CASO CLINICO Recién nacido pre término, producto de parto eutócico

simple, 36 semanas por Capurro, peso 2.7 Kg, AEG, con APGAR 8/9, le dan alojamiento conjunto.

A las 24 hrs de vida, se encuentra tembloroso, con succión débil al seno materno y recibió calostro en forma temprana.

Se evalúa, y se observa dificultades para amamantamiento, constataron temblores y letargo. Examen físico normal.

¿Cuál es el diagnóstico probable?

a) Hipotermiab) Crisis convulsivas neonatalesc) Hipocalcemia d) Hipoglicemia neonatale) Sepsis

¿Cuál es la conducta inmediata a seguir?

a) Llevar a UCINb) Dar fórmula para prematuroc) Tomar niveles séricos de glucosad) Canalizar con solución glucosada al 5%e) Pasar bolo de glucosa al 10%

Si se reporta glucosa sérica de 38 mg/dl, la conducta inmediata a seguir es:

a) Ofrecer seno maternob) Alimentación forzada con catéter orogástricoc) Pasar bolo de glucosa al 10%d) Llevar a UCINe) Iniciar soluciones con infusión de glucosa a 4

mg/kg/min

Las siguientes medidas son recomendables en este paciente durante el período neonatal inmediato, excepto:

a) Medición de glucosa sérica a las 2.5 hrs de vidab) Monitorización de la glucosa preprandial a las 24 hrs de vidac) Mantener eutermiad) Seno materno a libre demandae) Monitorización en UCIN

HIPOGLICEMIA NEONATAL

Dr. Yari Schwarz RI de Pediatra HIJPII

HIPOGLICEMIA NEONATAL

Es uno de los problemas metabólicos más frecuentes en las UCIN.

Ocurre generalmente cuando falla el proceso normal de adaptación metabólica después del nacimiento.

SALUD PUBLICA Es importante adelantarse a la aparición del

problema y dar un manejo adecuado

Detección tardía y manejo inadecuado tienen un impacto sobre el desarrollo

Valor limite bajo de glucemia de seguridad para evitar secuelas neurológicas

DEFINICIONES Hipoglicemia neonatal: niveles séricos de glucosa <45

mg/dl (2.5 mmol/L) en RN de término y/o prematuro a cualquier edad extrauterina.

Hipoglicemia neonatal transitoria: se autolimita durante los primeros 7 días de vida extrauterina.

Hipoglicemia neonatal recurrente o persistente: requiere un flujo de glucosa 12-16 mg/kg/min para alcanzar normoglicemia y persiste por un periodo > de 7 días.

Hipoglicemia severa: persisten cifras <45 mg/dl con aporte >10 mg/kg/min.

EPIDEMIOLOGIA

INCIDENCIA:› Afecta a 1 de cada 1000 RN.› Recién nacidos a término: 5% a 7% › Recién nacidos pretérminos o PEG: hasta

15%› Recién nacidos GEG: 8%› Hijos de madre diabética: 40%

FACTORES DE RIESGO Prematurez o peso <2500 gr RCIU RN macrosómico o peso >3600 gr Hijo de madre diabética Asfixia perinatal Policitemia Hipotermia Dificultad respiratoria / Sepsis Defectos de la línea media Ingesta materna de hipoglucemiantes orales, beta

bloqueadores, terbutalina, indometacina, aminofilina.

FISIOLOGIA GLUCOSA: Principal sustrato energético del

organismo neonatal. Feto: aporte contínuo de glucosa transplacentario –

mínima necesidad de regulación endócrina in útero. Glucosa circulante: principal fuente de glucosa (99%)

para el cerebro del RN. Fuentes alternativas: cuerpos cetónicos y lactato.

Produccción neonatal de glucosa: 6-9 mg/kg/min. El metabolismo cerebral: 60-80 % del consumo diario

de glucosa. Hipoglicemia fisiológica en el período post-natal

inmediato (1-2 hrs).

