Compendio de Ortopedia

7/28/2019 Compendio de Ortopedia

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7Compendio de Ortopedia

A. Duarte / A. Arriola / C. Teruel / D. Lpez / E. Rodas / F. Herrera / K. Coello / L. Salinas

M. Sifontes / M. Pea / N. Aceituno / N. Gonzlez / V. Sandoval / Y. Peralta

Generalidades de FracturasLa palabra ortopedia empez a usarse en el Siglo XVIII con la publicacin por Andry, en el ao 1743,de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los nios las deformaciones del cuerpo".Este autor simboliz esta rama de la medicina con la figura de un rbol torcido, el cual, para

corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este smbolorepresenta a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Cientficas que se preocupande su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologa.

Etimolgicamente la palabra ortopedia proviene del griego,orthos = derecho y paidos = nio, basada en las frecuentesdeformaciones esquelticas en los nios debidas apoliomielitis, tuberculosis, alteraciones congnitas y otras.Fractura: es la perdida de la continuidad de una estructurasea, siendo la etiologa traumtica laMs frecuente aunque tambin puede ser patolgica.

Luxacin: perdida de la relacin anatmica de las estructurasque la conformen, que puede ser congnita o traumtica. Estaltima es la ms frecuente.

Figura 1. rbol de Andry, smbolo de ortopedia y traumatologa

Para el diagnostico de una luxacin, se necesitan radiografas de ambos lados, para comparar entrelo sano y lo lesionado.Las luxaciones ms frecuentes, en orden son:

1. Hombro (Glenohumeral)2. Codo (Humeroulnoradial)3. Tobillo (Tibiofibulotalar)4. Interfalngica

Esguince: Es la ruptura parcial o completa delas fibras de un ligamento. El sitio msfrecuente es el tobillo y, en segundo lugar larodilla.

Figura 2. A. Luxacin anterior de hombro derecho. B.Fractura del tercio distal de la tibia izquierda.

Caractersticas especificas de las FracturasLas fracturas generalmente se localizan en loshuesos largos: en la difisis, en la metfisis y en las

epfisis.Epifisis es la parte del hueso que esta proximal auna articulacin, la metafisis es la parte que siguea la epfisis y, el resto del hueso se denominadifisis. Este a su vez se divide en parte prximal,media y distal. Las epfisis y las metfisis sonproximales y distales.

Figura 3. Estructura general de un hueso.


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Rasgos de la fracturas

Longitudinal: fractura en 180

Transverso

Oblicuo: Largo y corto

Espiral o espiroidea

Conminuta: fractura de 3 o ms fragmentos, producida por impactos de alta energa.

Segmentaria: es la fractura de un hueso largo con 2 rasgos transversos y un segmentointermedio largo.

En tallo verde: frecuente en nios

Torus Deslizamiento epifisiario.

Figura 4. Tipos de Fracturas.

Fisura: es una fractura incompleta que solo fractura una cortical, a diferencia de la fractura

completa que abarca las 2 corticales. Todos los huesos largos son huecos, pero tienen ciertasareas de mayor resistencia. Los huesos largos son: humero, radio, ulna, fmur, tibia y fbula.

Consolidacin:se le llama as a la cicatrizacin de una fractura.

Acabalgamiento:cuando en una fractura, por accin muscular una parte del hueso se cruza sobreotro.

Figura 5. A. Fractura angulada mas acabalgamiento del radio. B. Capas que revisten al hueso. C. Estructurainterna del hueso.


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Todas las anteriores son fracturas de etiologa traumtica.

Fracturas de etiologa PatolgicaSon las fracturas que se producen en un rea anatmica del hueso que estaba previamente

debilitada por una lesin propia del hueso o por una diseminacin a distancia (metstasis)Las causas ms frecuentes son: Osteoporosis: Frecuente en mujeres posmenopusica ya que los ovarios no producen

estrgeno y estos permiten la absorcin del calcio en la 2 porcin del yeyuno con vitaminaD e inhiben a las clulas que reabsorben el calcio; los osteoclastos. Al estar deficiente estahormona, el calcio no se va a absorber y el que ya esta presente en los huesos se pierde. Elcalcio que se consume en suplementos, generalmente irrita el estomago ya que el calcio esun acido.Tambin se puede dar en hombres (osteoporosis senil), enpersonas que ingieren medicamentos, como losanticonvulsivantes, anticoagulantes, inmovilizacinprolongada.

Figura 6. Estructura de un hueso normal y un hueso osteoporotico.

Los sitios ms frecuentes de fracturas por osteoporosis son, en orden de frecuencia:1. Cuerpo vertebral (torcico), la deformidad tpica en estas personas es la Xifosis.2. Metfisis distal del radio.3. Cuello del fmur.4. Tercio proximal del hmero.

La osteoporosis produce dolor. El mejor examen para el diagnostico de osteoporosis es la

densitometra sea, aunque tambin se puede utilizar radiografa de cadera con el ndice deSingh.

Carcinoma metastsico: Es un carcinoma primario que se origina en otro rgano y por vahematgena se va a localizar a hueso.Los ms frecuentes son:

1. Ca de pulmn2. Ca de mama3. Ca de prstata4. Ca de tiroides

Lesiones seas benignas: Son lesiones propias del hueso.a. Quiste seo Unicameral: Es frecuente en nios, en la primera dcada de la vida,

especialmente en la difisis del hmero.b. Encondroma: es una lesin localizada en los metacarpianos y las falanges de las

manos y de los pies.

Lesiones malignas en adultos: Estas lesiones producen debilitamiento del hueso y lo hacems susceptible a fracturas.

a. Osteosarcoma: Es el mas frecuente y se puede localizar en cualquier hueso. Lasobrevida es de 2 a 5 aos


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b. Condrosarcoma: Generalmente aparece en las epfisis. Tumores seos en nios y adolescentes:

a. Sarcoma de Ewing: Se localiza en los huesos largos, en el fmur, la tibia, sueleconfundirse en la biopsia con una osteomielitis. Generalmente se acompaa dedolor y anemia.

b. Tumor de Celulas Gigantes: Se presenta en la 2 y 3 dcada de la vida, con unpredominio del sexo femenino, se localiza en las metfisis y epfisis de los huesoslargos, distal del radio y distal del fmur.

Todas las fracturas duelen, la movilidad de la misma provoca aun ms dolor, por lo tanto, todafractura debe ser inmovilizada sin importar que tipo sea.

1. Quiste seo aneurismtico: Tambin de etiologa maligna afecta a nivel distal del radio.Junto con el tumor de clulas Gigantes se localizan en la Metfisis distal del radio y delfmur.

Figura 7. A. Endoncroma. B. Tumor de Ewing. C. Osteosarcoma. D. Quiste oseo.

Fracturas por estrs mecnicoSe producen por esfuerzo repetitivo, sobre todo en bailarinas, militares y corredores de maratn.Los sitios de mayor frecuencia son:

1. 2 y 3 metatarsiano2. Tibia y Fbula3. Cuello del fmur4. Tuberosidad isquitica

En este tipo de fractura es caracterstico el denominado triangulo de Codmann, que consiste en unproceso reparativo periostal (periostio engrosado). Esta reaccin peristica aparece hasta despusde un mes.

Mecanismos de FracturasDirecto: Fuerza aplicada en una pequea rea de un hueso largo.

Percusin: Frecuente a nivel del tercio medio de la tibia y de la ulna. En la ulna es llamadonight stick fractureEl rasgo de fractura es transverso, con escasa lesin de tejidos blandos.


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Aplastamiento: Se produce en soterramientos, en tornados, provocando fractura demiembros superiores e inferiores ipsilateral. Los ms frecuentes son el humero, ulna, radio,tibia, fbula.El rasgo de fractura es conminuta con dao extenso a tejidos blandos como la piel, tejidocelular subcutneo, msculos, arterias, venas, etc. Cuando hay lesin vascular, ya seaarterial o venosa, primero se debe corregir la fractura, luego se hace la reparacin vascular.

Penetrante: Producido por arma de fuego u objeto corto contundente. El rasgo de fracturaes conminuta. Se produce un extenso dao de tejidos blandos.Todas las fracturas por arma de fuego se consideran fracturas de grado 3, segn laclasificacin de Gustillo y Anderson. Si las fracturas por arma de fuego tienen compromisovascular se consideran fracturas grado 3c.

Indirecto: Se produce cuando 2 fuerzas aplicadas en los extremos de un hueso largo, provocandoinicialmente la deformacin del mismo y un rasgo de fractura de tipo transverso.

1. Traccin: Se produce por la contraccin violenta de un grupo muscular o ligamentoso,

el rasgo de fractura es transverso. En orden, los sitios de mayor frecuencia son:a. La patela o rtula, por contraccin del msculo cudriceps femoral, es

comn en atletasb. Troqun, por contraccin del msculo subescapularc. Troquter, por contraccin del msculo supraespinosod. Olcranon, , por contraccin del msculo trceps braquial

2. Angulacin: El hueso es sometido a dos fuerzas en los extremos del hueso, el rasgo defractura es transverso y tiene escasa lesin de tejidos blandos. Ejemplo en el hmero yel fmur.

3. Rotacin: Generalmente producido en patinadores y esquiadores, en los que seproduce un bloqueo del extremo distal del miembro inferior, o sea, que solo afecta loshuesos de la pierna. Provoca un rasgo de fractura espiral o espiroideo, y tiraje extensode tejidos blandos.

4. Compresin Vertical: Producida en personas que caen dealtura, cayendo de pie, provocndose con frecuencia dosfracturas: De calcneo y de cuerpos vertebral de T12 - L1. Unpaciente con antecedentes de cada de altura y dolor lumbar,se debe mandar a realizar dos radiografas: radiografatoracolumbar AP y Lateral y radiografa de calcneo. Estas son

fracturas por acuamiento anterior.

Adems pueden presentarse fractura longitudinal de la tibia,en los nios esta fractura es llamada fractura de Toddler y enlos adultos se conoce como fractura de Perkin.

