COMPLICACIONES DEL PUERPERIO

HEMORRAGIA POST PARTO

Definición

Manejo o cuidados

Cuadro clínico

Factores de riesgo asociado

Aspectos epidemiológicos

FIEBRE PUERPERAL

ENDOMETRITIS MASTITIS

PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

COMPLICACIONES DEL PUERPERIO

Tenemos las sgtes: Hemorragia postparto Endometritis puerperal Mastitis Otros

HEMORRAGIA POSTPARTO

I. DEFINICIÓN

Hemorragia postparto: Pérdida sanguínea mayor de 500 cc consecutiva a la expulsiónVde la placenta durante las primeras 24 horas después del parto vía vaginal o más de 1000 cc por cesárea.

También se define por:a) Sangrado postparto con cambios hemodinámicos que requiere transfusión de

sangre.b) Diferencia del hematocrito en más del 10%, en comparación al ingreso.

Hemorragia postparto tardía: Pérdida sanguínea después de las 24 horas postparto, hasta la culminación del puerperio.

II. ETIOLOGÍA O CAUSAS:

Hemorragia postparto: Atonía uterina. Retención de restos o alumbramiento incompleto Lesión del canal del parto (laceraciones y/o hematomas). Inversión uterina. Coagulación intravascular diseminada.

Hemorragia postparto tardía: Retención de restos. Sub involución uterina.

III. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:Se presenta hasta en el 10% de los partos, es la primera causa de muerte materna en el Perú.

IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

FACTORES ATONIA UTERINA

RETENCION DE PLACENTA

RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS

LESION DEL CANAL DEL PARTO

INVERSION UTERINA

ANTECEDENTES Multiparidad > de 4 hijos.

Gestante añosa > 35 años

Cicatriz uterina previa.

Legrados uterinos múltiples

Cicatriz uterina previa.

Legrados uterinos múltiples

primigesta inversión uterina previa

CARACTERISTICAS

macrosomia, polihidramnios, embarazo múltiple, DPP, parto prolongado,

Fibromatosis uterina

Adherencia anormal de la placentaria

Anomalía

adherencia anómala placentaria.

Lóbulo placentario aberrante.

Feto macrosomico.

Parto precipitado.

Expulsivo

Placenta adherida.

parto precipitado, corioamninitis, fibromatosis uterina, obesidad.

uterinas. Corioamnionitis prematuridad

Antecedentes de abortos

prolongado. Parto

instrumentado.

Excitación podálica.

Periné corto. Varices

vulva y vaginal.

INTERVENCIONES Mal uso de: oxitócicos, anestésicos generales, sulfato de magnesio relajantes uterinos

Mal conducción del parto.

Mal manejo del alumbramiento.

Mala conducción del parto .

Mal manejo del alumbramiento.

Mala técnica de atención del expulsivo

Mala técnica de atención del alumbramiento.

Mala técnica de extracción manual de placenta

V. CUADRO CLÍNICO Sangrado vaginal abundante. Taquicardia. Hipotensión arterial. Taquípnea Palidez marcad

VI. DIAGNÓSTICO

1. Criterios diagnósticos Atonía uterina: Sangrado vaginal abundante, útero aumentado de tamaño, que

no se contrae. Retención de placenta: Placenta adherida por más de 30 minutos en

alumbramiento espontáneo y por más de 15 minutos si se realizó alumbramiento dirigido.

Retención de restos placentarios y/o restos de membranas: Sub involución uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte de membranas ovulares).

Lesión de canal del parto: Sangrado continúo con útero contraído. Inversión uterina: Útero no palpable a nivel del abdomen, tumoración que se

palpa en canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogástrico agudo.

VII. EXÁMENES AUXILIARES

1. De patología clínica:• Hemoglobina o hematocrito.• Grupo sanguíneo y factor Rh.• Perfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio implementado, realizar tiempo de coagulación, tiempo de sangría,o realizar Test de Wiener (prueba de retracción del coágulo).• Pruebas cruzadas.• RPR o VDRL.• Test de Elisa VIH o prueba rápida.• Urea, creatinina.

