colecistectoma intervencin quirrgica que consiste en la extraccin de la vescula biliar. a pesar del desarrollo de tcnicas no quirrgicas, es el mtodo ms comn para tratar distintas patologas de la vesicula biliar. las opciones quirrgicas incluyen la colecistectoma laparoscpica y la ms antigua e invasiva de colecistectoma abierta.

las indicaciones que se tienen para hacer esta clase de intervencin, es a pacientes que posean una o ms de las siguientes enfermedades y/ condiciones de la vescula tales como:

clculos biliares (colelitiasis).

inflamacin por infeccin (colecistitis).

dolor abdominal intensa debido a un clico de vescula.

bloqueo de los conductos biliares (obstruccin bili ar).

el resultado de la colecistectoma es habitualmente bueno. los sntomas desaparecen completamente en el 90% de los pacientes.

los riesgos de la colecistectomia son los riesgos de cualquier intervencin bajo anestesia general:

reacciones a la medicacin.

problemas respiratorios.

hemorragias.

infecciones.

- riesgos adicionales: dao al conducto biliar.

por fortuna la vescula biliar no es un rgano indisp ensable para la vida ni representa cambios significativos en la funcin digestiva de la persona cuando es extrada a travs de ciruga.

las funciones de la vescula biliar luego de que sta es extirpada son compensadas rpidamente por los conductos biliares, los cuales aumentan ligeramente su dimetro para permitir una mayor capacidad de disponibilidad y conduccin de la bilis hacia el intestino y as no alterar la digestin de los alimentos.

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los pacientes que deben ser sometidos a ciruga de la vescula biliar son aquellos que han tenido sntomas, es decir, el llamado clico biliar. lo ideal es que la persona sea operada ante sta manifestacin inicial pues ello permite que la ciruga sea planeada.

una vez se presentan sntomas de colelitiasis, la posibilidad de que recurran es muy alta, con el agravante de que aumenta la frecuencia de complicaciones y ellas generalmente exigen ciruga de urgencia con un mayor riesgo.

realmente, la extraccin de la vescula biliar o colecistectoma, es el tratamiento de eleccin. hoy en da se realiza por la tcnica de laparoscopia; un abordaje muy distinto al de la ciruga abierta.

la colecistectoma es una ciruga que se realiza desde que langenbuch, un cirujano alemn la practicara en berln en 1882 pero slo hasta 1987 es realizada por la tcnica laparoscpica por mouret en lion, francia y posteriormente el desarrollo y consolidacin de la tcnica por dubois en pars. luego de esto la tcnica se ha difundido ampliamente en el mundo.

las ventajas de la colecistectoma laparoscpica con respecto a la ciruga abierta son:

menos dolor luego de la intervencin

ms rpida recuperacin

ms precoz el inicio de la rutina laboral

ms pequeas heridas quirrgicas

menor impacto esttico por heridas quirrgicas

ms rpida tolerancia a la ingesta

menor tiempo de estancia en el hospital

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luego de la evaluacin completa del paciente y de la realizacin de estudios complementarios segn se requiera, se pasa a la valoracin por parte del anestesilogo quien realiza nuevamente

una evaluacin general y hace nfasis en las enfermedades asociadas y el estado cardio-pulmonar para preparar al paciente y hacer un plan anestsico adecuado.

la colecistectoma laparoscpica es un procedimiento de corta estancia hospitalaria; esto quiere decir que el paciente dura en promedio no ms de 24 horas en el hospital. el paciente debe tener un ayuno de al menos 8 horas antes de la intervencin la cual se realiza bajo anestesia general y se realiza a travs de 4 heridas quirrgicas. 2 incisiones de aproximadamente 12 milmetros de longitud en el borde inferior del ombligo y la otra a nivel del epigastrio zona conocida como la boca del estmago. las otras 2 incisiones son de 5 milmetros de longitud y se localizan en la mitad derecha del abdomen una debajo de la otra.

a travs de dichas heridas quirrgicas se introducen unos artefactos en forma de tubos hueco s o trcares, por los cuales se pasan los instrumentos y los medios necesarios para el desarrollo de la colecistectoma laparoscpica.

como primera medida se introduce un gas (co2), en la cavidad abdominal con el objetivo de distender el abdomen y as crear espacio para la realizacin del procedimiento. posteriormente se introduce una lente que va conectada a una cmara de televisin de alta resolucin y ella a dos monitores especiales por los cuales se visualiza todo el interior del abdomen y el rea a intervenir; es decir la vescula biliar y todos los rganos y tejidos que la rodean. una vez identificada la vescula se sujeta con 2 pinzas especiales y se inicia el proceso de identificacin e individualizacin del conducto de conexin con la va biliar (cstico) y de la arteria que nutre la vescula. esta fase del procedimiento se realiza con otra pinza especialmente diseada para ello. una vez reconocidas dichas estructuras se colocan ganchos o clips metlicos que ocluyen la luz del conducto cstico y de la arteria cstica para evitar fugas de bilis o hemorragia. luego con un electrobistur de punta roma se desprende la vescula biliar de la superficie inferior del hgado. este instrumento secciona el tejido y lo coagula de manera que el sangrado es mnimo.

