Patrones Frecuentes De relación En Familiares De Personas Con Tlp

Volumen 7Número 2Octubre -Noviembre2007

Instituto Argentino para el Estudiode la Personalidad y sus DesórdenesIAEPD

PERSONA

Patrones frecuentes de relación en familiares depersonas con trastorno límite de la personalidadDolores Mosquera y Laura Ageitos

Articulaciones teórico-clínicas sobre las PersonalidadesAdictivas: Enfoque psicolingüísticoDr. Norberto Schenquerman

Algunas reflexiones sobre la violencia socialDres. Alberto González y Jorge Mamy

La maldad social y la maldad individualProf. Dr. Néstor M. S. Koldobsky

Las tragedias, sus consecuencias y el complejo víctima osobreviviente-victimario-victimizadorProf. Dr. Néstor M. S. Koldobsky

Transtornos específicos da personalidade: semiologia empsiquiatria forenseRuy B. Mendes Filho / Hilda C. P. Morana

Trastorno Sádico de la personalidad. Su relación con lapsicopatía y el concepto del malMichael H Stone, MD

Patrones frecuentes de relación en familiares depersonas con trastorno límite de la personalidadDolores Mosquera y Laura Ageitos

Articulaciones teórico-clínicas sobre las PersonalidadesAdictivas: Enfoque psicolingüísticoDr. Norberto Schenquerman





Trastorno Sádico de la personalidad. Su relación con lapsicopatía y el concepto del malMichael H Stone, MD

DIRECTOR: Néstor Mario Saúl Koldobsky | PROPIETARIO: Néstor Mario Saúl KoldobskyRegistro de Propiedad Intelectual Nº 546313

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Comité

Editorial

Editorial (English)

Patrones frecuentes de relación en familiares de personas contrastorno límite de la personalidadDolores Mosquera y Laura Ageitos

Articulaciones teórico-clínicas sobre las Personalidades Adictivas:Enfoque psicolingüísticoDr. Norberto Schenquerman





Trastorno Sádico de la personalidad. Su relación con la psicopatíay el concepto del malMichael H Stone, MD

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Instructions to authors

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IInnddiiccee

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Editor Fundador:Prof. Dr. Néstor M. S. Koldobsky

Editores Asociados:Prof. Dra. Claudia AstorgaProf. Dra. Adhelma Pereira

Colaboradores:Dr. Alvaro Galeano

CCoommiittééComité Editorial:Prof. Ricardo Angelino (Argentina)Prof. Edgar Belfort (Venezuela)Prof. Jorge Folino (Argentina)Prof. Eduardo Gastelumendi (Perú)Prof. Eduardo Mata (Argentina)Prof. Hilda Morana (Brasil)Prof. José Rivas Recaño (Cuba)Prof. Danilo Rolando (Uruguay)Prof. Roberto Sivak (Argentina)Prof. Dante Warthon (Perú)

Comité Científico Consultor:Prof. Julio Acha (Perú)Prof. Renato Alarcon (EEUU - USA)Antonio Andreoli, MD. (Suiza - Switzerland)Prof. Thomas Bronisch (Alemania - Germany)Prof. Vicente Caballo (España-Spain)Prof. José Luis Carrasco Perera (España - Spain)Prof. José Luis Carrera (Argentina)Prof. Herbert Chappa (Argentina)Robert Cloninger, Md. (EEUU - USA)Prof. Jan Derksen (Holanda - The Netherlands)Prof. Héctor M. Fernandez Alvarez (Argentina)Arthur Freeman MD. (EEUU - USA)Prof. Hugo Lande (Argentina)Prof. Fernando Linares (Argentina)John Livesley, Ph. D., MD. (Canada)Prof. Juan Maass (Chile)Cesare Maffei, MD. (Italia - Italy)Prof. Juan Mezzich (Perú - USA)Theodore Millon, Ph.D.(EEUU - USA)Gerard Moeller, MD. (EEUU - USA)Prof. Roger Montenegro (Argentina)Prof. Norma Najt (Argentina)John Oldham, MD. (EEUU - USA)Joel Paris, MD. (Canada)Prof. Antonio Perez Urdaniz (España - Spain)Elsa Ronningstam Pd.D. (EEUU - USA)Prof. Vicente Rubio Larrosa (España - Spain)Prof. Jerónimo Saiz Ruiz (España - Spain)Larry J. Siever, MD. (EEUU - USA)Kenneth Silk, Md. (EEUU - USA)Erik Simonsen, MD. (Dinamarca - Denmark)Prof. Néstor Stingo (Argentina)Michael Stone, MD. (EEUU - USA)Prof. Dr. Manuel Suarez Richards (Argentina)Peter Tyrer, MD. (Inglaterra - United Kingdom)Per Vaglum, MD. (Noruega - Norway)Prof. Angel Valmaggia (Uruguay)Prof. Raquel Zamora Cabral (Uruguay)

Corresponsales:Prof. Julio Acha (Perú)Dra. Thalia Attie (México)Prof. Juan Maass (Providencia, Chile)Lic. Silvina Hollidge (Rosario, Argentina)Prof. Javier Irastorza (Madrid, España - Spain)Prof. Fernando Linares (Mendoza, Argentina)Prof. Raúl Masino (Tucumán, Argentina)Prof. Danilo Rolando (Montevideo, Uruguay)

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En el año 2007, cada vez más autores del país y del extranjero nos confían sus artículos, loque va consolidando a PERSONA como un Journal acreditado en el campo de la persona-lidad y sus trastornos.Seguimos abarcando diferentes aspectos de la problemática de la personalidad y sus tras-tornos, así como artículos no específicos pero que también revisten interés para el campode los trastornos de personalidad.Fieles al estilo abarcativo de la revista, incorporamos en esta última edición un artículo deDolores Mosquera y Laura Agritos, que está basado en el profundo contacto que las auto-ras tienen con los familiares de los pacientes borderline. Las personalidades adictivas, temade frecuente discusión en el campo de la personalidad, es enfocado desde lo neurolinguís-tico por Norberto Schenquerman. Volvemos a un tema que nos preocupa y nos desafía, laviolencia, la antisocialidad, el trauma, el sadismo y la psicopatía, y la relación de la per-sonalidad con estos fenómenos, con los artículos de Alberto González y Jorge Mamy; unanticipo sobre maldad y la trascripción de un capítulo sobre el complejo victima-victima-rio por Néstor M. S. Koldobsky; un artículo en portugués sobre la personalidad en el campoforense de Ruy B. Mendes Filho / Hilda C. P. Morana; y la traducción del artículo en Inglésdel Prof. Michael H Stone, que ha sido editado en el número anterior. Queremos hacer conocer que Persona ha sido inscripta en el Registro Nacional del Derechode Autor con el Nº 546313.Agradecemos a todos los que a través de sus interesantes aportes contribuyen año a añopara enriquecer las ediciones de PERSONA y renovamos la invitación a todos los autoresque quieran publicar sus artículos sobre la problemática de la personalidad y sus desórde-nes. Mantenemos el compromiso de seguir incorporando artículos en inglés, portugués ycastellano.Esperamos recibir nuevos aportes y como siempre, comentarios y sugerencias para seguirenriqueciendo la revista.

La Plata, Argentina, octubre-noviembre de 2007.

Prof. Dr. Néstor KoldobskyDirector

EEddiittoorriiaall

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In the year 2007, more and more authors from Argentina and abroad trust in us to sendtheir articles, consolidating Persona as an accredited Journal in the field of personalityand its disorders.We still cover different aspects around the problematic of personality and its disorders, aswell as others which although non specific, are interesting to personality disorders field.Keeping the encompassing style of PERSONA, we are incorporating in this last edition, anarticle by Dolores Mosquera and Laura Agritos, which is based on the deep contact theauthors have with the borderline patients' relatives. Addicted personalities, an issue of fre-quent discussion in the field of personality, focussed from a neurolinguistic perspective byNorberto Schenquerman. We come back to a subject that interests and challenges us, vio-lence, antisociality, trauma, sadism and psychopathy, and their connection with persona-lity, in the article by Alberto González and Jorge Mamy; a preview about evil and thetranscription of a chapter on the victim-victimizer complex by Néstor M. S. Koldobsky; anarticle in Portuguese on personality in the forensic field by Ruy B. Mendes Filho / Hilda C.P. Morana; and the translation of the article in English of the Professor Michael H Stone,which has been published in our last edition.We want to announce that Persona has been registered as Intellectual Property undernumber 546313.We thank all the authors who help us with their contributions to enrich the different PER-SONA issues year after year and renew our invitation to all our colleagues who want topublish their articles about personality and its disorders. We keep our compromise to con-tinue incorporating articles in English, Portuguese and Spanish.Your contributions and as usual, opinions and suggestions will be welcomed.

La Plata, Argentina, october-november, 2007.

Contributions, opinions and suggestions will be welcomed as usual.

Prof. Dr. Néstor KoldobskyDirector

EEddiittoorriiaall

La respuesta será única para cada caso y dependerá demuchos factores. De hecho, la manera de relacionarsepuede variar en función de cada situación, del estado emo-cional de cada miembro del sistema familiar e incluso enfunción de las personas que estén presentes en un determi-nado momento. Es decir, cada caso será único y variable ensu manera de relacionarse pero ¿existen similitudes de lasque podamos extraer una información general? Creemosque sí. Aunque el tema es lo suficientemente denso o com-plicado como para escribir uno o varios libros y sabemosque extraer conclusiones concretas es difícil, por lo generalse pueden observar patrones que de alguna manera puedenser representativos y que nos parece interesante señalar. Ennuestra práctica clínica nos solemos encontrar con mayorfrecuencia los siguientes “estilos” de relación por parte delos familiares:

Autoritario: Personalidad fuerte y poco flexible. Las cosas van bien mientras todose haga según su criterio. Por lo general, toma decisiones sin acordarlas previamentecon los demás miembros de la familia. Los problemas surgen cuando algún miembrode la familia, intenta opinar o cambiar alguna de las normas en la convivencia.Mientras el paciente es pequeño no suele haber problemas pero en el momento quecomienza a cuestionarse el porqué de las cosas y querer dar su propia opinión o quese tenga en cuenta su criterio, comienzan los problemas. Una respuesta frecuente es:“Esto es así porque lo digo yo y punto”. El paciente aprenderá que es mejor no protes-tar pues tendrá presentes las posibles consecuencias de los desacuerdos. Por ejemplo:paciente que quiere pasear al perro cuando llega del colegio. El padre no está deacuerdo y considera que sólo hay que sacarlo por la mañana y por la noche. El hijointenta convencerle de que no pasa nada por sacarlo más veces. Al día siguiente, alllegar a casa no tiene perro; su padre se lo ha regalado a unos familiares. A partir deahí “demostrará” que no dice las cosas por decir y que hay que hacerle caso.Reivindicar valores como tolerancia, libertad y respeto será impensable. Esta situaciónpuede dar lugar a la indefensión aprendida o a que el resto de los miembros de lafamilia, intenten imitar este patrón (incluido el paciente). Si esto ocurre, es probableque se generen escaladas emocionales y conflictos muy intensos en la familia, en losque nadie estará dispuesto a ceder y en los que el coste psicológico y emocional serámuy alto a la hora de llegar a acuerdos, aunque sean mínimos.

Controlador: Da lugar a “interrogatorios” incómodos y violentos en la familia.Los intentos de averiguaciones continuas pueden ser vividos por el paciente comofalta de confianza hacia su persona y pueden “atacar” de manera directa su autoes-tima. “Cómo va a confiar en mí si soy un auténtico desastre”. También puede ocurrir locontrario, que el paciente cada vez se rebele más o se meta en más líos pero que nolos comente en casa o incluso mienta, para evitar seguir siendo controlado. En amboscasos, el resultado es negativo y dificulta la comunicación.

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Patrones frecuentes de relación en familiares de personas

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Dolores MosqueraPsicóloga. Directora de los centros de psicología y logopedia LOGPSIC.Laura AgeitosPsicóloga y Terapeuta Familiar. Centro LOGPSIC.www.centrologpsic.com

El objeto de este artículo es reflexionar acercade algunos patrones de relación familiar quenos encontramos con frecuencia en las familiascon un miembro diagnosticado de trastornolímite de la personalidad. Cada familia tieneunas "normas", una estructura y una manerade relacionarse únicas. Dada la complejidad deesta cuestión y los diferentes estilos que nospodemos encontrar en la práctica clínica, nosplanteamos dar una respuesta orientativa a lasiguiente pregunta:

¿Cómo se relacionan los pacientes afectados detrastorno límite de personalidad con losfamiliares y viceversa?

Instigador y/o Presionador: Es muy fácil de detectar este tipo de interacción sinos fijamos en la manera de comunicarse del familiar “Él, lo que tiene que hacer es” yotras sentencias que transmiten explícitamente el sentido del deber y de la obligaciónen forma de imposición. El paciente puede percibir una gran impotencia cuando elfamiliar le dirige hacia metas que no puede alcanzar “si no apruebas todo con diez, nosaldrás en todo lo que queda de año”

Negativista o “Quejica”: contagia el ambiente familiar de un “halo” pesimista.Suele realizar enumeraciones desde un estilo centrado en quejas (y casi nunca en solu-ciones). Ej: “Me levanté, tuve que hacer el desayuno, tomar un café con una amiga, fuia dar un paseo, después tuve que ir a la compra; está todo tan caro: mira el Kilo de man-zanas subió y … estoy agotada porque después tuve que hacer la comida para todos y esque nadie me echa una mano”. Un aspecto muy curioso de este estilo es que por logeneral, en el momento que alguien le propone ayuda o se centra en soluciones, lasrechaza, desviando el tema hacia una nueva queja. Además, es frecuente que intentedesanimar al paciente en su proceso para conseguir objetivos porque le transmite quenada compensa el “esfuerzo que hay que hacer para conseguir algo”, le transmite quela vida es demasiado complicada y muy difícil de tolerar. De hecho, existe una grandesproporción entre el “sacrificio inmenso que el familiar le transmite que es necesa-rio para conseguir una mínima cosa en esta vida” y la realidad de la situación.

Catastrofista: Muy similar al estilo anterior pero aún más extremo e intenso. Setrata de verdaderos expertos en anticiparse a consecuencias negativas, generalizandosituaciones puntuales muy negativas cuya probabilidad de que se repitan en la situa-ción presente, es casi nula (o muchísimo menor de lo que se transmite). “Quedé conuna amiga para tomar un café pero llueve tanto y hace tanto viento que no voy a ir. Aver si va a empeorar aún más el tiempo y hay un huracán como pasó hace un año enFlorida, que murieron 30 personas y aún no encontraron a muchas”.

Otro ejemplo: Paciente: ”Me invitó un amigo a ir a la nieve con él Familiar: ”Mejor que no vayas, está la carretera muy mal ¿No te enteraste del acciden-

te que hubo de autobús por culpa del tiempo y un esquiador que se mató hace poco?”,“algo me dice que si vas te puede pasar algo”. Es decir, transmiten al paciente miedo yla percepción de amenaza. Y esto es así, independientemente del objetivo que se plan-tee en la familia, lo que hace que muchas veces, el paciente paralice sus planes y tengaserias dificultades para relacionarse con los demás de manera natural sin estar “aler-ta” a todo lo que puede pasar. Este estilo de relación genera una gran inseguridad enel paciente que dudará acerca de cada propuesta que le planteen, anticipándose ytemiendo lo peor (resultado del aprendizaje).

Pasivo-agresivo: a primera impresión la actitud es complaciente pero existe unaagresividad latente. Es el familiar que curiosamente traspapela algo importante parael paciente. Por ejemplo: certificado necesario para pedir un traslado cuando se acabael plazo y no hay forma de conseguirlo. Otro ejemplo: te deja el coche sin gasolina sinavisar. Cuando se le pregunta por eso curiosamente se ha despistado. Prepara tu platofavorito cuando el dentista te ha dicho que no puedes comer nada durante unos días.El paciente se puede sentir agredido pero no tiene “pruebas” que le permitan llegar auna conclusión certera. Este estilo interfiere en el paciente a la hora de discriminar lasbuenas o malas intenciones del familiar y le suele generar una gran confusión y unsentimiento de ambivalencia. Ej. No creo que lo haga a propósito si se supone que es mimadre y me quiere vs. Si me quisiera realmente se fijaría más y no me haría esto.

El “enrollado”: Transmite una “libertad enmascarada”. Se hace “colega” delhijo/a aparentemente dando todo tipo de facilidades. Le dice que puede salir y hacerlo que quiera siempre que “se lo diga” pero en realidad pretende conocer cada aspec-to de la intimidad del paciente. Después se las arreglará para boicotear los planes delpaciente sin que esté sea consciente de lo que está ocurriendo. Es una variante delcontrolador pero la apariencia es mucho más sutil y más difícil de percibir aunque nofaltan las incoherencias implícitas ya que por un lado transmite una libertad “aparen-te” y por otro, esta intentando controlar, recurriendo al chantaje emocional y a pre-siones sutiles cuando no se siguen sus indicaciones. Ej. “ Mi padre no me habla desde

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ayer porque le dije que en vacaciones me voy con un amigo. Creo que no se encuentrabien y que no se atreve a decirme que necesita que me quede, es tan bueno que sólo pien-sa en mí. He decidido quedarme”. En definitiva, consigue sus objetivos generando con-fusión y sentimientos de culpa. El paciente se siente tan agradecido que inconsciente-mente está “obligado” a moverse por las necesidades del familiar frente a las suyaspropias.

Chantajista emocional: Consigue sus objetivos haciendo que los demás se sien-tan mal, culpables, malos, desconsiderados o desagradecidos. Si sus propuestas sonrechazadas sacará sus “mejores armas” hasta que sean aceptadas.

Familiar. “Os invito a comer fuera hoy sábado y pasamos toda la tarde juntos toda lafamilia”

Paciente. “Es que ya te dije ayer que mi pareja y yo quedamos para salir por la tarde”Familiar “dile que venga. A mí no me molesta”Paciente “Es que hicimos planes para ir al cine que le hace mucha ilusión ver una pelí-

cula que quitan hoy de la cartelera. Lleva semanas pidiéndome que vayamos pero comoyo no me encontraba bien aún no pudimos ir”

Familiar. “ Si crees que es más importante una película que tu familia, vete” Paciente “Le llamo y le digo que no voy”Familiar. “Luego no me digas que yo no te dejé ir” . Este estilo genera en el paciente un gran sentimiento de culpa hasta el punto de

ceder a y renunciar a sus planes ya que se transmite: “lo que uno hace, anula lo queuno siente o es”. “Si voy al final al cine, no quiero suficientemente a mi familia o dejo deser buen hijo”.

Anticipatorio: Divaga sobre lo que sería bueno conseguir para un futuro, sermo-nea, se anticipa y se mueve por sus necesidades y preferencias, sin tener en cuenta lascircunstancias específicas de la situación, del paciente y del resto de los familiares. Esfrecuente que se anticipe tanto que se encargue de solucionar problemas que nisiquiera han surgido, manejando situaciones individuales de los demás miembros dela familia que les corresponderían a cada uno. De esta forma invalidan y restan efica-cia a la autonomía personal del paciente transmitiendo la sentencia casi continua de“ya hice o ya resolví yo por ti” Ej. “Llamé a su amigo para decirle que durante un tiem-po no le llame, que no va a poder salir porque necesita recuperarse”. Es decir, tenderá aanticiparse a todo aquello que puede ocurrir y a intentar solucionarlo para que elpaciente “vea todo lo que hace por él”. Además en es un estilo que suele hacer usode imperativos, sin dar margen a las opiniones ni deseos de los demás “lo que tienesque hacer es…” y que en muchas ocasiones da por hecho que las necesidades delpaciente son las mismas que las que puede tener el familiar Ej. “Yo en su lugar tambiénnecesitaría un tiempo de reposo”.

Evitador: Se caracteriza por mirar para otro lado justo cuando se le necesita.Intenta evadir los problemas o la toma de decisiones importantes. Siempre se las arre-gla para delegar estas responsabilidades en los demás miembros del sistema familiar.Paciente: “Papá, estoy muy triste, no me encuentro bien” Familiar.“Espera que ya le digoa tu madre que venga ahora mismo” El paciente puede percibir un ambiente frío y unadistancia que hace que intente complacer a este familiar. A veces incluso lo llega a ide-alizar pues nunca está presente en las situaciones difíciles. Este estilo de patrón sueleinhibir la expresión de sus emociones o sólo las muestra cuando se siente presionadoo “explota”.

Cuidador/protector: En alerta ante cualquier dificultad de salud o para cubrircualquier necesidad básica de su familia. El paciente percibe que “estar mal” significatener a su disposición una atención constante. Este tipo de patrón refuerza la depen-dencia del paciente que inconscientemente puede acomodarse a que hagan todo porél. En el paciente, las repercusiones más directas son: miedos y ansiedad despropor-cionada, ante cualquier situación nueva que requiera un mínimo de independencia oresponsabilidad, dificultad para desarrollar su libertad y autonomía, dificultad en lasrelaciones interpersonales y el miedo a la mejoría

Sobreimplicado: está pendiente de cada detalle. Atento a las necesidades del

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paciente y el resto de los familiares en todo momento. Suele dar prioridad a los demáse incluso puede dejar de trabajar y pedir bajas laborales para poder cuidar del pacien-te o de algún miembro enfermo.

Inestable: produciendo un efecto vai-vén similar al del paciente con trastornolímite. No tiene casi nada claro, a la vez que intenta transmitir (para autoconvencerse)que lo tiene todo claro. En realidad nunca se sabe cómo va a reaccionar o por dóndeva a salir la persona con este patrón. El paciente puede haber aprendido e interioriza-do mucho, acerca de este estilo predominante.

Políticamente correcto o “Queda bien”: Con una doble moral. Por un lado,apoya al paciente, llevándole a sus citas, se encarga de las facturas, de alimentarle yde cubrir sus necesidades básicas. Pero cuando no hay “testigos” invalida al paciente.De esta forma el paciente no puede compartir lo que está ocurriendo, pues nadie lecreerá o, si lo comparte, corre el riesgo de ser invalidado nuevamente y de quedar dementiroso. En ocasiones el paciente puede llegar a confundirse hasta tal punto quecree que se ha vuelto loco o ha perdido la noción de lo que es real o no, generándo-le miedo e inseguridad.

Sumiso y/o dependiente: Acepta las propuestas sin cuestionarlas por miedo alabandono o a enfrentamientos. Puede estar bajo las ”órdenes” o indicaciones de otrafigura del sistema familiar con un estilo autoritario, sobreimplicado o narcisista entreotros. Aquí el paciente puede aprender por imitación y adoptar este mismo estilo.Incluso puede adoptar el estilo de la otra figura y unirse para despreciar al “débil”.

