reporte CAso - Dialnet · trAtAmiento de AgrAndAmiento gingivAl induCido por fenitoinA AsoCiAdo A...
6
DUAZARY, DICIEMBRE DE 2011, Vol. 8 Nº 2 226 * Odontóloga Universidad de Cartagena. Especialista en Periodoncia e implantología del colegio odontológico. Docente en la clínica de periodoncia de la universidad de Cartagena. ** Odontóloga Universidad de Cartagena. ***Odontólogo Universidad de Cartagena. Especialista en Periodoncia Universidad Javeriana. Magister en Educación Universidad del Norte. Estudiante de Doctorado en Ciencias Biomédicas Universidad de Cartagena. Docente titular Universidad de Cartagena. Director grupo de investigaciones GITOUC. RECIBIDO EN MAYO DEL 2011 APROBADO EN AGOSTO DEL 2011 trAtAmiento de AgrAndAmiento gingivAl induCido por fenitoinA AsoCiAdo A plACA bACteriAnA Carmen Julia Rovira * , Jennifer Orozco Páez ** y Antonio Díaz Caballero *** reporte de CAso resumen La ingesta de algunos medicamentos puede producir un sobre crecimiento de las encías. Se reportan medicamentos tales como los bloqueadores de los canales de calcio, inmunosupresores, anticonvulsivantes que producen estos efectos adversos. Múltiples casos de agrandamientos gingivales están asociados a la ingesta de Fenitoína. El tratamiento de los agrandamientos gingivales inducidos por drogas por lo general es quirúrgico, pero mantener un buen control de placa bacteriana puede evitar en muchos casos que se presente un exagerado aumento de volumen gingival. Se presenta un caso de agrandamiento gingival en paciente masculino de 22 años de edad, bajo tratamiento antiepiléptico con fenitoína. Al examen clínico se observó aumento del volumen gingival de forma generalizada, en maxilar superior e inferior, predominante en sector anterior, produciendo ardor y sangrado durante el cepillado y la ingestión de alimentos. Al sondaje presenta múltiples pseudobolsas en los diferentes cuadrantes. La radiografía panorámica reveló pérdida ósea moderada horizontal, predominante en el sector posterosuperior, posteroinferior y anteroinferior. El plan de tratamiento consistió en fase higiénica, instrucción y motivación en higiene oral a la madre, gingivectomía y gingivoplastía en ambos maxilares. (DUAZARY 2011 No. 2, 226 - 231) Palabras clave: Hiperplasia Gingival, Fenitoína, Gingivectomía, Placa Dental. summAry The importance of endodontic treatment is to achieve a complete filling and sealing of the root canal to prevent the transport of contaminants to and from root canal, with materials compatible with the surrounding tissues. Occasionally a situation may arise in which the purpose of the maintenance of working length is compromised such as overenlargement. This situation allows the extrusion of filling materials, mainly sealer cements, causing post treatment complications such as inflammatory reactions, injury to adjacent structures (orbital pain, inferior alveolar nerve injury, headache, etc.), and infections in the sinuses caused by aspergillosis. AH Plus cement seems
Transcript of reporte CAso - Dialnet · trAtAmiento de AgrAndAmiento gingivAl induCido por fenitoinA AsoCiAdo A...
DUAZARY, DICIEMBRE DE 2011, Vol. 8 Nº 2
226
trAtAmiento de AgrAndAmiento gingivAl induCido por fenitoinA AsoCiAdo A plACA bACteriAnA
*OdontólogaUniversidaddeCartagena.EspecialistaenPeriodonciaeimplantologíadelcolegioodontológico.DocenteenlaclínicadeperiodonciadelauniversidaddeCartagena.**OdontólogaUniversidaddeCartagena.***OdontólogoUniversidaddeCartagena.EspecialistaenPeriodonciaUniversidadJaveriana.MagisterenEducaciónUniversidaddelNorte.EstudiantedeDoctoradoenCienciasBiomédicasUniversidaddeCartagena.DocentetitularUniversidaddeCartagena.DirectorgrupodeinvestigacionesGITOUC.