Figura 8. Fractura de Toddler.


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Clnica de las FracturasLas fracturas tienen una amplia semiologa, igual que en todas las ramas de la medicina.Se puede observar un edema, una deformidad en el miembro afectado, posicin antilgica, sepuede palpar una crepitacin sea, deformidad de las estructuras, hipersensibilidad, impotencia

funcional, movilidad anormal. Siempre es necesario investigar si hay o no alteracin neurolgica ovascular en el sitio de la fractura.La funcin vascular se evala con el llenado capilar distal, coloracin del miembro, temperaturadistal del miembro afectado y la presencia o no de pulsos.

Los huesos son estructuras en constante renovacin; en aproximadamente 10 a 12 aos los huesosse renuevan. Por lo tanto tienen gran cantidad de sangre, un fmur, por ejemplo, puede sangrarhasta un litro de sangre.

Al haber escape de sangre a un espacio virtual, se producira un shock de tipo hipovolmico, En estecaso, lo primordial es la reposicin de lquidos por va parenteral, ya sea sangre, plasma, cristaloidescomo lactato de ringer y en ltimo caso cloruro de sodio. Nunca administrar sueros con glucosa odextrosa, ya que estos actuaran como diurticos osmticos y agravaran la hipotensin.

Siempre que se tome una radiografa de un miembro, sedebe incluir la articulacin proximal y distal.

Figura 9. Luxacin central de la cadera: El fmur rompe la fosaacetabular de la pelvis, esto puede afectar a la arteria Ilaca

interna o a sus ramas.


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Fracturas de ClavculaEs la ms frecuente en nios seguido por las supracondileas de humero en difisis y parte defracturas obsttricas durante el parto.La clavcula tiene forma de S itlica, que articula proximalmente con el esternn mediante la

articulacin esternoclavicular y distalmente articula con el acromion formando la articulacinacromioclavicular.Los msculos que se insertan en la clavculason:

Deltoides

Trapecio

Pectoral Mayor

Esternocleidomastoideo

Figura 1. Anatoma de la Clavcula.

Por debajo del 1/3 medio de la clavcula pasan los vasos subclavios y el plexo braquial es por estarazn que unas de las complicaciones de las fracturas de clavcula son las lesiones del plexobraquial y de los vasos subclavios (la clavcula protege estas estructuras).

Los factores vinculados en el desplazamiento en una fractura son:

la accin muscular

la gravedad

la intensidad y direccin de la fuerza en que se produce la fractura,En el caso de la clavicula los factores producen un desplazamiento son la gravedad, la intensidad y

la fuerza muscular especialmente la que ejerce el musculo esternocleido -mastoideo.

Ligamentos que se insertan en la clavicula:

Ligamentos Coracoclaviculares: que van delproceso coracoides al borde inferior de laclavcula que son dos ligamentos el coracoides ytrapezoide. La distancia del proceso coracoides yla clavcula es de 11 a 13 mm.

Ligamentos Acromioclaviculares: La articulacinacromioclavicular tiene poco movimiento.Cuando hay trauma de esta articulacin yaumento de la movilidad nos indica que haylesin de los ligamentos.

Figura 2. Ligamentos de la clavcula.

Fractura de la ClavculaLa clavicula se puede fracturar mediante 2 mecanismos:

Trauma directo: en el que el paciente recibe un golpe directo sobre la clavcula.


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Trauma indirecto: cuando el paciente se cae y al caer impacta en la parte lateral delhombro (hiperextension con leve abduccion)

Por la forma de S itlica la gran mayora de fracturas se presentan en el 1/3 medio de laclavcula.

Frecuencia Tercio medio de la clavcula 80%

Tercio distal de la clavcula 15%

Tercio proximal de la clavcula 5%

ClnicamenteEl paciente adopta una posicin antilgica, llega sostenindose el miembro lesionando tirando eltronco al frente y la cabeza flexionada hacia el lado de la clavcula lesionada. Esta posicinantilgica no es exclusiva de la fractura de clavcula tambin la podemos encontrar en un pacientecon trauma de hombro y con fractura del 1/3 proximal del humero.

Al examinar al paciente encontramos crepitacin o movilidad anormal en la clavcula; al palpar laclavcula hay dolor exquisito en el sitio de la fractura. Dolor y edema.

En una fractura desplazada, por la accin de la gravedad, el segmento distal de la clavcula esdescendido por el peso del miembro y el segmento proximal por la accin de los msculosesternocleidomastoideo se va hacia arriba y por el pectoral mayor se va hacia adentro y por eso esnecesario neutralizar los factores que producen el desplazamiento.

DiagnsticoRadiografa AP de hombro: Buscamos en que sitio de laclavcula se encuentra la fractura y buscamos si esta

desplazada o no y ya con esto hacemos el diagnosticode fractura de clavcula.Es importante que siempre se realice un examenvascular (palpar pulsos) y hacer una evaluacinneurolgica para descartar una posible lesinneurovascular. Dichas lesiones varan segn lagravedad de la fractura. Una fractura simple es pocoprobable que tenga una lesin neurovascular pero unafractura desplazada si puede causar estas lesiones.

Figura 3. Radiografa que muestra fractura deltercio Medio de la clavicula.

Las fracturas del tercio distal de la clavcula se dividen en 3 tipos: Tipo I: son fracturas no desplazadas Tipo II: son fracturas en las cuales se rompen los ligamentos coracoclaviculares por lo que

la fractura se desplaza. El problema de esta fractura es que es muy inestable y no puede sertratada conservadoramente sino que quirrgicamente.

Tipo III: son las fracturas intraarticulares que comprometen la superficie articular de laclavcula y si la fractura esta desplazada tiene que ser operada. El problema de esta fracturaes que da como complicacin tarda la artrosis de la articulacin. Toda fracturaintraarticular desplazada es de manejo quirrgico porque debe ser reducida


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anatmicamente para minimizar la artrosis de la articulacin. Se puede confundir conluxacin acromioclavicular.

TratamientoEn principio las fracturas de clavculas son tratadas conservadoramente, si no est desplazadabasta con la inmovilizacin del miembro. Si esta desplazada hay que hacer la reduccin cerrada dela fractura y la inmovilizacin del miembro por lo que es muy importante conocer los factores dedesplazamiento de fractura de clavcula.

Cuando hay una fractura lo ideal es la reduccin anatmica si una fractura esta desplazada lo ideales que el fragmento llegue a su lugar y la manera en que podemos obtener una reduccinanatmica es mediante la ciruga la reduccin cerrada no siempre logra la reduccin anatmica dela fractura pero hay ciertas fracturas que aun cuando no se tenga la reduccin anatmica la funcindel miembro es normal. Ejemplos de esto son la fractura de clavcula, fractura del 1/3 proximal delhumero, fractura de la difisis del humero.

Entonces por estas situaciones clnicas en la fractura de clavcula el manejo preferente esconservador.

Al hacer la reduccin se debe hacer la inmovilizacin y el vendaje usado es el vendaje en ochopero el cuidada q hay q tener es que las axilar deben ir acolchadas y no apretar demasiados porquepuede comprimir las estructuras y hay que cambiarlo peridicamente porque se afloja y adems delvendaje se agrega cabestrillo.

Indicaciones del tratamiento quirrgico

Fracturas expuesta

Lesin neurovascular

Fracturas irreductibles Fracturas Tipo II del extremo externo porque estn rotos los ligamentos coracoclaviculares.

Pacientes con mltiples lesiones

Esttica ( controversial)El problema de realizar una ciruga es que no sabemos qu tipo de cicatriz va hacer y puede que lafractura no consolide.

ComplicacionesInmediatas

1. Lesiones neurovasculares2. Lesiones vasculares

3.

Sndrome compartamental4. Sndrome de embolia grasa

Tardas1. Consolidacin viciosa: es la complicacin ms frecuente y afortunadamente no causa dao

en la funcin.2. Lesin neurolgica tarda: se produce por formacin del callo exuberante que puede

comprimir el nervio este aparece 2 a 3 meses despus. Se realiza ciruga para disminuya elcallo.


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3. Artritis postraumtica: en fracturas tipo III del 1/3 distal de la clavcula4. Pseudoartrosis: no es una complicacin frecuente ya que la incidencia aumenta cuando se

realizan procedimientos quirrgicos; por esta razn el manejo es preferentementeconservador ya que en la ciruga se puede alterar la irrigacin periostal al despegar losmsculos del hueso que se insertan en la clavcula. La irrigacin de los huesos puede serperiostal y endostal. En la clavcula la irrigacin es periostal. El tratamiento es quirrgico.

Al inmovilizar la fractura prevenimos complicaciones como lesiones neurovasculares y el dolor quepuede llevar a un shock neurognico.

Factores que predisponen a la pseudoartrosis

Inadecuada inmovilizacin en pacientes con mltiples injurias.

Tratamientos quirrgicos en los que hay inadecuada fijacin de la fractura. Fracturas Tipo II del extremo externo, porque se rompen los ligamentos coracoclaviculares

y es una fractura muy inestable.

Las lesiones vasculares son ms frecuentes en fracturas de huesos largos. En fracturas cerradas por

ejemplo, una fractura de la tibia, en la que no se palpa el pulso lo primero que hay que hacer estraccionar el miembro para alinearlo y as poder alinear el vaso sanguneo.Si hay lesiones de fractura, lesin vascular y neurolgico lo primero que se debe reparar es lafractura.

Lesiones acromioclavicularesExisten 4 tipos de articulaciones en el hombro

Esternoclavicular 12%

Acromioclavicular 3 %

Glenohumeral, es la que ms frecuente se lesiona (luxacin) en 25%

Costoescapular, que es un articulacin virtual

Lesiones de la articulacin acromioclavicularEsta se puede lesionar por dos mecanismos de la lesin:

Indirecto: cuando la persona se cae y apoya la mano en el piso. La fuerza es transmitida portodo el brazo hasta la cabeza del humero, esta choca con la fosa glenoidea y entonces laescapula tira hacia arriba presionando articulacin acromioclavicular.

