLOR

• Parte de entender una crisis como:- Acontecimiento o momento muy

estresante o traumático- A corto plazo (puntual y breve)- Quiero resolverlo ahora, ¡YA! (urgencia

por actuar) SI SE ACTÚA SE EMPEORA

HABILIDADES DE TOLERANCIA AL MALESTAR: IMPULSIVIDAD

• Sirven para sobrevivir a los momentos difíciles como las crisis emocionales extremas

• El objetivo es aprender cómo afrontar una situación negativa sin convertirla en una situación peorIncluyen 4 tipos de técnicas:

Distracción Confortarse a sí mismo Mejorar el momento Analizar pros y contras

MÓDULO 4: TOLERANCIA AL DOLOR• ESTRATEGIAS DE TOLERANCIA

1. Distracción: Con actividades, contribuyendo, comparando, buscar emociones opuestas, apartando la rumiación, pensar en otras cosas

2. Autotranquilización (5 sentidos): vista, oído, olfato, gusto y tacto

3. Mejorando el momento: con estrategias de imaginación, relajación, una cosa en cada momento, autoafirmaciones positivas

4. Pensando en pros y contras

5. LISTADO PERSONAL

ATENCIÓN TELEFÓNICA

1º- Centrarse en el AFECTO no en el contenido

2º- Explorar sólo el problema PRESENTE3º- Entrenar en habilidades de TOLERANCIA

emocional4º- Obtener acuerdo sobre un PLAN DE

ACCIÓN5º- Evaluar RIESGO suicida6º- Anticipar la RECURRENCIA de la crisis

MI EXPERIENCIA... A C/P mayor conciencia de enfermedad, mayor ansiedad y

visitas a urgas (el 1er mes). A M y L/P mejoría Problemas en la aplicación de tratamientos estándar en

pacientes graves y crónicos, difíciles de tratar y con múltiples diagnósticos en el Eje I y el Eje II

Foco del tratamiento en el cambio: activación alta + pérdida de control = no aprendizaje, no colaboración

Foco del tratamiento en la aceptación = sensación de pérdida de autocontrol = no aprendizaje no colaboración

Tanto en una como en otra el paciente puede sentirse paralizado, aislado, alejado o ATACADO

Flexibilidad = No pérdidas de sujetos Supervisión equipo terapéutico / manejo del burnout

ASPECTOS A MEJORAR ...

Cambios lentos Sensación de vacío Módulos = “Ir a clase” (Desconexión

/ Aburrimiento)

CONCLUSIONES

Terapia Dialéctico-Conductual4 MódulosTratamiento de larga evoluciónAdquisición de habilidades y manejo de

dificultadesReducción del acting, mejora de la

regulación emocional, visitas a urgencias y hospitalizaciones

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

BIBLIOGRAFÍA I

- Recorriendo los límites. Guía práctica para familiares y pacientes con trastorno límite de personalidad. Consejería de Sanidad y Consumo, Comunidad de Madrid, 2005

- Stone, M. H. Tratamiento del trastorno límite de la personalidad: revisión de los abordajes psicoterapéuticos. World Psychiatric Association (Ed Esp) 4:1, Abril 2006

- Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad límite. Marsha. M. Linehan. Ed. Paidos, 2003

- Linehan, M.M. Cognitive-Behavioural Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press, 1993

BIBLIOGRAFÍA II

- García-Palacios, A. (2004). El tratamiento del trastorno límite de la personalidad por medio de la terapia dialéctica-conductual. En V. Caballo (Ed), Manual de trastornos de la personalidad. Descripción, evaluación y tratamiento. (Págs. 483-512). Madrid: Síntesis

- García-Palacios, A. (2006). La terapia dialéctico-comportamental: terapia individual. P.Conductual, 453-466

- Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR. (APA, 2000)

BIBLIOGRAFÍA III

- Clasificación Internacional de las Enfermedades CIE-10 (OMS, 1992)

- Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Límite de la Personalidad. Servei Català de la Salut. Generalitat de Catalunya. Barcelona, 2011

Copia de abordaje psicoterapéutico grupal en tlp

Documents

Transcript of Copia de abordaje psicoterapéutico grupal en tlp