Recibido en MAyo del 2011 ApRobAdo en Agosto del 2011
trAtAmiento de AgrAndAmiento gingivAl induCido por fenitoinA AsoCiAdo A plACA bACteriAnA
CarmenJuliaRovira*,JenniferOrozcoPáez**yAntonioDíazCaballero***
reporte de CAso
resumen
Laingestadealgunosmedicamentospuedeproducirunsobrecrecimientodelasencías.Sereportanmedicamentostalescomolosbloqueadoresdeloscanalesdecalcio,inmunosupresores,anticonvulsivantesqueproducenestosefectos adversos. Múltiples casos de agrandamientos gingivales están asociados a la ingesta de Fenitoína. Eltratamientodelosagrandamientosgingivalesinducidospordrogasporlogeneralesquirúrgico,peromantenerunbuencontroldeplacabacterianapuedeevitarenmuchoscasosquesepresenteunexageradoaumentodevolumengingival.
Sepresentaun casodeagrandamientogingival enpacientemasculinode22añosde edad, bajo tratamientoantiepilépticoconfenitoína.Alexamenclínicoseobservóaumentodelvolumengingivaldeformageneralizada,enmaxilarsuperioreinferior,predominanteensectoranterior,produciendoardorysangradoduranteelcepilladoylaingestióndealimentos.Alsondajepresentamúltiplespseudobolsasenlosdiferentescuadrantes.Laradiografíapanorámicarevelópérdidaóseamoderadahorizontal,predominanteenelsectorposterosuperior,posteroinferioryanteroinferior.
Elplandetratamientoconsistióenfasehigiénica,instrucciónymotivaciónenhigieneoralalamadre,gingivectomíaygingivoplastíaenambosmaxilares.(DUAZARY2011No.2,226-231)
Palabrasclave:HiperplasiaGingival,Fenitoína,Gingivectomía,PlacaDental.
summAry
Theimportanceofendodontictreatmentistoachieveacompletefillingandsealingoftherootcanaltopreventthe transportofcontaminants toandfromrootcanal,withmaterialscompatiblewith thesurroundingtissues.Occasionallyasituationmayariseinwhichthepurposeofthemaintenanceofworkinglengthiscompromisedsuchasoverenlargement.Thissituationallowstheextrusionoffillingmaterials,mainlysealercements,causingposttreatmentcomplicationssuchasinflammatoryreactions,injurytoadjacentstructures(orbitalpain,inferioralveolarnerveinjury,headache,etc.),andinfectionsinthesinusescausedbyaspergillosis.AHPluscementseems
Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud
227
CArmen JuliA rovirA, Jennifer orozCo páez y Antonio díAz CAbAllero
introduCCión
El agrandamiento gingival fue descrito porprimera vez por Kimball en 1939, asociada ala administración crónica de un fármaco para
el tratamiento de la epilepsia, la fenitoína. Desdeentonceslosagrandamientosgingivalessereportanenasociación con la ingestadediversos fármacos, talescomo ciclosporina, un inmunosupresor utilizado enlospacientescontransplantesdeórganosentreotros,valproatode sodio, lanifedipina,unbloqueadordeloscanalesdeCalcioutilizadaparaeltratamientodelahipertensiónarterial1.
El agrandamiento gingival es considerado como unaalteración multifactorialen cuyo desarrollo puedeninfluirlaedaddelpaciente,lapredisposicióngenética,ladosisadministrada,laduracióndeltratamiento,losnivelesplasmáticosalcanzados,laplacabacterianaylaexistenciapreviadeafectacióngingivaloperiodontal2.
Losagrandamientosgingivalesrepresentanunexageradoaumento de volumen, en respuesta a una variedadde condiciones locales y sistémicas, manifestándosegeneralmenteaniveldelaspapilasinterdentalesynoextendiéndosemásalládelauniónmucogingival3.
