Comunicación Médico-Paciente

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALAFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUM-UNIDAD DIDÁCTICA: PROPEDÉUTICA MÉDICAFASE I

La Comunicación Médico – PacienteEl era muy atento, bueno lo era conmigo. Se sentaba, escuchaba y decía “Bueno, Vamos, dígame todo al respecto”. Y se Sentaba ahí y tú exponías todas tus Preocupaciones, y él escuchaba como Un Padre. Y yo lo quería por eso, ¿sabes?, Porque pensaba para mí misma; “Bueno, está realmente interesado”.Viuda, 83 años.

Este documento analiza por qué los médicos deben ser buenos comunicadores si quieren ejercer con eficacia, así mismo también expone las habilidades de comunicación necesarias para realizar tareas específicas en la consulta. Estas tareas, según las describen Pendleton y colaboradores (1984), son las siguientes:

1. Indagar por qué acudió el paciente2. Lograr una compresión del problema compartida con el paciente3. Considerar otros problemas que el paciente tiene, pero que no ha mencionado.4. Estimular al paciente a participar en el proceso de toma de decisiones.5. Establecer o mantener con el paciente una relación que ayude a lograr las otras tareas.

Las citas que se incluyen en este capítulo se seleccionaron para ilustrar algunos puntos en el texto. Se tomaron de dos fuentes principales: resúmenes no publicados de las grabaciones de experiencias con pacientes en la consulta general, realizadas por un investigador sociólogo en el Department of Community Health, de la Universidad de Leicester (K. Dood, 1980), y de un ensayo escrito por un estudiante del segundo año de medicina de Leicester (N. Russell, 1984). Aunque las mujeres efectivamente consultan con más frecuencia que los hombres, el que las citas de casos de pacientes mujeres sean más numerosas es casual, pero expresa opiniones de una gama amplia de clases sociales, y cubren un rango de edad de 21 a 83 años.

POR QUÉ LOS MÉDICOS DEBEN SER BUENOS COMUNICADORES:

El diagnóstico de un padecimiento y el reconocimiento de sus efectos sobre la vida y experiencia de un paciente, dependen claramente de que el médico propicie las condiciones para que el paciente pueda transmitir su mensaje en forma precisa y el médico lo reciba con exactitud. Esto puede hacerse mediante el uso de una conducta verbal y no verbal específica que permite que el paciente hable libremente interpretando correctamente las señales que está enviando el paciente y trasmitiéndole que recibió y comprendió su mensaje. Esto establece la base del proceso de elaboración de la historia clínica, que es la clave de la consulta (ver el capítulo 2).

La buena comunicación también ayuda a establecer una relación entre el médico y el paciente, lo cual tiene un efecto importante sobre los resultados de la consulta. Es mucho más probable que un paciente que cree que se le ha permitido decir al médico lo que él considera importante sobre su enfermedad, cuyo problema se la ha descrito en un lenguaje que puede comprender y que ha recibido orientación simple y apropiada, acate las recomendaciones, que aquel que no ha sido tratado en esta forma. Considérese, por ejemplo, los comentarios de una mujer de 30 años, esposa de un impresor:

“Podía contarse en segundos el tiempo que estabas con él, porque ya tenía tu expediente médico y apenas entrabas, ya estaba escrito en la receta tu nombre, la fecha y su firma. La escribía mientras uno hablaba”.

LA COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTEUNIDAD DIDÁCTICA: PROPEDÉUTICA MÉDICA

Como la comunicación entre individuos es parte de la vida diaria, los maestros y estudiantes de medicina frecuentemente suponen que todo lo que se requiere para comunicarse con los pacientes s la aplicación intuitiva de las mismas habilidades que se requieren en las situaciones sociales. Sin embargo, no todos los individuos las poseen en el mismo grado, ni pueden usarlas con los mismos resultados; se tienen que aprender o mejorar en la misma forma que las destrezas médicas más tradicionales, como por ejemplo, la práctica de la punción lumbar.