Victimista: Es muy parecido al chantajista emocional en las formas en las que semanifiesta pero no tiene porque perseguir objetivos más allá de quejarse y de buscarun desahogo o que los demás le protejan, le cuiden o le hagan compañía. El familiarpuede conseguir que alguien de su entorno inmediato esté muy pendiente de él, cre-ando una dependencia. Por lo general, este papel lo asume el paciente que se haceresponsable del cuidado del familiar “víctima” renunciando a necesidades propias.

Competitivo: Pretende establecer un nivel superior o privilegiado respeto a algúnmiembro de la familia. Son muy frecuentes las comparativas. Ej. “Yo me paso el día tra-bajando y llego a casa y tú en el sofá. No haces nada”. Ejemplo : Madre que se celadesde que su hija es pequeña de la relación con el padre y se siente molesta cuandoobserva muestras de cariño entre ambos. Después, cuando la hija se convierte enmujer compite para ver quién está más atractiva, quién es más inteligente o más reso-lutiva, por ejemplo. A veces resulta una competitividad de lo más infantil (por ejem-plo: competir por quien cocina mejor o hace los mejores postres). No es uno de losestilos más frecuentes pero en ocasiones nos lo encontramos y nos parece interesan-te mencionarlo.

Narcisista: Demanda valoraciones constantes de su entorno pero no responderecíprocamente. Es incapaz de atender a las necesidades de los demás y suele come-ter negligencias por omisión de ayuda o de colaboración en la familia. El paciente sien-te que no puede contar con él, que no empatiza. Para que la relación esté equilibra-da, el paciente ha de adular al familiar y estar pendiente de sus necesidades en todomomento.

Superficial o distante: Se centra en aspectos poco existencialistas y profundizapoco en las emociones. El paciente suele quejarse de falta de interés hacia su persona“Llamé a mi madre porque me encontraba fatal y me preguntó por el color de pelo quemás le favorecía”, “le dije que me encontraba mal y me dio dinero para comprarmeropa”.

Crítico: Frustra ilusiones y motivaciones. Se centra en “lo malo de lo bueno” y aveces lo generaliza. Se ilustra en el siguiente ejemplo:

Familiar: “¿Cuántas suspendiste?”Paciente: “Aprobé todas menos una” Familiar: “Siempre igual”, ¿Cuál suspendiste?”,

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Paciente: “Historia”Familiar: “A ver déjame ver las notas. Y… en naturales,.. suficiente” Paciente: ”es que tengo 14 asignaturas”Familiar: ¿Y qué? Que desastre si os piden lo mínimo de lo mínimo y aún así no hay

forma de que apruebes. Con el nivel que tienen en ese instituto, tendrías que sacar todosdiez”

Genera en el paciente expectativas inalcanzables y la sensación de que haga lo quehaga nunca será suficiente para obtener una valoración.

Democrático: Con los límites bien claros puede ser un estilo ideal. El pacientepuede percibir un referente estable en este familiar que respeta, al mismo tiempo quedeja libertad sin invadir su espacio y con el que se puede compartir, negociar, cam-biar opiniones sin perder las formas y en definitiva; se puede contar con él y sentirseentendido y apoyado.

En las primeras sesiones de terapia, estos rasgos o estilos predominantes no siem-pre son evidentes pero a medida que profundizamos en la forma en que se relacionanlos miembros de la familia, encontramos patrones de relación que se repiten. Por logeneral se llevan repitiendo durante años y a pesar de no ayudar a que la situacióncambie o mejore, los siguen utilizando. Todos los estilos mencionados, a excepcióndel estilo democrático, suelen generar conflictos, tensiones, sufrimiento y discusiones.En definitiva no sólo contribuyen a que exista un ambiente tenso en casa, sino queinterfieren en la posible mejoría que pueda conseguir el paciente y por lo tanto, lafamilia.

Además de lo anterior, nos encontramos patrones muy divergentes que transmitenincoherencia y dificultan el establecimiento de unos objetivos comunes entre todoslos miembros de la familia. Los patrones de relación familiar divergentes, además deser una fuente de conflictos familiares, generan confusión en el paciente y por tanto,más inestabilidad (tanto a nivel individual como familiar).

Por último, nos gustaría resaltar que aunque no hay una única forma de hacer lascosas, ni de transmitirlas de manera efectiva, sí hay una única manera de ayudar a queel entorno del paciente sea percibido por éste como estable; que se le transmita unmínimo de coherencia en el sistema familiar y que se cuiden las formas, pues aunqueno siempre se puede pedir que un familiar siga determinadas pautas (por ejemploreforzar los logros), sí podemos pedirle que suavice su manera de dirigirse al pacien-te (algo que beneficiará a todas las partes implicadas).

Bibliografía:

“Más allá de lo aparente. Un acercamiento a los comportamientos, pensa-mientos y actitudes de familiares de personas con Trastorno Límite de laPersonalidad”. Mosquera D., Ageitos L. Ediciones Pléyades S.A. 2005

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Funcionamiento de los patrones sonoros del habla en las distintaspatologías

La voz como objeto sonoro posee cuatro elementos intrínsecos: timbre, intensi-dad, ritmo y altura. Además contiene otras modalidades pertenecientes al nivel supra-segmental, como la entonación, prosodia, cadencia, silencios, etc., que permitiríauna captación integral de los afectos. Allí donde las palabras decaen prevalece la sen-sorialidad del lenguaje.

Al establecerse nexos entre los códigos verbales y paraverbales es factible registraren la tarea clínica: la percepción de, por ejemplo, la modulación de los quejidos, el tim-bre de la ansiedad, la prosodia de las vacilaciones, entre otras manifestaciones emocio-nales.

La voz contiene un espectro de matices tonales observables en diversas patologí-as, por ejemplo: en las fobias prevalecen vocablos llanos y monocordes; en los trastornosde ansiedad generalizada el tono se percibe acongojado y/o excitado; en los esquizoidesse oye distante, frío y espacioso; en los obsesivos resuena como rumiativo y pegajoso; enla paranoia la inflexión es alargada y sin fin.

La “trama sonora” que envuelve a la voz adquiere así un carácter vivencial, a lamanera de un tejido conectivo, interviniendo como una herramienta terapéutica útilpara favorecer el “insight” y el cambio psíquico (N. Schenquerman).

Rasgos distintivos del lenguaje en las personalidades adictivas

Expresiones verbales y paraverbales automáticas, abúlicas o rígidas. Alternancia defrases de tipo catárticas y/o verborrágicas, con otras de estilo acelerado e ininteligible,revelando una perturbación de las exigencias pulsionales.

Abolición del matiz afectivo que se exterioriza a través de “vocablos alexitímicos”:particularidad que remite a la carencia de palabras para manifestar afectos o emocio-nes propias y ajenas.

En los estados alexitímicos ocurre un intento de reprimir las emociones dolorosascomo reacción defensiva para afrontar hechos traumáticos intensos.

Dificultad para identificar y describir sentimientos de miedo o ira, euforia o ansie-dad Todo es fluctuante y confuso, subyacente a un dolor psíquico incoercible.

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Articulaciones teórico-clínicasssoobbrree llaass PPeerrssoonnaalliiddaaddeess AAddiiccttiivvaass::EEnnffooqquuee ppssiiccoolliinnggüüííssttiiccoo

Dr. Norberto SchenquermanMédico Psiquiatra y Psicoanalista | M. N. 31333 | E- mail: [email protected]

IntroducciónAcerca de las Patologías y Adicciones Contemporáneas

• El incremento de nuevos Cuadros Patológicos y Adicciones constituye uno de los peores flagelos delTercer Milenio, en sus aspectos más globales.

• Estos fenómenos que suceden en la última década y cuya impronta psicosocial es cada vez mayor, ame-rita implementar en el campo de la Salud Mental estrategias terapéuticas acordes y con un enfoqueinterdisciplinario.

• Resulta importante que su abordaje pueda centrarse, no sólo priorizando la prevención, sino además cre-ando dispositivos clínicos para lograr "salir" de ellas, a fin de no sucumbir en una "frustración sin salida".

• De ahí que la condena moral es insuficiente y nos demanda revalorizar en nuestra praxis aquellos valo-res familiares, éticos y estéticos que fueron desplazados por el doblegamiento de la sociedad hacia unindividualismo y narcisismo atomizante y atomizador.

Ante la reducción de pensamiento simbólico presentan un estado de indefensióndoble: motriz y psíquica, apelando a la acción y a defensas patógenas y además inten-tando trasmitirle al terapeuta un estado de tedio y fastidio.

Una Viñeta clínica

Jorge, 23 años, Técnico en computación. Soltero, vive con su madre y una herma-na menor.

Adicto desde hace varios años a psicofármacos, psicoestimulantes y cocaína.Comenzó su terapia hace 2 años. En cada consulta acostumbraba, al igual que con sucomputadora, programar obsesivamente sus relatos; de ahí que utilizaba frases detipo automáticas, casi robotizadas, semejantes al tipeo que realizaba en su teclado.

Su hablar tenía más forma que contenido, además de tener una actitud corporalcrispada, a la defensiva; al mismo tiempo, en su relación conmigo procuraba fastidiar-me y aburrirme. En parte, esto se debía a que no podía tolerar mis silencios, dado elmonto enorme de angustia que lo impregnaba.

Así, cuando en algunas ocasiones la angustia catastrófica lo desbordaba, metafóri-camente, “tragaba mis palabras”, evitando registrarlas, para de este modo obturar suspensamientos y dolor. Por tanto, pasaba al acto como si fuera un amortiguador quí-mico que lo protegía del sufrimiento, manteniéndose en un “impasse” difícil de rever-tir.

Sus relatos semejaban crónicas, donde todo el tiempo necesitaba ordenarlos y con-trolarlos ritualmente.

Este estilo de verbalización se presenta porque en estas personalidades adictivasprevalece un fuerte “sentimiento de futilidad”, de ahí que su discurrir resulta frágil:mezcla de desapego y vacío de significación.

La estrategia terapéutica empleada fue apelar a un esquema referencial integrador,a la manera de un objeto continente, a fin de revertir su universo libidinal y alcanzarmejores niveles de autoconservación. La vía de acceso fue promover la elaboración delporqué de la fascinación al riesgo y a la trasgresión, trasfondo del goce que compul-sivamente buscaba satisfacer y que lo condujo a su necesidad de padecer, consumien-do sustancias tóxicas.

Nexos entre dolor, afecto y lenguaje

El dolor físico o psíquico representa siempre un fenómeno límite y complejo: unabarrera indefinida entre el cuerpo y la psiquis, entre el Yo y el Otro, entre el adentro yel afuera.

Desde una visión integral se pude categorizar al dolor en tres niveles:1. Dolor psíquico: vinculado al afecto traumático como reacción defensiva del Yo fren-

te a la locura o la muerte: “conmoción psíquica”.2. Dolor sintomático: manifestación externa de pulsiones inconscientes y reprimidas

de tipo psicógena que acontece cuando falla la decodificación de la angustia señal,observable en los Trastornos Psicosomáticos y de Sobreadaptación. En el campo delas repercusiones corporales se puede mencionar: “el pensamiento operatorio” dela Escuela psicosomática de París, la “alexitimia” de J. Mc. Dougall y la “sobreadap-tación” de D. Liberman.

3. Dolor traumático: remite a las patologías severas y adictivas e impregna todo elaparato psíquico, desbordando las representaciones con un lenguaje sin afecto ypor tanto incomunicable e impensable. Articulado con la metapsicología del dolorse remarca, a su vez, que “(…) lenguaje y afecto están unidas como lo están asimis-mo las representaciones de palabras y las catexias a ellas cargadas”. (A. Green).

El proceso comunicativo en la dimensión clínica

La psicolingüística o psicología del lenguaje es una disciplina que puede dividirseen dos categorías: 1) codificación: producción del lenguaje 2) decodificación: com-prensión del lenguaje. Estudia la incidencia de los factores psicológicos y neurológi-cos vinculados a la comunicación oral, escrita, etc.

R Kaës se refiere a tres variables discursivas, señalando que estos “decires” supo-nen ciertas zonas de pasaje entre los lugares psíquicos del adentro y el afuera, lo cual

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pone en evidencia los pensamientos prohibidos por efecto de la represión y son:Decir: implica un estilo de locución manifiesto, ostensible.Entredecir: se verbaliza sólo una parte, el resto se repliega hacia adentro, a la

manera de una introyección.Interdecir: prevalece una pobreza de vocablos que obstruye la captación intrín-

seca de lo inconsciente.La fonología se ocupa de los aspectos mentales o abstractos de los sonidos en el

lenguaje y promueve cambios cualitativos en las estructuras latentes e intrínsecas dela masa fónica del hablante.

Etiología de las personalidades adictivas

Deviene, fundamentalmente, de un duelo no elaborado adecuadamente: respuestafrente a una pérdida o separación y que suele perdurar más de dos años.

Corresponde a una búsqueda pulsional autoerótica, relacionado al período de lasimbiosis materno-filial.

Se correlaciona con las neurosis de impulsión, caracterizado por la perentoriedady la irreflexión. Ante la imposibilidad de una tramitación anímica, causada por la fija-ción al trauma, emerge una angustia de tipo automática.

Acentuación de las estructuras narcisísticas malignas (O. Kernberg).Fascinación tanática: sentimiento de falso triunfo maníaco, sostenido por un con-

trol omnipotente y oculto sobre el objeto adictivo.Obstruyen el dolor psíquico frente al vacío existencial, de ahí que se adhieren a un

objeto investido de placer.En consecuencia, anteponen un panel acústico, seleccionado los tonos del discur-

so del terapeuta que le demandan placer y bloqueando lo que se resisten a escuchar,actitud evitativa ante el sufrimiento.

El goce radica no sólo en el consumo adictivo sino, específicamente en el acto detransgredir las pautas.

La especificidad del lenguaje en el campo terapéutico

El desarrollo de un umbral sensitivo empático, a la manera de una bisagra de inser-ción, habilita sentirse “junto-a”, lo cual amplía la percepción-conciencia identificato-ria.

Es posible registrar en la escucha estados intrasomáticos de ciertos pacientes quecorresponden a un estilo de expresión autoerótica vocal, apelando a la remembranzade canciones infantiles, a semejanza de un acunamiento autocalmante. Una repeticiónligada a la regulación de los estados intracorporales, es decir, a su homeostasis.

Otros, en cambio, recurrían a ciertas “tonadas”, a través de un repliegue narcisis-ta, en una reatracción sobre su sí mismo, ligado a una búsqueda ilusoria, surgida antela falta de vivencias de satisfacción frente a la ausencia de objeto de amor.

Por consiguiente, la voz vuelve a los oídos retroalimentada por el emisor y el recep-tor, cimentando que en el intercambio discursivo emerja la función significante y sim-bólica del pensamiento inconsciente.

Dentro del vínculo terapéutico resulta operativo tomar en cuenta los tonos conque se enuncian las frases, las diversas inflexiones que se introducen en las emisionesy las pausas que las separan. No se trata de escuchar todo, ni de decir todo, sino depoder escucharse decir.

Relato de una experiencia psicolingüística histórica

En el siglo XIII, el historiador Salimbene, en The emperador Frederik II, N. York,Viking Press, (1949) describió que este emperador quería descubrir qué clase de len-guaje adoptarían un grupo de niños cuando crecieran sin haber oído nunca hablar anadie. Para ello separó a un grupo de recién nacidos de sus padres y los dejó al cuida-do de niñeras y enfermeras, prohibiéndoles hablar o parlotear y ni siquiera tocarlos oacariciarlos.

El propósito era saber si de igual modo terminarían hablando en hebreo, que erala lengua más antigua, el griego, latín o árabe o finalmente hablarían al igual que lalínea verbal paterna de cada uno de los bebés. Al poco tiempo todos murieron y

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Salimbene concluyó acerca de este experimento fallido lo siguiente: “sin palabras y sincaricias no se puede sobrevivir”.

Correlacionado con esta historia, desde una interpretación psicológica se despren-de que tanto lo verbal como lo paraverbal del proceso comunicativo representa unbaño sonoro afectivo primordial, dado que son huellas mnémicas imborrables para laconstitución del sí mismo.

Aspectos Metapsicológicos de las Personalidades Adictivas

Subyacen mecanismos “vicariantes” de gratificación pulsional, a fin de neutralizarla indefensión y el dolor psíquico, provocado por el desapego traumático temprano.

Aquello que produce sufrimiento suscita represión, dado la problemática que pre-sentan estas patologías severas para elaborar las experiencias escindidas del Yo.

Frente al sentimiento de culpa derivado del Superyo tiránico, busca inconsciente-mente dañarse. Se manifiesta a través de la “Inversión de la Pulsión deAutoconservación” (Verkehehurung) que implica una “necesidad de estar enfermo opadecer”. (S. Freud, “Esquema del psicoanálisis”, 1938).

En la Conferencia 32 (1933) Freud alude que la “Pulsión de Sanar” se constituyeen un valioso auxiliar terapéutico para desmembrar los mandatos negativizantes,contribuyendo a la reversión de la “necesidad de estar enfermo o padecer”.

La conformación de un marco de confiabilidad vincular permite fortalecer estaPulsión como una vía útil para restablecer el equilibrio entre el narcisismo herido y la pul-sión de autoconservación.

Consideraciones finales acerca de los fenómenos psicolingüísticosen el proceso terapéutico

Este enfoque teórico-clínico no implica apelar a modalidades verbales intenciona-les, sino que se cimenta en el ensamble discursivo complementaria entre terapeuta ypaciente.

A nivel fónico coexisten un espectro de resonancias sonoras, fenómenos que des-empeñan la función de un “yo auxiliar” y desde lo psicolingüístico representan laexpresión de los primeros determinantes de la Estructura de la Personalidad.

La imbricación de los patrones sonoros del lenguaje contiene efectos somáticos y hastaviscerales, lo cual demanda en la clínica un estado de peculiar receptividad para deeste modo poder ampliar la percepción-conciencia y su mundo fantasmático. Esteabordaje coincide con A. Green al decir que “la entonación es el sentido”.

El adicto cree, pero en el desamor del Otro: por ello se enferma, por falta de amor. A modo de epílogo se postula que el rol especular de la voz opera a semejan-

za de un objeto transicional, encarnando un baño sonoro afectivo primordialpara la constitución de la identidad del Yo.

Dr. Norberto SchenquermanMédico Psiquiatra y PsicoanalistaM. N. 31333E- mail: [email protected]

Bibliografía

• Freud, S.: (1933) “Conferencia 32”, E. Amorrortu, Vol 23, Bs. As.• Freud, S.: (1938) Esquema del Psicoanálisis, E. Amorrortu, Vol.23, Bs. As.• Green, A: El trabajo de lo negativo, E. Amorrortu, Bs. As., 1995.• Liberman, D.: Comunicación y Psicoanálisis, E. Alex, Bs. As., 1976.• Käes, R.: “La palabra y el vínculo”, E. Dunod, París, 1994.• Kernberg, O.: Desordenes fronterizos y Narcisismo Patológico, E. París Iberia, 2001• McDougall, J.: Las mil y una caras de Eros, E. Paidós, Bs. As., 1998.• Schenquerman, N.: La trama sonora de la interpretación, E. Publicar, Bs. As., 1999

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A principios de los años 80, concluyendo el siglo XX, nuestro país intenta un pro-ceso de integración al mundo globalizado, tratando de rescatar el proyecto transfor-mador de la modernidad, que postula un devenir emancipador y búsqueda racionaldela verdad, garantizado por un progreso o desarrollo científico indeclinable. Pero elmundo había adquirido un vértigo nunca antes conocido, donde los cambios tecno-lógicos parecen no tener fin, donde nos inundan la informática, los medios de comu-nicación masivos regidos por la lógica del consumo. Cuyo alcance no nos resulta fácilde analizar ni siquiera al mediano plazo. Las consecuencias tuvieron un fuerte impac-to social, signado por inestabilidad laboral, desempleo, exclusión de grandes sectoresde la población, sorprendiéndolos, ya que, el país continuaba atado a paradigmasdonde la educación, en trabajo y el esfuerzo eran el único camino del ascenso social.

El estado nacional, inicia un proceso de modernización de las instituciones, perocon rumbo incierto. Esto trajo el debilitamiento de las instituciones básicas como edu-cación, salud, seguridad y justicia, sumado a los consejos de los organismos interna-cionales que solo acrecentaron la deuda externa y recortaron los presupuestos singarantizar la paz social.

En lo cultural el país terminaba una larga noche de dictadura y muerte. La demo-cracia naciente tenía una historia y un futuro difícil de sortear, a pesar de la amplia legi-timidad de todos los sectores sociales.

Al comenzar en nuevo milenio las grandes premisas filosóficas comienzan a tam-balear. El liberalismo, el marxismo, el psicoanálisis, parecen no garantizar el desarro-llo humano. Los ideales y valores son cuestionados, predominando el relativismo yreduccionismo cultural. No hay más certezas, caen las ideologías totalizantes.Entonces aparecen en el campo social y comunitario la fragmentación y el debilita-miento aún mayor de las instituciones formales y no formales, quedando los ciudada-nos sin contención, apareciendo el vacío del interior hacia en interior del individuo.Las ideas promovida por la cultura son puestas en duda, ya que la incorporación sub-jetiva de los ideales esta dada por la articulación y vinculación entre el yo ideal y elideal del yo. Cuando esto no sucede, el escepticismo se puede instalar en el individuo.Con respecto al futuro el vacío se puede intentar llenar con nuevos ideales ligados alconsumo de todo tipo, desde lo material a sustancias psicoactivas (drogas), adherir ala cultura de la inmediatez, la imagen, la eterna juventud o el pragmatismo.

La familia, institución de cincuenta mil años de permanencia, fundante de la saluddel ser humano, es el puente entre el sujeto y la sociedad que lo recibe. La familiaactual comienza a tener transformaciones: la disgregación, eclosionan nuevas confi-guraciones familiares, hay un retiro gradual de los adultos en la crianza de los hijos, yasea por mayor exigencia laboral o por conductas hedonistas o egoístas, en donde elpadre o la madre priorizan su propio desarrollo personal o sus propios deseos en des-medro de las funciones maternas y paternas, esenciales para crear niños saludables.

