colaboraciones

Conocimiento y actuaciones prácticas de Enfermería sobre el manejo de la vía aérea en quirófano.

LUISA A. GUTIÉRREZ MILLÁNEnfermera. Quirófano Hospital Universitario Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén.

INQUIETUDES nº | p. 0539 | julio - diciembre 2008INQUIETUDES nº | p. 0439 | julio - diciembre 2008

• Conocer y mantener en todo momento las RESUMENmedidas de seguridad que requiere nuestra El personal de Enfermería que presta sus actuación enfermera ante un proceso de VAD.servicios en Quirófanos, UCI, y Urgencias

(intra/extrahospitalarias), se encuentra a diario con el hecho de tener que actuar sobre el patrón INTRODUCCIÓNventilatorio de pacientes que requieren soporte

Un objetivo prioritario en nuestro trabajo, es respiratorio.mantener la permeabilidad de la vía aérea (VA) para

Con este trabajo se pretende revisar y dar una garantizar un adecuado intercambio gaseoso. Tras serie de pautas para lograr garantizar la ventilación una inducción anestésica y en muchas situaciones del los pacientes que van a ser sometidos a un acto de urgencia, la intubación traqueal por quirúrgico y requieren anestesia general y/o laringoscopia directa es el método habitualmente sedación asistida; conocer los dispositivos y utilizado. Esta maniobra consiste en introducir un materiales necesarios para solventar un problema tubo a través de la laringe (ya sea por boca o por ventilatorio; así como saber actuar en situaciones nariz) en la tráquea. Pero esta actuación se presenta de urgencia. difícil en 1-4% de los casos, incluso imposible de

(1)realizar en 0,05-0,35% de los pacientes .

PALABRAS CLAVE Este hecho conlleva una serie de complicaciones graves que pueden llegar incluso al daño cerebral o Vía aérea (VA); vía aérea difícil (VAD); intubación la muerte.traqueal; dificultad intubación (DI); fibroscopio; tubo

endotraqueal (TET); mascarilla laríngea/ intubación Pero es cierto que en estos últimos años la morbi-(ML/MLI). mortalidad asociada a la vía aérea difícil (VAD) ha

disminuido, debido quizás a un mejor diagnostico preoperatorio; a la utilización estandarizada de

OBJETIVOS GENERALES algoritmos para seguir unas pautas de actuación; y a • Que todo el personal de Enfermería que preste la comercialización de nuevos aparatos y

sus servicios en Quirófanos conozca los diversos dispositivos encaminados a favorecer la solución del materiales y métodos para el manejo de la vía problema.aérea en pacientes que van a ser sometidos a En 1993 la Sociedad Americana de Anestesia cirugía programada y/o de urgencias. (ASA) publicó una guía de actuación, y en Octubre

• Planificar y aplicar un plan de cuidados (NANDA; del 2002 se ha publicado una actualización de dicha 1NOC; NIC) para que los pacientes que nos sean guía con unas recomendaciones como pautas de

asignados en nuestra práctica quirúrgica reciban actuación:unas óptimas prestaciones de cuidados de • Evaluación de la vía aérea: historia clínica y Enfermería. (ANEXO I). examen físico.

• Preparación básica de los profesionales para el OBJETIVOS ESPECÍFICOS manejo de la VAD con desarrollo de estrategias

que permitan anticiparse a las posibles • Adquirir conocimiento de los dispositivos dificultades.disponibles para el manejo de la vía aérea y/o vía

aérea difícil (VAD). • Estrategia para la intubación y extubación de la VAD con seguimiento de algoritmos definidos.• Definir pautas de actuación ante las diversas

técnicas utilizadas para resolver una vía aérea • Seguimiento post-extubación.difícil tanto en cirugía programada y/o de • Disposición del material especifico necesario, urgencias. conocido por todo el personal involucrado y

• Adquirir destreza ante un cambio inesperado de fácilmente accesible.técnica para solventar una vía aérea difícil.

Langeron, la presencia de dos de estos factores: CONCEPTOSedad > 55 años; índice de masa corporal > de 26 Kg. / Antes de continuar conviene definir y unificar los m2; barba; ausencia de dientes e historia de conceptos con los que vamos a trabajar. Según la roncador, deben ponernos en alerta.ASA:

• Vía Aérea Difícil (VAD): es una situación clínica en la que un anestesiólogo convencionalmente VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREAentrenado, experimenta dificultad para ventilar Es básico en toda intervención quirúrgica con mascarilla, dificultad para realizar la programada identificar previamente los pacientes intubación traqueal o ambas. A su vez esta con posibles factores de riesgo de una complicación definición se puede desglosar en: en la intubación para así estar preparados (medios

• Intubación Fallida: incapacidad para colocar un humanos y materiales) y poder solventar con éxito tubo endotraqueal. el problema.

• Dificultad de Intubación (DI): cuando la En la cirugía de urgencias es muy importante intubación endotraqueal mediante laringoscopia también contar con una serie de parámetros que de directa requiere más de tres intentos o más de una forma rápida puedan orientarnos en este diez minutos. Actualmente se acepta toda aspecto.intubación traqueal que requiere múltiples Para diagnosticar una posible dificultad en la intentos, en presencia o ausencia de patología intubación tendremos que valorar:traqueal.

• Historia clínica:• Laringoscopia Difícil: Cormack y Lehane definen

- Antecedentes previos de intubación difícil en cuatro grados de visión de las estructuras operaciones anteriores.anatómicas en una laringoscopia directa:

- Antecedentes previos de radioterapia o intervenciones maxilo-faciales u otorri-nolaringológicas.

- Disnea, dificultad respiratoria, estridor o ronquera.

- Enfermedades asociadas: artritis reumatoide; poliartritis; diabetes...

- Obesidad.

- Malformaciones, traumatismos, abscesos y/o tumores en cabeza y cuello.

- Problemas dentarios.

• Exploración física de cara y cuello (frente y perfil):

- Grado I: visualización de la glotis, las cuerdas - Cicatrices o retracciones en cara y cuello.vocales y las comisuras anterior y posterior.

- Apertura de la boca.- Grado II: visualización de la comisura

- Movilidad de la articulación témporo-posterior. No se ve comisura anterior.

mandibular.- Grado III: visualización de la punta de la

- Examen de la lengua y dientes.epiglotis. No se ve la glotis.

- Paladar ojival.- Grado IV: no se ve glotis ni epiglotis.

- Acromegalia (aumento de volumen de huesos Un grado III o IV nos indica una dificultad de intu-

y partes blandas de la cara).bación.

- Micrognatia (mandíbula no desarrollada • Dificultad de Ventilación con Mascarilla: no se

completamente).puede mantener una saturación de oxigeno

- Presencia de tumores, abscesos o hematomas.(SpO2) > 90%, usando el O2 al 100% ventilando con mascarilla a presión positiva en un paciente - Inspección general de las fosas nasales para su en el que la SpO2 previa a la anestesia era > 90%. posible abordaje.

Si se asocia el fallo en la intubación con la - Posición medial de la traquea.dificultad de ventilación con mascarilla, la vida del

- Definir el perfil del paciente imaginando una paciente corre peligro.

perpendicular al labio superior:Hay factores que incluso a simple vista, pueden

- Ortognato si la línea toca la punta de la alertarnos de una dificultad de ventilación:

barbilla.obesidad; alteraciones anatómicas de la cara; masas

- Retrognato si la barbilla está 2-3cm detrás.en vía aérea superior (inflamación, abscesos, tumoraciones, hematomas o cuerpos extraños); y - Prognato cuando la barbilla es anterior a la traumatismos de cara y cuello. Además, según línea.

1. Visión laringoscópica

colaboraciones

Conocimiento y actuaciones prácticas de Enfermería sobre el manejo de la vía aérea en quirófano.

LUISA A. GUTIÉRREZ MILLÁNEnfermera. Quirófano Hospital Universitario Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén.

INQUIETUDES nº | p. 0539 | julio - diciembre 2008INQUIETUDES nº | p. 0439 | julio - diciembre 2008

• Conocer y mantener en todo momento las RESUMENmedidas de seguridad que requiere nuestra El personal de Enfermería que presta sus actuación enfermera ante un proceso de VAD.servicios en Quirófanos, UCI, y Urgencias

(intra/extrahospitalarias), se encuentra a diario con el hecho de tener que actuar sobre el patrón INTRODUCCIÓNventilatorio de pacientes que requieren soporte

Un objetivo prioritario en nuestro trabajo, es respiratorio.mantener la permeabilidad de la vía aérea (VA) para

Con este trabajo se pretende revisar y dar una garantizar un adecuado intercambio gaseoso. Tras serie de pautas para lograr garantizar la ventilación una inducción anestésica y en muchas situaciones del los pacientes que van a ser sometidos a un acto de urgencia, la intubación traqueal por quirúrgico y requieren anestesia general y/o laringoscopia directa es el método habitualmente sedación asistida; conocer los dispositivos y utilizado. Esta maniobra consiste en introducir un materiales necesarios para solventar un problema tubo a través de la laringe (ya sea por boca o por ventilatorio; así como saber actuar en situaciones nariz) en la tráquea. Pero esta actuación se presenta de urgencia. difícil en 1-4% de los casos, incluso imposible de

(1)realizar en 0,05-0,35% de los pacientes .

PALABRAS CLAVE Este hecho conlleva una serie de complicaciones graves que pueden llegar incluso al daño cerebral o Vía aérea (VA); vía aérea difícil (VAD); intubación la muerte.traqueal; dificultad intubación (DI); fibroscopio; tubo

endotraqueal (TET); mascarilla laríngea/ intubación Pero es cierto que en estos últimos años la morbi-(ML/MLI). mortalidad asociada a la vía aérea difícil (VAD) ha

disminuido, debido quizás a un mejor diagnostico preoperatorio; a la utilización estandarizada de

OBJETIVOS GENERALES algoritmos para seguir unas pautas de actuación; y a • Que todo el personal de Enfermería que preste la comercialización de nuevos aparatos y

sus servicios en Quirófanos conozca los diversos dispositivos encaminados a favorecer la solución del materiales y métodos para el manejo de la vía problema.aérea en pacientes que van a ser sometidos a En 1993 la Sociedad Americana de Anestesia cirugía programada y/o de urgencias. (ASA) publicó una guía de actuación, y en Octubre

• Planificar y aplicar un plan de cuidados (NANDA; del 2002 se ha publicado una actualización de dicha 1NOC; NIC) para que los pacientes que nos sean guía con unas recomendaciones como pautas de

asignados en nuestra práctica quirúrgica reciban actuación:unas óptimas prestaciones de cuidados de • Evaluación de la vía aérea: historia clínica y Enfermería. (ANEXO I). examen físico.

• Preparación básica de los profesionales para el OBJETIVOS ESPECÍFICOS manejo de la VAD con desarrollo de estrategias

que permitan anticiparse a las posibles • Adquirir conocimiento de los dispositivos dificultades.disponibles para el manejo de la vía aérea y/o vía

aérea difícil (VAD). • Estrategia para la intubación y extubación de la VAD con seguimiento de algoritmos definidos.• Definir pautas de actuación ante las diversas

técnicas utilizadas para resolver una vía aérea • Seguimiento post-extubación.difícil tanto en cirugía programada y/o de • Disposición del material especifico necesario, urgencias. conocido por todo el personal involucrado y

• Adquirir destreza ante un cambio inesperado de fácilmente accesible.técnica para solventar una vía aérea difícil.