cuando la vescula ha quedado completamente desprendida es extrada a travs de la herida epigstrica y finalmente se realiza una verificacin sistemtica del rea operada, irrigando con suero salino y aspirndolo a fin de dejar el rea completamente libre de bilis o de sangre en caso de que la hubiere.

se concluye la ciruga extrayendo todas las pinzas y los trocares bajo visin laparoscpica, drenando todo e l gas insuflado y cerrando las pequeas heridas quirrgicas con hilos de sutura. el paciente es conducido a la sala de recuperacin, en donde se termina de despertar del procedimiento anestsico. cuando esto ha sucedido, (aproximadamente entre una y dos ho ras), es llevado a su habitacin y se le ofrecen alimentos seis a doce horas despus. luego el paciente est apto para volver a casa.

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hipoglicemia

es una afeccin que ocurre cuando el nivel de azcar en la sangre (glucosa) est demasiado bajo.

nombres alternativos

shock insulnico; azcar bajo en la sangre o hipoglucemia

causas, incidencia y factores de riesgo

la hipoglicemia se produce cuando la glucosa del cuerpo se agota con demasiada rapidez, cuando es liberada en el torrente sanguneo con demasiada lentitud o cuando se libera demasiada insulina en el torrente sanguneo. la insulina es una hormona que reduce la glucosa en la sangre y es producida por el pncreas en respuesta al aumento de los niveles de glucosa sangunea.

la hipoglicemia es relativamente comn en personas con diabetes. se presenta cuando se toma demasiada insulina o medicamentos para la diabetes, cuando no se ingiere suficiente alimento o por un incremento repentino en la cantidad de ejercicio sin un aumento en la ingesta de alimentos.

la hipoglicemia relativa es una afeccin bastante comn, en la cual la glucosa en la sangre de un recin nacido est baja. los bebs nacidos de madres diabticas pueden present ar hipoglicemia severa, una emergencia mdica que, de no tratarse, puede provocar convulsiones y daos al sistema nervioso del beb.

la hipoglicemia severa que ocasiona prdida del conocimiento tambin se denomina shock insulnico.

la hipoglicemia idioptica es la hipoglicemia que ocurre sin una causa conocida y las personas que la padec en no sufren de diabetes.

la hipoglicemia tambin puede ser causada por:

tumor del pncreas secretor de insulina

enfermedad heptica

consumo de alcohol

esta enfermedad afecta a aproximadamente 1 de cada 1.000 personas.

sntomas

sudores fros

confusin

convulsiones

coma

visin doble o borrosa

fatiga

incomodidad general, intranquilidad, sensacin de malestar ( malestar general)

dolor de cabeza

hambre

irritabilidad y hasta agresividad

nerviosismo

frecuencia cardaca rpida

temblores

otros sntomas que pueden estar asociados con esta enfermedad son:

disminucin del estado de conciencia

pupilas de tamao diferente

mareos

sudoracin excesiva

desmayos

alucinaciones

prdida de la memoria

dolores musculares

palidez

latidos cardacos fuertes ( sensaciones de latidos cardacos)

dificultad para dormir

signos y exmenes

el control de los niveles de glucosa sangunea en la casa muestra lecturas inferiores a 50 mg/dl.

el examen de glucosa srica estar bajo.

esta enfermedad tambin puede alterar los resultados de los siguientes exmenes:

prueba de tolerancia a la glucosa

recoleccin de lquido cefalorraqudeo

control de la glucosa en la sangre

tratamiento

un bocadillo o bebida con azcar elevar el nivel de glucosa en la sangre y la persona observar el mejoramiento inmediato en los sntomas.

a los bebs que nacen con hipoglicemia se les administr a glucosa por va intravenosa hasta que el cuerpo comience a controlar su propio su propio nivel de azcar en la sangre.

las personas con hipoglicemia severa son tratadas con inyecciones o la hormona glucagn. el tratamiento inmediato es necesario para prevenir complicaciones graves o la muerte.

el mdico puede recomendar que la persona cambie su dieta para que su cuerpo reciba glucosa a lo largo del da de manera ms regular, lo cual puede evitar episodios posteriores de azcar bajo en la sangre. es posible que se le solicite a la persona consumir comidas pequeas y frecuentes con carbohidratos complejos, fibra y grasa, evitando azcares simples, alcohol y jugos de fruta.

tambin se deben consumir las comidas a intervalos regulares y compensar todo incremento de ejercicio con alimento adicional.

si la hipoglicemia es causada por un insulinoma (tumor que secreta insulina), el mejor tratamiento es practicar una ciruga para extirpar el tumor.