Maguire y Rutter (1976) demostraron que los métodos tradicionales para capacitar a los estudiantes de medicina en la elaboración de historias clínicas, frecuentemente fallan al no enseñarles las técnicas de entrevistas suficientes que les permitan obtener los datos completos y precisos acerca de los problemas de sus pacientes. Sin embargo, se demostró (Maguire y Rutter, 1976; Maguire, Fairbairn y Fletcher, 1986) que los estudiantes pueden adquirir esas habilidades, en especial mediante capacitación por retroalimentación y que, cuando se hizo un seguimiento cinco años después, esos antiguos estudiantes fueron mejores que sus contemporáneos que no recibieron esa capacitación en las habilidades asociadas con un diagnóstico correcto.

En la vida real es difícil que los médicos obtengan retroalimentación sobre su conducta, ya que los pacientes insatisfechos generalmente no le dicen al médico que lo están. Es más común que lo demuestren no regresando a verlo y el médico permanece completamente ignorante de la razón de su ausencia.

El empleo de pacientes simulados, es decir, de actores entrenados para representar el papel de pacientes (McAvoy y MacAvoy, 1981), proporciona retroalimentación a los estudiantes de medicina, haciendo que practiquen la elaboración de historias clínicas y el manejo de los problemas en un ambiente sin pacientes reales. Estos actores también pueden hacer comentarios con sensibilidad sobre el desempeño clínico de un estudiante, su influencia en la relación médico-paciente durante la consulta y el nivel de comunicación que se logró.

HABILIDADES DE COMUNICACIÓN NECESARIAS EN LA CONSULTA:La consulta, que la unidad esencial de la práctica médica, consta de dos partes distintas:

a. La entrevista, en la cual el médico busca descubrir por qué el paciente ha venido a solicitar ayuda; y

b. La exposición, en la cual el médico informa a su paciente sus conclusiones y el diagnóstico, el tratamiento y las recomendaciones que considera que el paciente necesita. (Brown, 1978) ha identificado las siguientes habilidades clave para la consulta:1. Interrogar2. Escuchar3. Responder4. Explicar

Las habilidades que se requieren en las dos partes de la consulta son diferentes en varios aspectos. Durante la entrevista, las habilidades para interrogar, escuchar y responder son importantes, mientras que la habilidad para explicar se utiliza poco. Sin embargo, cuando se llega a la etapa de la exposición, la habilidad para explicar es de importancia fundamental.

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LA ENTREVISTALa EntradaUna mujer de 34 años de edad, esposa de un chofer de camión, dijo lo siguiente sobre su médico: “Tan pronto como entrabas, él mostraba siempre una sonrisa en el rostro. Simplemente te calmaba apenas te sentabas”.

Korsch y Negrete (1972) encontraron que la actitud amistosa del médico se correlaciona con la satisfacción del paciente en cuanto a la consulta. El médico puede comunicar esto al paciente en varios formas; recibiéndolo por su nombre, poniéndose de pie para recibirlo, saludándolo de mano, indicándole dónde sentarse e iniciando una plática preliminar informal, que son formas de conducta verbal y no verbal con el objetivo de tranquilizar al paciente.

Las condiciones generales de la consulta pueden predecir el tipo de comunicación que se realizará y están, hasta cierto grado, bajo el control del médico. Esto incluye la apariencia (o sea, vestimenta y arreglo personal) del médico, así como la disposición de los asientos del médico y del paciente (figura 5.1). Se considera que la posición de uno junto al otro favorece la cooperación, la posición de uno frente al otro se considera de confrontación, y la de un ángulo de 90º se asocia con una conversación amistosa (Argyle, 1985).

El médico puede manipular su orientación relativa y la del paciente, haciendo que éste no pueda elegir donde sentarse. Cuando se le permite elegir, el uso de la posibilidad de elección del paciente puede revelar mucho sobre su personalidad; el que es tímido generalmente prefiere sentarse lejos para proteger su espacio personal.

En los comentarios siguientes hechos por la esposa de un colocador de tejas, de 22 años, se describe la conducta incorrecta del médico:“Te sientas frente a su escritorio y generalmente, él escribe algo mientras ti permaneces sentada y esperas a que levante la mirada; luego le dices de qué se trata el asunto y él hace la receta”.

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La Historia ClínicaUna vez que se recibe al paciente, el médico indica que está listo para que el paciente comience con su relato. Puede hacer esto con un: “Bueno, entonces”; o más específicamente, “¿En qué puede ayudarle?”, cualquier comienzo da al paciente la oportunidad de elegir la forma de responder.

