Complicaciones neurológicas

ANESTESIOLOGÍA

ALEJANDRA MALDONADO GÓMEZ – R2 Anestesiología

Contenido Cambios en el estado mental

Conciencia Delirium Demencia

Cambios en el estado mentalComplicaciones neurológicas en anestesia

Willem de Kooning, Rider 1958, MOMA.

Recordar – Conciencia - Despertar

Conciencia intraoperatoria- Memoria explícita- Memoria implícita

Implicaciones: - Legales- Psicológicas

Incidencia 0,1 – 0,18% 0,007%

Historia:Horace Wells: “as it the skin had been scratched with a hoe”

Recordar intraoperatorio

Percepción auditiva Incapacidad motora Ansiedad y miedo Dolor 28-38%

Factores de riesgo Jóvenes Mujeres ASA III o IV Cx obstétrica Cx cardiaca “Poca anestesia” o

antecedente de recordar.

Dosis menores (Hemodinamia)Farmacocinética

alteradaContraindicació

n

Prevención y manejo

Premedicación Alarmas Hipnótico adicional durante

intubación TOF BIS

EVIDENCIA

No controversial

Encuesta modificada de Brice (1-2 por cada 1000)

Pollar 2007 Mashour 2009 NAP (Proyecto auditoría nacional)

2014

Encuesta modificada de Brice 19911. Cuál es la última cosa que puede recordar antes

de dormir?

2. Cuál es la primera cosa que recuerda después de la cirugía?

3. Puede recordar algo entre estos dos momentos?

4. Soñó durante la cirugía?

5. Cuál fue la peor cosa a cerca de la cirugía?

No controversial Conciencia sin recuerdo explícito es mayor que

con recuerdo explícito.

Recuerdo explícito puede llevar a un desorden de estrés post-traumático

Monitoría con BIS sirve para la prevención de conciencia intraoperatoria con recuerdo explícito comparado con signos clínicos.

La inicidencia es mayor cuando se administran BMN.

BIS B-Aware trial (Lancet 2004)

The Michigan Awareness Control Study: El BIS es superior a los signos clínicos, pero no a las alarmas de los halogenados (MAC awake). 2012

Recomendación: Usar BIS para TIVA, pacientes de alto riesgo, y pacientes con BMN.

¿Costo / Beneficio?

BIS Costo/Beneficio

BIS reduce 19% costos por anestésicos Hipnosis (0,4 MAC) Inmobilidad (1 MAC) Estabilidad hemodinámica (1,5 MAC)

Menos NVPO (NNT 17) vs. Ondansentrón, dexametasona (NNT 4-7).

Reduce el tiempo en UCPA 4 min.

Conclusión: no es costo-efectivo para cirugía ambulatoria.

BIS Costo/Beneficio

Controversial

Componente genético.

Diferencial con los sueños.

Recuerdo no explícito y consecuencias psicológicas.

La sedación y la conciencia como problema clínico.

Delirium

Edvard Munch, 1892, El grito. Galería Nacional de Noruega.

DSM - V

Patofisiología

• Disfunción cortical• EEG: Ondas lentas y difusas.• Actividad anticolinérgica• Melatonina, norepinefrina,

linfoquinas.• Respuesta inflamatoria al

estrés.

Delirum

FACTORES DE RIESGO

- Paciente- Anestésicos- Quirúrgicos- Post.Operatorio

Evitar:

• Atropina• Meperidina• Midazolam

1975 – Milos Forman – One flew over de cuckoo`s nest

Manejo

Prevención Farmacológicas

Tipo de anestesia

General vs Neuroaxial? General vs Regional?

Farmacológicas

Profilácticas? Haloperidol Alfa 2 agonistas Donopezil, rivastigmina.