Si a esto le sumamos la crisis de los sistemas educativos en donde el docente pare-ce haber perdido el control del aula, debilitando aún más las redes sociales, comien-zan a verse vulneradas capas etareas más frágiles. Niños, niñas y adolescentes son pre-sos de violencia física psíquica y sexual, victimas de sustracción de alguno de suspadres, abandonados o sometidos a explotación laboral, abusados y violentados poradultos o por pares, parecieran estar en fuga permanente, extraviados circulan solosno solamente por la calle o la noche.

El rol histórico de la familia en la cultura es la humanización a través de la triangu-lación madre-hijo-padre, garantizando la estructuración psíquica saludable del sujetocon la introyeccion o incorporación simbólica y real de la ley y el registro del otrocomo persona significante, importante. Esto se ha debilitado en lo micro social confuerte repercusión en lo macro social cotidiano. Hay un envío demasiado precoz de

Artículo de interés realizado por los Dres. Alberto González y Jorge MamyMédicos Psiquiatras del Instituto Austral de Salud Mental (Neuquén- Patagonia)

Algunas reflexionesssoobbrree llaa vviioolleenncciiaa ssoocciiaall

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los jóvenes a enfrentar la vida sin las herramientas necesarias para ello.¿Qué es la introyeccion o incorporación de la ley? Es saber que hay prohibiciones

universales como hombres, mujeres, objetos, y deseos prohibidos. Registrar al otrocomo persona es respetar sus deseos, sus sentimientos, su modo de ser y vivir.Creemos que esta función es indelegable por parte de la familia. La familia es la quenos enseña a transmitir como respetar, a ser tolerantes, a vincularnos de manera ade-cuada. Si este proceso no se desarrolla adecuadamente aparece el vacío asociado a laviolencia/muerte, en lugar de satisfacción/felicidad/vida.

Creemos que es aquí en este terreno donde empiezan las fallas individuales queluego generan malestar social, que seguramente derivan en violencia auto y heterolí-tica.

No negamos que las condiciones sociales y la pobreza hacen aún más frágiles a laspersonas en riesgo, pero señalarla como única causa impresiona un reduccionismoinadmisible en el campo científico y académico actual. Son fenómenos en cualquiercontexto geográfico y social.

Los medios de comunicación masivos con mensajes consumistas, superficiales,individualistas, donde todo vale para lograr lo deseado sin importar el otro, inciden ennuestros niños-niñas y adolescentes, incluso en los adultos que son sus referentes.

En nuestra practica profesional se ven con más frecuencia los trastornos o desorde-nes de la personalidad, especialmente los que tienen que ver con la falta de registrodel otro como cosa u objeto, impulsividad, desmedida inmediatez, búsqueda de obte-ner lo deseado a cualquier costo incluyendo la violencia, manipulación, necesidad deplacer inmediato como abuso de sustancias y promiscuidad sexual, severas fallas paraentender las leyes fundamentales, uso y abuso de la persona. Estos desordenes-tras-tornos se dan en todas las clases sociales impactando en los más débiles.

¿Qué podemos hacer entonces para prevenir estas situaciones que generan graveshechos de violencia y malestar social? Como son problemas complejos que no se solu-cionan con más policías y cárceles, los que indudablemente deberían estar profesio-nalizadas y ser más humanas y justas, creemos que se deberían solucionar recuperan-do la familia como institución básica, las instituciones formales y no formales, los rolessociales, el trabajo genuino, el desarrollo comunitario, inundar con los mismosmedios de consumo y comunicación masiva con cultura y trabajo, atender y mediaren los conflictos comunitarios, trabajar con las familias en como realizar una crianzasaludable, proteger a nuestros niños, niñas y adolescentes del riesgo dándoles lasherramientas para enfrentarlos (afecto, tiempo, autoestima, seguridad en si mismo).

Los actores sociales públicos, los dirigentes deben saber que son referentes y quelos valores que esgrimen en su práctica repercuten fuertemente en la comunidad,especialmente en los más jóvenes.

En lo micro social debemos volver a respetarnos unos a otros, cónyuges, compa-ñeros de trabajo, vecinos, a tener nuevamente reglas básicas de convivencia, retomarla crianza como hecho fundante de una sociedad saludable donde la familia no puedemirar para otro lado.

Dr. Alberto González - Dr. Jorge Mamy-Médicos Psiquiatras-Instituto Austral de Salud Mental (Neuquén- Patagonia)

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No comprendía a Wade. ¿Cómo un hombre, un padre, podía reunir en su personala compasión y la más fría crueldad?¿Podían los hombres ser como los biskotchos deBemidra, dulces y salados al mismo tiempo? Pero ¿cómo era posible que un ser huma-no tuviera dos facetas tan distintas, una perfecta y la otra imperfecta? ¡Hasta un fruto,si se lo partía en dos, estaba hecho de la misma materia! (Bongrand, Caroline. El niñode Estambul).

La exposición creciente de los seres humanos a la violencia en el medio, en laescuela, en la comunidad, en la casa, requiere un incremento del esfuerzo para com-prender a los que utilizan este tipo de conducta, a la vez que debemos preguntarnossi esas conductas, malas conductas, nos permiten incluirlas y analizarlas como pro-ducto de la maldad humana, estamos también obligados a identificar los factores deriesgo que contribuyen a la violencia y planear las intervenciones y medir el resultadode esas intervenciones. Weller, E. APA, annual meeting. May 17th, 1999.

Es muy importante tener en cuenta que las conductas violentas se vuelven establesa lo largo del tiempo.

¿Porqué usar un término como maldad patrimonio de la filosofía y de la religiónpara la psicopatología?

La maldad se refiere a la destructividad humana. Los elementos que lo componenson el daño extremo, la instigación o provocación y la persistencia de actos altamen-te dañinos. Participan en su origen las condiciones sociales, la cultura y la personali-dad. Se relaciona con necesidades humanas básicas no satisfechas.

Las preguntas que surgen son: ¿hay una patología individual para la agresividad;la violencia es una parte integral de cualquier sistema social; o hay una falta de habi-lidad para el uso de la violencia? Por todo ello necesitan ser aclarados las diversasacciones de la maldad, no solo las realizadas por individuos extremadamente desajus-tados, sádicos, radicalmente prejuiciosos, aborrecibles (algunos de los cuales corres-ponden a trastornos de la personalidad (TP) que veremos en la segunda parte de esteartículo, sino las acciones producidas por individuos “normales”, proclives a adherira actos violentos, muy influidos por la acción de situaciones personales y esencialmen-te de la influencia de su medioambiente. Ante la evolución de la violencia colectivalos individuos y los grupos (sociales, políticos, religiosos, etc.) modifican por susacciones la/las personalidades, las normas sociales, las instituciones, la cultura y cul-pan y desvalorizan a sus víctimas.

Hay una dicotomía en la comprensión de la bondad y la maldad: si uno observael holocausto surge la última verdad esencia del ser humano, se llega a reconocerfinalmente que uno (cualquiera) puede hacer esas atrocidades, aparece desespera-damente en nosotros un nuevo sentimiento de vulnerabilidad vinculado a que unocomo ser humano, tiene proclividad para el bien y para el mal. Sin embargo junto alos partícipes del holocausto, hubo también personas que expusieron sus vidas paraproteger a judíos.

Las estrategias generales que las instituciones usan para lograr que personas bue-nas participen de acciones malvadas son: 1-reducir las señales de responsabilidadsocial del actor (“nadie sabe quién soy ni les importa saberlo”); y la auto-evaluacióndel actor; 2. Crear un sentido de anonimato - el anonimato ambiental alimenta al van-dalismo; 3. Modificación de las caras del “enemigo”, donde las imágenes de propa-ganda nos condicionan a matar, no personas, sino lo que han sido transformados enabstracciones u objetos.

Prof. Dr. Néstor M. S. KoldobskyProfesor Asociado de Psiquiatría en la Facultad de Ciencias Médicas de la UniversidadNacional de La PlataDirector de la Carrera de Especialista de Psiquiatría y Psicología Médica de la Facultad deCiencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata.Vicepresidente de la ISSPD (Sociedad Internacional para el Estudio de los Desórdenes dePersonalidad)Ex Presidente del Capítulo de Personalidad de APSA (Asociación de Psiquiatras Argentinos)Director del IAEPD (Instituto Argentino para el Estudio de La Personalidad y sus Desórdenes)

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Adelantode un próximosuplemento

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El modelo general de maldad que se traduce en agresión y violencia, incluye aspec-tos dinámicos, cognitivo sociales, del desarrollo individual e incluye variables situacio-nales, individuales (personológicas), y biológicas. Toda conducta social, incluida laagresión, es el resultado de la convergencia de factores situacionales (instigadores oinhibidores de agresión); factores personológicos (propensión o preparación paraagredir o evitar agresión), y de base biológicas que intentan ser explicadas por losenormes avances de las neurociencias. Una variedad de estímulos influyen la conduc-ta social determinando el estado interno actual y la subsecuente evaluación y decisiónde los procesos.

La maldad violenta, con gran probabilidad, surge en un medio con múltiples fac-tores de riesgo. El medio provee modelos agresivos como la frustración, la victimizacióndel otro, el refuerzo de la agresión y enseña que la agresión es aceptable y exitosa.

El desarrollo moral

Un pensamiento de una actriz nos ejemplifica otro de los aspectos que hacen a laparticipación en la maldad y su expresión, la violencia, el desarrollo moral de los indi-viduos, “Estamos perdiendo el sentido de lo humano, de lo que significa estar aquí enla tierra. Quedan tan pocos valores en qué creer. Podemos creer en dios, pero ya nonos importan los mandamientos, ni nada. Vivimos en un mundo vacío y nos da laimpresión de que lo que hacemos hoy no tiene consecuencias mañana. Es más fácildecir, “por qué no hacemos el amor esta noche, divirtámonos un poco”. La vida es asíhoy, en nuestros días, y yo creo que, de alguna manera, tenemos que volver a ciertosvalores, saber que cada elección en la vida significa algo, por pequeña que sea esaelección. Por que en nuestros actos involucramos a otras personas, otras personasque muchas veces no tienen parte en esa elección”. Entrevista a la actriz y directoraLiv Ullmann. “la culpa impide avanzar” página 12, sábado 10 de marzo del 2001, Pág.29.

El segundo gran aspecto de la maldad es aquel que tiene que ver con la vulnerabi-lidad individual. La correlación violencia y trastornos mentales influye para dar clari-dad conceptual a aspectos como internación legal civil, tratamiento coercitivo pormandamiento judicial, responsabilidad “tarasoff”, cambio a servicios de tipo comuni-tario, así como mitigar el estigma de la enfermedad mental y para acciones en saludpública

Los pacientes sometidos a estrés extremo manifiestan cambios patológicos de laidentidad, de la imagen corporal, de la imagen de los demás, de los valores e ideales,perdida del sentido del yo, fragmentación del yo, P múltiple, tendencia a la victimiza-ción, y el abuso de los demás. A la vez la violencia actúa como causa de los TP seve-ros, debido a la acción temprana de factores violentos - a manos de un familiar, porcercanos - la adopción, los institutos de menores; la violencia sexual; la negligencia; elabandono; la calle; el desapego; el desarraigo; el síndrome de Munchausen.

Los factores que protegen a los individuos de la violencia son su sentido de auto-nomía, la adecuada autoestima, la buena empatía, las habilidades sociales, las habili-dades para relacionarse con los pares, la protección del medio (escuela, familia, ami-gos, organizaciones sociales y religiosas), y sus relaciones con pareja estables..

El riesgo de violencia en un individuo puede ser comprendido en términos de cua-tro dimensiones fundamentales de personalidad: 1) control de impulsos; 2) regula-ción del afecto; 3) narcisismo; 4) estilo cognitivo paranoide de P.

El abuso de sustancias tiene hoy en día un rol de suma importancia en las conduc-tas violentas y suicidas. Los TP, particularmente el TAP y el TBP, se manifiestan por con-ductas violenta o suicida o automutilativas, muchas veces bajo la influencia de ladroga.

Hay injurias cerebrales en la base de muchos de los TP violentos: el lóbulo tempo-ral, las áreas ventromediales frontales, frecuentemente se asocian con conducta vio-lenta por alteraciones perceptivas o cognitivas, o por fallas del control inhibitorio.

Habría entonces una heterogeneidad etiológica en la conducta violenta: el descon-trol de impulsos, la rabia, el splitting, el aprendizaje de los afectos, el aprendizaje delos valores,

la sociedad post moderna contingente o no, la riqueza fácil, el juego, la corrup-ción, el terrorismo, las inmigraciones legales e ilegales, las nuevas formas de vida, yde trabajo (acentuación del individualismo).

La violencia tiene también relación con el sexo: ya sea durante el acto, su comercioo la la pornografía.

La adolescencia se identifica con la violencia en la barra, por la droga, el alcohol,la búsqueda de sensaciones, el juego de la muerte, el parasuicidio. También influyenlas ciudades modernas, la desregulación económica, el desempleo, la violencia con elanciano, el tiempo libre, los aspectos transculturales.

La personalidad participa en la violencia del medio familiar, en el delito contra laspersonas, el robo, la violencia sexual, y el asesinato múltiple.

Un concepto ha entrado en la discusión, la toxicidad social y su rol, en especial enlos jóvenes con T conductales. Garbarino, j. (human development department ofCornell University).

Siete diagnósticos del DSM IV incluyen a la agresividad entre los rasgos que loscaracterizan: T antisocial de la P, T borderline de la P, T explosivo intermitente (IED), Tde conducta, T desafiante-oposicional, T de ajuste con disturbios de conducta, y T deajuste. Los estudios transversales sugieren que antisociales, evitativos, borderline, his-triónico, narcisista, paranoides, pasivo-agresivos y esquizotípicos pueden asociarsecon conducta violenta (Adultaj, g ycol. Age-related change in personality disorder traitlevels between early adolescence and adulthood: a community-based longitudinalinvestigation. acta psychiatr.scand. 102 (4):265-275, 2000.

Estudiar el TAP nos hace preguntar ¿por qué algunos individuos parecen destina-dos a vivir en la mentira, la violencia y lastimando a los demás? nos abruma el extre-mo de maldad de ciertos individuos como Hitler; pero junto a estas atrocidades sehallan generalizados en el mundo actual los delitos menores; la deshonestidad, lamentira, la violencia secreta dentro de la familia, habitualmente encontrados en lasconductas antisociales y en el TAP. Los adultos que desafían las normas sociales, confrecuencia han tenido un patrón de mal comportamiento infantil. Carecen de empa-tía, no aprenden de sus errores, culpan a los otros, por sus malas acciones. Les preo-cupa sus propios deseos y necesidades. Carecen de habilidad para la introspección.Hacen lo que sea necesario para alcanzar sus fines. Rara vez piensan que pueden estarequivocados

La psicopatía mantiene patrones de conducta en conflicto con la sociedad: no sonleales a los valores individuales, grupales y sociales de una cultura determinada; sonegoístas, insensibles, impulsivos, incapaces de culpa o de aprendizaje de la experien-cia; tienen baja tolerancia a la frustración; tendencia a acusar, y usan como mecanis-mo de defensa a la racionalización (Koldobsky, 1995).

La psicopatía y la antisocialidad abarcan los aspectos esenciales del estado interioro de las conductas. Se debe usar los dos términos. Vemos que hay individuos con: ras-gos psicopáticos y actos antisociales; solo rasgos psicopáticos; los adaptados a losgrupos sociales, que en algunas situaciones presentan rasgos psicopáticos; y aquellosque no son ni antisociales, ni psicópatas. En las cárceles la presencia de la antisociali-dad es de un 50-70%, y de la psicopatía 15-25%. La prevalencia de estos cuadros estáaumentada no solo en programas de salud mental o abuso de sustancias; sino que el8% de hombres y 3% de mujeres tratados por médicos generalistas, por problemascomunes, tienes estos cuadros o alguno de sus rasgos; son comunes en jóvenes entre25 y 44 años; y decrecen total o parcialmente con la edad.

Hay mayor posibilidad de presencia del TAP en los hombres y en gente viviendo enla pobreza (Hay 2 a 8 veces más hombres que mujeres). Las posibles explicaciones deeste hecho se refieren a la presencia en los hombres de un gen o grupo de genes par-ticulares. Estarían predispuestas al TAP mujeres con ese gen, pero desarrollarían otrascondiciones como T de somatización. Pareciera que las mujeres aprenden a esconderla ira y los hombres aprenden a expresarla en acciones visibles.

En la edad temprana influyen la violencia y la criminalidad de los padres y en eta-pas posteriores los individuos victimizados se instituyen en sujetos de alto riesgo parael desarrollo de TP graves, en especial la psicopatía.

El accionar violento, del que participan esos TP graves lleva a la victimización deotros individuos y a cambios psicológicos y caracterológicos derivados de la acciónviolenta sobre el sujeto. Los individuos victimizados se vuelvan actores de violencia yvictimizan a su vez a otros individuos. (Koldobsky. psicopatía, violencia, delincuenciay desorden antisocial de la personalidad. vertex 1999).

En estos individuos hay variaciones funcionales del SNC (neuroimágenes), lo queirá permitiendo que se identifiquen y traten las anormalidades subyacentes a la con-

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ducta antisocial, pudiéndose transformar esas conductas en actividades recompen-santes, y ayudará a hacer un análisis funcional individual, al ser comprendida su pato-logía.

El TAP no es solo psicológico, sino genético y fisiológicamente distinto. Estos indi-viduos, si logran desistir de la conducta criminal, muestran alto alerta electrodermal ycardiovascular; y si continúan con la conducta criminal, muestran un bajo alerta auto-nómico (sería este el marcador fisiológicos de presencia o ausencia de superyo o con-ducta moral).

Los chicos que presentan baja actividad de la MAOA, han sido severamente mal-tratados cuando chicos, presentando luego alto puntaje en antisocialidad. Aquelloscon alta actividad MAOA no tienen altos escores antisociales, aun si tuvieron maltratoinfantil. El polimorfismo funcional genotípico de la MAOA modera el impacto del mal-trato temprano y el desarrollo de conducta antisocial.

Si la disfunción de la amígdala es el déficit subyacente en la psicopatía, vemos queel intento de la empatía hacia la víctima, podría no constituirse en un acercamientoefectivo; que el aprendizaje a través del castigo puede no ser logrado y que el mane-jo de la rabia, etc. puede no ser efectivo (no serían parte central de la problemática dela antisocialidad). Si lo sería el papel que juega en la compensación de los déficit emo-cionales, accionar a través de estrategias cognitivas. La psicopatía podría deberse a undéficit en el proceso social de información. Considerados lo indicadores sociales, seobserva que atienden a pocos indicadores y/o atienden selectivamente a indicadoresagresivos. Cuando interpretan los indicadores se ve que están predispuestos a inter-pretar situaciones ambiguas y benignas con un sentido agresivo. Su respuestas a lainterpretación de una situación son poco competentes y más manipulativas y agre-sivas. La selección de las respuestas se caracteriza por una mala evaluación de las res-puestas. Esperan resultados instrumentales e intrapersonales más positivos, y menossanciones para sus respuestas agresivas. Widiger el al. Psychopathy and the five - fac-tor model of personality. In: psychopathy antisocial, criminal, and violent behavior, edi-ted by the Guilford Press, New York: 1998, p. 171-187.

Siguen en pié muchas preguntas: ¿si existiera un modelo neurobiológico de TAP /psicopatía cambiaría su punto de vista respecto de la distinción entre TP y enfermedadmental?; ¿cuáles serían las implicancias de los hallazgos neurobiológicos presentadospara el tratamiento de TAP / Psicopatía?

La comorbilidad de la psicopatía es un tema de sumo interés, dado que en muchasoportunidades asociaciones de este tipo están en la base de los actos humanos másterribles, como los producidos por los asesinos seriales. Las asociaciones con el Eje II:el 50% tienen dos o más TP, los más frecuentes esquizoide, paranoide, sádica, narci-sista, borderline y pasivo-agresiva. Con el Eje I: se asocian el 35%: alcoholismo; 27%:con dependencia a las drogas; distimia, esquizofrenia, episodios esquizofreniformes,fobias, desviaciones sexuales, y T somatoformes.

La búsqueda de una subtipología de los trastornos ligados a la violencia, se cons-tituye en una gran ayuda para la caracterización de su peligrosidad, y el intento dealgún abordaje terapéutico. Para Kernberg (1989), hay tres tipos de TAP en relacióncon el narcisismo: el narcisismo maligno, el T antisocial de la personalidad, y el T nar-cisista de la personalidad con conducta antisocial. Junto a otros cuatro relacionadoscon otros cuadros psicopatológicos: otros TP con conducta antisocial, T neuróticos dela personalidad con rasgos antisociales, conducta antisocial como parte de una neu-rosis sintomática, y reacciones disociales. Podríamos intentar desarrollar una escala dela maldad ligada a la psicopatología: los actos antisociales menores, sin TAP; el narci-sismo maligno; el trastorno antisocial de la personalidad (TAP); la psicopatía sin inten-cionalidad, violencia o sadismo; y el TAP y/o la psicopatía con intencionalidad, violen-cia o sadismo: el máximo reino de la maldad.

Responsabilidad penal de la psicopatía y del TAP: estos T nunca debe ser conside-rados como excusa por un mal comportamiento. Los actos de violencia brutal comoviolación u asesinato, podrían ser explicados como evidencia de un T mental severo,para ser tratados como enfermedad en vez de crimen. Sin embargo los psicópatas noestán locos, distinguen el bien del mal, no están fuera de la realidad y sus actos, aúndeplorables, son deliberados y con propósito. Los abogados inteligentes agravan inva-riablemente los problemas de sus clientes psicopáticos ayudándolos a escapar de laresponsabilidad de sus crímenes.

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La enorme tragedia de Cromañon ha reavivado la preo-cupación por la tragedia y el trauma derivados de los desas-tres producidos por la naturaleza y los seres humanos(13;15). Su desgarradora realidad está inscripta en esa largahistoria de tragedias ocurridas en nuestro país desde siem-pre: tragedias políticas, tragedias futbolísticas, tragedias pro-ducidas por el estado y el poder político, tragedias ligadas alterrorismo, tragedias en boliches bailables y en espectácu-los, víctimas de la violencia policial, accidentes de tránsito,etc. La gran mayoría de estas tragedias tienen un final anun-ciado de falta de responsabilidades y de responsables, lo quesin duda alimenta la sensación de impunidad de los“sufrientes”, por la falta de ejercicio del control público yprivado para evitarlo, de un juicio justo a los responsables,lo que fomenta aún más los sentimientos negativos, yaenormes, que los sobrevivientes tienen, derivados de lasituación traumática misma.