Langeron, la presencia de dos de estos factores: CONCEPTOSedad > 55 años; índice de masa corporal > de 26 Kg. / Antes de continuar conviene definir y unificar los m2; barba; ausencia de dientes e historia de conceptos con los que vamos a trabajar. Según la roncador, deben ponernos en alerta.ASA:

• Vía Aérea Difícil (VAD): es una situación clínica en la que un anestesiólogo convencionalmente VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREAentrenado, experimenta dificultad para ventilar Es básico en toda intervención quirúrgica con mascarilla, dificultad para realizar la programada identificar previamente los pacientes intubación traqueal o ambas. A su vez esta con posibles factores de riesgo de una complicación definición se puede desglosar en: en la intubación para así estar preparados (medios

• Intubación Fallida: incapacidad para colocar un humanos y materiales) y poder solventar con éxito tubo endotraqueal. el problema.

• Dificultad de Intubación (DI): cuando la En la cirugía de urgencias es muy importante intubación endotraqueal mediante laringoscopia también contar con una serie de parámetros que de directa requiere más de tres intentos o más de una forma rápida puedan orientarnos en este diez minutos. Actualmente se acepta toda aspecto.intubación traqueal que requiere múltiples Para diagnosticar una posible dificultad en la intentos, en presencia o ausencia de patología intubación tendremos que valorar:traqueal.

• Historia clínica:• Laringoscopia Difícil: Cormack y Lehane definen

- Antecedentes previos de intubación difícil en cuatro grados de visión de las estructuras operaciones anteriores.anatómicas en una laringoscopia directa:

- Antecedentes previos de radioterapia o intervenciones maxilo-faciales u otorri-nolaringológicas.

- Disnea, dificultad respiratoria, estridor o ronquera.

- Enfermedades asociadas: artritis reumatoide; poliartritis; diabetes...

- Obesidad.

- Malformaciones, traumatismos, abscesos y/o tumores en cabeza y cuello.

- Problemas dentarios.

• Exploración física de cara y cuello (frente y perfil):

- Grado I: visualización de la glotis, las cuerdas - Cicatrices o retracciones en cara y cuello.vocales y las comisuras anterior y posterior.

- Apertura de la boca.- Grado II: visualización de la comisura

- Movilidad de la articulación témporo-posterior. No se ve comisura anterior.

mandibular.- Grado III: visualización de la punta de la

- Examen de la lengua y dientes.epiglotis. No se ve la glotis.

- Paladar ojival.- Grado IV: no se ve glotis ni epiglotis.

- Acromegalia (aumento de volumen de huesos Un grado III o IV nos indica una dificultad de intu-

y partes blandas de la cara).bación.

- Micrognatia (mandíbula no desarrollada • Dificultad de Ventilación con Mascarilla: no se

completamente).puede mantener una saturación de oxigeno

- Presencia de tumores, abscesos o hematomas.(SpO2) > 90%, usando el O2 al 100% ventilando con mascarilla a presión positiva en un paciente - Inspección general de las fosas nasales para su en el que la SpO2 previa a la anestesia era > 90%. posible abordaje.

Si se asocia el fallo en la intubación con la - Posición medial de la traquea.dificultad de ventilación con mascarilla, la vida del

- Definir el perfil del paciente imaginando una paciente corre peligro.

perpendicular al labio superior:Hay factores que incluso a simple vista, pueden

- Ortognato si la línea toca la punta de la alertarnos de una dificultad de ventilación:

barbilla.obesidad; alteraciones anatómicas de la cara; masas

- Retrognato si la barbilla está 2-3cm detrás.en vía aérea superior (inflamación, abscesos, tumoraciones, hematomas o cuerpos extraños); y - Prognato cuando la barbilla es anterior a la traumatismos de cara y cuello. Además, según línea.

1. Visión laringoscópica

INQUIETUDES nº | p. 0739 | julio - diciembre 2008INQUIETUDES nº | p. 0639 | julio - diciembre 2008

2. Espacio mandibular.

Es el espacio disponible para trabajar entre la pala del laringoscopio y el tubo endotraqueal. Viene dado por el tamaño de la mandíbula y su distancia a la laringe.

La evaluación la haremos:

• Apertura bucal máxima ( < 3,5cm signo predictor de DI).SIGNOS PREDICTORES DE INTUBACIÓN DIFÍCIL

(superiores-inferiores): Para realizar una intubación traqueal es • Distancia entre incisivosnecesario conseguir una buena exposición de la - Clase I………….> 3cm.glotis, y para ello tenemos que alinear los ejes: oral,

- Clase II……….. 2,6 a 3cmfaríngeo y laríngeo. Esta posición fue descrita por 1 - Clase III………..2 a 2,5cm Macintosh como a la de "oler la brisa de la mañana",

con la cabeza flexionada (10cm) sobre el tórax - Clase IV………..< 2cm.(almohada en la cabeza) e hiperextendida a nivel de

(< 3cm signo predictor de DI).la articulación atlanto-occipital.• Distancia tiro-mentoniana, valora la distancia de Cualquier circunstancia que nos impida esta la escotadura del cartílago tiroides al mentón. Con la técnica puede abocarnos a una intubación difícil. cabeza en máxima extensión:Las causas fundamentales pueden ser:

- Clase I…………> 6,5cm

- Clase II………..6 a 6,5cm

- Clase III………..< 6cm (predictor de DI)

• Longitud mandibular: del mentón al ángulo de la mandíbula debe ser > 9cm.

• Articulación temporo-mandibular, capacidad para subluxar la mandíbula en sentido anterior:

- Clase I: los incisivos inferiores pueden llevarse más adelante de la arcada superior. Subluxación > 0cm. (intubación fácil).

- Clase II: los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de los superiores. Subluxación = 0cm. (alguna dificultad).

1. Desproporción entre la base de la lengua y el - Clase III: los incisivos inferiores no se espacio orofaríngeo. proyectan hacia delante. Subluxación< 0cm. (difícil

intubación).Utilizaremos la clasificación de Mallampati (1985) modificada por Samsoon y Young (1987). Se • Extensión atlanto-occipital (movilidad de describen cuatro clases de dificultad dependiendo cabeza y cuello) con respecto a los 35º de movilidad de la visualización de las estructuras orofaríngeas normal (escala de Bellhouse-Doré en Annals of con el enfermo sentado, la cabeza en posición Intensive Care. 1988; 16:329-337):neutra y abriendo la boca al máximo sacando la

- Grado I………...Ningunalengua:

- Grado II………..1/3- Clase I: visión del paladar blando + úvula + fauces

- Grado III……….2/3+ pilares.

- Grado IV……….Completa- Clase II: paladar blando + fauces + úvula.

Hoy en día ninguna clasificación nos da una - Clase III: sólo base de la úvula + paladar blando.garantía de predicción de DI del 100%, Janssens ha

- Clase IV: paladar blando invisible, sólo se ve publicado recientemente una escala de valoración

paladar duro. 1de vía aérea que es de bastante utilidad. La (Clase III y IV signos predictores de DI). puntuación va de 5 a 15, definiendo una posible

dificultad con una puntuación >8.

Según la A.S.A, una serie de signos deben • TÉCNICAS DE PREOXIGENACIÓNponernos en alerta para una posible DI: • A volumen corriente (VT). Durante 3-5 - Incisivos superiores largos o prominentes minutos se aplica O2 al 100% a volumen

respecto a los inferiores en oclusión. corriente y frecuencia respiratoria normal con un flujo minuto superior a 5 litros (indicada en - El paciente no puede colocar los incisivos

(2)cirugía programada).inferiores por delante de los superiores durante la protrusión voluntaria de la mandíbula. • A Capacidad Vital (CV). Durante 30 segundos

se hacen cuatro inspiraciones profundas con - Distancia entre los incisivos superiores e el balón que corresponden a la capacidad vital inferiores menor de 3cm. (apertura boca).con un flujo de O2 de al menos 10 L/min.; o bien

- Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua 8 respiraciones en 60 segundos. Indicadas en en posición sentada (Mallampati superior a II). (2)cirugía de urgencia.

- Paladar muy arqueado o muy estrecho. - Monitorización del paciente.- Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado - Inducción anestésica.

por masas o no elástico.

- Distancia tiromentoniana menor de tres dedos.

- Cuello corto o ancho.

- El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el cuello.

PREOXIGENACIÓN

Una vez valorada la vía área y tomada la decisión de su mejor abordaje para una anestesia general, hay que garantizar una adecuada ventilación. El tiempo del que disponemos para asegurar la vía aérea tras la inducción anestésica es limitado, ya que ésta provoca una apnea que en pocos minutos puede llevar a una hipoxemia. Administrar oxigeno previo a la inducción para crear una reserva y que el paciente se desature lo menos posible hasta al intubación es la técnica utilizada.

- Colocación del Guedel correspondiente. Con la Una buena preoxigenación en paciente sano (no concavidad dirigida hacia el paladar se

respiratorio) proporciona entre 6 y 10 minutos de introduce la cánula hasta el paladar blando, oxigenación adecuada, lo que nos da un margen de donde se gira 180º y se termina de introducir

(2)actuación para la intubación traqueal. hasta que la aleta topa con los incisivos.

• INDICACIONES. Disponemos de cinco tamaños en el mercado. El nº adecuado se selecciona colocando la - Urgencias quirúrgicas.aleta de la cánula en la comisura labial y la

- Dificultad posible en la ventilación o punta de ésta debe alcanzar el ángulo intubación. mandibular.

- Situaciones de capacidad residual disminuida - Hiperextensión de la cabeza. Ajuste con (embarazo a término, obesidad, ascitis...). presión de la mascarilla sobre la cara

- Situaciones que aumentan el consumo de O2 cubriendo nariz y boca, con la mano izquierda. (hipertermia, recién nacidos...). Con la mano derecha (o ayudante) se controla

el balón (1-2 litros en adultos y 1/2 ó 1/4 litro en - Situaciones en las que hay que mantener una niños).buena SaO2 (sufrimiento fetal, insuficiencia

coronaria, anemia…). - Aporte de O2 con el sistema elegido y técnica correspondiente.- Previo a cualquier anestesia general.

2. Perfil retrognato

3. Alineación eje oro-laríngeo

4. Mallampati

Distancia tiro-mentoniana

Clase de Mallampati

Apertura bucal

Movilidad cervical

Prominentes

Clase III-IV

< 5cm

Incisivos superiores

> 6cm

Clase I

4cm

Normal

Ausentes Normal

Reducida

2-3cm

Clase II

5-6cm

21

Flexión fija

1cm

3

5. Preoxigenación

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2. Espacio mandibular.

Es el espacio disponible para trabajar entre la pala del laringoscopio y el tubo endotraqueal. Viene dado por el tamaño de la mandíbula y su distancia a la laringe.