Laaparicióndeagrandamientogingivalpuedeocurrirdespués del primer mes de tratamiento, pero por logeneralnoseproduceantesdelos3mesessiguientesalainiciacióndelaterapia,conunatendenciaaafectara los tejidos gingivales alrededor de las superficiesvestibularesdelosdientesanteriores.Elagrandamientogingivalproducecambiosestéticosysíntomasclínicosqueincluyendolor,sensibilidad,sangrado,trastornosdelhabla,movimientoanormaldelosdientes,problemasdeoclusión, favorece eldesarrollode la cariesydetrastornosperiodontales4.
Algunosfactoreslocalesfavorecenlaacumulaciónde biopelícula, tales como las restauracionesdefectuosas, dientes fracturados o lesiones decaries,estosdebensereliminadosylasprótesisfijas o removibles deben estar diseñados paraminimizarlaretencióndeplacayevitarunprocesoinflamatorioquecompliquelahiperplasia5.
Laadministracióndemedicacionesespecíficaspuededeformasignificativapotenciarlosefectosdelosfactoreslocales(biopelícula, restauraciones desbordantes,aparatos de ortodoncia y prótesis) sobre los tejidosconectivos gingivales. Debido a las dificultadesfuncionalesyestéticasqueocasionanlosagrandamientosgingivalesfarmacoinducidosesnecesariounadecuadotratamientoparasucorrectaeliminaciónyparaevitarrecidivas,consistiendoporlogeneralenterapiabásicaperiodontal,posteriorgingivectomíaygingivoplastía.Además, es imprescindible un estricto control de labiopelículaporpartedelpacientecombinadoconunarigurosaterapiademantenimientoprofesional,puesnosiempreesposiblelasupresiónosustitucióndelagentefarmacológicoqueocasionóelagrandamientogingivalporotromenoslesivoparaelperiodonto6.
Elobjetivodeestereporteesladescripcióndeuncasoclínicodeagrandamientogingivalinducidoporfenitoínay asociado a placa bacteriana, el tratamiento y laprevencióndelarecidivadeestemediantelamotivacióny control de placa bacteriana. Considerándose deinterés para la comunidad odontológica por la pocadisponibilidaddeliteraturaalalcancedelaspoblacionestantoestudiantilescomodeodontólogosgenerales.
relAto del CAso ClíniCo
Pacientemasculinode22añosdeedad,asisteaconsultaconsuacudiente,enestecasolamadre,porlapresenciadeagrandamientodelasencíasenelsectoranteriordel maxilar inferior y superior. Como antecedente
toshowfavorableresults.Incasesofextrusionofsmallamountstotheperiapicalspace,duetotheadditionofepoxyaminestoitscomposition,thereisadecreaseinthereleaseoftoxins,andaccordingtosomeauthors,thepossiblecytotoxiceffectsceaseoncethematerialhardens.
Keywords:gingivalhyperplasia,phenytoin,gingivectomy,dentalplaque.
DUAZARY, DICIEMBRE DE 2011, Vol. 8 Nº 2
228
trAtAmiento de AgrAndAmiento gingivAl induCido por fenitoinA AsoCiAdo A plACA bACteriAnA
personalimportante,laacudienteafirmaantecedentesdehidrocefaliaalos2mesesdenacido,dejandocomosecuelaepisodiosconvulsivos,controladosconfenitoínasódica100mgdiariosdesdeeseentonces.
Anivelperiodontalseobservaaumentodelvolumengingival de forma generalizada observándose unaspectode lobulaciones coalescentesquedisminuíanprogresivamente hacia la línea mucogingival.Clínicamente la encía presentabaun color rosa coralconzonaseritematosasanivelde laencíapailarporvestibulardeambosmaxilares,deconsistenciafirme,consangradoabundantealsondaje(Figura1).
Lamadrecomentaquehaceaproximadamente5mesesobservólasencíasagrandadas,loquedificultalahigieneoral,debidoalapresenciadedolorysangradoduranteelcepillado.
Se realiza control de placa bacteriana utilizando elíndicedeO’Learycuyoresultadoobtenidofuedeenun100%.Alsondajepresentamúltiplespseudobolsasenlosdiferentescuadrantes,cuadrantelunpromediode5mm,cuadrante2unpromediode5mm,cuadrante3unpromediode6mm,cuadrante4unpromediode7mm,presentómovilidadgradoIIIaniveldeórganodentario12,ymovilidadgradoIenórganosdentarios31,32,41,42.Laradiografíapanorámicarevelópérdidaóseamoderadahorizontal,predominanteenelsectorposterosuperior y posteroinferior, a nivel de órganodentario12pérdidaóseaverticaldeun70%(Figura2).