2. De imágenes:• Ecografía obstétrica.

VIII. MANEJO DE LA HEMORRAGIA VAGINAL POST PARTO1. Realizar el manejo inicial de la hemorragia obstétrica

a) Pedir ayuda: La atención de las emergencias debe ser realizada por un equipo de salud.

b) Mantener la vía aérea permeableRevisar si la mujer tiene prótesis dental o cualquier otro contenido en la boca y retirarlos.Realizar hiperextensión del cuelloColocar una cánula de Mayo, si hay compromiso de conciencia.

c) Evaluar severidad: Estado de conciencia :Evaluar el estado de conciencia: ansiedad,

desorientación, confusión, obnubilación, sopor, o coma Funciones vitales:

Taquicardia: mayor de 100 latidos por minuto Hipotensión arterial: menor de 90 mm Hg de presión arterial sistólica Frecuencia respiratoria: mayor de 20 respiraciones por minuto

Piel: Sudoración, frialdad y palidez

d) Colocar vía endovenosa (venoclisis) y administrar cloruro de sodio al 9%o ú otra solución salina (cristaloides)

Reconocer signos de alarma y factores asociados. Colocar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ 1000 cc con oxitocina (20 UI o 2

ampollas de 10 UI), a razón de 40 a 60 gotas por minuto,por catéter endovenoso N° 18. Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía solo con ClNa 9‰ 1000 cc, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.Revaluar la respuesta hemodinámica, a través del monitoreo de: las funciones vitales, la diuresis y el estado de conciencia.Mantener en todo momento el balance hidroelectrolítico

e) Colocar a la mujer en la posición más adecuada La posición en decùbito dorsal, sin almohada y con los pies elevados, para casos de hipovolemia

f) Determinar la causa de la hemorragia en el postparto, para realizar la atención específica

Atonía uterina Retención placentaria Desgarro de canal de parto

2. Evaluar si expulsó la placentaSi la placenta no fue expulsada después de 30 minutos producido el parto o despuésde15 minutos después del manejo activo del alumbramiento diagnosticar retención deplacenta y proceder a realizar extracción manual de placenta e iniciar inmediatamenteoxitócicos (ver protocolo extracción manual de placenta).Si persiste la retención placentaria considerar acretismo placentario y proceder a realizar laparotomía para histerectomía.Considerar que la retención de placenta es una complicación del tercer período del parto o alumbramiento.

3. Si se expulsó la placenta enforma completa,evaluar si útero esta contraído Si el útero no se contrae o se contrae con dificultad, diagnosticar atonía

uterina, proceder a realizar masaje uterino externo y admnistración de oxitocina 20 UI por vía endovenosa en 1 litro de cloruro de sodio al 9%o a razón de 40 a 60 gotas por minuto.Si el sangrado es abundante colocar

segunda vía sólo con ClNa, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.

Si persiste la atonía uterina administrar ergotrate 0.2 mgr. IM si no hay antecedentes de hipertensión arterial.Realizar masaje o compresión bimanual combinada.Realizar revisión manual de cavidad.Continuar con oxitocina a razón de 20 UI en 1 Litro de líquidos IV a 40 gotas por minuto, cuidando de no administrar más de 3 Litros que contengan oxitocinaPara manejar la atonía uterina son medidas de emergencia: la compresión bimanual del útero particularmente cuando se está realizando la referenciaSi persiste atonía proceder a laparotomía para histerectomía

4. Si se expulsó la placenta incompleta Revisión de placenta y membranas luego del alumbramiento. Ante la sospecha de retención de restos o membranas, y si cuenta con

personal profesional capacitado, proceder a la revisión manual de cavidad uterina, extraer coágulos y restos., de lo contrario referir inmediatamente.

5. Si se expulsó la placenta completa, y el útero está contraído, evaluar el canal del parto (perine, vagina,cérvix)Diagnosticar desgarros o laceraciones del canal del parto y proceder a realizar el examen del canal del partoRevisión del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar de sangrado y reparar: Desgarros perineales y vaginales, Desgarro cervical Referir si no cuenta con

personal capacitado. En lo posible clampar el ángulo sangrante con pinza Foerster.