Las tragedias van en aumento en un mundo convulsiona-do, intolerante y dividido, desaprensivo ante la muerte y elotro. Con enorme rapidez aparecen las consecuencias de lastragedias en los medios de comunicación de masas. Estastragedias dejan miles, por no decir millones de personas

muertas, heridas, discapacitadas, y muchísimas de ellas silenciosamente o no tanto,afectadas por “heridas” psicológicas de distinta magnitud que se agrupan dentro delos llamados Trastornos por Estrés Post Traumático (TPEPT) (1) y Transformaciones dela Personalidad (TrP) (18).

Si bien muchas de estas tragedias tienen origen en situaciones sociales o de la natu-raleza con carácter masivo, el estudio de las situaciones traumáticas individuales nosayuda a comprender los mecanismos de la acción y evolución de la tragedia en losindividuos y en los grupos, por eso incluimos el análisis en este capítulo de los trau-mas tempranos y de la adolescencia y la violencia familiar, tragedias sociales ambas,pero que se dan en un marco más privado.

Si analizamos el continuo deterioro del medio ambiente físico y social en Inglaterra(“un país desarrollado”) vemos que está dado por la escalada de los “sin casa”, inclui-dos enfermos mentales (residuos de la “desmanicomialización”); epidemia de proble-mas relacionadas con el cuidado médico, sida, tuberculosis, nacimientos de bajo peso(los hospitales no responden por disminución de fondos, debido a reducción de pre-supuestos); epidemia de abuso de sustancias, que se acompañan de epidemia de crí-menes; la violencia que afecta a las minorías. También se da un proceso activo dondeun grupo de estructuras edilicias dispersas abandonadas son ilegalmente ocupadas yse consolidan como áreas de foco del vandalismo e incendiarios. Los servicios de bom-beros son incapaces de responder a las demandas, por reducción de planteles oimpuestos e incremento en los costos. Todo esto resulta en la destrucción crecientedel medio, en áreas poblacionales sobrepobladas (5).

Los estudios indican que hay altos índices de victimización por la comunidad. Lavictimización puede deberse a estilos de afrontamiento caracterizados por una altadesvinculación (evitativo) o interpersonal (enfocada emocionalmente) y por una per-

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Prof. Dr. Néstor M. S. KoldobskyDirector de la Carrera de Especialista en Psiquiatría y Psicología MédicaFacultad de Medicina de la Universidad Nacional de La PlataDirector del Instituto Argentino para el Estudio de la Personalidad y sus Desórdenes- IAEPDVicepresidente de la ISSPD (International Society for Study of Personality Disorders)

Las tragedias, sus consecuencias y el complejovíctima o sobreviviente-victimario-victimizador

ResumenLa situación traumática, aguda o crónica estápresente en forma sumamente frecuente en laconsulta médica, no solo del psiquiatra sino delgeneralista, el ginecólogo, el obstetra, en laUCI, en la emergentología, etc. como un factorde conflicto en la persona o entre las personas ycomo secuelas psicofísicas y conductales quetiñen la actitud relacional de esas personas, suactitud ante la enfermedad, y la presencia deenorme cantidad de síntomas psicológicos yfísicos, muchos de los cuales influyen en eldesarrollo de la personalidad o contribuyen a latransformación de la misma. Muchas víctimas osobrevivientes y quienes los rodean, tambiénvíctimas directas o indirectas de la tragedia sevuelven victimarios. La complejidad del circuitode violencia víctima o sobreviviente-victimario-victimización debe ser tenida encuenta por los equipos que atienden lasconsecuencias de desastres caracterizadas portragedias agudas y crónicas.

Capítulo incluido en el libro "Estrés, trauma y desastres: Herramientas teóricas y clini-cas" Compiladores: Roberto Sivak y Jorge Libman. Editorial Akadia, 2007.

cepción por parte de la víctima de un bajo sostén por los amigos, lo que predice unaumento significativo de la agresión. En la medida que la victimización comunitariaaumenta en frecuencia, los puntajes de agresión se vuelven más altos, especialmenteentre aquellos que perciben bajo sostén de sus amigos y hacen un uso elevado de ladesvinculación, como estilo de afrontamiento (21).

Hay tres teorías que sostienen la práctica de la justicia restitutiva en la respuestasde las víctimas al acoso escolar: la teoría de Scheff de la vergüenza no admitida, la deBraithwaite de la reintegración de la vergüenza y la de Tyler de la justicia procedural,destinadas a construir el manejo de la vergüenza (reconocimiento y desplazamientode la misma) y los valores grupales (orgullo, respeto, emocionales), que permitiríanreconocer diferentes tipos de escolares agredidos, y así mejorar su abordaje (17).

En ocho años se triplicó la cantidad de denuncias por violencia contra niños. (Ciudadde Bs. As.). El abuso sexual es la modalidad que más aumentó. Ocho de cada diez abu-sadores son padres, cuidadores o allegados a la víctima. Los expertos señalan que ahorase conocen más casos porque mejoró la reacción de la sociedad (Diario Clarín BuenosAires, 26/10/03).

Es falso que el abuso sexual sea un problema de los pobres. Una muestra recientede 12 casos, señala que nueve ocurrieron en el barrio de Palermo, habitado por laclase media alta de la Ciudad de Buenos Aires, y solo tres en La Boca y Barracas,barrios habitados por personas de ingresos más bajos (Informe del Consejo de losDerechos de Niñas, Niños y Adolescentes de la Ciudad de Buenos Aires).

La violencia contra la mujer, física, sexual, psicológica y económica está descontro-lada en muchos países. Por lo menos una de cada tres mujeres experimenta violenciaen algún estadio de su vida, siendo con mayor frecuencia la pareja íntima el victima-rio. Un estudio de más de 24.000 mujeres en 10 países mostró que la prevalencia deabuso físico o sexual por la pareja varía entre el 15% al 71%. Más del 75% de esasmujeres señalaron a su pareja como el culpable. Las estadísticas de violencia hacia loschicos es similar: 150 millones de niñas y 73 millones de varones menores de 18 años,experimentaron relaciones sexuales forzadas u otras formas de violencia sexual en el2002. En el 2004, 126 millones de chicos estaban realizando trabajos físicos duros(6).

En EEUU, el 6 % -7% de los habitantes ha sufrido conflictos armados y traumas;desde 1996-2001 han ocurrido 54 desastres, 43 relacionados con el clima. En elmundo, en la última década, 2 millones de chicos murieron en conflictos armados, 1millón quedó huérfano, 6 millones heridos o lisiados, 20 millones fueron desplazadosy 10 millones quedaron con graves injurias psicológicas.

El sufrimiento humano excede a la reconstrucción y a los directamente afectados;2 años después de la bomba en la ciudad de Oklahoma, 16 % de los chicos que viví-an a 150 kms. de distancia, sufría síntomas de TPEPT. Como resultado del desastre dela represa de Buffalo Creek 2 años después, el 37 % de los chicos era diagnosticadode probable TPEPT; 17 años después 7% todavía reunía el criterio de TPEPT. Seis sema-nas después del terremoto de Taiwán el 22% de los adolescentes sufría TPEPT. No solose afectan los chicos (y también los adultos) expuestos al desastre sino también losque estuvieron expuestos a la información televisiva.

La violencia psicológica, en sectores de bajos ingresos es del 15,6%; en sectoresmedios, del 22%, y en sectores altos, del 26,7%. La violencia física grave se presentaen un 31% en sectores bajos, 23,5% en sectores medios y 16,3% en los altos.

La violencia física leve es del 29% en niveles económico-sociales de bajos recursos,del 29% en los medios y del 25,8% en los altos. Cuando el estudio ahonda en el tipode relaciones que establecen los niños/as traumatizados con sus compañeros decurso, el 20,4% de los encuestados responde que son regulares o malas y en cuantoa las relaciones con los profesores, el 23,2% reconoce que son malas.

Neurobiología del trauma

El Eje Hipotálamo-hipofiso-suprarrenal (HPA) es el principal regulador central de lasrespuestas individuales a las situaciones de estrés(12). Su funcionamiento se mide conel Test de supresión de dexametasona (TSD) y los mecanismos de feedback del EjeHPA, la concentración de cortisol urinario de 24 hs y la muestra del cortisol plasmáti-co. La densidad de receptores de glucocorticoides (GR) en el plasma, medidos porradioligandos citosólicos, es el índice de la densidad neuronal central de GR. Los GR

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son necesarios para la traslocación de los esteroides dentro del núcleo, los que tienenefecto genómico (influencia genética). También provee un control de feedback sobrela actividad HPA.

La modificación de las técnicas de evaluación dio claridad a la actividad HPAen los T psiquiátricos inducidos por estrés. Los TPEPT presentaron disminución de laexcreción del cortisol urinario, bajos niveles basales de cortisol plasmático y aumentode la densidad de GR en los linfocitos periféricos.

El análisis cronobiológico muestra que el TPEPT comparado con el trastornodepresivo mayor (TDM) y controles normales, muestra diferencias en los resultados.En el TDM hay aumento de la excreción del cortisol urinario, disminución de la den-sidad de GR en los linfocitos, el 40 % de los sujetos tiene supresión en el test de supre-sión de la dexametasona (el TSD es un instrumento sensible al incremento del feed-back negativo o a la hipersupresión de cortisol), aumento del nivel de cortisol basal,down-regulación GR, disminución de la sensibilidad negativa del HPA, mínima inhibi-ción de feedback y reducida respuesta al medio. Las alteraciones HPA no se asociancon el trauma sino con el desarrollo de un TPEPT(7).

Los pacientes con trastornos de personalidad (TP) como los trastornosBorderline de la Personalidad (TBP) no alcanzan los resultados del TDM; están másrelacionados con el TPEPT. Los TP tienen el nivel de cortisol más bajo con marcada sen-sibilidad al TSD.

La alteración de serotonina (5HT) está relacionada con la conducta impulsivaagresiva en TP, con alteración de la modulación y reactividad del eje HPA. En los TPcon traumas crónicos y de la niñez, la 5HT juega un rol permisivo. Las lesiones quími-cas y físicas de las vías que van al hipocampo previenen la up-regulación GR. La modu-lación normal del HPA requiere vías 5HT íntegras. La up-regulación de GR enindividuos expuestos a un abuso severo y con sintomatología TPEPT, es un indicadorde la disminución de la función serotoninérgica. Hay relación con la función biológi-ca en los sujetos más traumatizados: a mayor disminución de la función 5HT en indi-viduos con TP agresivo impulsivo, hay una mayor alteración en la vulnerabilidad a losestresores traumáticos.

La baja dexametasona y el análisis GR con otras medidas del eje HPA permitencomprender el rol del trauma en los TP.

Las relaciones entre TP (en especial TBP) y TPEPT y la situacióntraumática

La disminución de 5HT en los TP, influye en su rol de modulación de la adaptacióndel Eje HPA o sus alteraciones, las que están relacionadas con abuso y TPEPT. Lasmedidas neurobiológicas se exploran con esos medios. Habría 4 componentes mayo-res ligados a las bases neurobiológicas de esta relación: a. la irritabilidad límbica, consíntomas sugestivos de epilepsia del lóbulo temporal (LT), presenta aumento signifi-cativo de anormalidades EEG, deficiente desarrollo y diferenciación del cerebro límbi-co; b. corteza cerebral e hipocampo (memoria): presentan déficit en la integración delcerebro izquierdo y el derecho. Se ven cambios marcados en la actividad hemisféricadurante el recuerdo; c. hipodesarrollo del cuerpo calloso; d. anomalías en el vermiscerebeloso: importante rol en el balance emocional y atencional, regula junto al siste-ma límbico la actividad eléctrica cerebral.

Las bases biológicas del proceso alterado de alarma/disociación durante y despuésdel trauma sexual impide el desarrollo del proceso de información de la escena, el quepermite discernir intención, observar la responsabilidad personal, el sentido de con-trol de los acontecimientos y la confianza en los demás. Una vez que el desbalanceocurre, el niño ve restringido el desarrollo de los esquemas cognitivos destinados amanejar la intimidad interpersonal. Esto tiene como resultado la aparición de mode-los secundarios de agresividad y evitación. Comprender la biología y el proceso deinformación alterado en la situación traumática, ayuda en el tratamiento, y subraya lanecesidad de reducir el hiperalerta, para facilitar la disminución del proceso disociati-vo (4).

La comprensión del mantenimiento del modelo de disfunción relacional en la rela-ción objetal (con los otros) se puede enriquecer a través de la atención del fenómenoneurobiológico. El desarrollo se afecta por la exposición a las experiencias traumáticascrónicas. Se alteran la habilidad de auto-regulación homeostática, debido a una alte-

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ración del sistema neurobiológico y las estructuras cerebrales concomitantementeafectadas. Las estructuras se alteran por repetida activación del sistema neuroendócri-no (P. Ej. Eje hipotálamo-pituitaria-adrenal) a través de la utilización de ciertos siste-mas de neurotransmisores (P. Ej. noradrenérgico, dopaminérgico, GABAérgico, seroto-ninérgico, opiode). La acción a largo plazo de tales alteraciones neurobiológicaspuede llevar a alteraciones estructurales. Se incluyen aquellas del tronco cerebral ycerebro medio (P. Ej. locus coeruleus y núcleo tegmental ventral), aquellas involucra-dos en la memoria (P. Ej. hipocampo), y áreas involucradas en funciones ejecutivas (P.Ej. corteza prefrontal). Estas alteraciones llevan al desmejoramiento de la auto-regula-ción (P. Ej. dificultades con la regulación del afecto y el control de impulsos); delaprendizaje y la memoria (P. Ej. hipervigilancia y desmejoramiento de percepcionescomo el aprendizaje del afecto y los logros); del funcionamiento social (P. Ej. dificul-tad en la lectura de los indicadores sociales), y de la salud (P. Ej incremento de los ran-gos de enfermedad física y conductas destructivas). Tales estados de hiperalerta yansiedad pueden inhibir o desmejorar la función parental. La falta de una crianzaapropiada y el abandono interfieren con el desarrollo vincular y en las iniciativas deautonomía. No se provee un medio protector. Los problemas de modulación de afec-to, hipervigilancia, y carencia de armonía parental llevan a un incremento en la reac-tividad al estrés en el niño(9).

Deben ser examinados la relación entre la disposición, el efecto del trauma severoy la patología psicosocial en la niñez temprana congénita, y su influencia en el des-arrollo de una conducta agresiva. Hay diversos tipos de transferencias marcadas por laagresión, como el intenso odio derivado de la agresión y la identificación inconcienteentre la víctima y el victimario, en los pacientes que sufrieron abuso físico o sexual(10).

Las estructuras temáticas originadas en la relación vincular del padre y el niño seexpresan en el tipo de relación establecido, mantienen la psicopatología y desarrollanel ciclo de interacción víctima-victimario. Este ciclo es mantenido por procesos com-plementarios interpersonales, psicológicos y neurobiológicos y a la vez son transmiti-dos intergeneracionalemente (8).

Un amplio número de usuarios de drogas endovenosas ha sido victimizado por susfamilias o parejas sexuales. Ese abuso del pasado se asocia con el volverse victimiza-dores cuando adultos, debiéndose estar alerta a estos ciclos de violencia (23). El Abusode drogas está relacionado con la victimización de miembros de la familia o parejassexuales. La vía endovenosa está relacionada con ser victimarios más adelante en lavida. Esto configura un ciclo de la violencia que debe mantener alerta a los niveles deatención primaria (23).

Las disfunciones relacionadas con situaciones abusivas se asocian recurrentementeen cada nivel, con los otros niveles, lo que permite ver que una disfunción en las rela-ciones exacerba y mantiene la psicopatología individual, y la patología individual seexpresa relacionalmente. El niño internaliza una dinámica interrelacional que coloreasus representaciones del self y de los otros, y cuando se lo traumatiza, a través de looposicional, la falta de atención y las conductas agresivas intenta mantener poder yevitar los sentimientos de vulnerabilidad; posiblemente trata de evitar de esa manerala revictimización. La historia de victimización de los padres se expresa a través de larelación dinámica de la lucha por ganar ventaja a través de la agresión y el control,esto es, facilitando la identificación del niño con el otro hostil.

La dinámica de la relación víctima-victimario es mantenida y generacionalmentetransmitida por la complementación de procesos interpersonales, psicológicos y neu-robiológicos (8).

Efecto de la tragedia

Los sobrevivientes de estas tragedias no tienen distinción de género, son de todaslas edades, de todas las razas, pertenecen a todas las clases sociales, tienen todos lostamaños físicos, todas las orientaciones sexuales, todas las personalidades, religionesy nacionalidades. Después de la tragedia puede haber una desactivación de los meca-nismos de auto protección. Esa desactivación de las emociones y de la conciencia depeligro, que están al servicio de la defensa del sobreviviente, lleva a que el mismo esté

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carente de herramientas cruciales necesarias para las relaciones como adulto. El trauma afecta a las víctimas o sobrevivientes en cada nivel del funcionamiento:

biológico, psicológico, social y espiritual. Si se lo conceptualiza como un diagnósticopsiquiátrico, tiene comorbilidad con los T. del humor, T. disociativos, T. de ansiedad,abuso de sustancias y patología del carácter.

Muchas veces “los expuestos al abuso ven a los sujetos humanos como halcones”.La tortura es enfocada primariamente como un instrumento de la represión guber-

namental, sin embargo la tortura puede ser equiparada a otras situaciones traumáti-cas como el abuso infantil, el abuso a la pareja, los rituales asociados con la adoraciónal diablo, etc. (20).

La violencia estructural deriva de las políticas económicas que intensifican las des-igualdades, la violencia por falta de casa, alimento y seguridad lo que lleva a genera-ciones que están profundamente afectadas por la ruptura de servicios sociales y desalud, a sufrir la intensificación de la violencia gubernamental destinada a mantenerel orden social. Todo deriva en TRAUMA y TPEPT (11). Las comunidades fracturadasson sitios de acumulación de problemas mentales y sociales: violencia civil, violenciadoméstica, suicidio, depresión, TPEPT, y abuso de sustancias.

¿Qué despierta a nivel individual y masivo una tragedia, cuando se transforma enuna situación traumática? Los afectados se encuentran sorprendidos, con aumentodel sentido de anticipación, de las defensas y de las operaciones de enfrentamiento,se manejan con una negación masiva, disociación de conciencia, del self y de la rela-ción con el otro, que se expresan como auto-anestesia o auto-hipnosis y reaccionesdel “todo o nada”. La identificación con el agresor o síndrome de Estocolmo es unfenómeno muy interesante y de relativa frecuencia, otras veces surge agresión hacia símismo, ya sea el suicidio o la auto-mutilación, y surge un grupo de emociones talescomo ausencia de sentimientos, sentido persistente de rabia, y tristeza sostenida.

Los pacientes sometidos a estrés extremo muestran diferentes disturbios sin-tomáticos los que son complejos, difusos y persistentes. Estos trastornos se caracteri-zan por cambios caracterológicos en la personalidad, vulnerabilidad para repetir eldaño (ser victimizados y/o volverse victimarios), cambios en la visión de sí mismos yen la autoestima. La vulnerabilidad para la retraumatización se mantiene debido a lainterferencia en la calidad del manejo de la situación traumática, la fractura de lacoherencia cognitivo-conductal, del sentido positivo del self, y el uso de defensas psi-cológicas primitivas. Los invaden estados delusionales agudos y/o cronificados rela-cionados con los demás, las instituciones y las reparaciones económicas por el dañosufrido. Hay un pobre control de los estados afectivos, impulsividad sostenida, vulne-rabilidad para enfrentar estrés futuro, tendencia a repetir actitudes impropias, inma-duras o conflictivas, cambios de la visión del yo y de los otros, intensificación de latransferencia durante el tratamiento, y relaciones interpersonales turbulentas.

La supresión voluntaria de los pensamientos ligados al trauma se asocia con mini-mización, negación, estados de trance, alucinaciones y disociación de parte de la per-sonalidad y la conciencia.

Si profundizamos, vemos la presencia de disturbios corporales o por somatización:insomnio, reacciones de sorpresa y agitación, temblores, náuseas, sensación de difi-cultad respiratoria, etc. Estos complejos aspectos psicológicos de las víctimas afectansu vida personal, interrelacional, laboral y social, en muchos casos determinandoserias discapacidades en diferentes niveles o en la totalidad de los niveles de funcio-namiento.

Un problema de significación es que esta enorme cantidad de personas quehan sido traumatizadas por las tragedias se transforman en víctimas o sobrevivientes,situación de la que participan familiares y allegados.

Dada la compulsión a repetir el trauma, las personas victimizadas y o sufrientes secomprometen con situaciones sociales que presentan un contexto similar al que viví-an cuando fueron traumatizados. La gente que adhiere a esta reconstrucción conduc-tal raramente tiene conciencia que está repitiendo experiencias. Son individuos vulne-rables a ser victimizados nuevamente; las víctimas de violación tienen mucha proba-bilidad de que se repitan esas experiencias. Dos veces más mujeres con historia deincesto informan de violencia física en sus matrimonios (27%); más del doble infor-man de avances sexuales no queridos con figuras con autoridad no familiares (maes-tros, clérigos o terapeutas). Dos veces más víctimas del incesto padre-hija participa-ron en pornografía.

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Vemos con demasiada frecuencia que personas que han sufrido traumas tempra-nos (violaciones, castigos corporales y psicológicos), cuando grandes atormenten,castiguen a sus hijos o a sus allegados en la sociedad. El mundo abusivo lleva a unaalteración de las relaciones de cuidado; se instituye en un modelo de control totalita-rio, reforzado frecuentemente por amenazas de muerte y violencia, uso caprichoso depequeñas reglas, intermitencia en la recompensa, aislamiento, reserva y traición comoformas de destruir relaciones competentes. El clima de dominación desarrolla víncu-los patológicos: la “VICTIMIZACIÓN”.

Uno de los aspectos de suma importancia cuando se abordan víctimas o sobrevi-vientes es la prevención de un fenómeno por demás frecuente en estas situaciones,que la víctima se vuelva “victimario”. El victimario es un tipo particular de personali-dad, componente importante de un conflicto destructivo. El síndrome del victimarioincluye un sentido profundo de deprivación y pérdida, con una necesidad de restitu-ción, que no se puede concretar debido a que está asociada a una percepción de noefectividad del self para producir cambios en su propia vida (22).