El objetivo de la parte inicial de la entrevista es permitir al paciente que haga su relato tan completo como sea posible, en sus propias palabras, con ayuda del estímulo del médico, quien hará preguntas abiertas, por ejemplo: “¿Qué le preocupa más sobre esto?”, y evitará preguntas dobles, es decir, hacer 2 pregunta disímiles en sucesión rápida, sin esperar a que el paciente responda la primera. Puede ser que la respuesta del paciente sólo se aplique a la última pregunta, mientras que el médico supone que corresponde a la primera. Emplear voces de estímulo y comprensión, es decir, elementos paralingüísticos de comunicación y permitir que el paciente haga pausas en su narración sin interrumpirlo, permite a éste usar el silencia para reexaminar sus pensamientos o introducir temas más difíciles.

A este estilo de entrevista se le conoce como: centrado en el paciente y la cita con la que se inicia este capítulo describe brevemente la conducta característica del médico, o sea, su vestimenta formal o informal, y su arreglo personal (pulcro y limpio, descuidado o desaseado), hará eco o no, a las expectativas del paciente en cuanto a la función del médico. La postura que adopta influye aún más en la transacción: inclinación hacia el frente de cara al paciente, cercanía, señales de intimidad y aprecio al tocar o mirar al paciente. Se alienta la creación de una atmósfera cálida y de empatía (a veces tocar al paciente puede transmitir interés cuando el paciente está angustiado). Por sus palabras, es claro que una madre soltera de 25 años, con dos niños, sintió profundamente la falta de interés que el médico le demostró:

“Nunca me ha tocado, nunca. Se trata solamente de interés. Quiero decir, aunque alguien no te agrade puedes tocarlo. No hay nada de malo en eso ¿no es así?

Cuando parece que ya se ha expuesto el problema o los problemas principales, la entrevista puede centrase más en el médico, quien puede considerar útil resumir los datos expuestos por el paciente con objeto de esclarecerlos. Se emplea ahora un interrogatorio cerrado, por ejemplo, “¿su dolor se relaciona con los alimentos?”; para aclarar y ampliar las áreas de la historia clínica que no están claras o aquello requiere detalles más precisos, como el momento en que aparecieron las molestias, o la descripción de los síntomas. La habilidad verbal del médico lo harán emplear palabras fácilmente comprensible para el paciente y evitar el uso de palabras técnicas. La importancia de no usar lenguaje técnico se puede apreciar en la siguiente cita de un maquinista de 21 años de edad:“Pero, si he estado en el hospital, y ellos hablan…tienen un lenguaje diferente. Y no entiendes algunos de los términos. Yo siempre acude a mi médico general cuando no entiendo y le pregunto…me aprendo los términos médicos, los recuerdo. Y él se sienta y habla sobre ellos conmigo, y me dice lo que no entendí, los términos médicos. Me dice lo bueno y lo malo…es muy bueno”.

Sin embargo, los estudiantes deben recordar el aforismo que dice: “las preguntas son tan buenas como las respuestas que obtienen”, y que quizá no escuchen atentamente por estar distraídos pensando qué pregunta hacer después. Bendix (1982) describe hábilmente esta situación de la siguiente manera: “¿Qué debo decir la próxima vez que el paciente inhale?” Una estrategia más útil que se puede emplear en caso de duda sobre qué decir, consiste en permanecer en silencio o repetir las últimas palabras del paciente.

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Durante la entrevista, el médico debe estar consciente de sí mismo, es decir, notar no solamente el efecto de su conducta sobre el paciente, sino también el de la conducta del paciente sobre él qué indicios proporciona el lenguaje que usa el paciente al hacer su narración o la emoción con la que lo hace. También es importante observar la conducta no verbal del paciente, pues los individuos la utilizan para transmitir información sobre su personalidad y sus actitudes interpersonales (Argyle, 1975). El impacto de las palabras es más débil y menos directo que el de los signos no verbales. Constituye una experiencia familiar el que las palabras no siempre indican la verdad. Por lo tanto, el médico puede depender más de los indicios no verbales, que son menos controlados por el paciente y pueden ser, por tal razón, una indicación más genuina de cómo se siente realmente el paciente.