Directo: la persona se cae y al caer impacta con elhombro contra el suelo. Esta misma cada nospodra provocar una factura de clavcula solo queen el caso de la clavcula serio por mecanismoindirecto.

Figura 6. Mecanismo de lesin directo.

Las lesiones acromioclavicular son ms frecuentes por accidentes deportivos en adolescentes yadultos jvenes.


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Clasificacin de las lesiones acromioclaviculares dependiendo de la intensidaddel trauma

Tipo I Esguince es el estiramiento de un ligamento hay rotura microscpica del pero no

macroscpica por lo que no se pierde la estabilidad de la articulacin. Clnicamente el pacientepresenta dolor, edema a nivel de la articulacion, funcionalidad normal del hombro y movimientolimitado pero no anormal. Tratamiento inmovilizacin del miembro con cabestrillo por 2 a 3semanas tambin damos analgsicos y antiinflamatorios.

Tipo II Subluxacin: el trauma es de mayor energa y esta energa provoca que se rompan losligamentos acromioclaviculares. Al romperse los ligamentos va haber movimiento anormal de laarticulacin y hay prdida de la estabilidad y esta puede salir de su lugar parcialmente.Clnicamente el paciente presenta ms dolor, el movimientodel hombro presenta mayor dificultad y hay movimientoanormal, el extremo distal de la clavcula se mueve y si

palpamos la clavcula se palpa un movimiento anormal; semueve el extremo distal de la clavcula y se siente como unagrada ya que la rotura de los ligamentos hace que salgaparcialmente la articulacin.

Figura 7. Subluxacin de la articulacin acromioclavicular izquierda.

Tipo III luxacin: se rompen los ligamentos coracoclavicularesy acromioclaviculares y al romperse estos ligamentos se pierdecompletamente la estabilidad de la articulacin. Encontramosdolor severo, elevacin del borde externo de la clavcula (se

levanta porque estn rotos todos los ligamentos), signo de latecla es positivo. Radiolgicamente: Clavcula prominente conamplia separacin entre el acromion y la clavcula.

Figura 8. Apariencia clnica de la luxacin de la clavcula.

En pacientes atletas es muy difcil hacer el diagnostico entre si es una lesin tipo I o Tipo II; si elpaciente ha tenido un trauma severo, y al realizar una radiografa simple sale normal peroclnicamente sospechamos que puede ser tipo III hacemos una radiografa en stress en el que seamarra peso en las muecas del paciente para relajar los msculos y si hay luxacin observamos la

separacin de la clavcula en la radiografa. Es muy importante hacer el diagnostico correcto porque el tratamiento no es el mismo la subluxacin el manejo es conservado solo se coloca uncabestrillo por 6 semanas de duracin (la complicacin a largo plazo es una artrosis); en la luxacinel tratamiento es quirrgico, es la nica luxacin de manejo quirrgico, ya que en el pasado setrataba conservadoramente pero los resultados eran malos y se terminaba operando al pacientepara reparar el dao. No hay complicaciones inmediatas y la complicacin tarda es la artrosis.


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Fracturas del tercio Proximal del HumeroLa fractura del tercio proximal del humero es ms frecuente en las personas adultas mayores. Lafractura de la difisis del humero afecta ms a mujeres y hombres jvenes. La fracturasupracondlea es ms frecuente en nios.

Las fracturas del tercio proximal del hombro son todas aquellas fracturas que estn localizadas porencima de la insercin del musculo pectoral mayor.

Qu hay por encima de la insercin del musculo pectoral mayor? La cabeza, el cuello anatmicodel humero es donde termina la cubierta articular, el cuello quirrgico, el trocnter menor otroquin, el trocnter mayor o troquiter y por abajo las tuberosidades. Dentro de las 2 tuberosidadesvamos a tener un canal llamado intertuberoso, y por ese canal pasa el tendn largo del bceps quese inserta en el tubrculo supraglenoideo. Recuerden que el bceps braquial tiene dos cabezas, lacabeza larga y la cabeza corta que se inserta en la apfisis coracoides. En la apfisis coracoides deinsertan 3 msculos: la cabeza corta del bceps, el toracobraquial y el pectoral menor.

Figura 1. Accidentes seos del tercio proximal de humero.

Las fracturas del tercio proximal del humero pueden estar localizadas en el cuello quirrgico, en elcuello anatmico, en el troquiter o troquin. De las 4 localizaciones de las fracturas el lugar msfrecuente de fractura es el cuello quirrgico del humero. En las tuberosidades se inserta musculo.En el troquiter se insertan 3 msculos: el supraespinoso, infraespinoso, y el redondo menor. Lafuncin de esos 3 msculos es la rotacin externa del hombro.

El supraespinoso junto con el deltoides tiene la funcin de la abduccin del hombro.

En el troquin se inserta el subescapular y su funcin es la rotacin interna. Por lo tanto a estos 4msculos (supraespinoso, infraespinoso, redondo mayor, subescapular) como tienen una funcinrotadora se les conoce como el manguito rotador del hombro.


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Figura 2. Vista posterior de la musculatura del brazo.

Figura 3. Vista superior del manguito rotador.

Figura 4. Vista anterior y posterior de los msculos del maguito rotador.


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Tambin hay que recordar la irrigacin que est dada por las arterias circunflejas humerales: unaanterior y una posterior que son ramas de la arteria axilar. Es importante recordar la irrigacinporque de acuerdo a la localizacin de la fractura podemos tener complicaciones. Cuando hay unafractura desplazada del cuello anatmico del humero, se va a interrumpir la irrigacin hacia lacabeza humeral y va a haber una complicacin grave que se llama necrosis avascular, y esto tienemal pronstico.

Figura 5. Irrigacin del tercio proximal del humero.

Tambin tiene relacin el nervio axilar o circunflejo que va rodeando el cuello del humero. Por esoen las fracturas graves donde hay desplazamiento puede haber lesin del nervio axilar, es una delas complicaciones inmediatas de estas fracturas. Afortunadamente el 80% de estas fracturas sonfracturas no desplazadas, pero aunque la fractura no se desplace, si no son adecuadamentemanejadas en relacin con la rehabilitacin del hombro, pueden tener mal pronstico porque son

fracturas que se presentan ms en personas de edad. La rigidez articular tiene relacin directa conla edad, entre mas edad mayor posibilidad de rigidez; raramente se da en un nio.

El 80% de estas fracturas no se desplazan porque las dems estructuras no se lesionan. Como sepresentan en personas de mayor edad no se necesita un trauma severo para fracturar el huesoporque el hueso es osteoportico. El trauma no rompe ni lesiona otras estructuras (solo hueso) yno permiten que se desplace la fractura, las 4 partes proximales permanecen unidas por lostendones del manguito rotador.No se desplazan por:

Insercin de tendones del manguito rotador Capsula articular est intacta

Periostio intacto

Epidemiologia

Estas fracturas constituyen 4-5% de todas las fracturas y el 45% de las fracturas del humero.

Ms frecuente en mayores de 55 aos.

Mayor incidencia en mujeres por osteoporosis posmenopusicas Generalmente por trauma de menor energa. Ejemplo golpe del hombro con una puerta.

Usualmente con mnimo desplazamiento (80%)


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EtiologaMecanismos de produccin:

Mecanismo directo: ms frecuente en jvenes, menores de 55 aos con buena calidadsea. Gran mayora por accidentes automovilsticos o cadas de altura (golpe en caraexterna del hombro).

Mecanismo indirecto: en mayores de 55 aos, son fracturas no desplazadas. Ejemplo: elpaciente al caerse se apoya con la mano en el piso y el golpe se trasmite al tercio proximal.Si una persona joven se cae y apoya la mano en el piso lo ms probable que pase es unaluxacin del hombro y no una fractura (mano en hiperextension, rotacin externa einterna)

Mecanismo de arrancamiento por avulsin (Indirecto): una contraccin brusca de unmusculo puede arrancar la insercin al hueso. En este caso una contraccin brusca delsupraespinoso puede arrancar el troquiter, o la contraccin brusca del subescapular puedearranar el troquin (se acompaa de luxacin del hombro, frecuente en atletas, lanzadoresde jabalina).

Manifestaciones Clnicas Dolor y Cambios inflamatorios Posicin antialgica: sostenindose el hombro, el miembro, cabeza rotada hacia el lado

lesionado y tronco hacia adelante Edema y Sensibilidad aumentada

Equimosis: Cuando es una fractura grave con desplazamiento hay sangrado importante yequimosis. En una fractura incompleta la equimosis aparece tardamente y por eso se diceque muchas de las fracturas de tercio proximal son de consulta tarda, cuando reciben elgolpe sienten el dolor pero ven que pueden mover el miembro y no hay cambios pero a losdas aparece la equimosis y all se preocupan.

Perdida de funcin

Dependiendo de la severidad de la fractura vamos a encontrar los hallazgos clnicos. En una fracturaleve, no desplazada o incompleta los cambios que van a encontrar son mnimos, el paciente va allegar con dolor y funcin limitada. Muchas veces las fracturas incompletas los cambios son pocos ypueden confundirse con un trauma del hombro. En una fractura grave, desplazada se va aencontrar gran edema, puede haber equimosis y perdida de la funcin as que fcilmente se sabeque hay una fractura (signo de Hennequin). La fractura incompleta se puede confundir concontusin simple del hombro.

Se debe tomar RX AP y lateral. Con la RX:

Se localiza la fractura: si esta en cuello quirrgico, en cuello anatmico o en tuberosidades.

Ver si es una fractura nica o si hay varias

Ver si est o no desplazada

Figura 6. A. Radiografa normal AP de de laarticulacin glenohumeral del lado derecho. B.Siempre se debe incluir la proyeccin axial la cuales muy til para definir el desplazamiento de los

fragmentos en el plano coronal


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A veces no se puede tomar la proyeccin lateral entonces se toma la proyeccin axilar o axial quenos da la misma informacin que una proyeccin lateral.