Las secuelas caracterológicas se observan en diferentes aspectos: de víctima setransforma en victimario adoptando las conductas de este último, el controlar, aislar,e intimidar. Como víctima, se vuelve dependiente del victimario o de la situación paralograr supervivir, lo que incluye la satisfacción de las necesidades básicas, el sosténemocional, la sumisión y la rebeldía; hay limitación de la iniciativa y la planificación;se piensa en escapar, sobrevivir, sostenerse; se vuelve pasivo o desesperanzado.Cuando alcanza la libertad o pone distancia de la victimización, se mantiene la sen-sación de la presencia del victimario y ante los demás se muestra vacío, confuso, confalta de valor, ya no puede relacionarse como lo hacía antes, estableciendo entoncesvínculos de tipo “todo o nada”.

Los cambios patológicos de identidad se traducen en alteraciones de la imagencorporal, de la imagen de los demás, de los valores e ideales, hay pérdida del sentidodel yo, o una fragmentación del yo que deriva muchas veces en el desarrollo de unapersonalidad múltiple. La persistencia de una tendencia a la victimización determinacambios caracterológicos persistentes, que se manifiestan como una consolidación delas tendencias abusivas hacia los otros.

Algunas de estas personas se vuelven abusivas psicológicamente, sexualmente,emocionalmente y físicamente con sus parejas debido a vulnerabilidades psicológicaspersonales, las que se combinan con factores sociales y medioambientales, restable-ciendo así el estadio de actos abusivos en sus relaciones.. Investigaciones acerca dehombres golpeadores identifican los caminos en los cuales la socialización se combi-na con influencias psicológicas para crear una personalidad abusiva. Los factores quecontribuyen son un sentido de impotencia en la niñez temprana y la experiencia dehaber sido golpeado y avergonzado, lo que se asoció con estilos de relación insegu-ros, evitativos–ambivalentes. Los hombres que tuvieron un alto puntaje para un vín-culo temeroso, también tuvieron puntaje alto para celos, considerándose al celo comoel terror al abandono, miedo que está en el centro de muchos actos abusivos (24).

Si las tragedias se dan en personas con otros trastornos neuropsiquiátricos (bajainteligencia, trauma cerebral o psicosis), y conducta violenta, esto se constituye en unriesgo para crímenes violentos.

En un estudio sobre los factores de riesgo psicosocial que diferenciaban a las vícti-mas directas e indirectas de los abusadores, víctimas y adolescentes no involucrados,las víctimas y víctimas indirectas de abusadores mostraron similitud en cuanto a la pre-sencia de mayores problemas de internalización y de relación con los pares, que losabusadores indirectos y participantes no involucrados. Más aún, los adolescentesinvolucrados en intimidación/abuso indirectos (abusadores, víctimas de abusadores)reportaron un mayor nivel de creencias normativas que legitimizan la conducta anti-social y menor cuidado parental (hombres solamente) que las víctimas indirectas yparticipantes no involucrados. Solo las creencias normativas que legitimizan la con-ducta antisocial distinguen a las víctimas directas de abusadores y abusadores de lasvíctimas y adolescentes no involucrados (16).

Los brutalizados tienen muchas veces relaciones muy estrechas con sus torturado-res. Los sentimientos negativos como la rabia, ira, frustración, la búsqueda de com-pensación, y el profundo sentimiento de injusticia, se encuentran en la base de la

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díada víctima/victimario.Se habla mucho de un problema actual social de magnitud, la victimización

de la mujer o la familia, pero no se habla con la misma frecuencia de las madres bor-derline y las secuelas de sus conductas disociadas, manipulativas, de amor y odio yvictimizadoras, en el desarrollo de sus hijos (2;3;14;19).

Las víctimas-victimarios no aceptan los pasos habituales de la justicia, más siesta es lenta o ineficiente. Es entonces que buscan justicia por sus propias manos,sumergidos en el odio, la ira y la venganza extienden el objeto de sus intereses repa-rativos a culpables y no culpables (¿victimización social?). Estos intentos los hemosvisto con frecuencia en la conducta de víctimas o sobrevivientes y familiares de vícti-mas de la tragedia de Cromañón.

Nuevas ideas para el tratamiento

Tener en cuenta1. La necesidad de prevención2. Dado que el costo social es enorme3. El trauma es un ingrediente esencial en la formación de individuos violentos

Los predispone a ataques de agresión irritable (irritabilidad límbica)4. Que con el avance en el desarrollo del cerebro se pueden detectar los signos

tempranos de anormalidades mediadas por el estrés5. Las intervenciones tempranas

1. encuentran un cerebro más maleable, que es receptivo a tratamientosy permite1. Uso de anticomiciales2. Uso de inhibidores de la recaptación de serotonina3. Uso de neurolépticos atípicos4. Abordar el Kindlin (encendido cerebral)5. Utilizar facilitadores de la integración interhemisférica6. Ejecución de instrumentos musicales (integración hemisférica)7. Psicoterapia cognitivo-conductal 8. Manejar la ilogicidad9. Manejar las percepciones auto-desvalorizantes10. Fortalecer el hemisferio izquierdo para controlar las emociones e

impulsos (H. Derecho)11. Psicoterapia dinámica12. Capacitar la integración de las emociones del H. Derecho, mien-

tras se mantiene conciencia en el H. Izquierdo13. Desensibilización y reproceso por movimientos oculares (EMDR),

actúa sobre los flashbacks y la memoria intrusiva

Se dan tres estadios para el tratamiento: Estadio I: establecimiento de la protección Estadio II: actuar sobre la memoria y permitir el duelo

evitar que la víctima se vuelva un victimarioEstadio III: reconexión con la vida ordinariaEstos estadios son una ficción conveniente, no para ser tomados literalmente,

intentan imponer simplicidad y orden en el proceso terapéutico.

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DEFINIÇÃO

O problema dos “transtornos específicos da personalida-de (TEP) está longe de ter alcançado esclarecimento satisfa-tório em Psiquiatria, apesar de sua importância, especial-mente no domínio forense”.

O próprio conceito de “personalidade” abre-se a contro-vérsias, em todos os campos dedicados à investigação docomportamento humano. Com efeito, é difícil encontraracepção precisa e acordo quanto ao seu significado.

Para alguns, a palavra remete à singularidade pessoal, àindividualidade concreta, ao “estilo” ou modo de ser pecu-liar, inacessível à redução científica. Sendo manifestaçãoidiográfica, toda generalização de características ou inferên-cias sobre o modo de ser individual apresenta um halo deimprecisão ou indeterminação.

Na tradição psiquiátrica de língua inglesa, “personalida-de” denota o conjunto de disposições da ordem dos impul-sos e sentimentos, correspondendo ao termo “caráter”,derivado do grego, através do latim, e que significa“cunho”, “marca” ou “qualidade inerente”.

De fato, também “caráter” foi designação do conjuntode tendências afetivo-volitivas, mas em Psiquiatria, conside-rou-se que esse termo estava carregado de ressonânciamoral e que era conveniente preferir “personalidade”.

Na história da Psiquiatria, o conjunto desses transtornosrecebeu os rótulos de “mania sem delírio”, “insanidademoral”, “inferioridade psicopática”, “personalidade psico-pática” ou “psicopatia”, simplesmente. (Lewis & Wessely,1997) Até hoje, entretanto, o termo “psicopatia” é confun-dido com “psicose” e tomado como sinônimo de doençamental, em linguagem leiga. Não obstante, há autores quedefendem acepção definida para “psicopatia”, segundo cri-térios próprios de operacionalização. (Hare, 1996)

De modo geral, esses transtornos se apresentam comodesvios graves do comportamento que não se acompan-ham de delírios, alucinações ou desordens significativas da

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Articulo originalmente publicado en:Mendes Filho, R.B.; Morana, H.- Transtornos específicos da personalidade: semiologia em psiquiatria forense. PSYCHIATRY ONLINE BRAZIL V. 8 Dezembro de 2003. Disponível em http://www.polbr.med.br/editorial.htm. Acesso em Dezembro de 2003.

Ruy B. Mendes Filho Médico especialista em psiquiatria (ABP). Mestre em psicologia clínica. Coordenador daresidência em psiquiatria do Departamento Psiquiátrico II (Hospital de Juqueri) daSecretaria de Estado da Saúde, Franco da Rocha, SP. Perito credenciado do Instituto deMedicina Social e Criminologia (IMESC), SP

Hilda C. P. Morana Médica especialista em psiquiatria forense e psiquiatria (ABP). Mestra em psicologia clí-nica. Médica Comissionada e Doutoranda do Instituto de Psiquiatria do Hospital dasClínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Perita do Institutode Medicina Social e Criminologia (IMESC), SP. Primeira Secretária do Departamento dePsiquiatria Legal e Ética da Associação Brasileira de Psiquiatria.

Transtornos específicos da personalidade:sseemmiioollooggiiaa eemm ppssiiqquuiiaattrriiaa ffoorreennssee

ResumoOs autores discorrem sobre os transtornosespecíficos da personalidade (TEP) e seu interessepara a psiquiatria forense, enfatizando asemiologia diferencial na perícia. O primeirotópico discute a definição dos TEP. O segundoapresenta as hipóteses etiopatogenéticasprincipais dessa categoria de transtornos. Oterceiro destaca os TEP que assumem relevo paraa Psiquiatria Forense. O quarto tópico concentra-se nas implicações forenses das perturbações dapersonalidade, especialmente quanto àsconseqüências médico-legais. O quinto tópicoexamina aspectos práticos da avaliação pericial e,finalmente o último considera, de modo geral, otratamento e o prognóstico dos TEP. Os autoresmantiveram a terminologia e os critérios da CID-10, uma vez que essa codificação internacional éa referência para as perícias oficiais.Descritores: personalidade, transtornos específi-cos da personalidade, psicopatia, psiquiatriaforense.

AbstractThe author analyses personality disorders (PD)and its interest for Forensic Psychiatry,emphasizing the distinguishing assessment skill inthe Penal Imputability Exam. The first topic refersto the PD definition. The second presents the ethospathogenic hypotheses of this category ofdisorders. The third topic detaches the PDimportance for Forensic Psychiatry. The fourthtopic is concentrated in the forensic implications ofPD, especially about the legal consequences. Thefifth topic examines practical aspects of the reportevaluation and, finally the last one considers, in ageneral way, the treatment and the prognostic ofthe PD. The authors had kept the terminology andthe criteria of the ICD-10, once this internationalcodification is the reference for the juridicalreports. Keywords: Personality, Personality disorders,Forensic Psychiatry, psychopathy.

Transtornos específicos da personalidade: semiologia em psiquiatria forense

organização mental e do pensamento, mas as pessoas com TEP podem também apre-sentar processos psicóticos. Os TEP não são doenças, em sentido estrito, mas anoma-lias do desenvolvimento psicológico que, em última instância, correspondem a inte-gração deficitária dos impulsos afetivos e volitivos.

2. ASPECTOS ETIOLÓGICOS E PATOGENÉTICOS

Para alguns autores, os TEP devem-se a abuso sexual ou violência de parte dosadultos que cuidam dessas pessoas nos primeiros anos de vida.(STONE, 1999)Entretanto, o simples achado dessas ocorrências não implica necessariamente TEP nofuturo. Há aspectos constitucionais e de agregação familiar, possivelmente genético,relacionado à predisposição e, certamente, fatores agravantes ou atenuantes nodecurso de toda a existência.(PARIS, 1996)

O comportamento anormal persistente e refratário às influências posteriores, comelevada impulsividade ou descontrole dos impulsos, empatia deficitária e desconside-ração pelos sentimentos alheios, incapacidade de sentir culpa ou remorso e freqüen-te incursão criminal, é comum a certas variedades de TEP. Observe-se que nem todosos TEP incluídos na classificação vigente correspondem ao comportamento descrito.É nestes, com elevado risco de conduta delituosa, que se concentra o interesse daPsiquiatria Forense.

Certas pessoas com TEP evidenciam atritos freqüentes no relacionamento pessoal,no curso de suas vidas, mas não se envolvem necessariamente com a Justiça. Há pes-quisas indicando que, para alguns TEP, o risco de infração é mais elevado. (Derksen,1995; Dowson, Grounds, 1995). A epidemiologia revela também comorbidade entreTEP e outros transtornos mentais. Constata-se comorbidade patogênica com os trans-tornos do humor em borderlines, histriônicos e anancásticos, e com o abuso de subs-tâncias psicoativas, com ou sem dependência (Akiskal, 1995; Bolton, Gunderson,1997). Igualmente, existe comorbidade diagnóstica entre os traços de irritabilidade,impulsividade e labilidade do humor e certos tipos de TEP. Similar à comorbidadeprognóstica é a maior tendência à criminalidade ou à violência e suicídio, em determi-nadas variantes de TEP. (FREEMAN, 1993)

Segundo os critérios diagnósticos atuais, admite-se sobreposição de tipos de TEP.(WESTEN, 1997) É importante assinalar primeiro o transtorno mais significativo,segundo a avaliação de risco potencial, em perícia forense. Por exemplo, se o sujeitopraticou homicídio em circunstâncias fortuitas, com violência e premeditação, e pre-enche os critérios para os transtornos esquizóide e anti-social, o TEP anti-social deveser codificado em primeiro lugar, pois a esquizoidia não se relaciona com o risco maiselevado de conduta violenta ou delituosa.

3. TEP EM PSIQUIATRIA FORENSE

Os TEP revestem-se de importância desigual para a Psiquiatria Forense, segundo osobjetivos da perícia, cível ou criminal, sejam avaliar a capacitação ou a imputabilida-de penal.

O diagnóstico diferencial é sempre relevante, e pode ser exemplificado através doproblema da distinção entre os TEP esquizóide e anti-social. Distanciamento afetivo einsensibilidade emocional aparente são comuns a ambos os distúrbios, porém tradu-zem aspectos da personalidade inteiramente diversos. No TEP anti-social a aparênciaesquizóide acoberta hostilidade e impulsividade que não se manifestam, freqüente-mente, durante a perícia.

Os traços paranóides e a “esquizotipia” também interessam à Psiquiatria Forense:a excentricidade e a desconfiança paranóide agravam-se quando se acompanham defanatismo, hostilidade ou crueldade retaliadora.

Assim, o exame pericial não se restringe à avaliação momentânea e superficial daconduta, assim como à narrativa do próprio sujeito. São necessárias informações deoutras fontes e freqüentemente provas psicológicas complementares.

O aspecto comum aos transtornos específicos da personalidade que se reúnemsob o rótulo “paranóide” é a tendência à desconfiança mais ou menos generalizada.Essa característica envolve hostilidade e juízo de valor muito subjetivo, sendo comumo nexo causal com crimes passionais e conduta litigante. A sensibilidade paranóide seconfunde com características dos TEP histriônico e borderline. Entretanto, no histrio-

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nismo, a repercussão emocional é inconsistente, apesar de dramática. Já nos TEP bor-derlines, as reações são intensas, descontroladas e assumem feitio persecutório e dra-mático. O diferencial é possível pela constatação de que a conduta alterada traduzesforço desesperado da pessoa com o transtorno para assegurar ou confirmar o afetode outrem. O TEP borderline é, essencialmente, impulsivo e apresenta, em acréscimo,dinâmica afetivo-emocional imatura e conflitiva, especialmente na esfera do relaciona-mento íntimo e da identidade psico-sexual. (Derelowitz , Tarnopolsky, 1993.)

A impulsividade é elemento comum a diversos transtornos específicos da persona-lidade. (Markovitz, 1995) Não obstante, é também característica temperamental fre-qüente, que ocorre como traço sem morbidade. Nos TEP, acarreta atos irrefletidos edescontrole da conduta, acompanhando-se com freqüência de limiar muito baixo detolerância às frustrações, de irritabilidade, ira ou reações explosivas.

Entre os transtornos impulsivos propriamente ditos há gradações. A tendênciaexplosiva merece destaque, pela relevância forense. A explosividade provoca liberaçãoinstantânea de reações violentas. Em geral, é precoce a sua associação com a condu-ta delituosa e costuma ser precedida de distúrbio de conduta na infância e adolescên-cia. Há também transtornos impulsivos parciais, nos quais a explosividade é menosfreqüente e está relacionada a circunstâncias bem determinadas, com significadoclaro.

Entre os impulsivos encontra-se a variedade instável, que se caracteriza pela incon-sistência nos empreendimentos profissionais e no envolvimento interpessoal. A insta-bilidade é fator importante em determinadas carreiras infratoras: Delinqüência ligadaa tráfico de drogas, prostituição, delitos de furto, assalto, estelionato e chantagem.Também se correlaciona à dependência de substâncias psicoativas. Nesse caso, aincursão criminal costuma ser decorrência do uso compulsivo de drogas.

Para muitos autores, o transtorno anti-social corresponde ao psicopata clássico.Contudo, desde Schneider, deu-se preferência ao uso adjetivado do termo- personali-dade psicopática- estendido a todas as variantes anômalas da personalidade.(Schneider, 1943)

De acordo com os critérios atuais, o TEP anti-social caracteriza-se pela insensibilida-de aos sentimentos alheios, flagrante irresponsabilidade e descaso para com as nor-mas sociais, instabilidade nos relacionamentos, baixo limiar de tolerância a frustraçõ-es, irritabilidade e violência, ausência de culpa ou remorso e inclinação a acusar osoutros ou a justificar de modo superficial, mas plausível, o comportamento anormal.(WHO, 1992)

De fato, é a insensibilidade aos demais e a ausência de remorso ou culpa que repre-sentam a “marca registrada” dessa variedade de TEP. Esse traço de insensibilidade afe-tiva foi também entendido como senso ético deficitário. (Sole-Sagarra & Leonhard,1953) A ética, como se sabe, radica na preocupação com as conseqüências dos pró-prios atos sobre si mesmo e os demais. Entre os TEP anti-sociais, encontra-se a varie-dade atímica, na denominação de Schneider, correspondente ao clássico “perverso”de Dupré (Bercherie 1989) ou ao “caracteropata” de Kleist. (Sole-Sagarra & Leonhard,1953). E também essa variedade aproxima-se da acepção original da “insanidademoral” de Prichard. (Lewis, Wessely, 1997) A perversão do caráter pode revestir-se deaparência esquizóide, paranóide, impulsiva e até mesmo histriônica. Na CID-10, os cri-térios diagnósticos incluem a conduta delinqüente e a desadaptação social aparente.Porém, essas características não são exclusividade dos “anti-sociais”. Assim, é necessá-rio rever esse aspecto, para se evitar o viés sócio-cultural, que envolve riscos proemi-nentes de uso equivocado e indevido desse rótulo diagnóstico.

Transtorno “histriônico” é a denominação recente para o que antes se reconheciacomo personalidade “histérica”. Não se confunde com a entidade clínica anteriormen-te conhecida pelo termo “histeria”, que se refere a perturbações emocionais dissocia-tivas e conversivas.

Além do desequilíbrio emocional aparente e da baixa tolerância às frustrações, oTEP histriônico assume relevo para a Psiquiatria Forense em decorrência de sua asso-ciação freqüente com o transtorno “factício”, com a “pseudologia fantástica” da tra-dição germânica (ou “mitomania” da Psiquiatria Francesa). Freqüentemente, a mito-mania é confundida com o delírio. De fato, a ficção mitômana é similar ao delírio, poisenvolve concepções de grandeza, atribuíveis à intensa necessidade de apreço, comteor muito variável – atribuição, a si mesmo, de ascendência familiar excepcional, decapacidades e feitos extraordinários. Essas fabulações são mantidas, durante tempo

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variável, e podem se acompanhar de conduta delituosa, como o exercício ilegal decertas profissões e prática fraudulenta. Com outro teor, envolve acusações graves con-tra terceiros. É comum a queixa de abuso sexual ou violência, na qual o mitômano seapresenta como vítima, com sérias conseqüências para a pessoa acusada, em geralinocente.. O mitômano sustenta suas alegações com suficiente plausibilidade, a pontode convencer a Autoridade Judiciária ou Policial. Só as inconsistências, que transpare-cem à medida que se desenrola a ação judicial, levam à conclusão de que se trata demitomania.

Em histriônicos, ressentimento ou rancor contra terceiros nutrem as fantasias pato-lógicas. As concepções podem ser, de início, intencionais e conscientes, mas logo serevestem de convicção de realidade, para o próprio sujeito. Na perversidade do cará-ter, também é possível ocorrer fabulação mitômana, com intenção difamatória ou cla-ramente malévola.

Em ambos os casos, a implicação jurídica principal advém do dano que essas fic-ções patológicas acarretam a outras pessoas. É difícil, sem exame criterioso e períciasemiológica, distinguir entre as concepções da mitomania e os delírios psicóticos.Entretanto, este passo é fundamental, tanto para a verificação da procedência dosfatos denunciados, quanto para a avaliação da imputabilidade penal. Igualmente, asimplicações terapêuticas são relevantes, pois a mitomania é refratária a tratamentomedicamentoso.

No TEP histriônico há também queixas psiquiátricas, como alucinações ou outrossintomas mentais, em razão de sugestionabilidade mórbida. Essas queixas acontecemem transtornos factícios, também com a dinâmica de intensa necessidade de apreçoou atenção. Em dúvida, o perito pode realizar entrevistas em série e observação indi-reta do comportamento, em ambiente apropriado.

Os demais transtornos específicos da personalidade oferecem interesse secundáriopara a Psiquiatria Forense.

Demonstrou-se que agressões impulsivas são encontradas em indivíduos paranói-des (20%), borderline (23%), obsessivo- compulsivos (21%), narcisistas (14%) e anti-sociais (10%). (Cocarro, 1997)

Personalidades ansiosas, inseguras ou dependentes apresentam alto risco para ostranstornos relacionados com substâncias psicoativas. Entre dependentes de substân-cias, também se encontram astênicos ou abúlicos, com iniciativa muito deficitária eque são propensos à adição. Prostituição e delitos menores também se encontramrelacionados com esses transtornos.

Tem recebido menor atenção, em pesquisas, um transtorno que se aproxima dadeficiência mental, mas possui características peculiares. Incluído em F60.8, persona-lidade imatura, esse transtorno já foi denominado “puerilismo”. Os distúrbios do com-portamento e a atividade delituosa se devem à intensa imaturidade afetivo-emocional.Nem sempre há retardo intelectual evidente, e como essas pessoas são excitáveis, tam-bém recebem o diagnóstico de “transtorno bipolar”.