En la cara, los movimientos de la boca, ojos y cejas son sumamente expresivos, y el color de la piel, pálido o ruboroso, puede indicar ansiedad. El grado de fijación de la mirada y la abertura de los ojos son importantes; la dilatación pupilar es una medida del temor o el deseo de colaboración que siente el paciente. Los movimientos de las manos refuerzan vivamente las palabras que acompañan, y los movimientos bruscos de los dedos, y el golpeteo de éstos o con los pies, revelan a menudo la tensión interna. Es necesario observar si la postura del paciente es tensa o relajada; por ejemplo, la tensión se manifiesta cuando el paciente se sienta en forma rígida o se mueve nerviosamente.

Cuando el médico identifica un contenido emocional en la consulta, su estilo de entrevista debe regresar al del tipo centrado en el paciente. En el cual el arte de escuchar es muy importante. Para poder escuchar, el médico debe estar relajado, pero alerta. La calidad de su capacidad de escuchar puede variar desde un examen inicial (escuchar para obtener una idea general de lo que el paciente está diciendo) hasta el análisis de lo que se escucha, con objeto de categorizar su contenido, buscar luego un contenido específico y, finalmente, estudiarlo, es decir, ir más allá del contenido hasta sus consecuencias.

El tipo de interrogatorio que usa el médico para destacar lo que está escuchando es muy importante. El sondeo consiste en preguntas de seguimiento que hacen que el paciente piense más profundamente en sus respuestas; la insinuación consiste en preguntas que contienen alusiones que ayudan a la narración del paciente. El médico debe hacer una pausa antes y después de hacer una pregunta difícil, para asegurarse que el paciente comprenda lo que significa:

Un ingeniero de 52 años de edad, consideraba a su médico un mal escuchador:

“El médico general anterior era desastroso…no era del tipo de los que escuchan. Podías verlo entrando por un lado y saliendo por otro…era difícil comunicarse con él”.La técnica de confrontación requiere habilidades especiales y depende de la capacidad del médico para usar la emoción que se genera dentro del paciente en forma constructiva, no amenazante. Es posible que un paciente deprimido no admita fácilmente su depresión, pero puede generar una sensación de depresión profunda en el médico, quien puede revelar su emoción al paciente diciéndole. “Lo que me acaba de decir, y la forma en que lo ha hecho, me hace sentir muy deprimido… ¿es así como se siente usted?

Razones por las que puede fracasar la entrevistaDurante la enseñanza a los estudiantes de medicina para comunicarse mejor, Maguire y Rutter (1976) identificaron las razones más comunes de fracaso para obtener suficiente información pertinente en la entrevista. Estas razones son las siguientes:1. Fallas en la preparación del paciente; es decir no tranquilizar al paciente antes de apresurarse a

hacerle preguntas sobre la molestia principal.

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2. Falta de control de la entrevista; es decir permitir que el paciente hable demasiado sobre asuntos no relacionados con su problema actual. Los estudiante son parecen saber cómo o cuándo interrumpir o reorientar el relato del paciente hacia temas más importantes.

3. La influencia sobre los estudiantes de un enfoque prematuro o restringido; es decir, estudiantes que suponen que los pacientes tienen un solo problema principal y que éste tiene más probabilidad de ser orgánico que de naturaleza psicológica o social. Los estudiantes explicaron que la causa de su renuencia a tocar o hacer preguntas sobre áreas más personales era la ansiedad que les producía el que los pacientes pudieran considerar esas preguntas inaceptables o impertinentes.

4. Falta de un procedimiento sistematizado en la entrevista. Esto no es los mismo que las preguntas sistemáticas que se usan en el hospital, sino que implica seguir una secuencia de preguntas predecibles (como en un diagrama de flujo) cuando se investiga un diagnóstico probable o una hipótesis.

5. Falta de esclarecimiento de la información para establecer la precisión de los datos. La causa de la incertidumbre en gran parte de la información también estaba en el fracaso de los estudiantes para detectar o confrontar a los pacientes con inconsistencias obvias. Asimismo, pocos estudiantes hicieron esfuerzo alguno para estimular a los pacientes a precisar las fechas de sus experiencias.