Con la radiografa es importante determinar si la fractura esta o no desplazada porque eso nos va aser la gua para el tratamiento.

Parmetros de fractura desplazada:

Desplazamiento > 1 cm entre los fragmentos

Angulacin > 45 grados entre los fragmentos

Con cualquiera de estos parmetros presentes se dice que la fractura es desplazada.

Porque se desplaza la fractura: Por accin muscularPectoral mayor tira de la difisis del humero hacia adentroEn la cabeza quedan insertos los msculos rotadores, estos msculos mas el peso y la gravedad vana desplazar hacia abajo.Si hay una fractura desplazada, la reduccin por medio cerrado es casi imposible porque si la

cabeza esta rotada no hay manera de desrotarla; esto hace que el manejo conservador de lafractura sea imposible. Toda fractura desplazada en tercio proximal de humero debe ser operada.

Clasificacin de las fracturas (NEER) o clasificacin de los 4 segmentosLas clasificaciones se hacen con fines prcticos, de ello depende el tratamiento y el pronostico. Setoma la radiografa, se ve cuantas fracturas hay, se ve cuantas fracturas estn desplazadas.nicamente se basa en el nmero de fracturas desplazadas y no en el nmero de fracturas.

NEER 1. Fractura de una parte, fractura nodesplazada. Pueden haber 3 fracturas peroninguna esta desplazada, siempre se comporta

como NEER1 (80%). NEER 2. Una factura desplazada, o fractura de 2

partes. Un segmento es desplazado en relacin alos otros tres (10%)

NEER 3. Fractura de 3 partes, 2 fracturasdesplazadas (3%)

NEER 4. Fractura de 4 partes, 4 fragmentos estndesplazados (4% todos desplazados).

Entre ms fragmentos desplazados, mas grave vaa ser la fractura, lgicamente el trauma tuvo queser mayor. En una persona de edad donde el

trauma es menor, lo ms lgico es que seanfracturas de una parte. Por compresin

Figura 7. Representacin esquemtica de la clasificacin deNEER.

Podemos tener fracturas mas graves donde adems de la fractura hay una luxacin.Segmento articular esta fuera de la superficie articular


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Estas son las fracturas de peor pronstico, al luxarse la cabeza hay problemas de irrigacin a lacabeza humeral.Se ve ms en poblacin joven.

Figura 8. Luxacin anterior de hombro con fractura por avulsin de tuberosidad mayor la cual quedaen posicin aceptable luego de la reduccin.

Incidencia Fractura de 1 parte: 80%. Generalmente en poblacin mayor

Fractura de 2 partes: 10%

Fractura de 3 partes: 3% Fractura de 4 partes: 4%

Fracturas que no estn en la clasificacin son las fracturas por compresin donde la cabeza chocacon la glenoides y se hunde, es una fractura por hundimiento (3%). Este tipo de fractura puedeterminar en luxacin.

TratamientoEs importante la clasificacin

NEER 1: Manejo conservador.

Inmovilizacin del miembro con cualquier vendaje (Marshall, Velpeau) o el ms simple quees el cabestrillo.

Analgsicos, Aines.

Aqu el problema no es la fractura. El tercio proximal es hueso esponjoso que tiene altopotencial de cicatrizacin (4-6 semanas estn bien). No nos preocupa la consolidacin seasino la rigidez articular que puede presentar; entre mas edad tiene el paciente hay mayorincidencia de rigidez articular.

A mayor edad, ms rpido debemos empezar a realizar el movimiento del hombro(fisioterapia). La nica tardanza es que pase la etapa aguda, si ya a al semana el pacientepuede mover el hombro, aunque tenga dolor si puede que lo mueva. El hecho que elpaciente mueva el hombro antes que haya cayo seo no hay problema, la fractura no se

desplaza.La complicacin ms frecuente de estas fracturas es la rigidez articular.

NEER 2,3 y 4: Manejo quirrgico.

Cualquier fractura del tercio proximal que este desplazada tiene manejo quirrgico porqueel tratamiento conservador a dado malos resultados. En el pasado que se haca manejoconservador, la gran mayora de veces no se lograba reduccin y terminaban operando, oen la maniobra de reduccin provocaban lesin al plexo braquial o a los vasos, y las


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mnimas veces que lograban reducir algunas fracturas haba que inmovilizar al paciente conaparato de yeso toracobraquial que inmovilizaba mueca, codo y hombro durante 6semanas y al final el paciente tenia rigidez articular.

La clasificacin nos ayuda para ver que tipo de tratamiento quirrgico se va a utilizar.

NEER 1: Manejo conservador (Reduccin cerrada e inmovilizacin externa) NEER 2: Osteosntesis (Reduccin abierta e inmovilizacin o fijacin interna con cuerpo

metlico). Luego se coloca cabestrillo. NEER 3: Prtesis u osteosntesis dependiendo de la localizacin. NERR 4: Prtesis de hombro

Una vez que cicatrice se inicia la fisioterapia.Entre ms fragmentos tiene una fractura, mayor es la complicacin. La incidencia de rigidezarticular es mayor, posibilidad de necrosis avascular y artrosis.

Complicaciones

Lesin nervio axilar: Complicacin temprana ms frecuente

Rigidez articular: Complicacin tarda ms frecuente

Consolidacin viciosa

Pseudoartrosis: que no es tan frecuente porque es hueso esponjoso

Necrosis avascular: dependiendo de la localizacin, mas frecuente cuando es de cuelloanatmico que altera la circulacin hacia la cabeza humeral.

Osteoartritis Miositis osificarte: En una factura con luxacin hay sangrado, se puede presentar una

calcificacin del hematoma, hace una calcificacin heterotpica. Si se presenta en musculohablamos de miositis osificante. No es una complicacin muy frecuente.

Iniciar fisioterapia tempranamente para evitar rigidez articular. Si no recupera la funcin del

hombro, el pronstico al final es malo. El objetivo fundamental del tratamiento de las fracturas es:reduccin anatmica, consolidacin de la fractura y recuperacin de la funcin del miembro.

En una angulacin menor de 45 grados, tericamente no hay desplazamiento, se acepta ese gradode desplazamiento porque el paciente recupera la funcin del hombro. Entonces se considera unafractura no desplazada aunque tenga cierta angulacin pero esta debe ser menor de 45 grados.

Pronostico

Si se recupera la funcin el pronstico es bueno.

NEER 1: tienen buen pronstico.

NEER 4: mayor problema por las complicaciones que pueden darse. Por eso su tratamiento

de eleccin es la prtesis, el paciente no tiene buena funcin del hombro pero se evitaotras complicaciones.

Factores para consolidacin:

Edad: generalmente el nio consolida en la mitad del tiempo que el adulto.

Estado nutricional Localizacin: epfisis, difisis (hueso esponjoso tiene gran capacidad de consolidacin)

Enfermedad subyacente: artritis, tumor seo


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Osteoporosis

Estado de irrigacin sea

Si esta expuesta o no: fractura cerrada consolida ms rpido. En la fractura expuesta alhaber lesin de tejidos blandos tarda ms en consolidar.

Se utilizan promedios para saber el tiempo de consolidacin:

Humero: 2-3 meses Tibia: < 4 meses

Fmur: 3 mesesManejo quirrgico de fractura aumenta el tiempo de consolidacin. Esto es porque altera elproceso de cicatrizacin. Entre mayor tiempo tarda la ciruga, mas interviene en la cicatrizacin. Elpaciente debe ser operado dentro de la primera semana.


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Inmovilizacin de fracturasYeso: de 2, 3, 4, 5, 6 y 8 in. La esponja y el yeso deben colocarse de tal forma que al avanzar secobra la mitad de cada vuelta anterior, despus hacer un masaje en forma cilndrica alrededor detodo el yeso para realizar un correcto moldeamiento. Algunos tipos son la inmovilizacin o frulas

antebraquiopalmar (del antebrazo a la mano), yeso circular largo o braquiopalmar,antebraquiobraquial, espica de yeso (nios).

Inmovilizaciones externas: ms comnmente utilizados aparatos enyesados. Desde 1975 se utilizala fibra de vidrio.

Frmula del yeso: Sulfato hidratado de calcio

CaSO4H2O + H2O CaSO42H2O + calor

YESO FIBRA DE VIDRIO

Ventajas Desventajas Ventajas Desventajas

Barato

Fcil de aplicar Fcil de retirar Fcil de aplicar

en reduccin defracturas

Pesado

Alergnico Los estudios

radiolgicos noson confiables

Producedisconfort enreas anatmicas

Resistente

Resiste al agua Hipoalergnica Liviana

Se obtienenradiografas decontrol ntidas

Permite apoyoprecoz

Cara

Difcil de retirar No se puede

aplicar enreduccin defracturas

Provoca pocaventilacin conirritacin(dermatitiscontacto)

Principios de aplicacin de un aparato enyesado (inmovilizacin de una fractura):1. Colocarlo en posicin correcta. Ej: yeso braquiopalmar, debe colocarse con el codo en

flexin de 900 y la mano en 150 de dorsiflexin, y el yeso debe ir desde el tercio medio delbrazo hasta el segundo pliegue palmar. A nivel de la pierna, si es una bota corta, el yesodebe colocarse con el pie en flexin plantar de 900, debido a que en la parte anterior de lapierna solo tenemos 4 msculos (tibial anterior, extensor comn de los dedos, extensolargo del primer dedo, peroneo anterior) que son ms dbiles, en cambio en la parteposterior de la pierna tenemos msculos mas fuertes (gastrocnemios, plantar delgado,sleo, tibial posterior, flexor comn de los dedos, flexor del primer dedo y poplteo), si elpie se inmoviliza de forma incorrecta costara muchos vencer la fuerza producida por losmsculos del compartimiento posterior.