4. IMPLICAÇÕES FORENSES DOS TEP

Na esfera criminal, a principal dificuldade da perícia, com relação aos TEP, decorreda Legislação atual, que preceitua semi-imputabilidade, do ponto de vista médico-legal, para esses casos. É importante assinalar que essa conclusão é relativa, depen-dendo da avaliação do nexo causal entre delito e perturbação. A semi-imputabilidadeaplica-se a impulsos mórbidos, idéias prevalentes e descontrole impulsivo somentequando os fatos criminais se devem, de modo inequívoco, a comprometimento par-cial do entendimento e da auto-determinação. Os delitos cometidos por pessoas comTEP, nos quais se verifica pleno entendimento do caráter ilícito dos atos e condutaorientada por esse entendimento (premeditação, escolha de ocasião propícia para osatos ilícitos, deliberação consciente e conduta sistemática) devem ser, do ponto devista médico-legal, consideradas imputáveis. Em outros países, a semi-imputabilidadesimplesmente não é considerada. (Taborda; Cardoso; Morana, 2000)

Existe amplo consenso quanto à refratariedade dos TEP. Por convenção, não serecomenda esse diagnóstico até a idade de responsabilidade legal. Em caso de suspei-ta de transtornos mais graves, como o anti-social, no período infantil ou na adolescên-cia, deve-se inicialmente optar pelo diagnóstico de transtorno de conduta. Esta deci-são é acertada, pois não se pode afirmar imutabilidade da dinâmica pessoal até que

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se verifique o amadurecimento psicológico. Uma dificuldade adicional da perícia decorre do fato de que as pessoas submetidas

a regime de detenção ou prisão apresentam condutas induzidas pela própria situaçãoinstitucional. A atitude defensiva ou evasiva, a reticência, a negativa e a mentira cons-ciente são fatores que complicam a avaliação pericial.

A avaliação da inteligência é indispensável para a caracterização da imputabilidade.A deficiência mental pode associar-se a distúrbios da conduta que se assemelham aosTEP. A conclusão da perícia depende do grau de deficiência mental encontrado.

Os crimes cometidos pelas pessoas com transtornos específicos da personalidadecostumam ser categorizados a priori. É assim que homicídios brutais, abusos sexuaisou infrações diversas costumam induzir a certas conclusões diagnósticas intuitivas emuito precoces. Isto representa um erro, pois não há relação inequívoca entre tipo decrime e de personalidade. Essa correlação deveria servir à semiologia diferencial e nãoa conclusões precipitadas.

Em transtornos paranóides da personalidade, há nexos compreensíveis entre osdelitos e as paixões dominantes. Desconfiança, ressentimento, ciúme, preterição,interpretações equivocadas, sentimentos exaltados de missão ou destinação socialcostumam motivar os atos ilícitos das pessoas paranóides. A perturbação paranóideenvolve crimes compreensíveis sob a óptica do desagravo, da vingança, da litigânciaou da reivindicação.

É similar o teor dos delitos relacionados ao TEP esquizotípico; freqüentementeessas pessoas são extravagantes e apresentam idéias incomuns ou excêntricas.Comumente, observa-se transição quase imperceptível para o fanatismo, em ambosos transtornos da personalidade, paranóide e esquizotípico.

Desde há muito tempo, salienta-se que os histriônicos cometem mais freqüente-mente fraudes, os “epileptóides” (impulsivos) atos violentos, os abúlicos e astênicos,infrações menores especialmente relacionadas a vadiagem, prostituição e envolvimen-to delinqüente passivo. (Sole-Sagarra & Leonhard,1951) Manipulação, através dechantagem, intimidação ou comportamento sedutor são comuns em portadores detranstornos graves da personalidade. Prodigalidade, violência e sevícia também che-gam à esfera jurídica. Todos esses dados não permitem correlação unívoca, exigindocautela nas conclusões periciais.

Pessoas com determinados transtornos específicos da personalidade, como os his-triônicos, ansiosos e anancásticos, que se submeteram a intervenções cirúrgicas outratamentos diversos, freqüentemente demandam causas de indenização ou de ava-liação de erro médico. Esses dados devem servir como orientação genérica e os fatosprecisam ser avaliados com isenção, pois até mesmo pessoas com TEP podem apre-sentar reivindicações justas e demandas legítimas. Para a perícia cível, há outras infra-ções também relacionadas a aspectos da personalidade. Verificou-se que a imprudên-cia e as infrações de trânsito estão significativamente relacionadas com o desvio mode-rado de conduta, traduzindo desconsideração de regras e valores sociais. (Elander;West; French, 1993)

5. AVALIAÇÃO PERICIAL

Os distúrbios de comportamento de indivíduos com transtornos específicos dapersonalidade podem ser evidenciados com objetividade sempre que o perito possuirinformações precisas sobre a história de vida. É importante assinalar que pessoas lei-gas, em geral familiares ou conhecidos do periciando, tendem a interpretar sua con-duta como “esquisitice”, “criancice” ou comportamento original e “caprichoso”. Osfatos devem ser examinados em seu contexto e as descrições do comportamento,transcritas literalmente, sem interpretações do perito.

A confiabilidade do diagnóstico de TEP é baixa, se comparada a outros transtornos(Em geral, o índice Kappa é maior do que 0,70 para outros diagnósticos da CID-10,com a média de 0,51 para os TEP ). (López-Ibor 1993)

A avaliação dos TEP pode ser mais proveitosa quando se leva em conta os seguin-tes critérios :

Certas manifestações de conduta difíceis de explicar ou discordantes dos critériosdiagnóstico de outros transtornos mentais podem ser o resultado de TEP. Diante dessapossibilidade, é útil proceder a uma série de entrevistas abertas, de modo que o indi-víduo se revele com maior espontaneidade;

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As perguntas formuladas indiretamente, sem induzir as respostas, representam umartifício técnico útil, evitando impressão meramente convencional;

A narrativa da história individual, colhida através de outras fontes de informação,além da autobiográfica, possibilita a avaliação do padrão de relacionamentos interpes-soais do sujeito. A personalidade se evidencia através do estilo de existência, pois omodo peculiar de ser exterioriza-se em dimensão social. Mas não é tanto a ocorrênciaisolada que importa, e sim as reações características do sujeito. Por exemplo, duranteo período escolar, não somente o aproveitamento intelectual, mas o relacionamentodo periciando com os professores, os outros alunos, as atividades preferenciais e aver-sões sempre dão informações úteis para a avaliação da personalidade. Informaçõessobre as características das pessoas que conviveram com o periciando são indispensá-veis (rigidez, violência ou crueldade, instabilidade emocional, alcoolismo ou uso desubstâncias, atritos no ambiente doméstico). De fato, tais achados estão sujeitos a dis-torções e devem ser ponderados.

A utilização de termos técnicos durante a descrição dos fatos deve ser evitada,sendo preferível a descrição literal dos fatos, em linguagem leiga;

É boa norma solicitar a narrativa do próprio sujeito sem sugerir respostas, semprede modo indireto.

O diagnóstico dos transtornos específicos da personalidade é firmado em basesestritamente objetivas. A importância da história de vida sobressai, na anamnese, pos-sibilitando a caracterização do percurso do desenvolvimento, da capacidade mental edas modalidades de relacionamento interpessoal características do indivíduo.

As fontes de informação, tão diversa quanto possível, evitam que a história sejaconstruída exclusivamente de narração subjetiva. As pessoas com transtornos especí-ficos da personalidade apresentam distorções relevantes na evocação de suas vidas.Além disso, também podem falsear os dados intencionalmente, tanto em situação delitígio civil, quanto penal. É claro que as distorções também são atribuíveis às outrasfontes de informação e, portanto, todos os fatos merecem ponderação do perito.

Exames complementares são importantes. Sabe-se que há alterações orgânicascom manifestações similares às dos transtornos funcionais. Provas psicológicas serãoindispensáveis para elucidar aspectos controvertidos e, no caso, o perito recorre àassessoria psicológica.

A avaliação do desenvolvimento afetivo-emocional e das modalidades de relaçãointerpessoal estabelecidas durante a vida exigem conhecimentos de PsicologiaGenética, mas há dados teóricos e empíricos suficientes para conclusões seguras econfiáveis.

Na questão dos TEP, nunca é suficiente investigar só os dados da queixa ou denún-cia principal. O perito utiliza seus conhecimentos de psicologia evolutiva em acrésci-mo aos de psicopatologia, para avaliar com maior precisão as características indivi-duais. Essa questão do desenvolvimento psicológico representa um dos principaisobstáculos ao diagnóstico de TEP no período infantil e da adolescência. Sem informa-ções de terceiros, a observação concentra-se no comportamento do periciando, sem-pre que este se encontre em ambiente controlado.

É indispensável que o perito possua qualificação e treinamento preliminar, sobsupervisão, para minorar o viés inevitável que oferece a entrevista interpessoal.Particularmente relevante é a exclusão de interrogatório que induza respostas conven-cionais. As pessoas com transtornos específicos da personalidade possuem noção sufi-ciente dos aspectos mais óbvios da realidade e são capazes de entender as regras enormas contextuais.

As entrevistas serão mais úteis quando o contato estimular a comunicação informale a expressão espontânea dos afetos. Perguntas abertas ou neutras, que não sugiramou induzam a respostas certas ou erradas, desvendam aspectos significativos do modode sentir e de se comportar. Em instituições fechadas o comportamento cotidiano, aadaptação à disciplina e ao regime do estabelecimento, a relação com outras pessoas,traduzem o feitio da personalidade.

A instabilidade ou ausência relativa de ligações íntimas é outra característica daspessoas com transtornos graves da personalidade. Em geral, as relações são erráticasou oportunistas, revelando intenção exploradora e predatória. Impulsividade intensa,descontrole volitivo, explosividade acentuada e inequívoca perversidade instintivarevelam a maior gravidade dos transtornos em questão.

Especificamente quanto ao foco da perícia, as impressões do próprio sujeito, sua

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versão dos fatos, o juízo que faz de sua própria conduta e de sua repercussão sobre simesmo e os demais, são reveladoras do estilo de sentir e de pensar.

6. QUESTÕES TERAP UTICAS

Alguns distúrbios comuns aos TEP são acessíveis ao tratamento medicamentoso.Impulsividade, labilidade do humor e das emoções, exaltação afetiva podem ser mino-radas com diversos fármacos. Estabilizadores do humor, derivados do lítio e anticon-vulsivantes (carbamazepina, ácido valpróico, gabapentina, lamotrigina, clonazepam)podem ser úteis. (BLOOM, 2002) Também os antidepressivos oferecem largo espectrode opções, favorecendo a estabilidade afetivo-emocional e o auto-controle (Bohus,1999). Substâncias antipsicóticas ou neurolépticas também podem ser eficientes.(STEIN, 1992.) Não é critério médico utilizar medicamentos neurolépticos como “con-tenção química”. O uso dessas substâncias deve obedecer a critérios clínicos bemestabelecidos. Todas as condutas medicamentosas precisam ser claramente justifica-das em prontuário. Os psiquiatras que se dedicam ao tratamento, em instituições cus-todiais, não podem confundir seu campo profissional com o disciplinar ou de segu-rança. Terapias especiais, como orientação comportamental, envolvem aspectos decondicionamento que, implicitamente, são disciplinadores. Tal ocorrência suscita areflexão e a necessidade de reavaliação contínua dos procedimentos utilizados emPsiquiatria Forense.

Terapia cognitiva tem sido a mais sugerida entre os estudiosos dos TEP. Há quemafirme que o sujeito, ao se tornar consciente de sua condição, passará a ter compor-tamento mais dissimulado, de forma a conseguir vantagens pessoais. Em sua prática,os autores deste capítulo verificam ser possível esclarecer ao indivíduo aspectosimportantes de seu modo de ser, de tal maneira que possa compreender melhor seusatritos pessoais. O esclarecimento ao sujeito e à família reduz a ansiedade e evita abusca contínua de uma solução mágica para os problemas. Encarando as dificuldadesde relacionamento, os próprios familiares ou pessoas que convivem com o sujeitopoderão modificar as suas reações e atenuar a faixa de atritos.

Concluindo, os aspectos terapêuticos dos TEP oferecem limites imprecisos com acorreção de fatores delituosos ou de reeducação disciplinadora. Em instituiçõespenais, a técnicas psicossociais exigem equipe multidisciplinar, pois vão além dosobjetivos médicos, em sentido estrito.

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Hilda Clotilde Penteado Morana.Rua Marquês de Paranaguá, 36, ap. 62ConsolaçãoCEP: 01303-030São Paulo-SPTel: 11 3214-3084 / 11 9902-1825e-mail: [email protected]

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Trastorno Sádico de la Personalidad (1)

El Trastorno Sádico de la Personalidad (TSP) disfrutó de una corta aparición en elDSM; especialmente en la edición del DSM-III-R (1987). Incluso entonces, el TSP noera un trastorno oficial de la sección principal del Eje II, sin embargo, fue relegado alApéndice junto a otras tentativas o cuestionables; como los trastornos de personali-dad Derrotista o Pasivo agresiva. La legitimidad del TSP como un trastorno de perso-nalidad auténtico fue rápidamente desafiada; todo el tópico estuvo rodeado de con-troversias. Hubo dos elementos principales en la disputa. Por un lado lo que hace a lacuestión científica, si hay suficientes datos clínicos y estudios de campo para sostener-lo como un trastorno putativo (Spitzer et al 1991). Por el otro lado hace a la cuestiónpolítica y la duda de si la inclusión del TSP en el Eje II invitaría a un mal uso en la pro-fesión legal. Los grupos feministas expresaron un interés particular, como lo mencio-na Widiger (1996; Widiger & Trull 1994), que los abogados defensores en casos como,por ejemplo una mujer golpeada, podrían invocar al TSP como exculpatorio de laacción de sus clientes – dado que “sufren de TSP” (y eran así menos responsables desu conducta violenta). Spitzer y col. (1991) también prestaron atención a este riesgo,que a la vez hizo más difícil para que el nuevo diagnóstico de personalidad ganaraaprobación en las ediciones siguientes del DSM – como lo señalaron Pincus y col.(1992).

Podría ser que esos grupos tuvieran demasiado poca fe en el sistema jurídico ame-ricano, el cual tendía, entonces como ahora, a mirar indirectamente más a la “excusa”de la defensa, ya sea las defensas de demencia en sí mismas, o una u otra de esas exó-ticos y artificiales elaborados “primos”, tales como la “Defensa del Prozac-” [como enel caso Wesbecker case: Cornwell 1996], la “Defensa Twinkie” [como en el caso DanWhite: Weiss 1988], la defensa de la “personalidad múltiple ” [como en el casoHerbert Mullin and Ken Bianchi [ Lunde & Morgan 1990; O;Brien 1985], la defensa“Mirar TV violenta” [el caso Ronny Zamora: Marrero 2004], etc. Hay todavía menosrazones para preocuparse que los sádicos con sus repugnantes y extremadamentedolorosos actos puedan motivar la compasión de un jurado, mucho menos a reducirla sentencia, simplemente porque al TSP se le acordara un lugar en nuestra nomen-clatura oficial.

En cuanto a la vacilación para retener el TSP como un trastorno válido (en las últi-mas ediciones del DSM) por lo inadecuado de los datos clínicos o los estudios decampo, parte del problema se relaciona a la rareza del TSP, como se lo definió origi-nalmente, en pacientes que se presentaban por ayuda o en clínicas psiquiátricas con-vencionales o en la práctica privada. Spitzer y sus colegas en su estudio de 1991 inten-taron rodear esta dificultad dirigiendo sus esfuerzos a la población forense, donde unaalta “cosecha” de personas con TSP podían acumularse. En consecuencia, ellos envia-ron cuestionarios a todos los 1390 miembros de la American Academy of Psychiatryand Law, pidiéndoles que comenten cuán a menudo ellos han evaluado casos en los

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Michael H Stone, MD

TTrraassttoorrnnoo SSááddiiccoo ddee llaa ppeerrssoonnaalliiddaaddSu relación con la psicopatía y el concepto del mal(Traducción del artículo incluido en la Revista Persona-Volumen VII-Número 1)

* Capítulo para el Prof. Dr. Nestor Koldobsky.** El Dr Stone es Profesor de Psiquiatría Clinica en "Columbia College of Physicians & Surgeons"

"A su alma hace bien el hombre misericordioso, pero el cruel se atormenta a sí mismo"Proverbios 11:17

que se había llegado al criterio. Aproximadamente la mitad de los que contestaronhabían evaluado al menos un sujeto con TSP; de todas las evaluaciones que ellos habí-an realizado el año anterior, el 4% de los casos reunieron el criterio para TSP. Los auto-res no especificaron cuantos de los que respondieron realizaban sus prácticas prima-riamente en hospitales forenses en comparación a las prisiones u otros marcos cerra-dos, cuantos reducían sus prácticas a la mala praxis, casos de custodia, y otras formasde litigio civil (donde el TSP presumiblemente es menos común). En la experiencia dia-ria, el TSP no es común aún en el marco de las poblaciones de los hospitales forenses,comparados con la frecuencia del trastorno antisocial de la personalidad - TAP. Dadoque las personas con trastorno antisocial de la personalidad [TAP], psicopatía, , o TSPraramente buscan voluntariamente ayuda psiquiátrica cualquiera sea el marco, sevuelva claro que uno debe volcar su trabajo hacia pacientes institucionalizados o libe-rados bajo palabra si uno desea encontrar TSP en número suficiente para facilitar unestudio significativo de ese trastorno. Es en ese dominio donde un adecuado “trabajode campo” debe ser realizado y los datos clínicos pueden ser acumulados.

Recientemente, una tercera línea de objeciones han sido expresadas por Bradley,Shedler & Westen (2006), para la inclusión de el TSP en la nomenclatura oficial. Ellospostulan el interrogante si el sadismo constituye un rasgo o un síndrome, y si ello ocu-rre en individuos que no han sido diagnosticados con trastorno antisocial de la perso-nalidad [TAP] (p 526). Los autores expresan dudas acerca de la postura que el TSPconstituye un significativo subgrupo de TAP o de psicopatía. Ellos concluyen que elTSP parece ser un subtipo de TAP “…asociado con una historia de abuso, particular-mente abuso sexual en hombres” (p 535), agregando que las personas con TSP difie-ren de aquellas con TAP en que se les atribuye manifestar un “exagerado sadismo”.Ellos no dejan definido lo que podría distinguir al sadismo “ordinario” de su versión“exagerada”. Su posición, en cualquier evento, está en línea con las opiniones de ungrupo de investigadores de Viena y Hamburgo (Berger et al 1999), quienes, en suestudio de 70 delincuentes sexuales (27 pederastas, 33 violadores, y 10 asesinos),encontraron una superposición entre TSP y TAP; de tal suerte que los llevó a propo-ner que el TSP es una “sub-dimensión del TAP” (p 175). Sólo 19 de los 70 sujetos reu-nieron el criterio de TSP del DSM-III-R, dos quintos de ellos tenían comorbilidad consadismo sexual. Central a las objeciones que surgen de estas investigaciones es el pro-blema de diagnosticar la separación diagnóstica; específicamente, el problema decuanto una aparente separación diagnóstica (P. ej., una categoría distinta) existe enel universo, como opuesta a las que existen mayormente a los ojos del observador (elque diagnostica) – quien elige por razones diversas dividir el fenómeno que otroscolegas prefieren mantener junto.

Diferentes áreas de experiencia y de profesionalismo dentro de la arena forense,pueden afectar las impresiones que uno tiene acerca del grado por el cual una enti-dad de diagnóstico propuesta representa una taxonomía verdadera y separable (cf.Harris, Rice, et al 2007), en oposición a un mero sensación de otra alguna otra taxo-nomía fundamental. Este problema es especialmente irritante cuando uno estudia unconjunto de desórdenes supuestamente diferentes- cuyas características definitoriastienen muchos rasgos en común. Si el egocentrismo es el elemento clave en la perso-nalidad narcisista, por ejemplo, no es sorprendente que las personas acusadas de seralguna de las siguientes: narcisista, antisocial, psicópata o sadista –todas compartanindiferencia (por no decir desprecio) hacia los sentimientos de otros. Pero la experien-cia y el interés especial del que diagnostica, determinaran cuál de estas es un subsetdel otra, cual es mejor vista como una instancia extrema de una de las otras, y cual esen realidad lo suficientemente diferente a las otras como para merecer una categoríaseparada en nuestra taxonomía.

La clasificación de estos desórdenes (que uno podría considerar dentro del “espec-tro narcisista”) tenderá a diferir, de acuerdo al rol del observador. Un oficial, por ejem-plo, puede considerar tales distinciones entre los ofensores violentos como casuales.Sería un diagnosticador de conjunto, que quiere a todos los ofensores encarceladospura y simplemente. Un especialista forense interesado en el tratamiento querría sabersi, en pronóstico, algunos de los ofensores antisociales, eventualmente mejorarán losuficiente para ser liberados, en comparación a los ofensores psicópatas. Y dentro delgrupo de los ofensores psicópatas, ¿estarán los co-mórbidos del grupo TSP en mayorriesgo de re-ofender peligrosamente que aquellos psicópatas sin TSP? Especialistas deeste tipo se inclinan hacia el diagnóstico de la disociación.

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Murphy and Vess (2003), en su estudio de hombres psicópatas alojados en el hos-pital psiquiátrico de máxima seguridad (Atascadero) en California, encontraron subdi-visiones significativas en la población, en relación a la configuración más prominentede la personalidad. Estas incluían: narcisista, borderline, sadista y antisocial. Implícitaen estas subdivisiones está la aceptación de la psicopatía como el elemento clave enla entidad de diagnóstico de mayor nivel. También se halla implícita la aceptación dela psicopatía como una categoría separada, en contraposición a la perspectiva deBlackburn and Coid (1998), que consideran favorable la noción de psicopatía comouna dimensión (aunque en un fin extremo) en un continuo de la personalidad.Representando una perspectiva opuesta se encuentran: Harris, Rice y sus colegas(2007) quienes aluden evidencia en apoyo a la psicopatía como una taxonomía sepa-rada, basándose en una variedad de observaciones– incluyendo la de que sólo losofensores no psicópatas (aquellos con TAP pero no con psicopatía) demuestran undeclive en la reincidencia violenta a medida que avanzan los años (p3). Estos autorestambién hacen hincapié en la tendencia de los psicópatas a complacerse con sexo vio-lento, coercitivo y sadístico en comparación a los hombres antisociales que no presen-tan el criterio suficiente para la psicopatía de acuerdo a la escala de la Lista Revisadade la Psicopatía [PCL-R: Hare 2003]. À propósito del sexo del sádico, otros han comen-tado que en una población de psicópatas puede haber un alto porcentaje de hombresque participan de prácticas sexuales sádicas de lo que podría esperarse entre hombresno psicópatas (Holt et al 1999). Pero la existencia de psicópatas no sádicos (Stone1998), incluyendo a los que Hare llama “psicópatas de cuello blanco” (1993), lo hacencuestionarse si se puede considerar a la SPD como un mero sub-tipo de la psicopatía.