Se establecieron los siguientes diagnósticos:agrandamiento gingival generalizado, periodontitiscrónica avanzada localizada en órgano dentario 12y gingivitis asociada a placa bacteriana moderadageneralizada.
Elplande tratamientose iniciócon la fasehigiénicaque incluyó motivación a la madre enseñándole latécnicadeBassparaelcepillado,usodehilodentalyenjuaguebucalconaceitesesencialesparacontrolarlaacción de la biopelícula, indicándose usar tres vecesal día durante 1 minuto aproximadamente. Luegose realizó raspado y alisado radicular, exodoncia deórganodentario12que seencontrabacomprometidoperiodontalmente.Unmesdespuésdelafasehigiénicaselerealizóunsegundocontroldeplacacuyoresultadofue de un 73 %, luego se realiza reevaluación delprocesoinflamatorioyseobservaqueestedisminuyó
peroaúnpersiste.Seprocedearealizarfasequirúrgicaendossesiones,comenzandoenelmaxilarinferior.Lacirugíaconsistióengingivectomíaygingivoplastíaconbisturíconvencional.Antesdeiniciarelprocedimiento,La madre del paciente firma el consentimientoinformado,enelqueseleexplicanlosposiblesriegosdurante y después del procedimiento como lo son,laceracióndemucosas,sangrado,dolor,ardoryposiblerecidiva de las lesiones. Durante el procedimientoquirúrgicosesiguieronlossiguientespasos:secolocóanestesiatronculareinfiltrativaconLidocaínaal2%yepinefrina1:80000eneláreaquirúrgica,serealizarondos incisiones, una incisión a bisel externo y unaintrasurcularconbisturíBardParkernúmero3conhojanúmero15,seretiracollargingivalconcuretadeGracey.Luego se realiza gingivoplastía con fresadiamantadaredondanúmero10.Serealizacomprensiónenlazonaparacontrolarsangradoysecolocaapósitodecementoquirúrgicoenlazonaintervenida.Seevaluóalos8y15díasposterioresobservándoseprocesodecicatrizacióndentrodeloesperado,sinningúntipodecomplicación(Figura3).
Enlasegundasesiónrealizadaalos15díasseintervieneenmaxilarsuperiorrealizandoelprocedimientodelaformareportada.Serealizaevaluaciónalos8y15días,seobservainflamacióngingivalleve(Figura4).
Al mes y medio se realiza reevaluación periodontalobteniendomedidasdemargenysurcoconunpromediode3y4mmyuníndicedeplacadeO’Learydel60%.
disCusión
Barclay et al y Nishikawa et al7 plantean que laasociación entre la higiene bucal y biopelicula seasocia directamente a la prevalencia y gravedad desobre-crecimientogingivalinducidoporlasdrogas,loque sugiere que la inflamación gingival causada porla biopelicula desempeña un papel importante en eldesarrolloylaexpresióndeloscambiosgingivales7.
En el presente caso al realizar el examen clínico alpaciente,seobservóunnotableagrandamientogingivalgeneralizado,acompañadodegranacúmulodeplacabacteriana e inflamación que impedían una correctahigieneoralporproducirdolorysangradoduranteelcepillado.
La relación entre la biopelicula y la expresión
Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud
229
CArmen JuliA rovirA, Jennifer orozCo páez y Antonio díAz CAbAllero
de agrandamiento gingival no es clara y, existecontroversia acerca de si la acumulación deplacaes lacausade loscambiosgingivaleso laconsecuenciade losmismos.Sinembargoavecessedesarrollansinapenasacúmulodeplacabacteriana.Además, una vez instaurados los cuadros, el controlde la higiene es capaz de ayudar levemente, pero laeliminación del agrandamiento sólo podrá llevarsea cabo quirúrgicamente y podrá recidivar mientrascontinúeeltratamientofarmacológico.Porlotantoestasmedidashigiénico-profilácticaspuedensercoadyuvantespero nunca determinantes en el tratamiento de laenfermedad5,8.