2. Inmovilizar articulacin proximal y distal.3. Permitir movilidad distal de los dedos. Para permitir la movilidad activa y mejorar el flujosanguneo.

4. Evitar indentaciones o marcas sobre el yeso. Estas compresiones hacen que el tejido sevuelva isqumico, necrtico y se ulcere.

Los aparatos enyesados son inmovilizaciones externas, pero en los nios frecuentemente se utilizatraccin de partes blandas, conocidas como Bryant y Buck, estas dos tracciones cutneas tienencomo complicaciones:


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1. Necrosis de piel2. Sndrome compartimetal3. Laceraciones

En los adultos solo se aplica una traccin cutnea 24-48 horas previo a una ciruga, esto ocurre enlos hospitales privados en los que se realizar pronto la ciruga. En el HE se utiliza traccinesqueltica porque el paciente ser operado muy tardamente.

Tracciones esquelticasFunciones:

1. Alineamiento2. Analgesia3. Relajacin muscular4. Mejorar irrigacin

Complicaciones:1. Infeccin

Superficial: miositis o fasceitis

Profunda: osteomielitis2. Fractura3. Aflojamiento del clavo4. Distraccin sea

Contraindicacin de traccin transtibial: lesin ligamentosa de la rodilla.

Miembro inferiorA. Traccin transcalcnea

Se coloca un pin a nivel de la tuberosidad mayor del calcneo

Indicaciones:1. Laceracin y edema intenso de pierna2. Fractura conminuta de pierna3. Fractura expuesta grado I, para vigilancia4. Fractura segmentaria

Durante la aplicacin puede lesionarse el nervio tibial posterior.

B. Traccin transtibialEl pin se coloca entre la tuberosidad tibial anterior y la cabeza del peron.

Se utiliza como tratamiento inicial de:1. Fracturas diafisiarias de fmur.2. Fracturas de cadera.3. Luxacin de cadera.

Nota: se utiliza como tratamiento inicial de estas lesiones debido a que el tratamiento definitivo esquirrgico.


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CASO: Paciente que acude a la emergencia y presenta historia de traumatismo vial y queclnicamente existe deformacin del muslo con edema intenso. Clnica y radiolgicamente tienefractura diafisiaria de fmur.

1. Cul es el manejo que debe hacerse en el HE? R/ Traccin transtibial, historia clnica yexmenes de laboratorio para hospitalizar.

2. Cul es el tratamiento definitivo?Quirrgico

Complicaciones: Se puede lesionar el nervio tibial anterior (citico poplteo externo), este nervioinerva los msculos dorsiflexores del pie, su lesin produce el pie cado o en gota y la marcha enestapage.

C. Traccin suprancondilea femoralEs una traccin longitudinal que se coloca a una o una y media pulgada por encima del bordesuperior de la patela, en direccin de lateral a medial. Se coloca as porque pueden existir recesossubsinoviales muy altos y al colocar el clavo se pueden introducir bacterias y producir osteomielitiso artritis sptica.

Indicaciones:1. Indicacin precisa: luxacin central de cadera, es la nica a la que se le puede aplicar 50 lb.

Si aun as no se consigue reduccin de la cabeza femoral debe colocarse una traccintranstrocanterica (el pin va del trocnter mayor al menor) y se hace una traccin lateral.

CASO: Paciente que present una lesin central de cadera, que se le coloco una traccinsupracondlea femoral sin resultados exitosos. Qu hara usted? R/ Colocar traccintranstrocanterica femoral.

2. La traccin supracondilea femoral se utiliza en la luxacin de una hemipelvis (Malgaigne)3. En un adulto que presenta fractura del tercio proximal del fmur se indica la traccin

supracondilea femoral tipo 90

0

-90

0

(90

0

de flexin de la rodilla, 90

0

de flexin de la cadera),porque esta traccin evita que la fractura se exponga. En los nios el tratamientogeneralmente es conservador, es decir que fracturas diafisiarias del tercio medio, proximalo distal del fmur se manejan con traccin supracondilea femoral 900-900, y a las 3 semanasque se ha formado un callo blando se le coloca una espica de yeso.

Miembro superiorD. Traccin transolecraneana

Se coloca a travs del proceso olecraneano, de medial a lateral, para evitar la lesin del nerviocubital (mano en garra)

Indicaciones1. Paciente con fractura suprancondilea humeral con edema y laceracin intensa.2. Fracturas diafisiarias de hmero en pacientes politraumatizados y con TEC abierto o

cerrado3. Pacientes con incapacidad para ponerse de pie4. Fracturas conminutas de hmero

Nota: El tipo de frula en doble plano tiene como objetivo principal mejorar el retorno venoso.


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Sndrome compartimentalEs el aumento de la presin de un compartimiento osteofacial cerrado. El sndrome compartimetal(SC) se produce cuando se acumula lquido alta presin dentro de un espacio cerrado por fascias,disminuyendo la perfusin capilar por debajo del nivel necesario para la viabilidad del tejido.

Condiciones predisponentes:1. Traumtica, principalmente fracturas producidas por alta energa (conminutas) o que

tengan lesiones amplias de tejidos blandos (msculos, piel, nervios, vasos)2. Vascular3. Hematolgica4. Neurolgica5. Quemaduras

Desde el punto de vista ortopdico, el aumento de la presin del compartimiento es producido porun sangrado masivo de origen seo o vascular. O por disminucin del continente, como ocurre con

la aplicacin de vendajes o yesos apretados.Los compartimientos existen generalmente en los miembros.

Miembro inferior.A nivel de la pierna existen 4 compartimientos (Anatoma de Moore dice que hay 3compartimientos: anterior, lateral y posterior), el que ms suele afectarse es el compartimientoanterior y sobre todo el tercio proximal. La presin normal en reposo de un compartimiento es de 0mmHg, sin embargo si la presin aumenta a ms de 30 mmHg es diagnstico de sndromecompartimental.

Signos y sntomas:1. Dolor intenso tipo quemadura.2. Parestesias, determinan la presencia de este sndrome.3. Disminucin del pulso distal

Parestesia

Paresia

Pain

Pink, color rosado del miembro

Pulso

Presin, tensin palpable y dolorosa del compartimiento

El diagnstico es clnico y primordialmente se basa en parestesias y dolor intenso tipo quemadura.

Una fractura inestable es la que tiene deformidad grande y acortamiento, estas son susceptibles adesarrollas SC. En el HE, todo paciente con fractura de pierna estable o inestable se le practicareduccin cerrada y se inmoviliza con una bota larga de yeso.

CASO: Paciente que acude a la emergencia del HE, con fractura de pierna, edema intenso, se lepractico reduccin cerrada y se lo coloco una bota larga de yeso. A las 4 horas regresa con un dolorintenssimo,

1. Cmo hara usted para explorar a este paciente si sospecha SC?


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R/ Mediante la movilidad pasiva de los dedos del pie en flexin plantar, esta maniobra provocacontraccin de los msculos del compartimiento posterior de la pierna y aumenta el dolor.

2. Qu hace usted con este paciente?a. Bivalvar o retirar el yesob. Colocar el miembro en elevacin (frula de doble plano en elevacin)c. Observacin

3. Qu fue lo malo que se hiso en este paciente?R/ Despacharlo y no dejarlo en observacin

4. Si el paciente ya viene con parestesias (sndrome compartimental instalado). Qu hacer?R/ Retirar el yeso y prepararlo para fasciotoma descompresiva.

Sndrome de embolia grasaGeneralmente se produce en un paciente con fracturas de estructuras seas que sangran bastante,como la pelvis, difisis de los fmures, tibias (politraumatismo). Se presenta en adultos jvenes,ancianos y raramente en nios (menor a 0.5% de los casos), esto es as debido a que los nios

tienen una mayor proporcin de mdula sea roja que amarilla, disminuyendo el riesgo de tenereste sndrome.

Cuadro clnicoPaciente con fracturas mltiples que es hospitalizado e inicia sntomas entre las 18-72 horas y queafecta una serie de sistemas. El paciente se encuentra estable y bruscamente presenta: taquicardiade 140 por minuto, taquipnea de 30 por minuto, acompaado de agitacin, confusin,desorientacin, irritabilidad, puede tener signos de focalizacin, adems puede presentar petequiasen las primeras 24 horas que desaparecen luego de 3 horas y se localizan en la raz del cuello, caraanterior del trax, axila y conjuntivas. En el fondo de ojo se observa trombosis de los vasosretinianos. Puede encontrarse lpidos o cidos grasos en saliva o sangre.

Laboratorio: Trombocitopenia (menor a 150000), anemia normoctica leve a moderada.El diagnstico definitivo es establecido mediante la medicin de los gases arteriales, en los que seobserva hipoxemia con concentraciones de CO2 arriba de 60 y de O2 de 50. Radiolgicamente sepuede observar el signo de imagen en tormenta de nieve que desaparece rpidamente, y se localizaa nivel apical de los pulmones (como un foco neumnico de condensacin).

Criterios de GURDS para el diagnstico de SEG

Criterios mayores Criterios menores

Petequias axilares/subconjuntivales.

Hipoxemia: pO2 110 lpm.

Hipertermia: temperatura >38C.

Embolia visible en el fondo de ojo.

Cada de hematocrito y/o recuento deplaquetas.

Aumento de VSG.

Presencia de grasa en el esputo.

El diagnstico de SEG requiere la presencia al menos de un criterio mayor y cuatro menores.Tomado de Robles A, Garnacho de la Vega A, Triginer C. Embolia grasa. En: Triginer C: Avancesen Cuidados Intensivos: Politraumatizados. A. Artigas. Hoechst Ibrica. 1992: 99-106.


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FisiopatologaLa fractura de un hueso largo provoca la ruptura de la medula sea grasa, la cual se degrada encidos grasos que son transportados por los sinusoides venosos hacia la membrana alveolo capilar.El trauma tiene como consecuencia CID, formando trombos que contribuyen a obstruir lamembrana alveolo capilar (Sndrome de Distres Respiratorio del Adulto)

Tratamiento1. Posicin Fowler2. Administracin de O2 con mascarilla a 15 litro por minuto. Si no mejora la concentracin

de O2 se coloca cnula endotraqueal (por varios das puede lesionar la mucosarespiratoria), se puede realizar traqueotoma.