Haloperidol 0,5 – 1 mg cada 15 min (IM 10 – 15 mg t1/2 72 h)

Quetiapina 25 – 100 mg

Demencia - DNC

William Utermohlen

Disfunción cognitiva post-operatoria Enfermedad de Alzheimer

Edad avanzada Mujer Genéticos Apolipoproteina E (ApoE) Placas

amioloides Vasculares (DM, HTA, Dislipidemia) Nutricionales (Vit. B12, folatos,

hiperhomocisteinemia) TCE

Anestesia

Delirium y DNCDNC y mortalidadGeneral vs regional, ni sevorane vs desfluraneEvaluación (Minimental)Medición AB, tau total y tau fosforilada, S100beta.Estudios proteína tau (espinal vs sevorane)

ACELERACIÓN DE LA PROGRESIÓN?

Gracias

ConvulsionesComplicaciones neurológicas en anestesia

Convulsiones

• Descargas hipersincrónicas

• Umbral convulsivo

• Riesgo de tener una convulsión en toda la vida es de 5-10%

• Incidencia de epilepsia 0,3 – 0,5%

Epidemiología

• Post-Qx 3,1 por 10,000 para cualquier cirugía

• Post-Qx 2 - 3,4% paciente epiléptico.

• Primeras 24, hasta 72 horas.

Causas

Pro-epiléptogénicos

Epilepsia

"Su cerebro parecía incendiarse por breves instantes, a la par que en un

extraordinario impulso, todas sus fuerzas eran tensadas al máximo. La sensación de estar vivo y despierto

aumentaba diez veces más en aquellos instantes que deslumbraban

como descargas eléctricas".

Fisiopatología

Fisiopatología

Paciente epiléptico

1.No suspender medicamentos

2.Niveles (Cambios o ERC)

3.Benzodiacepinas y barbitúricos reducen el umbral.

4.Premedicación.

Pre-anestesia

- Desencadenantes: ayuno, estrés, deprivación sueño, alcohol.

- Comorbilidades: RM, hipotonía, riesgo de broncoaspiración.

Intraoperatorio

Anestesia- Evitar uso de etomidato y ketamina.

- Meperidina (Nomeperidina)

- Anticonvulsivantes y anticoagulación.

- Umbral: hipoxia, hipotensión, hipocapnia, hiponatremia.

Epilepsia

Reiniciar medicamentos tan pronto como sea posible.

Ayuno > 24 horas, reemplazo paraenteral (Fenitoína 3 mg/kg/día o fenobarbital 2,3 mb/kg/día en 3 dosis).

Descartar secundarismo

Hipoxia

Metabólicas

Toxicidad

Infección SNC

Tratamiento

1- Vía aérea 2- Monitoría < 5 min No tratamiento. > 5 min Abortar la convulsión.

Tratamiento BZD IV (Midazolam 0,1-0,3 mg/kg)

2 dosis con fenitoína (20 mg/kg/30 min)

Fenobarbital 1,5 mg/kg/min o 100 mg/70 kg/min. (max 15 mg/kg o 1 g/70 kg), goteo de midazolam.

Propofol 1-2 mg/kg y luego infusión

Lidocaína 1.5 – 2 mg/kg y luego infusión

ACVComplicaciones neurológicas en anestesia

ACV

WHO “Deficit neurológico global o focal de causa cerebrovascular que persiste durante 24 horas o por la muerte”

**TIA o Asintomático.

Perioperatorio: isquémico o embólico.

Tipo de cirugía

Factores de riesgo

Factores de riesgo

Factores de riesgo

Estimar el riesgo

Causas poco frecuentes

¿Qué hacer?

FA y Anticoagulació

n

Timing ECV reciente

Revascularación Pre-Qx

Contraindicados

Heparina

Recanalización

mecánica

Trombolisis

- Evaluación neurológica- Manejo de soporte- TAC cerebral simple.

AHA - Guías

AHA - Guías

Consideraciones

3 meses post-evento para reestablecer la autorregulación cerebral.

Suspender estatinas aumenta el riesgo hasta 8 veces.

AHA: Cx mayor < 14 días, contraindicación de trombolisis. (Excepto intraarterial, >6 horas de síntomas)

Preguntas