6. Falta de respuesta a los indicios verbales y no verbales. Esto fue más obvio cuando los pacientes dieron indicios de alteración emocional. Los estudiantes confesaron sus temores de que, al responder a esos indicios, precipitaran una alteración aun mayor que no se sentían capaces de afrontar.

7. Falta de conciencia de su propia persona. Los estudiantes mostraron poses que dificultaron seriamente sus intentos para relacionarse con los pacientes.

El fracaso en la comunicación durante una entrevista se ilustra en el siguiente resumen, en el cual se describe el encuentro de una mujer joven con dos médicos diferentes:“Después de un dolor abdominal agudo, E. consultó nuevamente al médico quien sugirió que se trataba de un apéndice inflamado. Hasta que E. le informó que ya se le había extirpado el apéndice. El médico propuso entonces que se practicara una prueba de embarazo, pero E. respondió que se había esterilizado dos veces. E. consultó al médico general por una cefalea intensa y terminó con una prescripción de DF118, tabletas para dormir, analgésico y Valium (que no debía recibir, pues con anterioridad había tomado una sobredosis). Todo lo que quería era platicar”.

Exploración FísicaLa comunicación también se efectúa durante la exploración física que el médico práctica. Tocar al paciente puede facilitar hacer preguntas más síntomas sobre los síntomas físicos, por ejemplo el funcionamiento sexual, que al paciente pudo haberle resultado difícil mencionar antes, como en el caso de una mujer de 28 años, esposa de un jefe de área:“Yo tenía problemas en mi matrimonio, en el aspecto sexual. Debo haber visitado al Dr. X por tres meses, hasta que finalmente encontré la razón de mi problema. Recuerdo la primera vez que lo mencioné; me sentí muy avergonzada, pero él me tranquilizó”.

La exploración vaginal o rectal sólo debe practicarse con la autorización expresa del paciente, y el procedimiento debe realizarse en la forma más suave posible. A veces estos exámenes, especialmente una exploración vaginal, revelan mucho sobre la actitud de la paciente hacia su sexualidad y puede proporcionar datos importantes sobre su relación sexual, que pueden no manifestarse al hacer la historia clínica.

Al concluir la exploración, el médico normalmente habrá formulado el problema o problemas que presenta el paciente, y se iniciará la fase de tratamiento o exposición.

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LA EXPOSICIÓNLas buenas explicaciones, como los buenos bikinis, Deben ser breves y atractivas, pero cubrir los puntos Esenciales”. Brown, 1978.

En la entrevista, la explicación es una habilidad que debe usarse sólo como respuesta a las preguntas o comentarios del paciente, pues puede surgir la tentación de explicar demasiado, demasiado pronto. Cuando llega el momento de la exposición, la habilidad del médico para explicar cuando comunica sus hallazgos al paciente es indispensable. No importa que tan perceptivo sea el diagnóstico que ha hecho; si el médico no es capaz de explicar al paciente lo que significa, en términos que él pueda comprender, el resultado será un paciente insatisfecho o confundido, que seguramente no cumplirá las recomendaciones recibidas. Por ejemplo:E. llevó a su hijo de 10 años de edad al médico general para consultarlo acerca de una tumoración en un lado de la cabeza, a la altura del oído. El diagnóstico fue “ganglios”, lo que no impresionó a E. pues no creía que se tuvieran “ganglios” ahí.

El médico debe planear su explicación de la siguiente manera: necesita identificar el problema que va a explicar, luego determinar el nivel de conocimientos del paciente y finalmente estructuras la explicación de acuerdo con eso. Por ejemplo, un manufacturero de herramientas, de 32 años de edad, tuvo la satisfacción de poder decir:“El médico me explicó que tenía una infección ya que la infección había dejado cierto depósito en la tráquea que causa una irritación que me produce tos. Esa fue una buena explicación que comprendí totalmente y me hizo sentir mejor. Entendí de qué se trataba. Es distinto cuando en vez de eso el médico dice: tiene infección en el pecho y te da unas cuantas pastillas y ya”.