La evaluación la haremos:

• Apertura bucal máxima ( < 3,5cm signo predictor de DI).SIGNOS PREDICTORES DE INTUBACIÓN DIFÍCIL

(superiores-inferiores): Para realizar una intubación traqueal es • Distancia entre incisivosnecesario conseguir una buena exposición de la - Clase I………….> 3cm.glotis, y para ello tenemos que alinear los ejes: oral,

- Clase II……….. 2,6 a 3cmfaríngeo y laríngeo. Esta posición fue descrita por 1 - Clase III………..2 a 2,5cm Macintosh como a la de "oler la brisa de la mañana",

con la cabeza flexionada (10cm) sobre el tórax - Clase IV………..< 2cm.(almohada en la cabeza) e hiperextendida a nivel de

(< 3cm signo predictor de DI).la articulación atlanto-occipital.• Distancia tiro-mentoniana, valora la distancia de Cualquier circunstancia que nos impida esta la escotadura del cartílago tiroides al mentón. Con la técnica puede abocarnos a una intubación difícil. cabeza en máxima extensión:Las causas fundamentales pueden ser:

- Clase I…………> 6,5cm

- Clase II………..6 a 6,5cm

- Clase III………..< 6cm (predictor de DI)

• Longitud mandibular: del mentón al ángulo de la mandíbula debe ser > 9cm.

• Articulación temporo-mandibular, capacidad para subluxar la mandíbula en sentido anterior:

- Clase I: los incisivos inferiores pueden llevarse más adelante de la arcada superior. Subluxación > 0cm. (intubación fácil).

- Clase II: los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de los superiores. Subluxación = 0cm. (alguna dificultad).

1. Desproporción entre la base de la lengua y el - Clase III: los incisivos inferiores no se espacio orofaríngeo. proyectan hacia delante. Subluxación< 0cm. (difícil

intubación).Utilizaremos la clasificación de Mallampati (1985) modificada por Samsoon y Young (1987). Se • Extensión atlanto-occipital (movilidad de describen cuatro clases de dificultad dependiendo cabeza y cuello) con respecto a los 35º de movilidad de la visualización de las estructuras orofaríngeas normal (escala de Bellhouse-Doré en Annals of con el enfermo sentado, la cabeza en posición Intensive Care. 1988; 16:329-337):neutra y abriendo la boca al máximo sacando la

- Grado I………...Ningunalengua:

- Grado II………..1/3- Clase I: visión del paladar blando + úvula + fauces

- Grado III……….2/3+ pilares.

- Grado IV……….Completa- Clase II: paladar blando + fauces + úvula.

Hoy en día ninguna clasificación nos da una - Clase III: sólo base de la úvula + paladar blando.garantía de predicción de DI del 100%, Janssens ha

- Clase IV: paladar blando invisible, sólo se ve publicado recientemente una escala de valoración

paladar duro. 1de vía aérea que es de bastante utilidad. La (Clase III y IV signos predictores de DI). puntuación va de 5 a 15, definiendo una posible

dificultad con una puntuación >8.

Según la A.S.A, una serie de signos deben • TÉCNICAS DE PREOXIGENACIÓNponernos en alerta para una posible DI: • A volumen corriente (VT). Durante 3-5 - Incisivos superiores largos o prominentes minutos se aplica O2 al 100% a volumen

respecto a los inferiores en oclusión. corriente y frecuencia respiratoria normal con un flujo minuto superior a 5 litros (indicada en - El paciente no puede colocar los incisivos

(2)cirugía programada).inferiores por delante de los superiores durante la protrusión voluntaria de la mandíbula. • A Capacidad Vital (CV). Durante 30 segundos

se hacen cuatro inspiraciones profundas con - Distancia entre los incisivos superiores e el balón que corresponden a la capacidad vital inferiores menor de 3cm. (apertura boca).con un flujo de O2 de al menos 10 L/min.; o bien

- Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua 8 respiraciones en 60 segundos. Indicadas en en posición sentada (Mallampati superior a II). (2)cirugía de urgencia.

- Paladar muy arqueado o muy estrecho. - Monitorización del paciente.- Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado - Inducción anestésica.

por masas o no elástico.

- Distancia tiromentoniana menor de tres dedos.

- Cuello corto o ancho.

- El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el cuello.

PREOXIGENACIÓN

Una vez valorada la vía área y tomada la decisión de su mejor abordaje para una anestesia general, hay que garantizar una adecuada ventilación. El tiempo del que disponemos para asegurar la vía aérea tras la inducción anestésica es limitado, ya que ésta provoca una apnea que en pocos minutos puede llevar a una hipoxemia. Administrar oxigeno previo a la inducción para crear una reserva y que el paciente se desature lo menos posible hasta al intubación es la técnica utilizada.

- Colocación del Guedel correspondiente. Con la Una buena preoxigenación en paciente sano (no concavidad dirigida hacia el paladar se

respiratorio) proporciona entre 6 y 10 minutos de introduce la cánula hasta el paladar blando, oxigenación adecuada, lo que nos da un margen de donde se gira 180º y se termina de introducir

(2)actuación para la intubación traqueal. hasta que la aleta topa con los incisivos.

• INDICACIONES. Disponemos de cinco tamaños en el mercado. El nº adecuado se selecciona colocando la - Urgencias quirúrgicas.aleta de la cánula en la comisura labial y la

- Dificultad posible en la ventilación o punta de ésta debe alcanzar el ángulo intubación. mandibular.

- Situaciones de capacidad residual disminuida - Hiperextensión de la cabeza. Ajuste con (embarazo a término, obesidad, ascitis...). presión de la mascarilla sobre la cara

- Situaciones que aumentan el consumo de O2 cubriendo nariz y boca, con la mano izquierda. (hipertermia, recién nacidos...). Con la mano derecha (o ayudante) se controla

el balón (1-2 litros en adultos y 1/2 ó 1/4 litro en - Situaciones en las que hay que mantener una niños).buena SaO2 (sufrimiento fetal, insuficiencia

coronaria, anemia…). - Aporte de O2 con el sistema elegido y técnica correspondiente.- Previo a cualquier anestesia general.

2. Perfil retrognato

3. Alineación eje oro-laríngeo

4. Mallampati

Distancia tiro-mentoniana

Clase de Mallampati

Apertura bucal

Movilidad cervical

Prominentes

Clase III-IV

< 5cm

Incisivos superiores

> 6cm

Clase I

4cm

Normal

Ausentes Normal

Reducida

2-3cm

Clase II

5-6cm

21

Flexión fija

1cm

3

5. Preoxigenación

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Para que sea efectiva la preoxigenación debe En muchas ocasiones y sin llegar a ser una haber una hermética unión entre paciente y sistema intubación difícil, necesitamos ayudarnos de unas de ventilación con perfecto ajuste de la mascarilla guías semiflexibles que introducidas en el tubo facial y usar un balón de un tamaño adecuado. endotraqueal (sobre todo si es flexometálico) le den

la rigidez que necesitamos para poder orientarlo Aparte de la monitorización, vigilaremos que con mejor. La punta de la varilla nunca debe sobresalir cada insuflación el tórax del paciente se eleve y que del tubo para evitar la yatrogenia.descienda cuando soltemos. Podemos observar

también que la curva de la capnografía sea correcta. • INDICACIONES DE LA INTUBACIÓN De no ser así habrá que revisar la maniobra. ENDOTRAQUEAL:

- Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL - Prevenir la aspiración de contenido gástrico.

- Posibilitar el uso de un respirador mecánico en Como hemos comentado anteriormente la mejor una anestesia general.manera de asegurarnos una buena ventilación en un

paciente sometido a anestesia general es colocarle - Facilitar la aspiración endotraqueal.un tubo endotraqueal que podamos conectar a un

- Garantizar la ventilación en posiciones respirador o fuente de oxígeno.quirúrgicas adversas.

Aunque con anterioridad se habían hecho - Abordaje de vías respiratorias altas.algunos intentos de abordar la laringe (1878-William - Dificultad de mantener la respiración con Maceran, cirujano escocés, usó sus dedos como guía

mascarilla.para introducir un tubo en la traquea), fue en 1907 cuando el Dr. Chevalier Jackson fabricó y describió - Patología de las vías aéreas.el uso de un "laringoscopio" (pala recta en forma de

• MATERIALES PARA UNA INTUBACIÓN O con una luz interna con batería en el mango) para ENDOTRAQUEALfacilitar la colocación del tubo endotraqueal a través

(3) - C á n u l a s o r o f a r í n g e a s ( G u e d e l l ) o de la boca.nasofaríngeas de distintos tamaños.Posteriormente se fueron introduciendo

- Sistema de aporte de O (AMBU y/o Mapleson modificaciones: Magill (1920) pala con forma de C; 2

Miller (1921) con la pala recta, muy útil en caso de y/o respirador con balón de capacidad epiglotis flácidas y en niños; Macintosh (1943) con adecuada).pala curva... Hay más de cincuenta variaciones - Mascarillas faciales de distinta copa.orientadas a resolver los problemas de una mala

- Laringoscopio con juego de palas (0-1-2-3-4).visión laringoscópica.- Tubos endotraqueales adecuados previstos.

- Guías semiflexibles.

- Sistemas y conexiones para el respirador.

- Pinzas de Magill.

- D isposit ivos para f i jac ión del tubo (esparadrapo o venda).

- Jeringa para pneumotaponamiento.

- Guantes.

- Sistema de aspiración.

- Dispositivos de monitorización (ECG, T.A., pulsoximetría).

- Si la intubación es por vía nasal, además: rinoscopio; pinza bayoneta; algodón, anestesia tópica con adrenalina o vasoconstrictor nasal y lubricante.El tamaño de las palas va desde la mas pequeña

Nº 0 a la Nº 4 la más grande. • COLOCACIÓN DEL TUBO OROTRAQUEALActualmente se ha introducido un laringoscopio 1. Paciente en decúbito supino con flexión de la

3(Bullard) de fibra óptica con visor incorporado para cabeza sobre el tórax (almohada debajo de la poder ver la glotis de forma "indirecta" sin cabeza), hiperextensión cervical y mandíbula necesidad de tener que alinear los ejes oro-faringo- hacia delante (posición de McGill). laringeo. El haz de fibra óptica transmite la imagen

La altura de la mesa se debe ajustar, de tal forma de la parte final de la hoja al visor, y mediante un que la cara del paciente quede al nivel del canal de trabajo se intuba al paciente. Su indicación apéndice xifoides de la persona que va a intubar.fundamental es en pacientes politraumatizados con

2. Se lleva la mandíbula hacia delante. Se introduce lesión cervical o contraindicación de movilidad el laringoscopio con la mano izquierda (hoja cervical.curva en adultos y recta en niños), por la

comisura derecha de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda.

movimiento de presión dorsal (0,5cm), y 3. Avance del laringoscopio (presionando elevación cefálica (2,5cm) de la laringe. Hay ligeramente hacia arriba) hasta que la punta está que tener en cuenta que un ascenso elevado colocada frente a la epiglotis, quedando esta puede reducir la visión.paralela a la punta de la pala y exponiéndonos la

• DE BURP, consistente en empujar (Presure) el forma triangular de la glotis y las cuerdas vocales cartílago tiroides hacia atrás (Backward) a las de color nacarado, abiertas cuando el enfermo vértebras cervicales; arriba (Upward) y a la esta relajado. A través de ese hueco triangular derecha (Rightward) del paciente.podemos ver los anillos traqueales. Si el enfermo

no está bien relajado, las cuerdas están cerradas • DE SELLICK, en la que la presión la en el centro, abriéndose intermitentemente en ejerceremos sobre el cartílago cricoides, para cada respiración, momento que hay que utilizar disminuir la distensión gástrica durante la para pasar el tubo entre ellas. ventilación con mascarilla facial, y reducir el

riesgo de regurgitación. Está especialmente indicada en la intubación de secuencia rápida con estómago lleno.