Uno podría argumentar que la tipología de Murphy y Vess podría ordenarse enforma diferente, de acuerdo al hecho que la psicopatía no es tan común en el marcoforense como lo es el TAP: las estimaciones sugieren que el 50 al 80% de las personasencarceladas en el marco forense son antisociales, mientras que cerca del 20% podrí-an (en suma, generalmente) reunir el criterio de psicopatía (Hare 1996; Widiger 2006).Ciertos psicópatas de “cuello-blanco” caen, por su conducta, en el criterio del DSMdel TAP, aunque esas personas no son comunes en marcos de alta seguridad comoAtascadero. Al enfocar psicopatía, los cuatro subtipos observados por Murphy andVess conforman un tipología significativa – por el particular marco de trabajo. Pero enla comunidad amplia el ranking, en porcentaje de la población, será TNP > TAP >Psicopatía > TSP. Este ranking parece probable a pesar de que no hay muchos buenosanálisis epidemiológicos de psicopatía y TSP fuera del dominio forense, aparte del rea-lizado por Loranger et al (1994), donde la prevalencia del TSP fue muy baja. Con estavisión, uno podría muy bien argüir que la psicopatía es un subtipo del TAP, más quelo contrario.

Pero más que tener la visión que uno de esos diagnósticos es un subconjunto delotro, tiene más sentido la imagen como un grupo de constructos diagnósticos que sesuperponen conceptualmente. Estas áreas de superposición responden a esta rela-ción. Las áreas de no superposición responden a la forma en la que cada entidad esdistinta. Lo que hace que sea de valor conservarlas en nuestra nomenclatura es su uti-lidad – clínica y forense. Entre los usos clínicos está el asunto de disposición – o faltade ella- para el tratamiento (Stone 2006). Entre los usos forenses esta el aspecto actua-rial perteneciente al riesgo de reincidencia ejemplificando a una o más de esas cons-trucciones diagnósticas. Aunque hay un cierto cachet vinculado a la búsqueda, espe-cialmente aquellos relacionados al de una definición única y que no se superponga enel marco de los TP, esta búsqueda debería considerarse como un ejercicio futil. Asícomo innecesario. Alguien que muestra un rasgo de personalidad sádica en un gradomarcado, especialmente aquellas que se deleitan o disfrutan del sufrimiento de otraspersonas, está asimismo vinculado a la exhibición de rasgos narcisistas. Éstos últimosson, sin embargo, mucho más comunes en la comunidad que los rasgos sádicos. Laslistas de rasgos para TSP y la Psicopatía no muestran una superposición real, a menosque uno considere la “callosidad” del psicópata como equivalente a la indiferencia delsádico al sufrimiento que les infligen a sus víctimas. El TSP y el TAP son así mismo con-ceptualmente distintos. Berger y col. señalaron que muchos de los sujetos que reúnenel criterio de TSP también tienen una alta comorbilidad con el TAP (y también con elTBP), y argumentan que el TAP es la entidad más importante y deberían ser conside-rados como la condición principal; ellos consideran que sus datos no sostienen laseparación de TSP y el TAP (p 184). Pero aquí uno puede ofrecer un contra argumen-

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to que la separación tiene sentido porque la utilidad, clínica y forense, de preservaresas condiciones como un sentido diferente e importante, a pesar de la frecuencia dela co-ocurrencia. Las personas que manifiestan TAP sin TSP o psicopatía, por ejemplo,a menudo se extinguen pasados los cuarenta años, cesando los problemas con la ley:esto fue el caso con cerca del 42% de los hombres en el estudio de seguimiento deDonald Black (1999, p 88). Los Psicópatas tendieron a no mostrar esa mejoría en eltiempo (Harris, Rice et al 2007), y lo mismo parece ser verdadero en aquellos con laforma más violenta de TSP, aunque hay un menor seguimiento a largo plazo que sos-tenga esta afirmación. En la Tabla I se muestra la correlación e interrelación entre TSPy las otras configuraciones negativas de la personalidad: TNP, TAP, Psicopatía ySadismo sexual. También se incluye el Narcisismo Maligno (Kernberg 1992), un tipointermedio de personalidad entre el TNP y el TAP en el que los rasgos narcisistas estáncombinados con algunos rasgos antisociales, ya sea por “sadismo egosintónico oagresión caracterológicamente basado y una orientación paranoide” en personasquienes todavía retienen la capacidad de lealtad o sentimientos de culpa (p 76).

Tabla 1.CORRELACIONES ENTRE LOS TRASTORNOS DE LOS ESPECTROS NARCISISTAS(Si uno empezara con un diagnóstico X, entonces ¿cuántas personas también serían Y?)

Abrev.: TPA—Trastorno Antisocial de la Personalidad; TPN—Trastorno Narcisista de laPersonalidad; SPD—Trastorno Sádico de la Personalidad

Comprender la interrelación entre los tipos de personalidad anteriormente mencio-nados no aborda, sin embargo, el problema crucial de la utilidad. ¿Porque argumentara favor, por ejemplo, de la reinserción del TSP en las ediciones futuras del DSM si uno

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Entonces:

SI: TPN Narc. Mal. TPA Psicopatía TPS Sadismo Sexual(acted out)

TNP --- Algunos Algunos Algunos Pocos Muy Pocos

NarcisismoMaligno

Todos, por definición --- Algunos Algunos Común Pocos

TAP Muy Común Algunos --- Aproximada-

mente un tercio

BastanteComún Raro

Psicopatía Todos o casi todos

Quizásalgunosrasgos

Común --- Más comúnque en el TPA Pocos

TSP La mayoría Algunos

Común enaquellos quedisfrutan delsufrimiento;

menos comúnen los que dis-frutan solo dela dominación.

Conceptualmente distinto,

excepto tal vezpor la indife-

rencia (al sufri-miento de

otros) los sadis-tas violentos

son usualmen-te psicópatas

---

Muchas perso-nas violentascon TSP reve-

lan sexo coerci-tivo y a menu-

do sadismosexual

Sadismosexual, (acted

out)Todos No es común Muy común La mayoría Todos, por defi-

nición. ---

ve al TSP como una rama exótica de una entidad más común y más amplia como el TAPo Psicopatía? La respuesta se encuentra en la utilidad del TSP como un diagnósticoseparado. Del análisis psiquiátrico forense hecho por Spitzer y col (1991) 73% sintie-ron que el diagnóstico contenía información única y de utilidad. Como Widiger y Trullmencionan (1994), “… una persona que muestra esas tendencias [de TSP] en la niñezpodrían probablemente involucrarse en actos violentos, agresivos en el futuro” (p 214).La combinación de TSP y psicopatía está asociada a un grado particularmente alto deviolencia repetida, como surge de las encuestas de los hombres que comenten homi-cidio serial sexual (Stone 2001). El elemento psicopático en esta combinación se asocia,como enfatiza Giannangelo (1996) con la violencia predatoria, una forma que es “pla-nificada, con propósito y sin emoción” (p 10) y dirigida a extraños.

La apreciación de cuán fuerte es la asociación en TSP y la psicopatía se halla entrelos asesinos múltiples, entre 141 hombres que cometen asesinatos sexuales seriales enla investigación del autor, los psicópatas pueden ser diagnosticados en 123 (87.2%);adicionalmente 12 mostraron un menor grado de rasgos psicopáticos, y solo 6 no fue-ron psicópatas. TSP fue registrado en 128 de los asesinos seriales (90.8%). Es notableque la personalidad esquizoide fue también algo inusualmente común en estos hom-bres, en 74 de los cuales (53.2%) entre los 139, se dispusieron de esos datos – mani-festando TEZQ P. En 84 de los asesinos seriales, las tres configuraciones de la perso-nalidad: psicopatía, sadismo y esquizoide – estuvieron presentes (60% del grupo). Loshombres que cometen homicidios sexuales seriales, en otras palabras, mostraron unmodelo prevaleciente de psicopatía sádica. Este modelo, unido al T esquizoide de lapersonalidad; lo que es, esquizoide/sádico/psicopático, estuvo presente en más de lamitad de los hombres – la mayoría de los cuales eran reconocidos por sus conocidoscomo “solitarios” o “inadaptados”. En la población de asesinos seriales, en todos loshechos, el TSP jugó un rol extremadamente importante en cuanto a la propensión aactos repetidos de violencia y tortura que caracterizó a este grupo de delincuentes.

Dado que las personas con TSP raramente, o nunca, se presentan en clínicas psi-quiátricas o a terapeutas en la práctica privada, no resulta fácil llevar adelante encues-tas epidemiológicas acerca del porcentaje de personas que en la población generalreúnen el criterio DSM-III-R para este trastorno. Como ya se señaló, el TSP es más fácilde ser visto en población delincuencial, pero esto no da una imagen balanceada delfenómeno. Hay más sobre sadismo que inflingir dolor físico y sufrimiento (tal comolos delincuentes sádicos causan cuando ellos torturan a sus víctimas). Incluso entre laspersonas que cometen asesinatos de todo tipo, no solo homicidios sexuales seriales,se vuelve claro que hay variedades de TSP, en solo una proporción el placer en el sufri-miento de los otros es un rasgo clave. En un estudio de 543 asesinos, por ejemplo,(Stone, Butler & Young 2007), 345 (62%) de ellos mostraron TSP, el análisis factorialde esos asesinos sugiere tres subtipos, basado en los componentes con eigenvaluessuperior a uno. Ellos son (a) los “alegremente crueles” -los crueles que se regocijan,para quienes el placer en el sufrimiento de los otros fue el rasgo más importante, (b)el súper controlador, para quien la dominación forzada y la limitación de la autono-mía de los otros fueron los rasgos claves, y (c) “asesinos de almas,” en los cuales lahumillación de los otros y la disciplina dura fueron los rasgos centrales.

La importancia del control y la dominación ha sido enfatizada por Ferreira (2000)en su capítulo sobre asesinos seriales, donde ella menciona que el dominio sobre lavíctima, más que avaricia o la ganancia material, fue el factor motivante primario, – apesar de que este dominio está ejercido generalmente a través del daño corporal dela víctima. Las fantasías pre-existentes de infligir daño corporal están generalmentepresentes en los hombres en quienes eventualmente cometen asesinatos sexualesseriales, lo que significa, en este caso, que el sufrimiento de los otros y los factores delsúper controlador estuvieron presentes al mismo tiempo.

En la comunidad total, sin embargo, hay otras personas – su número es difícil decuantificar – quienes son repetidamente crueles con su pareja sexual, punitivos enforma no común con sus hijos (“Parents from Hell”=Padres del Infierno), humillan asubordinados en el lugar de trabajo (“Bosses from Hell”= Jefes del Infierno), o moles-tan compulsivamente a sus compañeros de clase. Estas personas – 85 a 90% de las cua-les son hombres – no concurren a los psiquiatras para buscar “ayuda”, dado, que comosus primos psicópatas, no se ven como enfermos mentales. Por eso, ellos vuelan pordebajo de los radares de la detección de casos por los psiquiatras. Muchos jóvenesmolestadores más tarde (en sus veinte) se vuelven criminales, pero mientras tanto,

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generalmente se las ingenian para no tener problemas con la ley, y así permanecen noidentificados como “casos” psiquiátricos, o arrestados como delincuentes. Los hom-bres que golpean a sus mujeres han sido estudiados en algún grado, pero son clasifi-cados de acuerdo a la severidad del abuso como psicopáticos (los más severos” o anti-sociales (los menos severos) o aún “típicos” (los menos severos aún) (Gondolf 1988).Los golpeadores severamente violentos tienden a mostrar hiporeactividad autonómica,como es común en las personalidades psicopáticas o antisociales (Babcock et al 2005).Presumiblemente muchos de estas parejas íntimas de golpeadores tendrán criteriospara TSP, pero como el TSP no ha sido incluido como un trastorno “oficial” de la per-sonalidad en el DSM-IV, esta clasificación adicional no ha sido estudiada. Más aún,muchos de las personas sádicas no violentas: las parejas “hellish” =infernales, jefes,compañeros de escuelas, etc., no son psicópatas. Ellos son “puramente” sádicos (conrasgos narcisistas, por supuesto), sin situarse en la intersección del TSP y el TAP o la psi-copatía, como ocurre con la mayoría de los asesinos seriales, torturadores, y otros delin-cuentes violentos con rasgos sádicos. Al final de este trabajo se ofrecen breves viñetasclínicas, que ilustran las variedades de TSP delineados más atrás.

Psicopatía (2)

El concepto de psicopatía tiene su origen en la famosa monografía de HerveyCleckly (1941) llamada Mask of Sanity (La Máscara de la Cordura). Cleckley delineó lascaracterísticas de la psicopatía, enfatizando tales cualidades como irresponsabilidad,falta de encanto, conductas imprudentes, e incapacidad para aprender de la experien-cia, sin ningún signo psicótico como “delusions” (delirios) o irracionalidad del len-guaje. Robert Hare y sus colegas refinaron el concepto de Cleckley, creando una esca-la más objetiva para evaluar la psicopatía. Su trabajo, a comienzos de los años 80 locondujo a la Psychopathy Checklist (PCL); eventualmente a la versión PCL-Revised(PCL-R) (Hare 1991; Harpur, Hare & Hakstian, 1989). Dos factores surgen por análisisfactorial, los items relacionados con personalidad y los conductales. Poco tiempo des-pués, David Cooke y sus colegas en Escocia sugirieron una modificación de la chec-klist de Hare, que incluyó tres factores: uno relacionado al rasgo narcisista, un segun-do, al afecto, y un tercero a la conducta (Cooke & Michie 1997). La escala de Cookecontiene 13 ítems, habiéndose removido, entre otros, los ítems “criminológicos” delPCL-R, tales como la falla en la excarcelaciones a prueba y la “versatilidad” criminal(entendiéndose por tal – la tendencia a cometer una amplia variedad de crímenes).Cada escala tiene sus ventajas. La PCL-R de Hare es usada ampliamente a lo largo delmundo y se ha vuelto una escala de alto nivel (“gold standard”) en la evaluación dela psicopatía. La escala de Cooke, habiéndose eliminado los ítems criminológicos,tiene una utilidad especial en la investigación de los psicópatas de familias prósperas.Los padres ricos, por ejemplo, a menudo pueden contratar abogados, pagar fianzas,persuadir a las autoridades a dejar pasar ciertos delitos en sus hijos, etc., con el resul-tado que los adolescentes psicópatas son arrestados de tanto en tanto, pero nuncaterminan en la cárcel y nunca son identificados como “delincuentes juveniles.” Y unono puede reincidir (“fallas en la libertad condicional”), si en primer lugar nunca hasido encarcelado. En los anales del crimen, hay muchos psicópatas asesinos (que sondiagnosticados vía sus rasgos narcisistas o manipulativos, por la mentira, la ausenciade remordimiento, el encallecimiento, y su charlatanería) quienes por su alto estatussocial y los recursos financieros han tenido la posibilidad de evitar las consecuenciasde sus actividades ilegales – hasta que finalmente cometen un asesinato, donde elencubrimiento del crimen y la evitación de la pena ya no son posibles.

Los trastornos de personalidad en general necesitan ser vistos no sólo desde laperspectiva del modelo de la enfermedad, sino también desde la perspectiva de nues-tra existencia como especie social y de un modelo basado en la evolución. Esto es par-ticularmente verdadero para aquello que llamamos psicopatía. Como Widiger pun-tualizó (1998), “los Trastornos mentales …son alteraciones psicosociales desde la pers-pectiva del funcionamiento individual dentro del grupo social” (p50). En el lenguajedel costo/beneficio, los psicópatas tienden a meterse en problemas con la ley, perdersus trabajos, cometer crímenes, y tener dificultades en las relaciones. Pero tambiéntienden a exhibir lo que es llamado “apto” en términos evolutivos: ellos a menudodejan muchas “copias” de su DNA, en los chicos de las próximas generaciones, aúncuando ellos pueden fallar notoriamente en su rol (psicológico) como padres. Así

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mismo ellos cometen impunemente: engañan, roban, defraudan, tienen sexo conmuchas parejas con gran facilidad (por su insensibilidad a la culpa), etc. Visto de estamanera, la psicopatía puede ser vista como un extremo de ciertas variaciones norma-les en la personalidad, relacionadas al aventurerismo, la agresividad, la auto confian-za, el individualismo, y cierto tipo de inteligencia Maquiaveliana, destinada al tomarventaja sobre los demás (cf. Cooke, 1998, p34). A lo largo de estas líneas, Hare hacaracterizado a los psicópatas como “predadores intraespecie quienes usan de la sim-patía, la manipulación la intimidación y la violencia para controlar a los otros y satis-facer sus propias necesidades egoístas. Sin conciencia, su sangre fría los hace alcanzarlo que quieren y hacer lo que les place …” (1998, p 196). Uno puede ver aquí que elénfasis puesto en la intimidación, el control y la violencia se superponen significativa-mente con el concepto de personalidad sádica.

En relación a la noción aptitud evolutiva, sed hace interesante una nota aclaratoriaa nuestra discusión donde se compara el número de descendientes en dos grupos dehombres: filósofos famosos y criminales serial. El número de hijos engendrados porMaimonides, Pico della Mirandola, Thomas Aquino, Loyola, Vives, Hobbes, Spinoza,Malebranche, Leibniz, Voltaire, Kant, Hume, Schopenhauer, Kierkegaard,Wittgenstein, Santayana, and Nietzsche fue cero. (Boehme, Montaigne, Hegel, andSchelling se casaron y tuvieron un pequeño número de hijos). En mi serie de 141 hom-bres que cometieron homicidios sexuales seriales, 68 tuvieron uno o más hijos: 175 entotal (o 2.6 promedio). Charles Manson, quién no fue un criminal serial, tuvo tres hijosconocidos (Bugliosi 1974/1994). Comparaciones de este tipo demuestran que las per-sonas que son premiadas en nuestra sociedad por su intelecto y sus contribucionesintelectuales – no siempre dejan descendencia, mientras que algunas de las personasmás indeseables y peligrosas – a menudo tienen éxito en pasar sus genes a la nuevageneración (aún si mueren jóvenes a manos de las autoridades). Cooke (1998) hapuesto atención a las variaciones culturales en el número de psicópatas en un país oregión determinados, dado que los psicópatas tienden a emigrar del país cuando sustendencias antisociales son conocidas – a nuevas regiones donde la gente no los cono-ce, y donde son más libres de comenzar nuevamente tomando ventaja sobre unnuevo grupo de extraños. El “valor” de los rasgos psicopáticos puede también variarde una época histórica a la otra. Si consideramos a los Vikingos: lo predatorio, la rapa-cidad, la temeridad, que comenzó en la 9na centuria, dominó vastas áreas de Irlanda,Inglaterra y Escocia, España, Italia, y Rusia. Una vez que sus chicos y nietos comen-zaron a establecer gobiernos, la predación y la rapiña no pudieron ser toleradas: per-dieron su valor, y el mismo grupo de personas que fueron respetados como conquis-tadores cientos de años antes – podrían ser ahora considerados fuera de ley, crimina-les , y (en algunos casos , también—) “psicópatas” . Lo mismo se puede decir dePizarro y los conquistadores que devastaron Perú y las Islas del Caribe en el siglo XVI,como lo documentó Bartolomé de Las Casas (1992): héroes (a los ojos de los pobla-dores de aquel tiempo), monstruos crueles (como se los vería hoy día).

Una de las principales razones para separar los dos conceptos yace en el hecho queen el TSP el énfasis es en el daño a los demás; en la psicopatía la estafa a los otros.Aquellos quienes crónicamente y en forma predecible dañan los sentimientos de susfamiliares o compañeros de trabajo pueden ser sádicos, aún sin estafar a nadie.Aquellos quienes simpáticamente, estafan y malversan, sin actitudes de ataque, ymenos violenta, pueden ser psicópatas, sin ser sádicos. Pero el criminal violento acer-ca del cual leemos en los diarios, y quién actúa en forma reiterada (como ocurre conlos criminales seriales), son generalmente psicópatas sádicos. Estos últimos formas unpequeño subgrupo del número total de psicópatas que existen en la comunidad.Hare (1998) estima que el total sería cercano al 1%. Ellos serían predominantementehombres (quizás en una relación de 8:1).

El concepto de maldad y su relación con el sadismo y la psicopatía

Escuchar la palabra “maldad” puede volverse molesto – ya que se piensa que lapalabra pertenece solamente al dominio de lo divino, para ser usado, en última ins-tancia, por líderes de órdenes religiosas (curas, ministros, rabinos), como si sólo ellos,o tal vez sólo Dios, estuvieran calificados para juzgar quién es “malo o malvado.” Peroen la vida diaria, “maldad” es usada en el lenguaje ordinario para describir actos par-ticulares de gente particular. Como un prerrequisito para ser “malo” uno debe tener

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conciencia de muerte y conciencia de sufrimiento (incluyendo saber que uno puedemorir) para lo que uno ha sometido a otra persona o criatura sensible. Sólo los sereshumanos tienen este tipo de conciencia, así que la maldad solo puede ser aplicadapara las personas, no para los animales. La palabra “evil” proviene del Anglo-Saxonyfel, el que tiene que ser pronunciado de la misma manera que la palabra evil. La raízsignificativa de la palabra es over o más allá de lo ordinario (cf. del aleman über o übel,que significa “sobre/más allá” o “maldad,” respectivamente). Maldad, en otras pala-bras, es algo que va más allá (i.e., transgredir) de los límites aceptados por la socie-dad. Maldad en el hablar cotidiano, es usada como una palabra emocional para des-cribir el horror que uno siente al ver u oír un acto de una crueldad no común. Maldades lo que (entre los actos de una persona hacia otra) shockea y horroriza. Palabras consignificado similar incluyen inmoral, atroz [malísimo], horripilante, y asqueroso. Losautores de los informes en los periódicos y de los libros acerca de “crímenes verdade-ros” usan la palabra frecuentemente cuando escriben acerca de crímenes que nosshockean. Así cuando un padrastro castiga a su hija adoptiva hasta causarle la muertedespués de que toma un alimento sin permiso, la imagen es descrita en el diariocomo “Rostro malvado y atroz del padrastro sádico del infierno” -“Evil, ugly face ofsadistic stepdad from Hell”- (New York Post, January 13, 2006, portada); cuando unchico adolescente ve que su madre, que lo ha llevado casi a la muerte por inanición,es llevada a prisión– los titulares dicen: “Niño emaciado vio encarcelar a su diabólicamadre” (New York Post February 11th, 2006, primera página). Cuando la imagen deMichael Flory fue mostrada en los diarios, después que fue arrestado por una serie deataques sexuales a chicos, los titulares decían: “El rostro del diablo” (Daily Post, March19th, 2005, primera página). Terri Jentz en su brillante libro acerca del casi fatal ata-que que ella y su amigo sufrieron a manos de un asesino con un hacha, cuando esta-ban acampando un verano en Colorado (Jentz 2006), describieron su creencia en laexistencia de una maldad total (p 512) cuando se referían al hombre que ella finalmen-te logró detectar como el sádico que los atacó. Algo más sobre esto, ella mencionócuál es la marca de la maldad: “cuando un acto rompe todas las categorías de la com-prensión” (p 516). Un amigo de la autora, después de oír lo que le había pasado a laseñorita Jentz, dijo “lo que nos sorprende es la violencia de esto, no era un acto sexualviolento – era pura maldad (p463).”