El escenario de la exposición es importante. Se debe invitar al paciente a que se siente; si el médico comienza su resumen cuando el paciente aún está ocupado vistiéndose, gran parte de lo que dice no se escuchará y, por lo tanto, el paciente no lo recordará. Posteriormente, el médico debe resumir sus hallazgos en términos no médicos, empleando ejemplos verbales y gráficos, cuando sea conveniente hacerlo. Debe recalcar al paciente los aspectos tranquilizadores del diagnóstico, si es necesario. En los casos en los cuales hay una gran cantidad de información que proporcionar es necesario que el médico inicie sus comentarios de acuerdo con una “categorización explícita”, lo cual significa indicar al paciente el tipo de información que va a escuchar. Por ejemplo: “Voy a decirle lo que anda mal; luego, las pruebas que son necesarias; después, el tratamiento que va a necesitar, cómo lo realizará y qué es lo que hacer para ayudarse a usted mismo. Ahora, en primer lugar, lo que anda mal…Y finalmente, lo que debe hacer”.

El médico debe evitar dar demasiada información, en forma demasiado rápida, y dar primero la información más crítica, pues es la que se recordará mejor.

Pendleton y colaboradores (1984) demostraron que los pacientes recuerdan bien lo que se les dice inmediatamente después de que la consulta termina, pero esto no significa que hayan comprendido el mensaje. En ciertas circunstancias es necesario que el médico verifique si el paciente ha comprendido la orientación que se le proporcionó pidiéndole que repita los puntos esenciales antes de irse.

Una habilidad adicional que se requiere, pero que se usa pocas veces, es la del reforzamiento. Un médico que elogia a un paciente que ha realizado esfuerzos por cumplir las indicaciones, verá que esto estimula al paciente a perseverar.

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La conclusión de la consulta debe ser tranquila y sin precipitaciones como la entrada, tal como lo muestran los comentarios hechos por una mujer de 33 años, esposa de un planificador urbano:“Siempre es muy platicadora y la atmósfera es del tipo de la del antiguo médico general. Cuando te retiras siempre dice…no sé realmente lo que dice, algo así como:”espero que esté bien” o “vuelva de nuevo”. Más que una entrevista cortante y breve, es como tener una conversación social”.

El objetivo es evaluar si el paciente está satisfecho con lo que ha pasado, y listo para partir. Entre los indicios de insatisfacción se incluyen el titubeo en su habla, la ausencia de contacto visual y la renuencia a partir. La satisfacción se expresa habitualmente con una respuesta positiva, como una sonrisa y celeridad al ponerse de pie y decir “adiós”, cuando el médico pregunta directamente, “¿Está contento con esto?”.

En ocasiones, y en especial cuando la consulta ha sido prolongada, el paciente puede titubear al levantarse, o al llegar a la puerta puede dar la vuelta y decir: “ah, a propósito, doctor…” esta es una señal que nunca debe ignorarse, aunque las estrategias para afrontarla pueden varios de acuerdo con las circunstancias, porque puede indicar la verdadera razón de la consulta. Todo lo que haya sucedido con anterioridad puede haber sido simplemente el “boleto de admisión”.

Maguire, Fairbairn y Fletcher (1986) en un estudio de seguimiento de médicos jóvenes que habían recibido retroalimentación sobre sus habilidades como entrevistadores cuando estudiantes, vieron que aunque se había mantenido su nivel de habilidad en las entrevistas, la mayoría aún era muy incompetente para proporcionar a los pacientes información y orientación sobre sus problemas. Relacionaron esta situación con la falta de capacitación a los estudiantes sobre este aspecto importante de la práctica clínica.

Razones por las que puede fracasar la exposición1.El médico deja al final de la consulta un tiempo que es insuficiente para dar una explicación

completa o para verificar si el paciente comprendió lo que se le dijo.2.El médico no busca llegar a un acuerdo con el paciente sobre el tratamiento propuesto para su

problema, lo que provoca que l paciente no cumpla con las recomendaciones recibidas.3.El médico no reconoce, ni alivia, la ansiedad del paciente, la cual deteriora su capacidad para

concentrarse en comprender y recordar lo que se le dice.4.El médico ignora las señales verbales y no verbales del paciente que no está satisfecho con la

explicación.