5. Se infla el balón del neumotaponamiento (aproximadamente 5-10ml de aire) que debe estar a la menor presión posible, pero la adecuada para no permitir la entrada de secreciones o el reflujo de aire en la ventilación. Se comprueba con fonendoscopio y/o curva de capnografía la correcta colocación del tubo (traqueal y no esofágica) asegurándonos la adecuada ventilación de ambos pulmones.

6. Confirmada la correcta ventilación, fijaremos el tubo con venda o esparadrapo a la cara y cuello, pudiendo colocar además la cánula orofaríngea para evitar que el paciente pueda morder el tubo y además poder aspirar a través de ella.4. Una vez visualizada la glotis, sosteniendo el tubo

previamente lubricado, con la mano derecha se • COLOCACIÓN DEL TUBO NASOTRAQUEALintroduce a través de la orofaringe y

Para pacientes que van a ser sometidos a cirugía manteniendo la concavidad del tubo hacia la

Maxilo-Facial u O.R.L. cuando el tubo interfiera en el derecha de la boca, atravesando las cuerdas

campo o proceso quirúrgico.vocales se canaliza la tráquea unos 5cm

1. Exploración de las fosas nasales y determinar la (aproximadamente 25cm de tubo en hombres y más permeable.23cm en mujeres).

2. Aplicar un vasoconstrictor nasal (en spray o En ocasiones a pesar de la correcta posición de la mechas de algodón empapadas).cabeza no se obtiene una buena visión

laringoscópica, se suele mejorar realizando 3. Tras la sedación, el paciente en decúbito supino distintas maniobras externas: (posición de McGill).

• DE ASCENSO LARÍNGEO (modificada por 4. Lubricación de la fosa nasal y el tubo Kantz en 1937), que consiste en mejorar la endotraqueal.visión laringoscópica combinando un

6. Laringoscopio

7. Intubación traqueal

8. Visión laringoscópica

9. Maniobras para visión laringoscópica

INQUIETUDES nº | p. 0939 | julio - diciembre 2008INQUIETUDES nº | p. 0839 | julio - diciembre 2008

Para que sea efectiva la preoxigenación debe En muchas ocasiones y sin llegar a ser una haber una hermética unión entre paciente y sistema intubación difícil, necesitamos ayudarnos de unas de ventilación con perfecto ajuste de la mascarilla guías semiflexibles que introducidas en el tubo facial y usar un balón de un tamaño adecuado. endotraqueal (sobre todo si es flexometálico) le den

la rigidez que necesitamos para poder orientarlo Aparte de la monitorización, vigilaremos que con mejor. La punta de la varilla nunca debe sobresalir cada insuflación el tórax del paciente se eleve y que del tubo para evitar la yatrogenia.descienda cuando soltemos. Podemos observar

también que la curva de la capnografía sea correcta. • INDICACIONES DE LA INTUBACIÓN De no ser así habrá que revisar la maniobra. ENDOTRAQUEAL:

- Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL - Prevenir la aspiración de contenido gástrico.

- Posibilitar el uso de un respirador mecánico en Como hemos comentado anteriormente la mejor una anestesia general.manera de asegurarnos una buena ventilación en un

paciente sometido a anestesia general es colocarle - Facilitar la aspiración endotraqueal.un tubo endotraqueal que podamos conectar a un

- Garantizar la ventilación en posiciones respirador o fuente de oxígeno.quirúrgicas adversas.

Aunque con anterioridad se habían hecho - Abordaje de vías respiratorias altas.algunos intentos de abordar la laringe (1878-William - Dificultad de mantener la respiración con Maceran, cirujano escocés, usó sus dedos como guía

mascarilla.para introducir un tubo en la traquea), fue en 1907 cuando el Dr. Chevalier Jackson fabricó y describió - Patología de las vías aéreas.el uso de un "laringoscopio" (pala recta en forma de

• MATERIALES PARA UNA INTUBACIÓN O con una luz interna con batería en el mango) para ENDOTRAQUEALfacilitar la colocación del tubo endotraqueal a través

(3) - C á n u l a s o r o f a r í n g e a s ( G u e d e l l ) o de la boca.nasofaríngeas de distintos tamaños.Posteriormente se fueron introduciendo

- Sistema de aporte de O (AMBU y/o Mapleson modificaciones: Magill (1920) pala con forma de C; 2

Miller (1921) con la pala recta, muy útil en caso de y/o respirador con balón de capacidad epiglotis flácidas y en niños; Macintosh (1943) con adecuada).pala curva... Hay más de cincuenta variaciones - Mascarillas faciales de distinta copa.orientadas a resolver los problemas de una mala

- Laringoscopio con juego de palas (0-1-2-3-4).visión laringoscópica.- Tubos endotraqueales adecuados previstos.

- Guías semiflexibles.

- Sistemas y conexiones para el respirador.

- Pinzas de Magill.

- D isposit ivos para f i jac ión del tubo (esparadrapo o venda).

- Jeringa para pneumotaponamiento.

- Guantes.

- Sistema de aspiración.

- Dispositivos de monitorización (ECG, T.A., pulsoximetría).

- Si la intubación es por vía nasal, además: rinoscopio; pinza bayoneta; algodón, anestesia tópica con adrenalina o vasoconstrictor nasal y lubricante.El tamaño de las palas va desde la mas pequeña

Nº 0 a la Nº 4 la más grande. • COLOCACIÓN DEL TUBO OROTRAQUEALActualmente se ha introducido un laringoscopio 1. Paciente en decúbito supino con flexión de la

3(Bullard) de fibra óptica con visor incorporado para cabeza sobre el tórax (almohada debajo de la poder ver la glotis de forma "indirecta" sin cabeza), hiperextensión cervical y mandíbula necesidad de tener que alinear los ejes oro-faringo- hacia delante (posición de McGill). laringeo. El haz de fibra óptica transmite la imagen

La altura de la mesa se debe ajustar, de tal forma de la parte final de la hoja al visor, y mediante un que la cara del paciente quede al nivel del canal de trabajo se intuba al paciente. Su indicación apéndice xifoides de la persona que va a intubar.fundamental es en pacientes politraumatizados con

2. Se lleva la mandíbula hacia delante. Se introduce lesión cervical o contraindicación de movilidad el laringoscopio con la mano izquierda (hoja cervical.curva en adultos y recta en niños), por la

comisura derecha de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda.

movimiento de presión dorsal (0,5cm), y 3. Avance del laringoscopio (presionando elevación cefálica (2,5cm) de la laringe. Hay ligeramente hacia arriba) hasta que la punta está que tener en cuenta que un ascenso elevado colocada frente a la epiglotis, quedando esta puede reducir la visión.paralela a la punta de la pala y exponiéndonos la

• DE BURP, consistente en empujar (Presure) el forma triangular de la glotis y las cuerdas vocales cartílago tiroides hacia atrás (Backward) a las de color nacarado, abiertas cuando el enfermo vértebras cervicales; arriba (Upward) y a la esta relajado. A través de ese hueco triangular derecha (Rightward) del paciente.podemos ver los anillos traqueales. Si el enfermo

no está bien relajado, las cuerdas están cerradas • DE SELLICK, en la que la presión la en el centro, abriéndose intermitentemente en ejerceremos sobre el cartílago cricoides, para cada respiración, momento que hay que utilizar disminuir la distensión gástrica durante la para pasar el tubo entre ellas. ventilación con mascarilla facial, y reducir el

riesgo de regurgitación. Está especialmente indicada en la intubación de secuencia rápida con estómago lleno.

5. Se infla el balón del neumotaponamiento (aproximadamente 5-10ml de aire) que debe estar a la menor presión posible, pero la adecuada para no permitir la entrada de secreciones o el reflujo de aire en la ventilación. Se comprueba con fonendoscopio y/o curva de capnografía la correcta colocación del tubo (traqueal y no esofágica) asegurándonos la adecuada ventilación de ambos pulmones.

6. Confirmada la correcta ventilación, fijaremos el tubo con venda o esparadrapo a la cara y cuello, pudiendo colocar además la cánula orofaríngea para evitar que el paciente pueda morder el tubo y además poder aspirar a través de ella.4. Una vez visualizada la glotis, sosteniendo el tubo

previamente lubricado, con la mano derecha se • COLOCACIÓN DEL TUBO NASOTRAQUEALintroduce a través de la orofaringe y

Para pacientes que van a ser sometidos a cirugía manteniendo la concavidad del tubo hacia la

Maxilo-Facial u O.R.L. cuando el tubo interfiera en el derecha de la boca, atravesando las cuerdas

campo o proceso quirúrgico.vocales se canaliza la tráquea unos 5cm

1. Exploración de las fosas nasales y determinar la (aproximadamente 25cm de tubo en hombres y más permeable.23cm en mujeres).

2. Aplicar un vasoconstrictor nasal (en spray o En ocasiones a pesar de la correcta posición de la mechas de algodón empapadas).cabeza no se obtiene una buena visión

laringoscópica, se suele mejorar realizando 3. Tras la sedación, el paciente en decúbito supino distintas maniobras externas: (posición de McGill).

• DE ASCENSO LARÍNGEO (modificada por 4. Lubricación de la fosa nasal y el tubo Kantz en 1937), que consiste en mejorar la endotraqueal.visión laringoscópica combinando un

6. Laringoscopio

7. Intubación traqueal

8. Visión laringoscópica

9. Maniobras para visión laringoscópica

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5. Avance del tubo por la fosa nasal hasta que 3. Información al paciente y/o familiar de la atraviese la coana. situación y los riesgos.

6. Con el laringoscopio, por boca se visualiza el 4. Grado de capacitación del profesional para extremo del tubo y con ayuda de las pinzas de proporcionar una solución.Macgill se canaliza hasta traquea. 5. Contar con la ayuda necesaria.

7. Insuflación del neumotaponamiento. 6. Preoxigenación del paciente.8. Tras la comprobación de la correcta colocación. 7. Preparar sistemas alternativos de oxigenación

Fijación del tubo a la cara. (cánulas, mascarilla, mascarilla laríngea: ML • COMPLICACIONES y/o LMA...).