Hematomas: Referir a la paciente si son de tamaño considerable.• En casos de desgarros perineales de tercer y cuarto grado, o ante la imposibilidad de suturar o identificar el lugar del sangrado, realizar compresión vaginal continua con gasas y referir inmediatamente.

6. Criterios de alta: Hemorragia intraparto y postpartoLuego de la solución del factor etiológico la puérpera debe permanecer bajo observación por lo menos 24 horas para ser dada de alta, luego del parto vaginal. Durante ese tiempo realizar monitoreo de funciones vitales,exámenes auxiliares y síntomas (en especial el sangrado).La puérpera saldrá de alta habiendo recuperado sus funciones biológicas y la capacidad de realizar sus actividades comunes.Contemplar la posibilidad de mantenerla bajo observación en la casa de espera cuando el parto es en zonas rurales.

IX. COMPLICACIONES Anemia aguda. Shock hipovolémico. CID.(cuagulación intravascular diseminada) Insuficiencia renal.

FIEBRE PUERPERAL

Consiste en la presencia de fiebre mayor de 38º C, después de las primeras 24 horas del parto, durante dos días seguido, en los primeros 10 días posparto.

Puede ser causada por: Endometritis Infección de las vías urinarias Infección de herida por cesárea y de episiotomía Hematoma de pared abdomial o intapélvico. Mastitis. Otros

ENDOMETRITIS PUERPERAL

I. DefiniciónInvasión de gérmenes patógenos a la cavidad uterina luego del parto, comprendiendo la decidua, con posibilidad de invadir la capa muscular.La infección puede favorecerse si existe retención de restos placentarios.Se caracteriza por presentar fiebre mayor de 38 °C, pasadas las 48 horas del parto, en dos controles cada 6 horas.

II. EtiologíaLos gérmenes más frecuentemente presentes son:

Estreptococos. Anaerobios. E. Coli. Bacterioides. Clostridium. Estafilococo dorado.

III. Aspectos epidemiológicosSe presenta en un 5% en partos vaginales y hasta en un 15% en postcesárea.

IV. Factores de riesgo asociados Anemia. Estado nutricional deficitario. RPM. Corioamnionitis previas. Parto domiciliario. Trabajo de parto prolongado. Múltiples tactos vaginales. Parto traumático. Retención de restos placentarios. Cesárea en condiciones de riesgo.

V. Cuadro clínico Fiebre alta postparto o post cesárea. Escalofríos. Dolor uterino intenso a la palpación. Sub involución uterina. Dolor a la movilización del cuello uterino. Útero sensible. Loquios purulentos y malolientes.

VI. Diagnóstico

1. Criterios de diagnósticoa) Historia clínica: Anamnesis, factores asociados.b) Examen físico general y ginecológico.c) Hallazgos de laboratorio y ecografía.

VII. Exámenes auxiliares1. De patología clínica Hemograma. Grupo sanguíneo, factor Rh. VDRL, prueba de Elisa VIH. Cultivo de loquios. Coloración Gram de loquios. Examen de orina.2. De imágenes Ecografía revela útero sub involucionado, algunas veces con retención de

restos placentarios; también puede revelar la presencia de absceso pélvico3. Pruebas especiales:• Cultivo para anaerobios.

VIII. MANEJO :1. Ante la presencia de: Síndrome febril. Loquios mal olientes. Dolor en

hipogastrio con o sin signos peritoneales. Dolor a la movilizaciónde cérvix. Salida por orificio cervical de restos conmal olor o pus. Sub involución uterina Dolor a la palpación uterina

Colocar vía endovenosa con Cloruro de Sodio al 9x1000 y agregar ocitocina 20UI Si la temperatura es mayor de 38,5°C administrar Metamizol 1gr IM Stat. Iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro por vía endovenosa , teniendo en cuenta los 5 correctos

De no tener capacidad resolutiva referir a un establecimiento con mayor capacidadResolutiva.

