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Condiciones hematológicas5Anemia

La anemia se define como el nivel de la hemoglobina (Hb) por debajo de lo normal para la edad, el género y el trasfondo étnico del individuo (fémina < 11 g/dL; va-rón < 13 g/dL). Sus causas se describen en la Tabla 5.1. La anemia por deficiencia de hierro debido a la pérdida crónica de sangre es la más común. Las anemias por deficiencia también pueden ser causadas por deficiencia de folato o vitamina B12.

La destrucción excesiva de los eritrocitos (RBC) en las anemias hemolíticas, prin-cipalmente en la anemia de células falciformes, es especialmente relevante cuando se considera la anestesia general, puesto que la lisis de los eritrocitos ocurre si hay hipoxia.

La anemia también puede clasificarse en base al tamaño del RBC (Tabla 5.2).

Características clínicas

Los pacientes son generalmente asintomáticos si el inicio de la anemia es lento. Sin embargo, como la anemia empeora y falla la capacidad de la sangre para transpor-tar el oxígeno, se desarrollan signos y síntomas cardiacos (disnea, palpitaciones, taquicardia, soplo de flujo y finalmente insuficiencia cardiaca). La palidez de la mu-cosa bucal, conjuntiva o pliegues palmares sugiere una anemia severa, pero el color

Tabla 5.1  Causas de la anemia

Naturaleza de la anemia Causa

Pérdida incrementada de eritrocitos

Producción reducida de eritrocitos

Requerimientos tisulares aumentados

Requerimientos tisulares disminuidos

Pérdida de sangre menstrualPérdida de sangre gastrointestinalHemolisisDeficiencia hematínicaInfiltración de la médula óseaAnemia aplásicaPubertadEmbarazoHipotiroidismo

RBC, eritrocitos.

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de la piel puede ser engañoso. La anemia puede empeorar la enfermedad coronaria, periférica y cerebrovascular preexistente.

Signos clínicos

La estomatitis angular, la glositis y la coiloniquia (uñas que han perdido su curva-tura convexa natural, tornándose aplanada o incluso cóncava [uñas en forma de cuchara]) son generalmente signos de anemia crónica por deficiencia de hierro (Fi-gura 5.1). Puede presentarse candidiasis oral, ulceración aftosa y, en casos crónicos severos, disfagia o membrana postcricoidea.

(a) (b)

Figura 5.1  (a) Glositis y estomatitis angular con (b) coiloniquia indicativo de anemia ferropénica crónica

Tabla 5.2  Clasificación de la anemia según el tamaño del RBC

Volumen corpuscular medio (VCM) Causa

Microcítica (VCM bajo, < 76 fL)

Normocítica (VCM normal, 76–96 fL)

Macrocítica (VCM alto, > 96 fL)

Deficiencia de hierroHemoglobinopatía

Hemorragia agudaHemólisisAnemia por enfermedad crónicaMalignidadesDisfunción de la médula ósea

Deficiencia de vitamina B12Deficiencia de folatoAlcoholEnfermedad hepáticaHipotiroidismo

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Condiciones hematológicas 77

La anemia perniciosa, un tipo de anemia megaloblástica causada por la incapa-cidad de absorber la vitamina B12 debido a la carencia del factor intrínseco en las secreciones gástricas, puede presentarse con lengua dolorosa y glositis (Figura 5.2), úlceras bucales o estomatitis angular. Las causas más comunes de anemia megalo-blástica son la deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico; las causas raras incluyen leucemia, mielofibrosis, mieloma múltiple, síndrome de Rogers (una anemia sensi-ble a tiamina, autosómica recesiva, con diabetes mellitus y sordera sensorineural), síndrome de Imerslund-Grasbeck (una anemia sensible a vitamina B12, autosómica recesiva), drogas – quimioterapia que afecta la síntesis de ADN (ej. metotrexato), alcohol o fenitoína y, en niños, enfermedad celiaca y enteritis infecciosa crónica. La degeneración combinada subaguda de la médula espinal es una complicación po-tencial de la deficiencia a largo plazo de vitamina B12, que da lugar a diversos tras-tornos neurológicos centrales y periféricos.

La hemorragia crónica es la causa más común de deficiencia de hierro, general-mente del útero o tracto gastrointestinal. El síndrome raro de Osler-Weber-Rendu, o la telangiectasia hemorrágica hereditaria (Figura 5.3), tiene un amplio espectro de presentaciones: los pacientes pueden ser asintomáticos o tener múltiples com-promisos orgánicos, que se presentan en cualquier edad. La causa principal de morbilidad y mortalidad debido a este trastorno radica en las malformaciones arte-riovenosas (MAV) en múltiples órganos y su hemorragia asociada que pueden con-ducir a una anemia severa por deficiencia de hierro. Más del 20% de los pacientes con síndrome de Osler-Weber-Rendu tienen MAV, y por consiguiente se recomien-da indicarles profilaxis antibiótica antes de las intervenciones dentales y quirúrgi-cas para reducir los abscesos embólicos (ej. abscesos cerebrales).

Diagnóstico

La anemia se diagnostica por el nivel de Hb pero la naturaleza exacta y la causa subyacente deben ser establecidas. Dependiendo de la presentación clínica pueden indicarse los siguientes exámenes:

Figura 5.2  Glositis en la anemia perniciosa

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• Hematología completa: para determinar el nivel de Hb e índices de RBC• Frotis de sangre: puede demostrar las formas anormales de los RBC (células fal-

ciformes en la anemia falciforme y células en lápiz en la anemia por deficiencia de hierro)

• Electroforesis de hemoglobina: cribado de hemoglobinopatía• Hematínicos: niveles séricos de vitamina B12, folato y ferritina• Endoscopia: para identificar las fuentes de la pérdida de sangre gastrointestinal• Biopsia de la médula ósea: para excluir la infiltración y la enfermedad de la mé-

dula ósea.

Manejo

La clave para el manejo de la anemia es el establecimiento y el tratamiento de la causa subyacente. Los estados de la deficiencia hematínica deben entonces corre-girse con suplementos de hierro, ácido fólico y/o vitamina B12 según corresponda.

La transfusión de sangre puede ser indicada si el inicio de la anemia ha sido rápi-da para prevenir el empeoramiento de los síntomas isquémicos. En la insuficiencia renal terminal se administra eritropoyetina regularmente para promover la hemo-poyesis.

Importancia en la atención odontológica

• La anemia compromete la capacidad de la sangre para transportar oxígeno y constituye una consideración en las técnicas de sedación. El oxígeno nasal com-plementario sería una precaución razonable en los pacientes con anemia leve. Una hemoglobina de 9 g/dL o menos clasifica al paciente en el grupo III según la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y excluye la sedación dentro del ámbito de la atención primaria.

• La deficiencia de hierro, folato y vitamina B12 pueden manifestarse en la zona bucofacial en forma de úlceras bucales, glositis atrófica y candidiasis, eviden-ciándose particularmente una estomatitis angular en la anemia por deficiencia de hierro.

Figura 5.3  Telangiectasia del síndrome de Osler-Weber-Rendu

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