• Relacionadas con la laringoscopia y la 8. Tener preparado un plan estratégico según las intubación: condiciones (cirugía, paciente, anestesista,

medios técnicos...).- Traumatismos dentales y/o de la orofaringe.Si la cirugía es programada y se identifican - Intubación esofágica.

previamente a los pacientes con riesgo de una DI un - Aspiración hemática o gástrica. anestesiólogo preparado y con el equipo necesario - Taquicardias / bradicardias e hipertensión puede solucionar el problema. Pero la situación /hipotensión. puede volverse urgente si no se ha diagnosticado

previamente o imprevisiblemente la intubación se • Relacionadas con la permanencia del tubo en vuelve dificultosa.la traquea:Pasos a seguir en una VAD imprevista- Obstrucción del tubo (cuerpo extraño,

secreciones, acodamiento...). • Observar la ventilación:

- Intubación endobronquial. - Si hay dificultad para ventilar al paciente con la mascarilla facial o laringea, la situación es - Roturas alveolares por hiperpresión grave y debemos intentar recuperar la ventilatoria (tubo demasiado introducido).ventilación espontánea bien despertando al

- Extubación accidental. enfermo o aplicando métodos urgentes no - Broncoespasmo o laringoespasmo. invasivos de ventilación (combitubo®,

Fastrach®).- Isquemia de la mucosa traqueal por compresión. - En caso de fracaso, acudir a los medios

invasivos (ventilación transtraqueal (VJTT), • Tras la extubación:cricotomía, traqueotomía).

- Laringoespasmo.- Si se puede ventilar aunque no se pueda

- Faringitis, laringitis y/o traqueitis. intubar la situación no es tan urgente, pero - Edema laríngeo. debemos evitar intentos de intubación

r e p e t i d o s q u e p u e d a n p r o d u c i r - Parálisis de las cuerdas vocales.laringoespasmo, edema o sangrado. No se

- Estenosis traqueales. debe sobrepasar los tres intentos en cada - Aspiraciones gástricas. maniobra, debiendo cambiar de estrategia.

- Infección. • La elección de la técnica se hará teniendo en cuenta la causa de la DI; el estado del paciente y • Especificas de la intubación nasotraqueal:su oxigenación; los medios disponibles y la

- Epistaxis. urgencia de la intervención. - Desgarros y/o necrosis de la mucosa nasal. • Las decisiones se tomarán basadas en una - Desprendimiento de tejido adenoideo. estrategia predefinida:

- Sinusitis maxilar. - Seguiremos adelante con las maniobras siempre que la ventilación esté asegurada, - Bacteriemia.dispongamos del material y recursos humanos necesarios para seguir, y la intervención

INTUBACIÓN DIFÍCIL quirúrgica sea urgente.

En un porcentaje de ocasiones nada despreciable - Renunciaremos a seguir intentándolo si no se la intubación se vuelve dificultosa, e incluso cumple alguna de las premisas anteriores.imposible de realizar, y para evitar y solventar los Únicamente cuando estemos seguros de que problemas que este hecho nos plantea la ASA vamos a poder ventilar al paciente podremos propone unas pautas para el manejo de la vía inducirle la anestesia. No se aplicará relajante dificultosa que consigan mayores éxitos y menos muscular hasta no asegurar una buena ventilación.

(4)yatrogenia : En caso de dudas se debe recurrir a otro tipo de técnica, generalmente a la intubación con el 1. El reconocimiento de la VAD.paciente despierto.2. Disposición del material adecuado.

Si se nos presenta una vía aérea difícil de - Hay que registrar las incidencias en la historia improviso y el enfermo ya está dormido, el primer del paciente y advertirle para que lo paso es ventilar con mascarilla facial y considerar la comunique en próximas intervenciones.conveniencia de seguir adelante o despertar al enfermo y postergar la operación si no es de

TÉCNICAS Y DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS urgencia.ANTE UNA INTUBACIÓN DIFICULTOSA

En caso de no poder ventilar con mascarilla facial • INTUBACIÓN CON FIBROBRONCOSCÓPIO. ni intubar, recurriremos primeramente a la PACIENTE DESPIERTOmascarilla laringea, que permite la ventilación y

puede servir para colocar un tubo endotraqueal a Si hemos tenido la oportunidad en la visita o ciegas. consulta preoperatoria de detectar una posible DI y

se ha optado por la necesidad de intubación con el Sea cual sea la situación en la que nos paciente despierto, es fundamental conseguir su encontremos, durante todo el proceso debemos colaboración. Hay que preparar sicológicamente al administrar oxigeno y controlar la pulsoximetría, enfermo explicándole claramente qué vamos a electrocardiograma y presión arterial.hacer y porqué. La información y la firma del

Las técnicas alternativas para el manejo de la consentimiento debe hacerla el anestesiólogo. Es VAD son: muy importante que el personal de enfermería que

- Recolocación del enfermo y uso de distintas realice la visita prequirúrgica esté en contacto con palas de laringoscopio. el anestesiólogo y conozca perfectamente la

valoración de la VAD y la técnica que se va a - Intubación con paciente despierto.realizar para evitar posibles confusiones al

- Intubación oral o nasal a ciegas (Mascarilla paciente.laringea, Fastrach®, Combitubo...)

• Premedicación- Intubación con fibroscopio.

Con una buena premedicación conseguiremos: la - Intubación con guía o intercambiador de tubos. colaboración del paciente, al disminuir su - Intubación con estilete luminoso. ansiedad; tener las vías aéreas libres de

secreciones; proteger contra la aspiración de - Intubación retrógrada.contenido gástrico; hacer una adecuada

- Acceso quirúrgico a la vía aérea (VJTT, anestesia tópica y disminuir los reflejos de la cricotiroidotomía /traqueotomía). vía respiratoria superior.Otras opciones incluyen: Para esto utilizaremos:- Realizar la cirugía bajo anestesia asistida con - Sedación: suave para que no tenga molestias

mascarilla facial o laringea. con la aplicación de la anestesia tópica y las - Realizar la cirugía bajo anestesia infiltrativa maniobras de intubación, y que no disminuya

local o regional (si se puede). el nivel de conciencia adecuado para que colabore con nuestras ordenes, mantenga el - Seguir intentando la intubación después de la tono muscular y respire espontáneamente sin inducción anestésica.riesgo de depresión respiratoria (midazolam, fentanilo,propofol, remifentanilo…).

PRIORIDADES ANTE UNA DIFICULTAD DE - Profilaxis de aspiración de contenido gástrico: INTUBACIÓN l a c o m b i n a c i ó n d e u n a n t i á c i d o ,

- La oxigenación es siempre más importante metoclopramida y cimetidina o ranitidina; o que la intubación. bien el omeprazol, son las opciones más

utilizadas.- Se hará siempre preoxigenación antes de intentar intubar. Pese a todo siempre debemos tener el sistema

de aspiración preparado.- Siempre pediremos la ayuda necesaria.- Antisialogogos: Atropina 0,4-0,6mg i.v. - Siempre que se pueda es mejor “ir hacia

Previos a la aplicación de la anestesia local atrás”.para evitar el exceso de salivación.

- Recurriremos a los métodos simples que - Vasoconstrictores nasales: preferentemente funcionen.

anestesia tópica con adrenalina, que actúa - Hay que mantener la calma y quién asuma la sobre la mucosa y previene las epistaxis.

dirección dar ordenes claras.• Anestesia tópica de la vía aérea

- Se debe hacer siempre un diagnostico Para que podamos canalizar la traquea a un preoperatorio y trabajar con algoritmos.

paciente despierto es básico que realicemos - Todo el personal implicado debe conocer una buena anestesia tópica de todo el tracto

técnicas alternativas de oxigenación y respiratorio. Esto nos bloqueará la respuesta ventilación. cardiovascular que provoca la manipulación

de la vía aérea, evitará la tos y la salivación así

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5. Avance del tubo por la fosa nasal hasta que 3. Información al paciente y/o familiar de la atraviese la coana. situación y los riesgos.

6. Con el laringoscopio, por boca se visualiza el 4. Grado de capacitación del profesional para extremo del tubo y con ayuda de las pinzas de proporcionar una solución.Macgill se canaliza hasta traquea. 5. Contar con la ayuda necesaria.

7. Insuflación del neumotaponamiento. 6. Preoxigenación del paciente.8. Tras la comprobación de la correcta colocación. 7. Preparar sistemas alternativos de oxigenación

Fijación del tubo a la cara. (cánulas, mascarilla, mascarilla laríngea: ML • COMPLICACIONES y/o LMA...).

• Relacionadas con la laringoscopia y la 8. Tener preparado un plan estratégico según las intubación: condiciones (cirugía, paciente, anestesista,

medios técnicos...).- Traumatismos dentales y/o de la orofaringe.Si la cirugía es programada y se identifican - Intubación esofágica.

previamente a los pacientes con riesgo de una DI un - Aspiración hemática o gástrica. anestesiólogo preparado y con el equipo necesario - Taquicardias / bradicardias e hipertensión puede solucionar el problema. Pero la situación /hipotensión. puede volverse urgente si no se ha diagnosticado

previamente o imprevisiblemente la intubación se • Relacionadas con la permanencia del tubo en vuelve dificultosa.la traquea:Pasos a seguir en una VAD imprevista- Obstrucción del tubo (cuerpo extraño,

secreciones, acodamiento...). • Observar la ventilación:

- Intubación endobronquial. - Si hay dificultad para ventilar al paciente con la mascarilla facial o laringea, la situación es - Roturas alveolares por hiperpresión grave y debemos intentar recuperar la ventilatoria (tubo demasiado introducido).ventilación espontánea bien despertando al

- Extubación accidental. enfermo o aplicando métodos urgentes no - Broncoespasmo o laringoespasmo. invasivos de ventilación (combitubo®,

Fastrach®).- Isquemia de la mucosa traqueal por compresión. - En caso de fracaso, acudir a los medios

invasivos (ventilación transtraqueal (VJTT), • Tras la extubación:cricotomía, traqueotomía).

- Laringoespasmo.- Si se puede ventilar aunque no se pueda

- Faringitis, laringitis y/o traqueitis. intubar la situación no es tan urgente, pero - Edema laríngeo. debemos evitar intentos de intubación

r e p e t i d o s q u e p u e d a n p r o d u c i r - Parálisis de las cuerdas vocales.laringoespasmo, edema o sangrado. No se

- Estenosis traqueales. debe sobrepasar los tres intentos en cada - Aspiraciones gástricas. maniobra, debiendo cambiar de estrategia.

- Infección. • La elección de la técnica se hará teniendo en cuenta la causa de la DI; el estado del paciente y • Especificas de la intubación nasotraqueal:su oxigenación; los medios disponibles y la

- Epistaxis. urgencia de la intervención. - Desgarros y/o necrosis de la mucosa nasal. • Las decisiones se tomarán basadas en una - Desprendimiento de tejido adenoideo. estrategia predefinida:

- Sinusitis maxilar. - Seguiremos adelante con las maniobras siempre que la ventilación esté asegurada, - Bacteriemia.dispongamos del material y recursos humanos necesarios para seguir, y la intervención

INTUBACIÓN DIFÍCIL quirúrgica sea urgente.

En un porcentaje de ocasiones nada despreciable - Renunciaremos a seguir intentándolo si no se la intubación se vuelve dificultosa, e incluso cumple alguna de las premisas anteriores.imposible de realizar, y para evitar y solventar los Únicamente cuando estemos seguros de que problemas que este hecho nos plantea la ASA vamos a poder ventilar al paciente podremos propone unas pautas para el manejo de la vía inducirle la anestesia. No se aplicará relajante dificultosa que consigan mayores éxitos y menos muscular hasta no asegurar una buena ventilación.

(4)yatrogenia : En caso de dudas se debe recurrir a otro tipo de técnica, generalmente a la intubación con el 1. El reconocimiento de la VAD.paciente despierto.2. Disposición del material adecuado.