PATOGENIA Normoglucemia durante el periodo neonatal:

› reservas de glucógeno y de grasa adecuada › glucogenolisis y gluconeogénesis efectiva › utilización de nutrientes exógenos

Incremento en el consumo de glucosa periférica Inadecuado aporte de glucosa endógeno o exógeno Agotamiento precoz de reservas energéticas Inmadurez del sistema hipotálamo-hipofisiario

› Hormonas de contrarregulación

PATOGENIA

Hijo de madre diabética:› Hiperinsulinismo fetal› Sensibilidad aumentada en células beta del

páncreas› Hipoglicemia se presenta a las 4-6 hrs

después del nacimiento› Persiste varios días después del nacimiento

FISIOPATOLOGIA Incremento en la utilización de glucosa pleriférica:

Hijo de madre diabéticaPolicitemiaDrogas maternasNesidioblastosisSx Beckwith-Wiedemann

Inadecuado aporte endógeno o exógeno de glucosa:

Prematurez / RCIUAyuno prolongadoEstrés perinatal: asfixia, hipotermia, sepsis, shockExanguinotransfusiónInsuficiencia adrenalDeficiencia hipotalámica / pituitariaDeficiencias enzimáticas

MANIFESTACIONES CLINICAS Apnea Cianosis Succión débil Rechazo al alimento Hipotonía Irritabilidad Temblores Convulsiones Dificultad respiratoria Llanto agudo Sudoración Hipotermia

CIENCIAS BASICASSíntomas de hipoglicemia se deben a:

› Activación del sistema nervioso autónomo aumento de catecolaminas y hormonas contrarreguladoras de hipoglicemia taquicardia, sudoración

› Deprivación de glucosa al cerebro alteración del metabolismo neuronal

CIENCIAS BASICASMecanismo de lesión neuronal inducido por hipoglicemia: entrada de calcio en la célula muerte neuronal (glutamato).

Áreas más afectadas: -corteza cerebral superficial-giro dentado-hipocampo -núcleo caudado

TAMIZAJE

Medición de glucosa sérica en:a) RN con factores de riesgo asintomático (2-3

hrs postnatales)b) Hijo de madre diabética desde la primera

hora de nacimientoc) RN sintomático (inmediato)

DIAGNOSTICO TRIADA DE WHIPPLE:

› Manifestaciones clínicas› Cifras séricas 45 mg/dl› Resolución de síntomas con corrección de glucemia

DIAGNOSTICO Estándar de oro:

› Determinación enzimática de los niveles de glucosa en laboratorio por el método de la hexocinasa.

TRATAMIENTO› Objetivo: normalizar las concentraciones

de glucosa y evitar los períodos recurrentes de hipoglicemia.

› Depende de si el paciente está asintomático o sintomático y de los niveles séricos de glucosa.

TRATAMIENTO Asintomático con glucosa 30-44 mg/dl:

› Iniciar vía oral› Checar glucosa 30-60 min después de la

alimentación Asintomático con glucosa <30 mg/dl o

sintomático con <45 mg/dl:› Bolo de dextrosa al 10% 2 ml/kg (4 ml/kg en CC)› Iniciar infusión de glucosa 4-6 mgkgmin› Iniciar vía oral lo antes posible (10-15 ml/kg)

TRATAMIENTO En caso de continuar hipoglicemia:

› Realizar incrementos en la infusión de glucosa de 2 en 2 hasta 14 mg/kg/min

› Iniciar hidrocortisona 5 mg/kg/d cuando el aporte de glucosa >15 mg/kg/min

› Glucagón 0.1 mg/kg IM› Diazóxido 15 mg/kg/d› Octreotide 5-10 mcg/kg cada 6 a 8 hrs› Pancreatectomía subtotal

REFERENCIA A TERCER NIVEL Antecedente familiar de muerte neonatal

súbita Crisis convulsivas o alteración en el estado de

conciencia Alteraciones en la termorregulación Defectos de la línea media Exoftalmos Micropene

PREVENCION PRIMARIA Inicio temprano de alimentación (30-60 min de vida) Alimentar a libre demanda al RN por lactancia

materna (10-12 veces) Complementar con fórmula PRN Preservación de temperatura corporal:

› Apego inmediato › Incubadora

Monitorización en grupos de riesgo las primeras 24 hrs de vida

Contraindicación para la vía oral: iniciar soluciones parenterales dentro de la primera hora de vida

SECUELAS Alto riesgo para complicaciones neurológicas Reducción del score motor, mental y en la

escala del desarrollo de Bayle Incidencia de parálisis cerebral o alteración

del neurodesarrollo incrementado 3.5 veces