El plan de tratamiento se inició con fase higiénicaal paciente que incluyó motivación, enseñanza decepillado,usodehilodentalyenjuaguebucalconaceitesesenciales,raspadoyalisado,15díasdespuésseobservódisminuciónnotabledelvolumeneinflamacióngingivalenambosmaxilares,porloquesesugierequelaplacabacterianaylainflamacióngingivalcomplicoengranmedidaelagrandamientogingivaldebase,loquellevóareforzarestrictamentelasmedidasdehigieneoralquesonrealizadasporlamadredelpaciente,porsupobreocasinulacoordinaciónpsicomotora.
Un intervalo de tres meses para la terapia demantenimiento periodontal es recomendado parapacientesque tomanmedicamentosasociadosconelagrandamiento gingival. Cada visita de control debeincluir la instrucción enmateriadehigieneoral y laprofilaxis periodontal completa, con la remoción delcálculo supra-y subgingival, según sea necesario.Debido a que la encía vestibular anterior estáfrecuentemente implicada en estos procesospatológicos,lacirugíaserealizanormalmenteporrazones estéticas antes que las consecuenciasfuncionalesesténpresentes.Elabordajequirúrgicoclásicoeslagingivectomíabiselexterno9.
Luegodelafasehigiénicaseobtuvounmejoramientonotableyaunpersistentedelagrandamientogingival,por lo cual se procedió al tratamiento quirúrgicoconsistenteengingivectomíaygingivoplastía,elpacientenofueremitidoasumédicoparadisminuiromodificarelmedicamentoqueesteingiereadiarioyserecomendómantenimientoperiodontalcada3meses.
Nishikawa et al.10 sostienen que un control debiopeliculaprolongadoylaeliminaciónquirúrgicadelahiperplasiaenunprogresosatisfactorio,sinnecesidaddeinterrumpirlamedicación10.
Una serie de investigaciones sugirieron una relacióncausalentrelainflamaciónyelagrandamientogingival,con la implicacióndehechoqueesteagrandamientose minimiza o evita si la inflamación gingival fueeliminada.Esposiblequesilospacientessoncolocadosenunestrictoprogramadehigieneoraldentrodelos10díasdeiniciadoeltratamientoconmedicamentosquepromueven el agrandamiento gingival, la incidenciapuedereducirsealmínimo11.
Aunquealgunosautoressostienenqueelagrandamientogingivaldebidoaestosmedicamentosgeneralmentesemanifiestaentre1y3mesesdeiniciartratamiento12.
Al realizar la anamnesis se evidenció que elpaciente ingiere el medicamento desde hace 4 añosaproximadamente,perolapatologíaaparecesolohace7meses, por loque se sugiereque si el paciente ensusprimerosañosde tratamientomanejarade formacotidianaunestrictocontrolhigiénicoprofesionalyunabuena motivación, el agrandamiento gingival podríasermínimo.
Debido a que es necesaria una cirugía para eliminarel agrandamiento gingival, los pacientes deben serinformadosqueelagrandamientogingivalpuedevolveraaparecersilaterapiademedicamentosnopuedesermodificadaosielcontroldelabiopelículanoseconsigueymantienedentrodelímitesmanejables13.
En este caso se le explica claramente a la madredel paciente, que el mantenimiento periodontaltrimestralmenteyunaadecuadahigieneoralsondegranimportancia,yaqueestodisminuyelaprobabilidadderecidivadelaslesiones.
Los reportes confirman que en muchos casos larecurrencia de sobre-crecimiento gingival puedeproducirseyaenlosprimeros18mesesposterioresalacorrecciónquirúrgica.Sinembargo,puedeentregarunamejoraestéticayfuncionalduranteunperíododetiempoimportante14.