La cita siguiente ilustra cómo los resultados de una consulta, en la cual el médico y el paciente no se han comunicado, puede tener repercusiones inmediatas y a largo plazo:“E. dijo que había escuchado sobre unas pastillas para que los niños dejaran de orinarse en la cama, pero cuando se lo sugirió al médico general, éste le dijo que no podía darle nada, pero que enviaría a los niños al Psiquiatra. E. estaba furiosa por esto; lo que ella quería era sábanas secas, no Psiquiatras”. E. dice ahora que no tiene fe en los médicos, ninguno sabe de lo que está hablando.

Sin embargo, para concluir, un ex mayor del ejército, de 57 años, comentó en forma mucho más favorable sobre su médico:“Era mi doctora ideal, y he tenido experiencia con muchas. Siempre tenía tiempo. No lo desperdiciaba, pero siempre lo tenía para hablar conmigo en forma razonable, y creo, para darme seguridad y encontrar qué estaba mal. Conocía muy bien cuales eran mis problemas y creo que me sentía en confianza enorme en su criterio. Y ¿sabe? Cuando prescribía un tratamiento, o cosas así, re decía más o menos cuál era el objeto del ejercicio, lo que ayudaría si tú sentías que lo haría. Y yo creo que psicológicamente eso es importante”.

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PUNTOS DE RESUMEN La comunicación en la consulta requiere las habilidades siguientes:1.Preguntar2.Escuchar3.Responder4.Explicar5.Reforzar

Todas estas hailidades se pueden aprender y mejorar Las tácticas útiles en la consulta son:1. Profundizar en la respuesta obtenida mediante una pregunta, haciendo preguntas relacionadas

al mismo nivel.2. Esclarecer el problema3. Resumir la respuesta4. Verificar que el paciente ha comprendido y está de acuerdo

Buena Comunicación1. Es la base para elaborar la historia clínica y, por esto, la base de la competencia clínica.2. Influye favorablemente en la calidad de la relación médico-paciente, y en el cumplimiento de las

indicaciones.3. Es sensible a las necesidades de los pacientes y sus familiares.4. Es clara, inequívoca y persuasiva.

EJERCICIOS PRÁCTICOS PARA EVALUAR EL CONTENIDO DE COMUNICACIÓN EN LA CONSULTAEvaluar “en vivo” las consultas que da un profesor de clínica y repasar varias consultas grabadas en video, realizadas personalmente con un paciente real o simulado y califíquese utilizando los parámetros siguientes:

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Escala0 1 2 3 4 5

TAREA NO REALIZADA TAREA REALIZADAHabilidades en la entrevista

1. Tranquilizar al paciente2. Establecer la razón de la consulta3. Permitir que el paciente describa completamente su problema actual4. Buscar información específica y pertinente5. Escuchar atentamente6. Frasear las preguntas en forma simple y clara7. Usar el silencio en forma apropiada8. estar pendiente de los indicios verbales del paciente9. estar pendiente de los indicios no verbales del paciente

Puntuación máxima posible = 45Entrevista: Excelente = 35 o más

Satisfactoria = 25 a 35Regular = 15 a 25Mala = 15 o menos

Habilidades en la exposición1. Usar categorización explícita2. Usar lenguaje claro y comprensible3. Dar primero la información crítica4. Proporcionar auxiliares para que el paciente comprenda; por ejemplo, diagramas, folletos.5. Verificar la comprensión del paciente6. Obtener consentimiento del paciente para el tratamiento

Puntuación máxima posible = 30Exposición: Excelente = 25 o más


Habilidades generales de comunicaciónFinalmente, súmese las puntuaciones de la entrevista y la exposición para determinar la puntuación general de la consulta:Puntuación máxima posible = 75General: Excelente = 60 o más


BIBLIOGRAFIAArgyle. M. (1975). Bodily Communication, ch. 19 Londres: Methuen.Argyle. M. (1985). The Psychology of Interpersonal Behaviour, ch. 1-3; Londres: Penguin.Bendix, T. (1982). En: The Anxious Patient. The Therapeutic Dialogue in Clinical Practice (Comp. H.J. Wright). Edimburgo.Brown, G.A. (1978) En Microteaching: Programme of Teaching Skills. Londres Methuen.

Julio/2005

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