3. Administracin de lquidos parenterales4. Cmara hiperbrica (es el mejor manejo para aumentar al 100% la concentracin de O2)5. Administrar esteroides (metilprednisolona) y heparina de bajo peso molecular.


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Deslizamiento EpifisiarioSon ms frecuentes en nios.Todo hueso largo, consta de una epfisis, un disco de crecimiento, una metfisis y una difisis. Losdiscos de crecimiento se encuentran entre las epfisis y las metafisis. Pueden haber discos de

crecimiento proximales y distales, segn cada huevo largo. El crecimiento de las mujeres es hastalos 14 aos y de los hombres hasta los 16 aos. Entonces, las epfisis son la parte de los huesoslargos que entran en contacto con otro hueso, por medio de una articulacin

Zonas de fisis.Comprenden 4 zonas:

1. Zona de clulascartilaginosas

2. Zona proliferativa3. Zona hipertrfica4. Zona de calcificacin

Figura 1. Estructura macroscpica de los huesos largos.

Irrigacin de las fisis.a. Arteria epifisiariab. Arteria metafisiariac. Arteria nutriciad. Arteria pericondral (irriga el anillo

de la croix)

Componentes de la fisis:a. Cartilaginoso (4 zonas)b. seoc. Fibroso, formado por:

Anillo pericondrial de laCroix

Espacio de Ranvier

Figura 2. Seccin longitudinal de la transicin entre epfisis y difisis en un hueso largo,cuyo crecimiento en longitud tiene lugar mediante osificacin endocondral.


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Diferencias entre las fracturas entre nios y adultos

en nios las lesiones traumticas pueden afectar las fisis.

la remodelacin sea en el nio que crece, se produce una rpida reparacin del hueso,contrario en el adulto.

En los nios hay bastante periostio, es grueso (osteognicamente activo) y est msvascularizado, lo que favorece la cicatrizacin porque lleva bastante irrigacin sangunea.

La fractura estimula al crecimiento y la cicatrizacin del hueso desaparece por lapresencia de un periostio engrosado

Clasificacin de las epfisis segn su irrigacinDesde el punto de vista de irrigacin hay dos tipos de epfisis, A y B.

Tipo A.Se caracteriza porque tiene poca irrigacin. Las arterias entran a lasepfisis a travs del anillo pericondral perifrico de la placa. Sualteracin lleva a osteonecrosis avascular. El ejemplo es el epfisisproximal del radio y la epfisis proximal de la cabeza del fmur.Cuando se lesiona se complica con osteonecrosis o necrosisavascular.

Figura 3. Irrigacin de la cabeza del fmur a travs de lasramas de las arterias circunflejas anterior y posterior.

Tipo B.Presentan buena irrigacin. Esta cubierta solo por una parte de cartlago con irrigacin meta-epifisiaria. La a travs de la metafisis y de la epfisis. Ejemplos, epfisis proximal de tibia y distal delfmur, y todas las otras articulaciones. No se complican con necrosis avascular.Los deslizamientos son ms frecuentes en las siguientes regiones:

1. Distal del radio en un 46%

2. Distal del humero en un 14%3. Distal del peron en un 13%4. Distal de la tibia en un 11%

Los mecanismos, por los cuales la fisis es sensible a lesiones son:a. Cizallamiento (que es el ms frecuente) (tambin llamado Shear).b. Flexinc. Tensind. Compresin (en muy raras ocasiones)

FisisZona de clulas cartilaginosas.

Tiene acumulacin irregular de matriz cartilaginosa y son frecuentes las clulas madres; condrocitosque pueden dividirse hasta 19-20 veces hacia la siguiente capa. Tiene concentraciones hasta de un20% de oxigeno, es decir que la lesin de esta capa producir paro de crecimiento.

Zona proliferativa.Es el sitio donde hay mayor cantidad de matriz cartilaginosa, y hasta un 60% de concentracin deoxigeno. Se ven imgenes de clulas apiladas como monedas (barras longitudinales), y es la queproporciona mayor crecimiento.


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Zona hipertrfica.Los condrocitos se vuelven tumefactos e hinchados (edematosos) y hay produccin abundante dede colgeno y fosfatasa alcalina. No presenta crecimiento activo ya que solo hay aposicin declulas.

Zona de calcificacin provisional.Existe transformacin de condrocitos en cartlago maduro y aposicin de clulas a hueso inmaduro.No aporta crecimiento seo.

Figura 4. Estructura y funcin de la placa de crecimiento.

En nios se llama fractura y son el 15% de todas las fracturas de la infancia, es ms frecuente enmenores de 18 aos. Ms frecuente en pre/adolescencia, y tambin puede ser lesin obsttrica. Esmas frecuente en el varn (2:1) y la Localizacin: ms frecuentes en el miembro superior (MS > MI)(a) parte distal del radio, (b) falanges de los dedos, (c) tibia distal.


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Clasificacin de Salter- HarrisSe hace en base al patrn que toma la fractura. Puede ser desde I hasta V y su frecuencia va as:

Tipo I. Separacin de la epfisis sin que exista fractura a travs del hueso (6%)

Tipo II. Lnea de fractura se extiende a lo largo de la placa epifisaria hasta un fragmento

metafisiario de forma triangular (75% siendo el ms frecuente) Tipo III. Fractura intraarticular (8%)

Tipo IV. Fractura intraarticular que se extiende hasta la zona metafisaria atravesando laplaca epifisaria (10%)

Tipo V. Compresin de la placa epifisaria (1%)Deslizamiento Epifisiario tipo I

Mecanismo de Produccin: cizallamiento. Tambin se dapor fracturas patolgicas; en el caso de osteomielitis,escorbuto, raquitismo (generalmente en lactantes)Es ms frecuente en la tercera zona de clulashipertrficas. La lesin no desplaza la epfisis porque el

periostio la sostiene.En nios la fractura es diferente, y en adultos se llamafractura de Colles porque no hay discos de crecimiento.Ejemplo: deslizamiento Epifisiario de la cabeza delhumero, pero es ms frecuente en la epfisis distal delradio.

Deslizamiento Epifisiario tipo IISe da en un 75% de los casos, siendo el ms frecuente.Mecanismo: cizallamiento (Avulsin o arrancamiento)Hay lneas de separacin hipertrficas.Se forma un triangulo al contario de la metfisis, llamadotriangulo de Thurston Holland. El periostio intacto en el

rea bicncava no deja que se desplace la otra parte, unaparte del periostio se rompe, y se afecta el disco decrecimiento. Esto al final lleva a una fractura triangularmetafisiaria o signo de Thurston Holland, distal del radio.(Hay un fragmento Metafisiario un deslizamientoEpifisiario).

Deslizamiento Epifisiario tipo IIIMecanismo: cizallamiento.Es ms frecuente en la epfisis tibial proximal y distal(Rodilla y tobillo). Aparece una fractura de la epfisis, y esvertical. Son intraarticulares o transarticulares.

La regla de oro es que todas estas fracturas tienentratamiento quirrgico, ya que se impide la regeneracin(ya que el liquido sinovial entra al rea de fractura y lafibrinolisina evita la formacin del coagulo que es elprimer paso reparativo de la fractura), al igual que:

Fracturas expuestas

Fracturas con lesin vascular y

no dijo la otra!


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Deslizamiento Epifisiario tipo IVMecanismo: cizallamiento.La fractura es una combinacin de el tipo II y III, sea estransarticular y forma un triangulo metafisiario, es unafractura meta-epifisiaria y vertical.Se da en un 10% de las fracturas.Ejemplo: fractura cndilo humeral y distal de la tibia.

Su tratamiento siempre es quirrgico.

Deslizamiento Epifisiario tipo VMecanismo: compresin vertical con abduccin yaduccin.Es ms frecuente en:

Distal del fmur

Distal de la tibia

Puede haber un diagnostico equivocado con la contusinsevera, y esto puede llevar a una complicacin grave, quees el paro de crecimiento, porque las clulas madres senecrosan. El diagnostico precoz se hace con RM.Adems puede llevar a la deformacin sea

Complicaciones:Deformidades angulares: varo, valgo, (antecurvatum,recurvatum, genuvaro, genuvalgo, cubitovalgo,cubitovalgo)

TratamientoPrincipios del tratamiento: (1) reduccin inmediata (porque la cicatrizacin es rpida) (2) no realizarmanipulacin forzada. (3) informar sobre las complicaciones.

Deslizamiento Epifisiario tipo II: El tratamiento para este tipo de deslizamiento epifisiario enetapa aguda es reduccin cerrada e inmovilizacin con aparato enyesado.

Qu hacer si el paciente llega despus de los 15 das? No se reduce, se inmoviliza con unafrula de yeso (ej: antabraquio palmar, bota corta). Esto se hace as porque se causar

mayor dao tratando de reducir que dejndola as. Paciente con deslizamiento epifisiario tipo III o IV: si el paciente llega a los 15 das debe

hacerse una reduccin abierta y fijacin con osteosntesis y aparato enyesado, porque estedeslizamiento es intraarticular y toda fractura intraarticular es de manejo quirrgico.

Factor PronsticoTipo de lesin de la placa epifisiaria, irrigacin, mtodos de reduccin, edad del nio (entre menoredad, peor pronstico), lesin abierta o cerrada).


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Trauma de pelvisLa pelvis est formada por 2 huesos que se articulananteriormente entre si, por la snfisis del pubisanteriormente y posteriormente con el sacro,

tambin consta de una serie de ligamentos. Lapelvis se considera un anillo y para fines prcticosse considera que el sacro forma parte de este anillo.Los ligamentos mantienen al anillo plvico, laruptura de uno de los ligamentos hace perder laforma anular del anillo

Figura 1. Estructura anatmica de la pelvis.