Estecasoesdevitalimportanciayutilidadenlaprácticaclínica debido a que los agrandamientos gingivalesinducido por medicamentos es una patología comúny puede complicarse si se presentan otros factoreslocalesirritantescomocálculosyplacabacteriana,laGingivectomíacomoprocedimientoquirúrgicogarantizaelmejoramientoestéticoyfuncionaldelacavidadoral,mejoraengranporcentajelahigieneoral,loquepermite
DUAZARY, DICIEMBRE DE 2011, Vol. 8 Nº 2
230
trAtAmiento de AgrAndAmiento gingivAl induCido por fenitoinA AsoCiAdo A plACA bACteriAnA
decirqueelprocedimientoquirúrgicoeselindicadoy,semantendráasísiemprequeselleveacabounabuenahigieneoral.
referenCiAs bibliográfiCAs
1. Harel-RavivM,EcklerM,LalaniK,RavivE,GornitskyM.. Nifedipine-induced gingival hyperplasia. Acomprehensive review and analysis. Oral Surg OralMedOralPatholOralRadiolEndod.1995;79(6):715-22.
2. PalaciosB,CereroR,CampoJ,EsparzaGC.Alteracionesgingivales no relacionadas con placa. RCOE 2006;11(1):43-55.
3. Díaz A, Arévalo L, Fonseca MA. Agrandamientogingivalinducidopornifedipina.reportedeuncaso.Duazary.2009;1(6):51-55.
4. LinK,GuilhotoLMFF,YacubianEMT.Drug-inducedGingival Enlargement – Part II Antiepileptic Drugs:Not Only Phenytoin is involved. J Epilepsy ClinNeurophysiol.2007;13(2):83-88.
5. MavrogiannisM,EllisJS,ThomasonJM,SeymourRA.Themanagementofdruginducedgingivalovergrowth.JClinPeriodontol.2006;33(6):434-9.
6. JuárezR,LucasG,Lucas N.AgrandamientoGingivalInducidoporlaIngestadeTestosterona.ActaOdontolVenez.2002;1(40):7-8.
7. BarclayS,ThomasonJM,IdleJR,SeymourRA.Theincidenceandseverityofnifedipine-inducedgingivalovergrowth.JClinPeriodontol.1992;9(5):311-4.
8. MatesanzPP,MatosCR,Bascones-MA.Enfermedadesgingivales:unarevisióndelaliteratura.AvPeriodonImplantol.2008;20(1):11-25.
9. VishakaG,AnoopK,MaryaCM.AmlodipineInducedGingivalHyperplasia.JOralHealthCommDent.2007;1(1):19-22.
10. Nishikawa S et al. Nifedipine-induced gingivalhyperplasia: a clinical and in vitro study. JPeriodontol.1991;62(1):30-5.
11. Ciancio,S.Medications’impactonoralhealth.JAmDentAssoc. 2004;135(10):1440-8.
12. KheraP,ZirwasMJ.Diffusegingivalenlargement.JAmAcadDermatol.2005;52(3pt1):491-9.
13. AmericanAcademyofPeriodontology.ParameteronPeriodontitisAssociatedWithSystemicConditions.JPeriodontol.2000;71(5suppl):876-79.
14. DongariA.Drug-associated gingival enlargement. JPeriodontol.2004;75(10):1424-31
Figura1.Fotoinicialdelpaciente.Seobservaagrandamientogingivalenambosmaxilares,laslobulacionesdelaencíadecolorrosa,seobservanzonaseritematosas.
figurAs
Figura 2. Radiografía panorámica. Se observa Pérdidaósea moderada horizontal, predominante en el sectoranterosuperior,anteroinferioryposteroinferior,yseveraaniveldeórganodentario12.
Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud
231
CArmen JuliA rovirA, Jennifer orozCo páez y Antonio díAz CAbAllero
Figura3.15díasluegodelaGingivectomíadelmaxilarinferior. Se observan algunas zonas en proceso decicatrización.Enmaxilarsuperiorseobservadisminucióndelainflamación1mesdespuésdelafasehigiénica.
Figura4.Evaluaciónalos15díasdeGingivectomíamaxilarsuperioryalos30díasdeintervenciónenmaxilarinferior.Seobservainflamacióngingivalleve.