Por ahora parece claro que las personas que cometen este tipo de actos que soninstintivamente y automáticamente designados como “maldad” son casi invariable-mente sadistas o psicópatas – o ambos. Esto es especialmente cierto cuando unohabla de actos que ocurren en tiempos de paz. En tiempo de guerra, es seguro, quelos actos de maldad son llevados a cabo con alguna regularidad por los soldados,cuyas personalidades durante el tiempo de paz no son sádicas ni psicopáticas. Losejemplos son muy numerosos, para extenderse en detalle. Yo citaré aquí solo laViolación de Nanking, cuando en 1937, las tropas japonesas invadieron la ciudadChina y torturaron, degollaron y mataron cerca de 360,000 civiles (Chang 1997;Young & Yin 1997). Los genocidios Armenio y Judío del siglo 20 fueron también lle-vados a cabo por soldados, solo algunos de los cuales eran sádicos o psicópatas. Peroen tiempo de paz, en los anales del crimen, uno encuentra muchas personas que sonejemplo de personalidad sádica o psicópata, o ambos simultáneamente. Esto es espe-cialmente verdadero en los hombres que cometen crímenes sexuales seriales, habidacuenta que hay pocas mujeres cuyos actos de crueldad rivalizan con aquellos de lacontraparte masculina. Un ejemplo de lo último es aquel de Teresa Knorr, madre deCalifornia, celosa de las belleza de sus tres hijas, a una de las cuales privó de alimentohasta provocarle la muerte, encerrándola en un baño y encadenándola a un caño;luego mató a su segunda hija echándole gasolina sobre su cabeza y prendiéndolafuego, y luego trató de matar (sin éxito esta vez) a la hija restante (Clarkson 1995).

En general la gente tiende a reservar la palabra maldad, si nos limitamos a los actosque ocurren en tiempo de paz, a aquellas acciones que generan gran repugnancia yviolan los valores de la sociedad considerados como más sagrados. Tales actos inclu-yen canibalismo, asesinato de chicos, tortura de cualquiera – pero en especial demujeres y niños, asesinato de mujeres embarazadas, violencia que involucra mutila-ción o desmembramiento, enfermeras y doctores que envenenan pacientes en el hos-pital, secuestro y prisión ilegal de chicos o adolescentes, especialmente cuando selleva a cabo el intento de hacer de la víctima un esclavo sexual, asesinos en masa eincendiarios (especialmente cuando provocan el incendio por celos) que causan

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muchas muertes.Muchos de esos crímenes emergen de un tipo particular de sadismo sexual. Como

lo describió en un principio Krafft-Ebing (1886/1965) y más recientemente Hucker(1997). Entre la clasificación de Krafft-Ebingt se incluían los asesinatos lujuriosos (ase-sinatos sexualmente motivados, con excitación sexual estimulada por el acto de asesi-nar, en el que muchas veces se llega al canibalismo), injuria de corrupción de unamujer, necrofilia, y mutilación de cuerpos. Krafft-Ebing también mencionó ideas o fan-tasías sádicas, aún cuando no fueran llevadas a cabo.

Esta clasificación ha contribuido a la definición actual del DSM de sadismo sexual(1994), la cual también acepta como criterios, ambos, fantasías de excitación sexual yconductas involucradas, en las cuales el sufrimiento físico y psicológico de la víctimaes el estímulo sexual (p530). El DSM también cita como su Segundo criterio las fanta-sías/impulsos/conductas que clínicamente causan sufrimiento significativo o desme-joramiento social, ocupacional o de otras áreas importantes del funcionamiento. Estaes una definición desafortunada, por dos razones. Primero, hay personas que tienenfantasías sexuales sádicas (por ejemplo, son incapaces de masturbarse hasta el orgas-mo a menos que sostengan fantasías con asesinar a alguien) pero que nunca en suvida actúan tales fantasías. Sería incorrecto llamar a tales personas sadistas sexuales,porque este término implica conductas, no meros pensamientos. Segundo, haymuchos sádicos sexuales verdaderos – tales como que son encontrados en el rankingde los hombres que cometen homicidios sexuales seriales – quienes nunca experimen-taron ningún sufrimiento o desmejoramiento funcional que pudieran adscribirse a susfantasías sádicas.

Muchos casos de verdadero (acted out) sadismo sexual producirán el tipo de shocky de horror que despierta la palabra “maldad”, como descripción del crimen (o de lapersona que comete el crimen). Como se alude antes, el dominio de la maldad, quese piensa que abarca esencialmente todos los casos de sadismo sexual, es aún muyamplio. Incluye los asesinos seriales no sexuales: los llamados Ángeles de la Muerte:doctores o enfermeras que matan numerosos pacientes de hospital, generalmentecon drogas curareiformes. Personas que cometen necrofilia o desmiembran a sus víc-timas de asesinato, son rutinariamente considerados “malvados” por el público, porlo grotesco del crimen y su extremo alejamiento de las normas sociales aceptadas –aún pensando que no habría experiencias de sufrimiento por la víctima. La víctimapuede, por ejemplo, haber sufrido un disparo en la cabeza (con muerte instantánea),y solo después ser objeto de corrupción.

El término maldad es empleado primariamente como descriptor de horribles actosde crueldad; somos más indecisos para referirnos a una persona como malvada – almenos que la persona fuera conocida de haber cometido tales actos una vez y otra,durante largos periodos de tiempo. Pero en los anales del crimen hay tales personas,que invariablemente o reúnen el criterio de TSP o de psicopatía, o ambos. Una de esaspersonas es el australiano Leonard Fraser (Doneman 2006). En su adolescencia Fraserrobó, violó, asaltó e hirvió gatos vivos; a la edad de 21 violaba y mataba mujeres, ydurante su breve estadía en prisión, tenía crisis extremas de rabia y de actos violentos.Finalmente, después de cometer un serie de violaciones- asesinatos, secuestros demujeres a quienes convertía en sus esclavas sexuales, hasta matarlas y desmembrarlaseventualmente, fue enviado a prisión de por vida, sin libertad bajo palabra. En el jui-cio fue diagnosticado como un “sadista sexual incurable”; un oficial de policía locaracterizó como de una “maldad alarmante.”

Otra persona semejante fue Phillip Skipper (Hustmyre 2007). Skipper creció en laLouisiana rural, hijo de un hombre que más tarde fue encarcelado por violación y ase-sinato. El y su esposa vivían en un trailer con su bebé y un adolescente que ellos habí-an adoptado. El vecino, de la puerta de al lado, era una mujer negra que tenía unbuen trabajo y vivía en una casa amplia. Era generosa con Skipper y su familia, dadoque eran pobres: les daba dinero, comida y pañales para el bebé, y aún los hacía bene-ficiarios de un seguro de vida. Skipper no tenía un trabajo regular, subsistiendo porhurtos, o robos a las tumbas. Excavaba estas últimas y robaba las joyas y el oro con losque el muerto era enterrado. Skipper formó una banda de entusiastas del Ku KluxKlan, todos racistas violentos como él. Phil solía colgar a su hijastro de un árbol y que-marlo con cigarrillos, también lo forzó con un cuchillo a que le hiciera sexo oral.Aunque en apariencia se mostraba amistoso ante su generosa vecina, en un momen-to Phil le dijo a su banda: “Salgamos y matemos un negro!”. El, su mujer y dos de los

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miembros de la banda ingresaron furtivamente a la casa de su vecina: le dispararon,acuchillaron, y aporrearon hasta matarla. Sin escolaridad e iletrado, Phil era suficien-temente inteligente para forzar a un hombre negro con un cuchillo, para que se mas-turbara en una copa, Phil arrojó luego el semen del hombre sobre el cuerpo de lamujer muerta (después que los tres hombres tuvieran sexo con el cadáver), para quela policía pudiera pensar, por el DNA, que el hombre negro era el asesino.

Estos dos ejemplos conciernen a personas quienes combinan personalidades sádi-cas y psicopáticas, y donde el subtipo sádico es aquel con placer por el sufrimiento delos demás. Esto es el rasgo sádico prototípico, que se corresponde en forma más pró-xima, a la connotación principal de la palabra sadismo.

El espacio no permite una discusión detallada de los diferentes factores quecontribuyen al desarrollo de las personalidades sádicas y psicopáticas. Es adecuadodecir que la combinación variada de factores genéticos, constitucionales (tales comoabuso de drogas por la madre, durante el embarazo), del medio familiar, humillaciónen la escuela, injuria cefálica y factores culturales, participan de la ecuación. Algunasveces esas aberraciones de la personalidad se muestran en forma inusual en la vidatemprana. Jesse Pomeroy (Schechter 2000) en 1860 fue tratado brutalmente por supadre alcohólico y desdeñado en la escuela porque el tenía un ojo que era color leche.El torturaba a chicos y gatos cuando solo tenía siete años. A los once experimentabaexcitación sexual cuando golpeaba chicos en sus genitales o cuando insertaba agujasen la pelvis de un chico. Más tarde castró y mató a una niña. La injuria cerebral habríasido un factor: tuvo violentos dolores de cabeza cuando niño.

Un caso similar ocurrió hace tiempo en Argentina: el de Cayetano Godino, apoda-do el “Petiso Orejudo”. Nacido en un sector pobre de Buenos Aires en 1896, atacó aniños pequeños cuando solo tenía 8 años, y luego estrangulo a varios con un garro-te. Es probable que haya experimentado una liberación sexual durante sus asesinatos.Su inteligencia era escasa y no sentía remordimientos. Godino presentaba las caracte-rísticas tanto de la psicopatía como del sadismo sexual. Fue arrestado a los 16 y per-maneció los restantes 32 años de su vida e prisión. (Zarlenga 2000).

Dado que los psiquiatras rechazan reconocer el hecho, los psicópatas sádicos deesta magnitud no son pasibles de tratamiento. Los psicópatas, como Hare delineó(1993), no son considerados como emocionalmente alterados; sino que son conside-rados como gente común (incluidos los psicoterapeutas), débiles y tontos. Los sádicosdisfrutan por lo que hacen (por definición: ¡de lo contrario no podríamos llamarlossádicos!), y por ello no se presentan a las instituciones psiquiátricas o a los profesio-nales privados para pedir “ayuda” por su “problema.” Más aún, sádicos y psicópatas,en especial aquellos que son particularmente predadores, que no sufren por sus per-sonalidades desviadas: es la víctima la que sufre. Por su importancia en la psiquiatríaforense, tanto los trastornos sádicos de la personalidad como los psicópatas merecenun lugar en la nomenclatura oficial. Es de esperar que en ediciones futuras del DSMambos trastornos sean adecuadamente descriptos e incluidos.

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Insignificancia y autonomía. Debates a partir deCornelius CastoriadisYago Franco - Hictor Freire - Miguel Loreti(compiladores)Ed. Biblos. 2007

Estilos de Personalidad: Una perspectivaiberoamericanaDirectoras: Sánchez López María del Pilar, Casullo MaríaMartinaMiño y Dávila Editores. Octubre 2000

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Terapia Cognitiva. Del dicho al hechoBaringoltz, Sara - Levy, Ricardo Editorial Polemos. 2007. ISBN: 978-987-9165-80-5

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Construcción CUERPO- MENTE- Raíces de la terapiaintegrativaFabio CelnikierEditorial Salerno. 2007

Violencia. Personalidad y SociedadGonzalez Ramella, Gustavo y col.Editorial Akadia, 2007

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Manual de Codificación del Rorschach para el SistemaComprehensivoJohn E. Exner, Jr.Editorial Psimática

Tercera Edición Actualizada y Ampliada, del manual deInterpretación del Rorschach para el SistemaComprehensivoM.a Concepción Sendín BandeEditorial Psimática

Overcoming Resistant Personality Disorders: APersonalized Psychotherapy Approach (Paperback)Theodore Millon (Author), Seth Grossman (Author)Wiley (April 20, 2007)

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Acreditaciòn: 8.30 hs.

Mesa de Apertura: 9hsDip Lucrecia MontiDr Roberto YunesLic Miguel CalvanoDra Marcia Braier

Mesa 1 Patología ambulatoria 9,30 a10,45 hs.

Expositor: Dra. Marcia BraierTema: TGD Esquizofrenia y otros tras-tornos psicóticos. Aspectos generalesy enfoques terapéuticos

Expositor: Dr. Héctor RamosTema: Tratamiento psicofarmacológi-co

Expositor : Dra. Mónica CelanoTema : TGD, Esquizofrenia y otrosTrastornos psicóticos en Hospital deDía. Estadísticas y enfoquesTerapéuticos

Presidente: Dr. Roberto YunesSecretario: Dra. Cristina Fernández

Café: 10,45 a 11hs

Mesa 2 Patología Aguda: 11a 12,15 hs. Conferencia Central

Expositor : Dr. Alberto MonchablónEspinozaTema: Tratamiento de los Brotes psi-cóticos.

Presidente: Dra. Marcia BraierSecretario: Dra. Mónica Lascano

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GregoriánTema: Psicoeducación en adictos consíntomas psicóticos

Expositor : D.E.A. David AlaridTema: Programas Internacionales deTratamiento en Adicciones

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Cierre: 13,30 hs.Dra. Marcia Braier

Lunch: 13,45 hs.

Inscripción: [email protected]: Dr Roberto YunesCoordinadora General: Dra Marcia Braier

Comité honorarioDiputada Lucrecia MontiDra. Griselda MoyaComisaria Inspectora MartaGregoriánDr. Alberto Monchablón

Comisión Organizadora:Lic. Miguel CalvanoLic. Lucila DonnarummaLic. Irene ScherzLic. Angelina AllampreseLic. Sonia HaudeSra. María Cristina Haddad

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Beck Institute “Cognitive Therapy Today”If you would like more information about Cognitive Therapy, please check out ourBLOG (www.cttoday.org), and these two websites: www.beckinstitute.org andwww.academyofct.org

Universo TLPPortal de ayuda e información sobre el trastorno límite de la personalidad.Creada recientemente por afectados/as de este trastorno y la cual tiene como fin ofre-cer información sobre el TLP y otros trastornos, darlo a conocer desde una perspecti-va más íntima gracias a varios testimonios de afectados y afectadas y brindar unamplio abanico de especialistas, portales y asociaciones relacionados con él.www.universotlp.com

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LLiinnkkss ddee iinntteerrééss

V CONGRESO MUNDIAL DE TERAPIAS CONDUCTUALES Y COGNITIVAS - 11-14de julio, 2007Barcelona, EspañaOrganiza: European Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT),colabora: Societat Catalana de Recerca i Teràpia del Comportament (SCRITC)Contacto: [email protected] , www.wcbct2007.com

II CONGRESO LATINOAMERICANO DE ADICCIONES - 26 al 28 julio, 2007Barcelona, EspañaMedellín, ColombiaOrganiza: Asociación Latinoamericana de AdiccionologíaContacto [email protected] [email protected]

4th International IEDTA Conference CHANGING CHARACTER : FAIRY TALEOR …?24, 25, 26 August 2007Lakeside Lecture TheatresUniversity of Aarhus, DenmarkInternational Experiential Dynamic Therapy Associationwww.iedta.net

4-Day-Immersion Course: 27 to 30- August, 2007Conquering the Snow Queen: undoing the patient's identification with his self-des-tructive superego [email protected]

La Rama latinoamericana de la International Society for Study of Personality Disorders(ISSPD) invita al Xth International ISSPD Congress19 - 22 de septiembre de 2007, La Haya, Holanda.www.isspdcongress2007.nl

14avo Congreso Internacional de Psiquiatría (Regional Meeting WPA) - 24-27 de septiembre, 2007Hotel Sheraton, Buenos Aires, ArgentinaOrganiza: Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP)Auspicia: Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA)Website: www.aap.org.arContacto: [email protected]

“62° Congreso Chileno de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía”Simposio Regional APAL Cono Sur - 1-3 noviembre, 2007Hotel TerraVerde, Temuco. ChileOrganiza: “Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile” (SONEPSYN)http://www.sonepsyn.cl/congresosonepsyn/index.htmContacto: [email protected]

II congreso Internacional de Medicina y Salud Mental de la Mujer14, 15 y 16 de febrero de 2008, Medellín, Colombia.

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CCaalleennddaarriioode actividades

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1) Los artículos deben enviarse por E-mail a [email protected] o por correoa: calle 35 nº 1473 - 1900 Las Plata - Argentina.

2) Los artículos que se envíen deben ser inéditos, redactados en castellano y escritosa máquina, presentados en diskette o CD, (en Microsoft Word o Word Office)acompañado de su respectiva copia en papel por triplicado. El título debe serbreve y preciso. Los originales incluirán apellido y nombre del/los autor/es, títu-los profesionales, funciones institucionales en el caso de tenerlas, dirección pos-tal, teléfono, fax y E-mail. Deberá acompañarse, en hoja aparte, un resumen encastellano y otro en inglés que no excedan 150 palabras cada uno y 4 ó 5 pala-bras claves. El texto total del artículo deberá abarcar un máximo de 12 a 15 pági-nas tamaño A4, tipografía Arial, cuerpo 12. Tendrán palabras claves en inglés ycastellano

3) Las referencias bibliográficas se ordenarán por orden alfabético al final del traba-jo, luego se numerarán en orden creciente y el número que corresponde a cadauna de ellas será incluido en el correspondiente lugar del texto. Ej: Texto: El trabajo que habla de la esquizofrenia en jóvenes(4) fue revisado porautores posteriores(1).Bibliografía:1. Adams, J., …4. De López, P., …a) Cuando se trate de artículos de publicaciones periódicas: apellido e iniciales delos nombres del autor, título del artículo, nombre de la publicación en que apa-reció, año, volumen, número, página inicial y terminal del artículo.b) Cuando se trate de libros: apellido e iniciales de los nombres del autor, títulodel libro, ciudad de edición, editor y año de aparición de la edición.

4) Las notas explicativas al pie de página se señalarán en el texto con asterisco y seentregarán en página suplementaria inmediata siguiente a la página del texto aque se refiere la nota.

5) Gráficos y tablas se presentarán aparte con su respectivo texto (impresas en trescopias y en diskette o CD), cuidadosamente numerados y en forma tal que per-mitan una reducción proporcionada cuando fuese necesario.

6) Los artículos para la sección "Cartas de lectores y comunicaciones breves" consis-tirán en presentaciones de caso/s, efectos poco frecuentes de drogas, comenta-rios sobre artículos ya publicados o sobre temas de interés acerca de personalidady/o sus desórdenes. Deberán ser breves y concisos, evitando información comple-mentaria. Con una extensión máxima de 2 páginas, con las características de edi-ción del punto 2) y una breve bibliografía complementaria, según el punto 3).Salvo extrema necesidad y a criterio del Comité Editorial se podrán incluir tablaso ilustraciones.

7) El artículo será leído por, al menos dos miembros del Comité Científico quienespermanecerán anónimos, quedando el autor del artículo también anónimo paraellos. Ellos informarán a la Redacción sobre la conveniencia o no de la publicacióndel artículo concernido y recomendarán eventuales modificaciones para su acep-tación.

8) La revista no se hace responsable de los artículos que aparecen firmados ni de lasopiniones vertidas por personas entrevistadas.

9) Los artículos, aceptados o no, no serán devueltos.10) Todo artículo aceptado por la Redacción debe ser original y no puede ser repro-

ducido en otra revista o publicación sin previo acuerdo de la redacción.

RReeggllaammeennttoode publicaciones

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1) Articles should be submitted via e-mail to [email protected] or posted tothe following address: Calle 35 nº 1473 - 1900 La Plata - Argentina. .

2) Articles must be original. The manuscripts must be typewritten in word processorformat (Microsoft Word o Word Office), in either Spanish, Portuguese or English.Title must be brief and concise. Original reports will include author´s full name,afiliations and e-mail address.All articles must be preceded by an abstract of 100-150 words and 4-5 key words.Full lenght for the manuscript should not exceed 15 pages (size A 4), typed inArial 12.

3) References will be arranged in alphabetical order at the final part of the text. Theywill be numbered in ascendant order and the number regarding each referencewill be included in the correspondant part of the text. E.g., Text: The paper whichdiscuss about Schizophrenia in young people(4) was revised by subsequentauthors(1). References:1. Adams, J., …4. De López, P., …a) When references include articles from periodical publications: author´s surna-me and name´s initials, article´s title, journal´s name (in which the article waspublished), date of publication, volume, number, initial and final page of the arti-cle.b) When they include books: author´s surname and name´s initials, book´s title,city of printing, editor and date of the edition´s publication.

4) Aclaratory notes will be signaled within the text with an asterisk and will be deve-loped at the bottom of the page.

5) Tables and figures will be carefully numbered and arranged within the text.6) Articles can be submitted for a special section of Readers Notes and Short Reports.

They will consist of case presentations, rare drugs´effects, coments either on arti-cles already published or on interesting subjects about personality and/or itsdisorders. They must be brief and concise, avoiding suplementary information.Full lenght should not exceed 2 pages, with the same characteristics describedin item 2) and a short complementary bibliography as required in item 3). Unlessreally neccesary and with the Editorial Board´s authorization, tables or figurescould be included.

7) Articles will be revised by at least, two members of the Scientific Committee. Theywill report the convenience of its publication to the Editorial Board and suggest ifneccesary, some modifications to be finally accepted.

8) Persona Journal is not responsible for neither signed articles nor expressed opi-nions of interviewed people.

9) Articles either accepted or not accepted will not be returned.10) All the articles accepted for publication must be original and they are not to be

reproduced in another journal whithout the Editorial Board´s authorization.

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Patrones Frecuentes De relación En Familiares De Personas Con Tlp

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