complicaciones

sin tratamiento, la hipoglicemia puede llevar a la prdida del conocimiento y a coma. en los bebs, se pueden presentar convulsiones y dao permanente al sistema nervioso.

lo recomendable es aprender a reconocer los signos de advertencia iniciales de la hipoglicemia y someterse a un tratamiento en forma rpida y adecuada.

situaciones que requieren asistencia mdica

se debe acudir de inmediato a la sala de emergencias o llam ar al nmero local de emergencias (como el 112 en espaa) si los signos iniciales de hipoglicemia no mejoran despus de comer un bocadillo que contenga azcar.

igualmente, se debe buscar ayuda mdica inmediata si una persona diabtica o con antecedentes de hipoglicemia pierde el conocimiento o no se despierta.

prevencin

si una persona tiene diabetes, debe asegurarse de seguir las recomendaciones del mdico con relacin a la dieta, los medicamentos y el ejercicio.

en caso de tener antecedentes de hipogli cemia, se recomienda mantener un bocadillo o bebida que contenga azcar disponible en todo momento para tomarlo tan pronto como aparezcan sntomas. si los sntomas no mejoran en 15 minutos, se debe ingerir ms alimento. asimismo, existe un kit de glucagn disponible para aquellas personas que tengan episodios de hipoglicemia que no respondan bien a otros tipos de tratamiento.

etiologia

las causas ms comunes de hipoglicemia son la sobredosis de insulina y de hipoglicemiantes orales. sin embargo, puede ser producto de diversas causas (tabla no.1).

tabla no.1

etiologa de la hipoglicemia

hipoglicemia de ayuno

hiperinsulinismo endgeno (insulinoma)

deficiencias endocrinas (insuficiencia suprarrenal)

insuficiencia renal

frmacos (alcohol, propanol, sulfonamidas)

posprandial

reactiva

relacionada con diabetes mellitus

las hipoglicemias graves que se presentan con mayor frecuencia estn relacionadas con el manejo de la diabetes mellitus. el 4% de las muertes de este tipo de diabticos se debe a hipoglicemia.

los factores precipitantes son:

retraso en la ingestin de alguna de las comidas

ejercicio fsico exagerado

dosis excesiva de insulina exgena o de hipoglicemiantes orales

sepsis o ingesta de drogas que interfieren con la contrarregulacin (bloqueadores beta) o que desplazan a la sulfonilureas de las proteinas plasmticas (cumarnicos, alcohol)

mecanismos contrarreguladores alterados por neuropata autonmica

en los pacientes no diabticos, la causa ms frecuente de hipoglicemia mediada por insulina es la liberacin excesiva de insulina endgena por un tumor de clulas b del pncreas. los datos que hacen presumir el diagnstico son la hipoglicemia en ayuno, una historia familiar y la exacerbacin de los sntomas con el ejercicio.

la hipoglicemia posprandial (reactiva), por lo general, se relaciona con manifestaciones adrenrgicas, pero excepcionalmente es lo suficientemente severa como para deprimir el estado de conciencia.

fisiopatologia

la glucosa provee el 95 - 98% de las necesidades energticas del cerebro. la disminucin aguda de los niveles de glucosa inducen la secrecin de hormonas contrarreguladoras -glucagn, epinefrina, norepinefrina, cortisol y hormona del crecimiento- que actan conjuntamente para restaurar la normoglicemia. de estas hormonas, el glucagn y la epinefrina tienen una funcin primordial en la contrarregulacin mediante la aceleracin de la glucogenlisis y la gluconeognesis. los diabticos insiluno-dependientes pueden tener alterados estos mecanismos y ser vulnerables a la hipoglicemia.

cuadro clinico

los sntomas y signos de la hipoglicemia se clasifican en adrenrgicos y neuroglucopnicos.

la primeros se manifiestan cuando el descenso de la glicemia es rpido. incluyen diaforesis, sensacin de hambre, taquicardia, irritabilidad, cefalea, nuseas e hipotermia. los segundos son ms graves, puesto que se traducen en visin borrosa, debilidad, confusin, incoordinacin, convulsiones y coma. los signos neurolgicos pueden durar hasta 48 horas despus de la normalizacin de la glicemia.

el cuadro hipoglicmico se clasifica segn los niveles de glucosa (tabla no. 2).

tabla no. 2

clasificacin de la hipoglicemia

hipoglicemia moderada (glucosa sang < 50 mg/100 ml), se presenta taquicardia, sudoracin, parestesias faciales, irritabilidad progresiva y sensacin de hambre.

hipoglicemia severa (glucosa sang < 30 mg/100 ml) se manifiesta por confusin mental, convulsiones y coma. la hipotermia es leve (32.2 a 35c)

diagnostico

el diagnstico debe ser rpidamente establecido midiendo la glicemia con tiras reactivas (papel con glucosa oxidasa) y confirmado, posteriormente, con la toma de la glicemia en suero