Si se nos presenta una vía aérea difícil de - Hay que registrar las incidencias en la historia improviso y el enfermo ya está dormido, el primer del paciente y advertirle para que lo paso es ventilar con mascarilla facial y considerar la comunique en próximas intervenciones.conveniencia de seguir adelante o despertar al enfermo y postergar la operación si no es de

TÉCNICAS Y DISPOSITIVOS ALTERNATIVOS urgencia.ANTE UNA INTUBACIÓN DIFICULTOSA

En caso de no poder ventilar con mascarilla facial • INTUBACIÓN CON FIBROBRONCOSCÓPIO. ni intubar, recurriremos primeramente a la PACIENTE DESPIERTOmascarilla laringea, que permite la ventilación y

puede servir para colocar un tubo endotraqueal a Si hemos tenido la oportunidad en la visita o ciegas. consulta preoperatoria de detectar una posible DI y

se ha optado por la necesidad de intubación con el Sea cual sea la situación en la que nos paciente despierto, es fundamental conseguir su encontremos, durante todo el proceso debemos colaboración. Hay que preparar sicológicamente al administrar oxigeno y controlar la pulsoximetría, enfermo explicándole claramente qué vamos a electrocardiograma y presión arterial.hacer y porqué. La información y la firma del

Las técnicas alternativas para el manejo de la consentimiento debe hacerla el anestesiólogo. Es VAD son: muy importante que el personal de enfermería que

- Recolocación del enfermo y uso de distintas realice la visita prequirúrgica esté en contacto con palas de laringoscopio. el anestesiólogo y conozca perfectamente la

valoración de la VAD y la técnica que se va a - Intubación con paciente despierto.realizar para evitar posibles confusiones al

- Intubación oral o nasal a ciegas (Mascarilla paciente.laringea, Fastrach®, Combitubo...)

• Premedicación- Intubación con fibroscopio.

Con una buena premedicación conseguiremos: la - Intubación con guía o intercambiador de tubos. colaboración del paciente, al disminuir su - Intubación con estilete luminoso. ansiedad; tener las vías aéreas libres de

secreciones; proteger contra la aspiración de - Intubación retrógrada.contenido gástrico; hacer una adecuada

- Acceso quirúrgico a la vía aérea (VJTT, anestesia tópica y disminuir los reflejos de la cricotiroidotomía /traqueotomía). vía respiratoria superior.Otras opciones incluyen: Para esto utilizaremos:- Realizar la cirugía bajo anestesia asistida con - Sedación: suave para que no tenga molestias

mascarilla facial o laringea. con la aplicación de la anestesia tópica y las - Realizar la cirugía bajo anestesia infiltrativa maniobras de intubación, y que no disminuya

local o regional (si se puede). el nivel de conciencia adecuado para que colabore con nuestras ordenes, mantenga el - Seguir intentando la intubación después de la tono muscular y respire espontáneamente sin inducción anestésica.riesgo de depresión respiratoria (midazolam, fentanilo,propofol, remifentanilo…).

PRIORIDADES ANTE UNA DIFICULTAD DE - Profilaxis de aspiración de contenido gástrico: INTUBACIÓN l a c o m b i n a c i ó n d e u n a n t i á c i d o ,

- La oxigenación es siempre más importante metoclopramida y cimetidina o ranitidina; o que la intubación. bien el omeprazol, son las opciones más

utilizadas.- Se hará siempre preoxigenación antes de intentar intubar. Pese a todo siempre debemos tener el sistema

de aspiración preparado.- Siempre pediremos la ayuda necesaria.- Antisialogogos: Atropina 0,4-0,6mg i.v. - Siempre que se pueda es mejor “ir hacia

Previos a la aplicación de la anestesia local atrás”.para evitar el exceso de salivación.

- Recurriremos a los métodos simples que - Vasoconstrictores nasales: preferentemente funcionen.

anestesia tópica con adrenalina, que actúa - Hay que mantener la calma y quién asuma la sobre la mucosa y previene las epistaxis.

dirección dar ordenes claras.• Anestesia tópica de la vía aérea

- Se debe hacer siempre un diagnostico Para que podamos canalizar la traquea a un preoperatorio y trabajar con algoritmos.

paciente despierto es básico que realicemos - Todo el personal implicado debe conocer una buena anestesia tópica de todo el tracto

técnicas alternativas de oxigenación y respiratorio. Esto nos bloqueará la respuesta ventilación. cardiovascular que provoca la manipulación

de la vía aérea, evitará la tos y la salivación así

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como los reflejos nauseosos y deglutorios. - Lentinas. Rinoscópio / Pinza disección de bayoneta.- Anestésicos locales: benzocaína, tetracaína y

lidocaína. - Medicación para anestesia general.

La lidocaína es la más usada en sus varias - Guantes estériles.presentaciones: 1%; 2 % y 5%. Sus dosis - En espera: mascarilla laringea, Fastrach® y/o

5. máxima es de 4mg/Kg Alcanza su pico a los 5- material de traqueotomía.30 minutos tras su aplicación nasofaringea, durando su efecto entre 30-45 minutos en anestesia tópica.

Se suele utilizar en Spray sobre las fosas nasales, lengua, paladar, úvula, pilares amigdalinos y pared posterior faríngea. En gargarismos (30ml al 2%) para la parte posterior de la boca y nariz. En nebulizador (6-8ml al 2% en una mascarilla de aerosoles), con un flujo de O2 a 8 litros/m. durante 5 minutos.

Puede utilizarse también mediante lentinas impregnadas en lidocaína 2-4% con un vasoconstrictor (adrenalina 1:200.000) que introducidas en la nariz anestesian las dos ramas maxilares superiores.

• Anestesia modo "Spray as you go" (según se avanza). • TÉCNICA

Generalmente es la más utilizada. Consiste en ir Utilizaremos el fibroscopio como si fuese una instilando lidocaína al 2% a través del canal de guía para el tubo endotraqueal.trabajo del fibroscopio bajo visión directa.

- Paciente bien informado.

- Monitorización: ECG, TA y pulsoximetría.EL FIBROBRONCOSCOPIO es un dispositivo

- Sedación y medicación preanestésica compuesto por:(antieméticos y antisialogogos).

- Una unidad de manejo con: un ocular, una - Preoxigenación.palanca que dirige la parte distal en dos direcciones, - A p l i c a c i ó n d e a n e s t e s i a t ó p i c a y un freno, un canal de trabajo y la conexión para el

vasoconstrictor en ambas fosas nasales.cable de luz.

- Anestesia de la vía aérea superior mediante - Un cuerpo flexible (haz de fibras ópticas) con spray, nebulizaciones, instilaciones (modo un canal de trabajo para aspirar secreciones, "según se avanza") o aerosoles (lidocaína 2% instilar medicación, o aportar O2.y fenilefrina).- Una sección distal rebatible que permite

- Medicación para la inducción anestésica orientar la punta en dos direcciones opuestas en un preparada para usar justo cuando se haya solo plano.intubado al paciente.- Una punta, en la que esta dispuesta una lente

- Preparación del fibroscopio con el tubo objetivo para la salida de la luz, y el orificio del canal endotraqueal insertado y lubricado.de trabajo.

• MATERIALES - Contar con la ayuda necesaria.

- Se introduce el fibroscopio por la fosa nasal - Sistema de ventilación para aporte de O2 más permeable, avanzando hasta identificar la (gafas nasales).epiglotis y las cuerdas vocales.- Mascarilla para aerosoles.

- Aspiración de secreciones y aplicación de - Tubo traqueal adecuado.anestésicos y O2 por el canal.

- Fibroscopio /fuente de luz/cable.- Visualización de los anillos traqueales y carina.

- Suero caliente / antiempañante.- Avanzar el tubo traqueal sobre el fibroscopio.

- Lubricante.- Confirmar bajo visión posición correcta (3cm

- Catéter/llave de tres vías para instilar por encima de la carina).anestesia.

- Inducción de la anestesia general.- Sistema de aspiración.

- Retirada del fibroscopio bajo visión directa.- Jeringas 10cc y 5cc.

- Auscultar ambos pulmones. Comprobación de - Anestésicos locales (lidocaína 2%) / la curva de capnografía.

vasoconstrictor. Anestesia tópica.- Fijación del tubo traqueal.

Esta técnica, la de preferencia ante una DI, es muy utilizada y ofrece el máximo de garantías MASCARILLA LARÍNGEAsiempre que su indicación sea correcta; la

Una de las alternativas más utilizadas en nuestro persona que la realiza esté adiestrada; se haga medio para la asegurarnos la ventilación y/o una buena preparación sicológica del paciente intubación a ciegas, es la mascarilla laríngea clásica que nos garantice su colaboración; (ML) y para intubación (MLI o FASTRACH®). Nos consigamos una buena anestesia de las vías asegura una vía aérea libre y es de fácil colocación.aéreas superiores y dispongamos del material

y los medios necesarios.

Pese a haberse convertido en la técnica de elección primera ante una DI no está exenta de contraindicaciones:

- Sangrado profuso por la vía aérea superior.

- Fracturas de la base del cráneo (contraindicada vía nasotraqueal).

- Paciente en apnea o imposible de ventilar.

- No colaboración del paciente.

Resulta eficaz en situaciones de VAD prevista o • COMPLICACIONES

imprevista. Se puede insertar con una sola mano y - Intoxicación por dosis excesiva de anestesia sin tener que movilizar la cabeza ya que no hay que

tópica. alinear los tres ejes para visión laringoscópica. Permite la ventilación continua durante la - Depresión respiratoria relacionada con intubación con fibroscopio, e incluso la facilita en sedación excesiva.caso de sangrado orofaringeo. Es también

- Laringo/broncoespasmo, tos o edema de recomendado su uso en la extubación de una VAD.

glotis por estímulo mecánico sobre vías aéres Su diseño es una cánula o tubo de silicona que en insuficientemente anestesiadas.

su extremo está abierta a una pequeña mascarilla en - Reacciones vagales.

forma elíptica que tiene un reborde exterior inflable. - Hemorragia traqueal. La ML queda alojada en la hipofaringe a nivel de la

unión del esófago y la laringe, formando un sello - Epistaxis.alrededor de la glotis.

- Lesiones laríngeas.El uso de la MLI es reciente. Fue diseñada para su

- Nauseas, vómitos y regurgitación.utilización en quirófano, y se comercializó en 1988

En caso de fracaso en la intubación con un en Inglaterra, Australia y Canadá; en 1991 Estados paciente despierto se proponen tres actuaciones: Unidos autorizó su uso clínico.cancelar la intubación; considerar otras opciones

El Fastrach® es una variedad de MLI, con un asa (anestesia con mascarilla laríngea bajo anestesia

estabilizadora que permite la manipulación y local o regional) o recurrir a un acceso quirúrgico de

fijación durante la intubación y la extubación, la la vía aérea (traqueotomía, cricotomía).

rejilla de la apertura se ha cambiado por una banda

10. Materiales de intubación por fibroscopia.

11. Intubación por fibroscopia.

12. Mascarillas laríngeas.

13. MLI-Fastrach.

INQUIETUDES nº | p. 1339 | julio - diciembre 2008INQUIETUDES nº | p. 1239 | julio - diciembre 2008

como los reflejos nauseosos y deglutorios. - Lentinas. Rinoscópio / Pinza disección de bayoneta.- Anestésicos locales: benzocaína, tetracaína y

lidocaína. - Medicación para anestesia general.

