Coloides pro y contras

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1. Javier Alejandro Granada V Residente medicina critica y cuidado intensivo 2. Soluciones compuestas de molculas de tamao variable en medio salino, balanceadas o no. Utilizadas como fluidos de reemplazo de perdidas de sanguneas, plasma u otros fluidos extracelulares DEFINICION 3. La tonicidad es el gradiente de presin osmtica de dos soluciones separadas por una membrana semipermeable Influenciada slo por solutos que no pueden cruzar la membrana, ya que estos ejercen una presin osmtica HIPOTONICA HIPERTONICA ISOTONICA La tonicidad es la osmolaridad de la solucin comparada con la osmolaridad del plasma 4. COLOIDES Presin coloidosmotica X capilar Volemia mantenida Espacios intercelulares COLOIDES MECANISMO DE ACCION Suspensin de molculas grandes en una fase lquida (usualmente incapaces de atravesar la membrana capilar) Monodispersos: Mw=Mn (albmina) Polidispersos Mw: PM, Mn 5. 1. Presin onctica 2. Infeccin e inflamacin 3. Integridad de la pared vascular 4. El estado de la hemostasia 5. Caractersticas de los lquidos infundidos 6. Duracin del tratamiento El movimiento de las soluciones a travs de las membranas. Dependen de ley de Starling y Osmolaridad 6. coloides Natural Albumina humana Sinttico balanceado Gelatina Almidones Sinttico no balanceado Dextrano 7. COLOIDES NATURALES Derivados del plasma Albmina *Plasma fresco congelado *Plasma *plasma seco en fro 8. COLOIDES NATURALES ALBMINA Hipo-oncotica al 4% Isooncotica 5% Hiperoncotica al 20% Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913925 9. COLOIDES NATURALES ALBMINA Actualmente considerado como el coloide idea Indicado Situaciones clnicas de hipoalbuminemia Ascitis (despus de paracentesis) Transplante heptico Falla heptica Peritonitis bacteriana espontnea 10. COLOIDES NATURALES Tienen riesgo de transmisin de infecciones Mayor costo que los fluidos cristaloides o coloides sintticos Hipocalcemia, alteraciones en la agregacin plaquetaria y reacciones alrgicas 11. COLOIDES SINTETICOS COLOIDES SINTETICOS Gelatinas Dextranos Hidroxietilalmidones Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913925 12. SINTETICOS BALANCEADOS Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913925 osmolaridad de 274 mOm/l Gelatinas Las ms utilizada es la succinilada, Gelafundina 13. Gelatinas Urea o colgeno bovino Relativamente economicas Vida media corta (2 horas) (desventaja?) Reacciones alrgicas Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913925 14. SINTETICOS BALANCEADOS Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913925 HIDROXIETILALMIDON (HES) Peso molecular, el grado de sustitucin y la relacin de hidroxilacin C2/C6 Expresa el nmero medio de grupos hidroxietilo por unidad de glucosa 15. HIDROXIETILALMIDON (HES) Rpidamente degradables El peso molecular vara desde 70 hasta 670 kDa Mejora la respuesta inflamatoria. Presenta menor frecuencia de efectos adversos sobre la funcin renal y reacciones alrgicas Efectos sobre la coagulacin. Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913925 4 generacin 16. Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913925 17. COLOIDES SINTETICOS Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913925 DEXTRANOS 18. DEXTRANOS Polimeros de glucosa PM 70-40 kDa Efecto en la funcion plaquetaria sobre el factor de Vw Reaccin de hipersensibilidad Colloid solutions: a clinical update Tomi T. Niemi J Anesth (2010) 24:913925 Solucin iso-onctica 6% o Solucin hiper-onctica 10% La dosis mxima recomendada de dextrano es 1,5 g / kg / da. Uso actual para experimentacin en laboratorios 19. Peso molecular medio/grado de sustitucin Determina la viscosidad del coloide Mw Nmero de peso molecular promedio: determina presin onctica. (Mn) 20. Sangrado activo Prdida proteica importante Expansor de volumen efectivo Mantiene la presin oncotica Menor cantidad de fluido PRO Rpida disponibilidad Fcil de almacenar Fcil de administrar Expansin intravascular 21. CONTRAS ALTERACION EN LA CUAGULACION INSUFICIENCIA RENAL REACCIONES ANAFILACTICAS COSTO PRURITO Peso molecular, el grado de sustitucin y la relacin de hidroxilacin C2/C6 22. Que evidencia hay 23. N Engl j med 350;22 www.nejm.org may 27, 2004 Compar el efecto de la administracin de albmina 4% vs SSN 0.9% durante la reanimacin en UCI 6.997 pacientes 3.497 recibieron albmina y 3500 SSN 0.9% Estudio multicntrico, aleatorizado, doble ciego 24. No hubo diferencias significativas entre los das de estancia en UCI (6,5 albmina y de 6,2 SSN 0.9%) Los das de ventilacin mecnica (4,5 y 4.3) Das de terapia de reemplazo renal (0.5 y 0.4) La mortalidad a los 28 das fue de 3.2% albumina y 2.5% SSN 0.9%. Resultados similares a los 28 das N Engl j med 350;22 www.nejm.org may 27, 2004 (RR) de muerte fue de 0.99 (IC 95% 0.91-1.09, p: 0.87) En conclusin, la albmina y la SSN 0.9% deben