2. En el establecimiento con ◗-capacidad resolutiva, continuar tratamiento Solicitar exámenes de laboratorio: grupo y Rh, hemoglobina hematocrito, hemograma, pruebas cruzadas, cultivos y coloración de GRAM de secreciones, pruebas hepáticas, úrea, creatinina, pruebas de coagulación, fibrinógeno.

Controlar la diuresis Si se sospecha retención de restos hacer extracción de los mismos mediante

escobillonaje y legrado uterino con legra puerperal Después de 48 horas sin fiebre , supender la antibióticoterapia puesto que no

es necesario dar más antibióticos Si todavía hay fiebre a las 72 horas de iniciada la antibioterapia, reevalúe el

caso, revise el diagnóstico y de ser necesario cambie la terapéutica

3. Si no hay mejoria en 48 horas o la evolución es desfavorable o hay signos de hipotensión o abdomen peritoneal

a) Considerar Sepsis o Shock Sépticob) Si hay shock séptico iniciar inotrópicos en unidad de cuidados intensivosc) Cumplir con el resto del manejo del ítem anteriord) Evacuación del foco infeccioso mediante laparotomia exploratoria para

histerectomía, tratando de conservar ovarios si no lucen comprometidos,luego de haber iniciado antibióticos y haber corregido la hipotensión.

4. Criterios de alta Paciente sin evidencias de infección puerperal.

IX. COMPLICACIONES

Pelvi peritonitis. Shock séptico.

MASTITIS

I. DefiniciónLa mastitis del puerperio es una infección en el tejido de las glándulas mamarias.Los patógenos entran al sistema linfático subcutáneo a través de las fisuras del pezón o erosiones de éste, o un conducto tapado puede precipitar el proceso infeccioso.

Se presenta dos o tres semanas después del parto, aunque también puede presentarse a partir de la primera semana.

II. Etiología

Stafilococus aureus, estreptococo grupo A

III. Factores de riesgo Éstasis lácteo. Traumatismo:lesiones , fisuras en el pezón. Técnica incorrecta del amamantamiento.

IV. Cuadro clínicoLa paciente se queja de dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecida casi siempre en un solo seno.

La infección va acompañada de fiebre, escalofríos y malestar general, y si no se trata adecuadamente puede dar lugar a un absceso.

V. Tratamiento Antibióticos Drenaje quirúrgico si precisa. Analgesia. Usar sostén ajustado que proporcione un buen soporte. Hielo para aliviar las molestias. Calor para ayudar a la circulación.

En muchos casos la madre puede seguir dando lactancia por ambos lados, porque la succión vigorosa del niño puede vaciar con mayor eficacia los senos, mejor que las bombas de leche.

VI. Prevención Amamantamiento frecuente para evitar la estasis de la leche y la ingurgitación.

Es importante el vaciamiento mamario.Higiene personal.

Enfermedad hipertensiva del embarazo

La enfermedad hipertensiva del embarazo puede presentarse en el puerperio, continuando con el cuadro presente durante la gestación o porque aparece recién en esta etapa. El manejo debe revisarse en el protocolo específico.En esta etapa también puede presentarse la eclampsia .

PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA DURANTE ELPUERPERIO CON COMPLICACIONES

La aplicación del proceso de enfermeria estará orientado a controlar la complicación. Para ello , la enfermera aplicará los mismos principios que durante el puerperio normal pero en circunstancias complicadas de la salud de la mujer

La comprensión de la enfermedad de la puérpera por parte de la estudiante de enfermería dependerá de que ella conozca los parámetros normales para que pueda diferenciar y comparar con lo patológico, situación que le ayudará mucho para programar cuidados de calidad de enfermería con fundamento científico .

Desde la recolección de los datos durante el proceso de la valoración mentalmente tiene que ir interpretando esos datos para ir comprendiendo frente a que tipo de usuaria se encuentra para brindar sus cuidados , de allí la importancia de que el estudiante de enfermería este preparada en conocimientos(Fundamento científico) y habilidades para realizar los procedimientos .

Etapas:1. VALORACIÓN2. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA3. PLAN DE CUIDADOS4. EJECUCIÓN5. EVALUACIÓN