La lidocaína es la más usada en sus varias - Guantes estériles.presentaciones: 1%; 2 % y 5%. Sus dosis - En espera: mascarilla laringea, Fastrach® y/o

5. máxima es de 4mg/Kg Alcanza su pico a los 5- material de traqueotomía.30 minutos tras su aplicación nasofaringea, durando su efecto entre 30-45 minutos en anestesia tópica.

Se suele utilizar en Spray sobre las fosas nasales, lengua, paladar, úvula, pilares amigdalinos y pared posterior faríngea. En gargarismos (30ml al 2%) para la parte posterior de la boca y nariz. En nebulizador (6-8ml al 2% en una mascarilla de aerosoles), con un flujo de O2 a 8 litros/m. durante 5 minutos.

Puede utilizarse también mediante lentinas impregnadas en lidocaína 2-4% con un vasoconstrictor (adrenalina 1:200.000) que introducidas en la nariz anestesian las dos ramas maxilares superiores.

• Anestesia modo "Spray as you go" (según se avanza). • TÉCNICA

Generalmente es la más utilizada. Consiste en ir Utilizaremos el fibroscopio como si fuese una instilando lidocaína al 2% a través del canal de guía para el tubo endotraqueal.trabajo del fibroscopio bajo visión directa.

- Paciente bien informado.

- Monitorización: ECG, TA y pulsoximetría.EL FIBROBRONCOSCOPIO es un dispositivo

- Sedación y medicación preanestésica compuesto por:(antieméticos y antisialogogos).

- Una unidad de manejo con: un ocular, una - Preoxigenación.palanca que dirige la parte distal en dos direcciones, - A p l i c a c i ó n d e a n e s t e s i a t ó p i c a y un freno, un canal de trabajo y la conexión para el

vasoconstrictor en ambas fosas nasales.cable de luz.

- Anestesia de la vía aérea superior mediante - Un cuerpo flexible (haz de fibras ópticas) con spray, nebulizaciones, instilaciones (modo un canal de trabajo para aspirar secreciones, "según se avanza") o aerosoles (lidocaína 2% instilar medicación, o aportar O2.y fenilefrina).- Una sección distal rebatible que permite

- Medicación para la inducción anestésica orientar la punta en dos direcciones opuestas en un preparada para usar justo cuando se haya solo plano.intubado al paciente.- Una punta, en la que esta dispuesta una lente

- Preparación del fibroscopio con el tubo objetivo para la salida de la luz, y el orificio del canal endotraqueal insertado y lubricado.de trabajo.

• MATERIALES - Contar con la ayuda necesaria.

- Se introduce el fibroscopio por la fosa nasal - Sistema de ventilación para aporte de O2 más permeable, avanzando hasta identificar la (gafas nasales).epiglotis y las cuerdas vocales.- Mascarilla para aerosoles.

- Aspiración de secreciones y aplicación de - Tubo traqueal adecuado.anestésicos y O2 por el canal.

- Fibroscopio /fuente de luz/cable.- Visualización de los anillos traqueales y carina.

- Suero caliente / antiempañante.- Avanzar el tubo traqueal sobre el fibroscopio.

- Lubricante.- Confirmar bajo visión posición correcta (3cm

- Catéter/llave de tres vías para instilar por encima de la carina).anestesia.

- Inducción de la anestesia general.- Sistema de aspiración.

- Retirada del fibroscopio bajo visión directa.- Jeringas 10cc y 5cc.

- Auscultar ambos pulmones. Comprobación de - Anestésicos locales (lidocaína 2%) / la curva de capnografía.

vasoconstrictor. Anestesia tópica.- Fijación del tubo traqueal.

Esta técnica, la de preferencia ante una DI, es muy utilizada y ofrece el máximo de garantías MASCARILLA LARÍNGEAsiempre que su indicación sea correcta; la

Una de las alternativas más utilizadas en nuestro persona que la realiza esté adiestrada; se haga medio para la asegurarnos la ventilación y/o una buena preparación sicológica del paciente intubación a ciegas, es la mascarilla laríngea clásica que nos garantice su colaboración; (ML) y para intubación (MLI o FASTRACH®). Nos consigamos una buena anestesia de las vías asegura una vía aérea libre y es de fácil colocación.aéreas superiores y dispongamos del material

y los medios necesarios.

Pese a haberse convertido en la técnica de elección primera ante una DI no está exenta de contraindicaciones:

- Sangrado profuso por la vía aérea superior.

- Fracturas de la base del cráneo (contraindicada vía nasotraqueal).

- Paciente en apnea o imposible de ventilar.

- No colaboración del paciente.

Resulta eficaz en situaciones de VAD prevista o • COMPLICACIONES

imprevista. Se puede insertar con una sola mano y - Intoxicación por dosis excesiva de anestesia sin tener que movilizar la cabeza ya que no hay que

tópica. alinear los tres ejes para visión laringoscópica. Permite la ventilación continua durante la - Depresión respiratoria relacionada con intubación con fibroscopio, e incluso la facilita en sedación excesiva.caso de sangrado orofaringeo. Es también

- Laringo/broncoespasmo, tos o edema de recomendado su uso en la extubación de una VAD.

glotis por estímulo mecánico sobre vías aéres Su diseño es una cánula o tubo de silicona que en insuficientemente anestesiadas.

su extremo está abierta a una pequeña mascarilla en - Reacciones vagales.

forma elíptica que tiene un reborde exterior inflable. - Hemorragia traqueal. La ML queda alojada en la hipofaringe a nivel de la

unión del esófago y la laringe, formando un sello - Epistaxis.alrededor de la glotis.

- Lesiones laríngeas.El uso de la MLI es reciente. Fue diseñada para su

- Nauseas, vómitos y regurgitación.utilización en quirófano, y se comercializó en 1988

En caso de fracaso en la intubación con un en Inglaterra, Australia y Canadá; en 1991 Estados paciente despierto se proponen tres actuaciones: Unidos autorizó su uso clínico.cancelar la intubación; considerar otras opciones

El Fastrach® es una variedad de MLI, con un asa (anestesia con mascarilla laríngea bajo anestesia

estabilizadora que permite la manipulación y local o regional) o recurrir a un acceso quirúrgico de

fijación durante la intubación y la extubación, la la vía aérea (traqueotomía, cricotomía).

rejilla de la apertura se ha cambiado por una banda

10. Materiales de intubación por fibroscopia.

11. Intubación por fibroscopia.

12. Mascarillas laríngeas.

13. MLI-Fastrach.

Tamaños LMA-proseal

1 1/2 10 French

10 French

14 French

16 French

16 French

18 French

3,5mm s/b

3,5mm s/b

4,0mm s/b

5,0mm s/b

5,5mm c/b

6,0mm c/b

Tamaño TETTamaño

sonda gástrica

Infante 5-10 kg.

Niños 10-20 kg.

Niños 20-30 kg.

Niños 30-50 kg.

Adultos 50-70 kg.

Adultos 70-100 kg.

Hasta 7ml.

Hasta 10 ml.

Hasta 14ml.

Hasta 20ml.

Hasta 30ml.

Hasta 40ml.

Vol. insuflaciónPacientes

2

3

4

5

2 1/2

INQUIETUDES nº | p. 1539 | julio - diciembre 2008INQUIETUDES nº | p. 1439 | julio - diciembre 2008

elevadora epiglótica, que impide que la epiglotis - La cabeza del paciente siempre estará en obstruya la vía aérea y sea dañada con el paso del posición neutra.tubo traqueal. - Tras la inducción anestésica (también se

Hay un tubo flexometálico especialmente puede insertan con el paciente despierto pero diseñado para su inserción a través de una MLI, tiene bien anestesiada la hipofaringe), se introduce una marca negra transversal que indica la altura en la mascarilla colocando la punta sobre el que la punta del tubo asoma en la banda epiglótica paladar duro, detrás de los incisivos superiores de la mascarilla. y se va desplazando lentamente dejando la

cara posterior del manguito sobre el paladar y Hay tres tamaños de MLI para distintos pared faríngea posterior.parámetros:

- Se insufla el manguito.El peso: Nº 3 adultos <30Kg.

Nº 4 adultos 50-70Kg. - Mediante capnografía y auscultación se comprueba su correcta colocación.Nº 5 adultos >70Kg.

Sexo: Nº 4 mujeres adultas. - Si se va a intubar a través de la MLI, se Nº 5 hombres adultos. introduce el tubo hasta 1,5cm más de la banda

negra transversal y mediante la pieza Talla: Nº 3 < 160cm.adaptadora se conecta al sistema de Nº 4 160-170 cm.ventilación del respirador, pudiendo retirar la Nº 5 > 170 cmMLI o no.

Distancia nariz-mentón Nº 3 < 6.5cm.- Si se va a retirar la MLI desinflaremos el neumo Nº 4 6,5-7,5cm.

de la mascarilla, y ayudándonos de un tubo que Nº 5 > 7,5cm.

nos permita empujar hacia dentro el tubo • USOS DE LA ML / MLI endotraqueal y evitar la extubación, iremos

1. Paciente despierto en el que se ha detectado rotando y retirando la mascarilla.previamente una DI, utilizándola como guía - Fijación y comprobación.para intubación a ciegas o con fibroscopio.

• CONTRAINDICACIONES2. Como dispositivo de ventilación e intubación a

- Apertura bucal menor de 2cm.ciegas o con fibroscopio en pacientes anestesiados que no pueden ser intubados - Estómago lleno o riesgo de reflujo.convencionalmente. - Tumores orofaríngeos friables, tumores

3. Como vía de urgencia en pacientes que no cervicales o desviación traqueal.pueden ser intubados ni ventilados de forma • COMPLICACIONESconvencional.

- Fallo en la intubación traqueal.4. Cirugías de corta duración con ventilación

- Perforación esofágica.espontánea.- Lesiones en la mucosa orofaríngea.• TÉCNICA DE COLOCACIÓN- Dolor de garganta.- Antes de su uso se debe comprobar el inflado y

el manguito obturador. Luego a la vez que se MASCARILLA LARÍNGEA PROSEAL (LMA)desinfla con la jeringa, se presiona la máscara Es una variedad de mascarilla laríngea. Consta de sobre una superficie plana y dura para que los un tubo de drenaje gástrico para actuar bien de bordes permanezcan planos. forma pasiva o para insertar una sonda para poder

- Lubricación de la parte posterior de la evacuar el estómago.mascarilla. Presenta las mismas indicaciones y forma de

- Lubricación del tubo e introducirlo varias colocación que la ML clásica.veces a través de la mascarilla.

- Preparación de la pieza conectora. COMBITUBO

Es otra alternativa a la técnica de intubación en el paquete. Se puede notar una resistencia endotraqueal. Es un tubo esófago-traqueal que se al inflar este balón ya que es de látex.inserta a ciegas para mantener la vía aérea en una - Se insufla el manguito distal de PVC (blanco) situación de emergencia. Está diseñado para con 5-10cc.ventilar tanto si entra en tráquea como en esófago.