ser considerados clnicamente como tratamientos equivalentes para la reanimacin con volumen intravascular en la UCI. 25. Pacientes con lesin cerebral severa 61 de 146 (41,8%) murieron a la terapia con albmina , comparado con 32 de 144 (22,2%) con SSN 0.9%. A los 24 meses, 71 de los 214 pacientes en el grupo de albmina (33,2%) murieron, en comparacin con 42 de 206 en el grupo de solucin salina (20,4%) Albmina se asoci con tasas de mortalidad ms altas durante la reanimacin comparada con la SSN. 26. Estudio prospectivo, multicntrico, doble ciego controlado, aleatorizado Tiempo para llegar a estabilizacin hemodinamica fue de 11,8 para HES frente a 10,1 horas para NaCl. Fluido administrado 1.379 886 ml en el grupo HES y 1.709 1.164 ml en el grupo de NaCl La insuficiencia renal aguda en 24 pacientes con HES (24,5%) y 19 (20%) NaCl. 196 27. La tasa de mortalidad hasta el da 28 fue HES (31,0%) vs. (25,3%) NaCl La tasa de mortalidad hasta el da 90 fue HES 40% frente a 34% NaCl 3 pacientes en el grupo de HES (3,0%) y 3 pacientes en el grupo de NaCl (3,1%) experimentaron prurito HES 6% 130 / 0.4, no tuvo efectos negativos sobre la mortalidad, funcin renal, coagulacin o prurito 28. Limitaciones del estudio Ningn algoritmo exacto para evaluar la respuesta a fluidos El estudio no fue diseado ni capacitado para evaluar efectos sobre la mortalidad. El anlisis objetivo sobre efectos de la funcin renal no tuvieron el poder para evaluar el efecto. 29. 800 pacientes con sepsis severa 30. La administracin de HES 130/0.42 en la reanimacin en sepsis incrementa la mortalidad o dilisis a los 90 das 28 dias : 38.5 vs. 36.0% 90 dias : 50.3 vs.43.0% Mortalidad 51 Vs 43%Terapia dialtica 31. n engl j med 367;20 nejm.org november 15, 2012 CHEST Ensayo clnico controlado randomizado, multicntrico Compara la seguridad y efectividad del HES 130/0.4 Vs la SSN 0,9% durante la reanimacin en pacientes en UCI 7000 pacientes La mortalidad a los 90 das fue de 18% grupo HES Vs 17% en el grupo de solucin salina 32. Estudio CHEST La terapia de reemplazo renal se utiliz en 235 (7,0%) en el grupo de HES y 196 (5,8%) en el grupo de solucin salina. No existe diferencia significativa en la mortalidad con el uso de HES o SSN. Pero el uso de del HES durante la reanimacin tiende a producir lesion renal (34,6%) e insuficiencia renal (10%) posterior a la reanimacin 33. Ensayo clnico multicntrico, aleatorizado estratificado por caso (sepsis, trauma o shock hipovolmico) 2.857 pacientes JAMA November 6, 2013 Volume 310, Number 17 1414 pacientes manejo con gelatinas, dextranos, HES, albumina 4% o 20% vs cristaloides 1.443 pacientes con SSN isotnica , hipertnica o lactato de Ringer) Febrero de 2003 y agosto de 2012 Se incluyeron pacientes con choque sptico, cardiognico e hipovolmico. Pacientes con insuficiencia renal crnica, trastorno hereditarios de la coagulacin y enfermedades hepticas avanzadas fueron excluidos del estudio 34. Estudio CRISTAL - mortalidad A 28 das, 359 muertes (25,4%) con coloides vs 390 muertes (27,0%) con cristaloides 35. Estudio CRISTAL - mortalidad Pacientes de UCI con hipovolemia, el uso de coloides vs cristaloides no dio como resultado una diferencia significativa en la mortalidad a los 28 das. A los 90 das la mortalidad fue menor entre los pacientes que recibieron coloides. A 90 das, 434 muertes (30,7%) grupo con coloides vs 493 muertes (34,2%) en el grupo cristaloides 36. Estudio CRISTAL insuficiencia renal La terapia de reemplazo renal en 156 (11,0%) en el grupo coloides vs 181 (12,5%) en el grupo cristaloides. Menor numero de dias con ventilacin mecnica y terapia vasopresora en el grupo coloides vs el grupo cristaloides por 7 das. La eleccin del fluido no se ceg en este estudio y los fluidos que se comparan no se especificaron porque cada sitio se le permiti elegir una alternativa local LIMITANTES 37. September 2014, Volume 119, Number 3, Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center; and Durham VAMC, Durham, North Carolina Durante dcadas se ha presentado un debate para la eleccin del fluido cristaloides vs coloides Ensayos clnicos han encontrado modestos beneficios hemodinmicos en pacientes crticos Varios artculos sobre HES han tenido que retractarse Ofrece un punto de vista cuestionable . si la suspensin de HES de la prctica clnica es la mejor solucin a los problemas de seguridad 6S- escandinavo Sepsis grave / choque sptico Almidones intravenosos: es la suspensin la mejor solucin? 38. Hay que tener en cuenta Es diferente utilizar HES 130/04. 6% en glicocalix intacto durante ciruga mayor a los riesgos asociados con sepsis severa donde glicocalix se encuentra afectado Karthik Raghunathan, MD, MPH Intravenous Starches: Is Suspension the Best Solution? September 2014 Volume 119 Number 3, Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center; and Durham VAMC, Durham, North Carolina 39.