Soporte ligamentario de la pelvis est dada por:1. Snfisis del pubis

2. Ligamento sacroilaco anterior3. Ligamento sacroilaco posterior: es el ms potente, evita que la pelvis se mueva

verticalmente4. Ligamento sacroespinoso5. Ligamento sacrotuberoso

Los ligamentos excepto el ligamento sacroiliaco posterior dan estabilidad en el sentido de rotacin.El ligamento sacro posterior no se rompe aisladamente, para que se rompa previamente debenromperse todos los dems, los dems si pueden romperse aisladamente.

Figura 2. Ligamentos de la Pelvis

Estabilidad de la pelvis:

Sentido rotacional:

Externo: Snfisis, lig. sacroilaco anterior, lig. sacroespinoso

Interno Lig. sacrotuberoso

Sentido vertical:

Lig. sacroiliaco posterior


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En un paciente poli traumatizado siempre debe sospecharse una fractura de pelvis, teniendo encuenta su principal complicacin que es la hemorragia, ya que el hueso esponjoso de la pelvis esmuy vascularizado. Esto genera una alta mortalidad de 10% en adultos y 5% en adultos

Resultado de un trauma plvico:

Lesiones asociadas (principalmente en crneo) Sangrado plvico masivo (principal causa de muerte)

Shock renal

Shock hemorrgico

Causas de trauma plvico en adultos:1. Accidente automovilstico: ms frecuente

a. Lesiones asociadas: TEC, trauma torcico y trauma abdominal2. Atropellamiento3. Cada de alturas4. Deporte

5. Miscelneas: cadas en casa en pacientes de tercera edad, accidentes deportivos

Causas de trauma plvico en nios:1. Atropellamiento: ms frecuente2. Accidente automovilstico3. Deportes

Ms del 60% de las fracturas de pelvis son estables osea que no hay ruptura de los ligamentos y nonecesitan estabilizacin por lo que tienen un buen pronostico.

Biomecnica de la pelvis1. La pelvis es una estructura cilndrica que puede deformarse por una fractura o luxacin.2. La estabilidad de la pelvis depende de la integridad del complejo sacroiliaco con losligamentos citico mayor y citico menor.3. Depende de las fuerzas de rotacin interna, externa y cizallamiento

Las fuerzas mayores que actan sobre una hemipelvis en el trauma son:1. Rotacin externa (hemipelvis se va hacia afuera)

Mecanismo Directo: trauma directo sobre la snfisis y la abre (trauma en la parte anteriorde la pelvis).Mecanismo Indirecto: la fuerza del trauma se transmite al miembro inferior y este sufreuna rotacin externa y se transmite hacia la pelvis.Causa: Atropellamiento, aplastamiento.

2. Rotacin interna (la pelvis se va hacia dentro)Mecanismo Directo: el paciente recibe un trauma en la parte lateral de la pelvis causaruptura de los ligamentos.Causa: Atropellamiento lateral

3. Cizallamiento:La pelvis se desplaza hacia arriba, posterior a la ruptura todos los ligamentos, estosproducen una inestabilidad mayor por lo que son ms graves

a. Mecanismo: vertical, la persona cae de pie y se lleva la hemipelvis hacia arriba


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Clasificacin de Marvin Tile:

Tipo A : Estable vertical y rotacionalmente, no se rompe ningn ligamento (60% de todas laslesiones)

Tipo B : Estable verticalmente Inestable rotacionalmenteSe pueden romper todos los ligamentos menos el Sacroilaco posterior, la pelvis no semueve hacia arriba

Tipo C : Inestable vertical y rotacionalmenteTodos los ligamentos estn rotos, lo que la caracteriza es la ruptura del ligamento sacro iliaco

Tipo A:estables.A1: fractura de la pelvis sin compromiso del anillo plvico: son todas aquellas fracturas que seproducen donde hay inserciones musculares. Ejemplo:Fractura de la espina iliaca anterosuperior donde se inserta el musculo sartorio.

Fractura de la espina iliaca anteroinferiordonde se inserta el musculo recto femoral

Fractura del isquion donde se insertan losmsculos isquiotibiales.

Figura 3. A. Fractura plvica por avulsin.

Estas fractura se producen por contraccin brusca de los msculos y estos arrancan la insercin,esto se observa frecuente en accidentes deportivos (carreras y saltos). Es ms frecuente enadolescentes porque las espinas iliacas anterosuperior, anteroinferior e isquion son epfisis detraccin y en los adolescentes estas todava no se encuentran slidamente fusionado la epfisis alhueso, por lo que durante una contraccin fcilmente es arrancada la insercin sea.

A2: fractura sin desplazamiento o con desplazamiento mnimo, en esta pueden haber fracturas encualquier sitio de la pelvis Ejemplo:

Fracturas aisladas como la fractura del ala iliaca tambin llamada fractura deDuvernay

Fractura de la rama ilioisquitica

Fractura de la rama iliopbica o isquiopbica

Figura 4. A. Fractura de Duvernay. B. Fractura de la rama isquiopubica e ilioisquiatica.


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En estas fracturas a pesar ser una fractura del anillo se mantiene la estabilidad y forma del anilloporque no se rompen los ligamentos, estas son las fracturas ms frecuentes.

A3: fracturas del sacro.

Figura 5. Fractura de sacro.

Tipos A

Tile A1 Tile A2 Tile A3

Tipo B: hay ruptura de los ligamentos que nos dan estabilidad rotacional, por lo que estasfracturas son rotacionalmente inestables, verticalmente estables. (sacroiliaco posterior intacto)

B1: lesin open book (libro abierto), se da por compresin lateral por trauma directa oindirecto por fuerza rotacional externa, la magnitud de la ruptura depender de la cantidadde ligamentos rotos

B2: compresin ipsilateral por fuerza rotacional interna

B3: compresin contralateral (asa de balde o bucket handle) se da por golpe en la caralateral externa por lo que la pelvis se desplaza en rotacin interna, se fractura, se rompe elligamento y transmite la fuerza hacia la otra hemipelvis la cual se desplaza en rotacinexterna, provocando lesiones en los dos lados de la pelvis. Es tipo de fractura provoca unalesin ms grande y mayor inestabilidad.

Figura 6. Fracturastipi B. A. Tipo B1.

B. Tipo B2.


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Tipos B

Tile B1 Tile B2 Tile B3

Tipo C:Es la lesin ms grave y se caracteriza por una inestabilidad rotacional y verticalmente.En esta estn rotos todos los ligamentos

o C1: La lesin se encuentra en una sola hemipelvis (unilateral)o C2: La lesin se encuentra en las dos hemipelvis (bilateral)o C3: tambin llamada fractura de malgainey. Es

cuando se asocia con fracturas del acetbulo (sedebe aclarar que el acetbulo es parte de la pelvis,pero cuando se habla de lesiones de la pelvis seexcluye al acetbulo porque las lesiones delacetbulo son ms graves y tienen mal pronstico,por lo que se consideran como lesiones aparteejemplo fractura de pelvis con fractura delacetbulo)

Figura 7. Fractura plvica de tipo C.Abajo. Fracturas del acetbulo.


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Tipos C

Tile C1 Tile C2 Tile C3

Fracturas de Malgaine

Examen de la pelvisCuando hay una lesin en la pelvis se pueden encontrar varios signos

Signos clnicos: Destot: cuando se encuentra hematomas en el rea inguinal que se extiende al escroto o

labios mayores.

Roux: disminucin de la distancia entre el trocnter mayor del fmur y la snfisis del pubis(comparado con el lado sano). Este indica una lesin inestable porque hubodesplazamiento de la pelvis

FABER:

F: Flexin, AB: Abduccin, ER: Rotacin Externa: El paciente seencuentra en decbito supino y se hace el signo del 4, se

coloca el tobillo del lado lesionada sobre la rodilla del ladosano, esto genera dolor en la cadera. osea hay flexin de la

cadera, abduccin del miembro y rotacin externa delmiembro.

Figura 8. Maniobra de Faber.

Earle: Es cuando a travs del tacto rectal se palpan fragmentos seos o un hematoma en elfondo de saco

Patrick: estando el paciente en decbito supino el mdico levanta el miembro inferiorsobre el plano de la cama, esto genera en el paciente dolor a nivel de la pelvis

Figura 9. Maniobra de Patrick.


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Maniobras plvica: Con el paciente en decbito supino ejercer presin sobre las

crestas iliacas de anterior a posterior, si hay fractura el pacientesiente dolor, el mdico puede sentir crepitos y movilidad

anormal a nivel de la pelvis, como lo muestra la imagen.

Compresin lateral de la pelvis y si hay fractura el pacientesiente dolor y el mdico puede sent crepitos y movilidadanormal.

Presin directa sobre la snfisis del pubis, si presenta dolor hayfractura, ya sea por ruptura del ligamento, por lesin en openbook donde se puede palpar la separacin.

Luego de la sospecha de una fractura plvica ya sea por los signos clnicos o las maniobras plvicas,el siguiente paso es la toma de radiografa AP de acuerdo a lo que se encuentre en esta, seprosigue a la toma de otros estudios radiolgicos.

Estudios radiolgicos Radiografa AP Radiografa Proyeccin inlet para ver desplazamiento de la fractura Radiografa Proyeccin outlet para ver desplazamiento de la fractura

Si la radiografa AP muestra fractura del acetbulo (sea una fractura C3) se piden dosproyecciones especiales que son la Radiografas ALAR y la obturatriz que son radiografasoblicuas y dan informacin adecuada de la fractura del acetbulo

Radiografa ALAR. (oblicua externa) Radiografa Obturatriz. (oblicua interna) TAC es el examen ideal a realizar despus de una radiografa AP pero en nuestro medio es de

difcil acceso IRM nos muestra lesiones ligamentosas.

Figura 10. A. Radiografa conproyeccin inlet. B. Radiografa con

proyeccin oulet


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Figura 11. Radiografa oblicua alar. B. Radiografa obturatriz

Manejo del paciente con fractura de pelvisEn pacientes politraumatizados lo primero que se debe hacer es la resucitacin temprana, paraestabiliazarlo ya que es bien conocido que las lesiones plvicas sangran abundantemente.

ABCDE del ATLSA Airway Maintenance with Cervical Spine Protection Va area y proteccin de la columna cervical

B Breathing and Ventilation Respiracin: ventilacin y oxigenacin

C Circulation with Hemorrhage Control Circulacin y control de hemorragia

D Disability (Neurologic Evaluation) Dficit neurolgico

E Exposure and Environment Exposicin/ambiente

Si se sospecha que hay inestabilidad hemodinmica se realiza un remplazo de lquidos

Resucitacin:

Reemplazo masivo de lquidos (2 vas), en una va se coloca lactato de Ringer y en la otra

sangre. Uso de torniquete

Embolizacin de vasos plvicos, se embolizan a travs de la arteria femoral para taparlos pequeos vasos.

Intervencin quirrgica rpida, para parar el sangrado

Fijador externo que reduce sangrado venoso

Ligar arteria iliaca interna

La medida actual que se utiliza cuando llega un paciente con una fractura de pelvis que estsangrando y hay inestabilidad hemodinmica, es realizar como medida de urgencia la reduccincerrada y luego colocar un fijador externo al paciente. Al reducir y estabilizar la fractura el sangrado

disminuye rpidamente. Una vez estabilizado el paciente, se prosigue con el manejo.

Cuando llega el paciente politraumatizado lo importante es estabilizar el paciente y no la toma delas radiografas. Una vez estabilizado el paciente se realiza la historia clnica obteniendoinformacin sobre: tiempo de evolucin, lugar del accidente, tiempo de ultima ingesta, tiempo deultima miccin ya que los traumas plvicos puede haber una lesin de vejiga, fecha de ultima reglaya que las lesiones de pelvis pueden ocasionar ruptura del tero.


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Luego se realiza un examen general para detectar lesiones asociadas como lesiones de crneo,columna, trax, abdomen. Luego un examen local en busca de signos clnicos de fractura de pelvis,se realizan las maniobras plvica, luego se realizan los estudios radiolgicos y en casos de sospechade lesin de las vas urinarias se realizan estudios urolgicos. Luego se realiza el tratamientodefinitivo de la lesin plvica de acuerdo a la clasificacin.

En resumen:1) Resucitacin temprana2) Historia Clnica : AMPLIA

A: alergias M: medicamentos tomados habitualmente

P: patologa previa/ embarazo

LI: libaciones y ltimos alimentos

A : ambiente y eventos relacionados con el trauma3) Examen General y Local4) Investigar Radiolgicos y Urolgico5) Tratamiento

Tratamiento:Si hay una pelvis inestable con rotura de ligamentos, con fractura desplazada, el objetivo deltratamiento es la reduccin de los desplazamientos mediante:

Mtodos ortopdicos Fijadores externos Ciruga

Tipo A:Tratamiento conservador; con reposo en cama, recordando que el paciente tiene que movilizarse lo

ms rpidamente posible para evitar las complicaciones, esperando que pase la etapa aguda, unavez que el paciente tolera el dolor debe comenzar a movilizarse, y analgsicos, consolidacin de 4-6 semanas.

Tipo B1 (open book): Cerrar la fractura con

Hamaca plvica: es una fronda que se coloca en la pelvis, esta fronda se le coloca un pesoque ocasiona que el paciente se eleve sobre el plano de la cama. Debe colocarse durante4 6 semanas, es ms utilizado en nuestro medio.

Spica bilateral de cadera: se hace la reduccin luego se coloca al paciente de lado y se lecoloca el yeso por 4 6 semanas

Fijadores externos: en nuestro medio el problema es el costo

Fijacin interna (Osteosntesis): es un mtodo quirrgico, es raro su uso en nuestromedio, excepto cuando hay una lesin de vejiga en la que el urlogo debe reparar por loque se aprovecha la ciruga para colocar los fijadores internos

Tipo B2 (compromiso lateral ipsilateral):

Con mnimo desplazamiento: manejo conservador (reposo) Con gran desplazamiento: reduccin cerrada bajo anestesia:


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Traccin: que es una traccin esqueltica supracondlea femoral, no transtibialporque es mucho peso y provoca elongacin de los ligamentos de la rodilla(mucho peso)

Spika de cadera Fijadores externos A veces ciruga: porque la ciruga es la nica forma de lograr una reduccin

anatmica.

Tipo B3 (compromiso lateral contralateral):

Traccin esqueltica a nivel supracondileo femoral Fijadores externos (supracondileo)

Fijadores internos (ciruga)

Tipo C: igual tratamiento que las B3, primero se estabiliza luego se reduce y se coloca un fijadorexterno como manejo inicial y luego se programa para ciruga como tratamiento definitivo, ennuestro medio en ausencia del fijador externo se realiza la traccin esqueltica supracondileo

femoral.

Estabilizacin quirrgica:

Sola: est indicada para lesiones tipo C porque son lesiones graves, inestables y el majeoconservador no da buenos resultados, est indicada ocasionalmente para lesiones tipo B.

Traccin provoca: No curar bien la fractura Tiempo prolongado encamado

ComplicacionesTempranas:

Hemorragia : es la ms importante Sd. Embolia grasa: 5-10% (2da. y 3ra. dcada de la vida), es ms frecuente como

consecuencia de fractura de huesos largos y fracturas de la pelvis Lesin neurolgica (neuropraxia): por compresin de los nervios

Lesin tracto genitourinario: vejiga y uretra, si hay globo vesical y lesin de uretra serealiza una puncin supra pbica, para vaciar la vejiga no se debe colocar sonda vesical.

Lesiones ginecolgicas (ruptura de tero)

Lesiones del aparato digestivo (recto y colon sigmoideo)

Perdida de la reduccin: por incumplimiento del tiempo de inmovilizacin

Tardas:

Osteoartritis o artritis post traumtica: se presenta en articulaciones como articulacinsacro iliaca o de la snfisis del pubis

Consolidacin viciosa

Pseudoartrosis : es muy raro

Tromboflebitis

Sepsis : la mayora de los casos es por fractura expuesta

En mujeres embarazadas con antecedentes de fractura plvica, la cesrea est indicada sila reduccin fue inapropiada o haya consolidacin viciosa.


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Secuelas:Se presentan principalmente en lesiones tipo B o C

Deformidad plvica residual

Discrepancia de longitud de miembros: se presenta en su mayora en lesiones tipo C,

donde la pelvis asciende y el miembro queda acortado ms de 2.5 cm Dolor sacroilaco: es la ms frecuente y se da como consecuencia de la osteoartritis y se

presenta en su mayora en lesiones tipo B3 y C

La inmovilizacin previene:1. Sndrome de embolia grasa2. Shock neurognico


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Trauma de Columna (Raquimedular)Medula espinal en el canal raqudeo:

A nivel del atlas ocupa un 35% del mismo.

A nivel de C2-C7 ocupa un 50%.

Bulbo raqudeo a nivel de C1-C2.

Cauda equina a nivel de T12-L1.

Raices nerviosas a nivel de L2-S4. Arterias vertebrales desde C6 al agujero magno.

Trauma a nivel de Columna Cervical

Figura. Divisiones anatmicas de la medula espinal.

Sndrome Medular Central: Es el ms frecuente.

Mecanismo: hiperextensin.

Hay cuadriplejia flcida, inicialmente flcida,posteriormente espstica.

Control de vejiga tarda. Control de esfnter anal.

Sensibilidad y motricidad se recuperan

lentamente (aveces-10%) Produce dao de hasta el 90%.

Figura. Hemorragia y edema de la medula central. Partes de tres tractos principales se hallan afectadas aambos lados. Las extremidades superiores se ven ms afectadas que las inferiores.

Sndrome Medular Anterior Parlisis motora completa: En la regin anterior se

encuentran las motoneuronas alfa que es la quepermite la movilidad.

Anestesia sensorial motora.

Propiocepcin y sensibilidad conservada. Pronostico bueno si se recupera en 24 horas

(usualmente no se recupera).

Figura. Sndrome de la arteria espinal anterior. Arteria daada porespculas de hueso o de cartlago (area afectada sombreada). Perdida

bilateral de la funcin motora y de la sensacin dolorosa por debajo delsegmento lesionado; sentido de la posicin conservado.


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Sndrome Medular Posterior Presin profunda abolida.

Hiperestesia y disestesias en toda la reginposterior del cuerpo

Dolor profundo abolido. Sensacin propioceptiva abolida.

Motricidad normal. Tienen buen pronstico.

Figura. Sndrome de la columna posterior (infrecuente). Prdida del sentido de la posicin por debajo de lalesin; funcin motora y sensacin dolorosa conservadas.

Sndrome de Brown-Sequard (Hemiseccin medular) Parlisis ipsilateral

Hiperestesia contralateral (dolor y temperatura) Causa ms frecuente: herida por arma de fuego o herida cortante.

Figura. Esquema de caractersticas clnicas del sndrome de Brown.Sequard.

Seccin medular Parlisis y anestesia bajo la lesin.

Presencia de reflejos anormales:o Bulbocavernoso

o Contraccin perineal

Figuras. A. El examen rectal para verificar la funcin del esfnter y la sensacin perianal esimportante en todo paciente con lesin medular. Se examina introduciendo un dedo en el rectodel paciente y se pidindole que contraiga el esfnter. B. Prueba del reflejo Bulbocavernoso: latraccin de una sonda Foley causa contraccin refleja del esfnter anal, que se examina con undedo introducido en el recto del paciente. Cuando el reflejo est presente, el Shock medular haresuelto.


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Shock medular Igual que seccin medular pero no tiene reflejos anormales (en un inicio si los tuvo).

Se recupera en 24-48 horas.

Estudios Ra

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