- Ventilaremos primero por el tubo azul. Consta de un tubo con doble luz y dos balones: uno Comprobaremos la adecuada ventilación proximal de látex orofaríngeo (100cc); y otro de PVC mediante auscultación y capnografía. Si no se (15cc) distal y cercano a la punta. El tubo nº 1 auscultan los campos pulmonares es que el corresponde a la luz esofágica, está pintado de azul tubo está colocado en la traquea, y sin mover en su porción proximal, la punta está ocluida y el Combitubo, cambiaremos para ventilar por presenta ocho perforaciones laterales a nivel el otro tubo.faríngeo que quedan situadas entre los dos balones

y dirigen el flujo aéreo a la traquea en caso de - Si pese a esta maniobra no se auscultan los intubación esofágica o hacia el esófago en caso de campos pulmonares, habrá que retirar el tubo colocación traqueal. unos 3cm, ya que debe estar muy metido e

impide ventilar.El tubo nº 2 (blanco) tiene una luz parecida a un tubo traqueal, que permite la aspiración gástrica en • CONTRAINDICACIONEScaso de colocación esofágica, o la ventilación - Pacientes con reflejo de deglución.traqueal si se coloca en traquea.

- Patología esofágica previa.El balón orofaríngeo sella las cavidades oral y

- Ingestión de sustancias cáusticas.nasal, y el distal sella la traquea o el esófago.- Obturación de la vía aérea por cuerpo extraño.Hay disponibles dos tamaños: 37 French para

pacientes entre 1,22-1,85m; y 41 French para - Edema de glotis.pacientes mayores de 1,85m. • COMPLICACIONES• TÉCNICA DE INSERCIÓN - Edema de lengua.

- Comprobar la integridad de los dos balones. - Ruptura esofágica con enfisema subcutáneo.- Evitar lubricación excesiva en el área de los - Neumomediastino y neumoperitoneo.

orificios.

- Buena sedación y relajación.TUBO LARÍNGEO

- Con la cabeza en posición neutra, se eleva el Es un dispositivo supraglótico de ventilación maxilar inferior y la lengua con una mano, y

como alternativa a la ML, Combitubo, o intubación con la otra se introduce el Combitubo con la orotraqueal.curvatura hacia la parte anterior hasta que las

dos marcas negras llegan a los dientes. Es un tubo siliconado en forma de S con dos balones: uno proximal (manguito faringeo) con un - Se infla el balón azul (orofaringeo) 40-85cc en gran balón para estabilizar el tubo y bloquear la el modelo 37French; y con 40-100cc para naso-orofaringe; y un balón distal (manguito 41French, usando la jeringa de 140cc que viene esofágico) de menor volumen, que situado en el esófago evita la entrada de aíre al estómago a la vez de evitar el reflujo. Entre ambos balones hay un orificio que asegura la ventilación de forma indirecta.

14. Combitubo.

15. Tubo laríngeo.

Tamaños LMA-proseal

1 1/2 10 French

10 French

14 French

16 French

16 French

18 French

3,5mm s/b

3,5mm s/b

4,0mm s/b

5,0mm s/b

5,5mm c/b

6,0mm c/b

Tamaño TETTamaño

sonda gástrica

Infante 5-10 kg.

Niños 10-20 kg.

Niños 20-30 kg.

Niños 30-50 kg.

Adultos 50-70 kg.

Adultos 70-100 kg.

Hasta 7ml.

Hasta 10 ml.

Hasta 14ml.

Hasta 20ml.

Hasta 30ml.

Hasta 40ml.

Vol. insuflaciónPacientes

2

3

4

5

2 1/2

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elevadora epiglótica, que impide que la epiglotis - La cabeza del paciente siempre estará en obstruya la vía aérea y sea dañada con el paso del posición neutra.tubo traqueal. - Tras la inducción anestésica (también se

Hay un tubo flexometálico especialmente puede insertan con el paciente despierto pero diseñado para su inserción a través de una MLI, tiene bien anestesiada la hipofaringe), se introduce una marca negra transversal que indica la altura en la mascarilla colocando la punta sobre el que la punta del tubo asoma en la banda epiglótica paladar duro, detrás de los incisivos superiores de la mascarilla. y se va desplazando lentamente dejando la

cara posterior del manguito sobre el paladar y Hay tres tamaños de MLI para distintos pared faríngea posterior.parámetros:

- Se insufla el manguito.El peso: Nº 3 adultos <30Kg.

Nº 4 adultos 50-70Kg. - Mediante capnografía y auscultación se comprueba su correcta colocación.Nº 5 adultos >70Kg.

Sexo: Nº 4 mujeres adultas. - Si se va a intubar a través de la MLI, se Nº 5 hombres adultos. introduce el tubo hasta 1,5cm más de la banda

negra transversal y mediante la pieza Talla: Nº 3 < 160cm.adaptadora se conecta al sistema de Nº 4 160-170 cm.ventilación del respirador, pudiendo retirar la Nº 5 > 170 cmMLI o no.

Distancia nariz-mentón Nº 3 < 6.5cm.- Si se va a retirar la MLI desinflaremos el neumo Nº 4 6,5-7,5cm.

de la mascarilla, y ayudándonos de un tubo que Nº 5 > 7,5cm.

nos permita empujar hacia dentro el tubo • USOS DE LA ML / MLI endotraqueal y evitar la extubación, iremos

1. Paciente despierto en el que se ha detectado rotando y retirando la mascarilla.previamente una DI, utilizándola como guía - Fijación y comprobación.para intubación a ciegas o con fibroscopio.

• CONTRAINDICACIONES2. Como dispositivo de ventilación e intubación a

- Apertura bucal menor de 2cm.ciegas o con fibroscopio en pacientes anestesiados que no pueden ser intubados - Estómago lleno o riesgo de reflujo.convencionalmente. - Tumores orofaríngeos friables, tumores

3. Como vía de urgencia en pacientes que no cervicales o desviación traqueal.pueden ser intubados ni ventilados de forma • COMPLICACIONESconvencional.

- Fallo en la intubación traqueal.4. Cirugías de corta duración con ventilación

- Perforación esofágica.espontánea.- Lesiones en la mucosa orofaríngea.• TÉCNICA DE COLOCACIÓN- Dolor de garganta.- Antes de su uso se debe comprobar el inflado y

el manguito obturador. Luego a la vez que se MASCARILLA LARÍNGEA PROSEAL (LMA)desinfla con la jeringa, se presiona la máscara Es una variedad de mascarilla laríngea. Consta de sobre una superficie plana y dura para que los un tubo de drenaje gástrico para actuar bien de bordes permanezcan planos. forma pasiva o para insertar una sonda para poder

- Lubricación de la parte posterior de la evacuar el estómago.mascarilla. Presenta las mismas indicaciones y forma de

- Lubricación del tubo e introducirlo varias colocación que la ML clásica.veces a través de la mascarilla.

- Preparación de la pieza conectora. COMBITUBO

Es otra alternativa a la técnica de intubación en el paquete. Se puede notar una resistencia endotraqueal. Es un tubo esófago-traqueal que se al inflar este balón ya que es de látex.inserta a ciegas para mantener la vía aérea en una - Se insufla el manguito distal de PVC (blanco) situación de emergencia. Está diseñado para con 5-10cc.ventilar tanto si entra en tráquea como en esófago.

- Ventilaremos primero por el tubo azul. Consta de un tubo con doble luz y dos balones: uno Comprobaremos la adecuada ventilación proximal de látex orofaríngeo (100cc); y otro de PVC mediante auscultación y capnografía. Si no se (15cc) distal y cercano a la punta. El tubo nº 1 auscultan los campos pulmonares es que el corresponde a la luz esofágica, está pintado de azul tubo está colocado en la traquea, y sin mover en su porción proximal, la punta está ocluida y el Combitubo, cambiaremos para ventilar por presenta ocho perforaciones laterales a nivel el otro tubo.faríngeo que quedan situadas entre los dos balones

y dirigen el flujo aéreo a la traquea en caso de - Si pese a esta maniobra no se auscultan los intubación esofágica o hacia el esófago en caso de campos pulmonares, habrá que retirar el tubo colocación traqueal. unos 3cm, ya que debe estar muy metido e

impide ventilar.El tubo nº 2 (blanco) tiene una luz parecida a un tubo traqueal, que permite la aspiración gástrica en • CONTRAINDICACIONEScaso de colocación esofágica, o la ventilación - Pacientes con reflejo de deglución.traqueal si se coloca en traquea.

- Patología esofágica previa.El balón orofaríngeo sella las cavidades oral y

- Ingestión de sustancias cáusticas.nasal, y el distal sella la traquea o el esófago.- Obturación de la vía aérea por cuerpo extraño.Hay disponibles dos tamaños: 37 French para

pacientes entre 1,22-1,85m; y 41 French para - Edema de glotis.pacientes mayores de 1,85m. • COMPLICACIONES• TÉCNICA DE INSERCIÓN - Edema de lengua.

- Comprobar la integridad de los dos balones. - Ruptura esofágica con enfisema subcutáneo.- Evitar lubricación excesiva en el área de los - Neumomediastino y neumoperitoneo.

orificios.

- Buena sedación y relajación.TUBO LARÍNGEO

- Con la cabeza en posición neutra, se eleva el Es un dispositivo supraglótico de ventilación maxilar inferior y la lengua con una mano, y

como alternativa a la ML, Combitubo, o intubación con la otra se introduce el Combitubo con la orotraqueal.curvatura hacia la parte anterior hasta que las

dos marcas negras llegan a los dientes. Es un tubo siliconado en forma de S con dos balones: uno proximal (manguito faringeo) con un - Se infla el balón azul (orofaringeo) 40-85cc en gran balón para estabilizar el tubo y bloquear la el modelo 37French; y con 40-100cc para naso-orofaringe; y un balón distal (manguito 41French, usando la jeringa de 140cc que viene esofágico) de menor volumen, que situado en el esófago evita la entrada de aíre al estómago a la vez de evitar el reflujo. Entre ambos balones hay un orificio que asegura la ventilación de forma indirecta.

14. Combitubo.

15. Tubo laríngeo.

INQUIETUDES nº | p. 1639 | julio - diciembre 2008

El tubo presenta tres marcas por encima del traqueostomía de urgencias, es un método neumo para coincidir con la arcada dentaria. recomendado.

Hay seis medidas: Las principales complicaciones son: hemorragia; enfisema subcutáneo, cervical y mediastínico.- Nº 0 recién nacidos hasta 6 Kg.• CRICOTIROIDOTOMÍA- Nº 1 6-15 Kg.

Es la perforación de la membrana cricotiroidea - Nº 2 15-40Kg.para insertar algún dispositivo que nos garantice el

- Nº 3 30-60Kg. aporte de O2 a los pulmones. Puede estar indicada - Nº 4 50-90Kg. en grandes traumatismos faciales, obstrucción

orofaringea, ingestión de cáusticos, grandes - Nº 5 más de 90Kg.quemados, edema lingual o laríngeo, grandes

• TÉCNICA DE COLOCACIÓN tumores o lesiones penetrantes en cara y cuello...- Neumobalones desinflados totalmente y • CRICOTIROIDOTOMIA PERCUTÁNEA

lubricados.Es en realidad una VJTT puede hacerse con el

- Sujetándolo a modo de lápiz se introduce en la dispositivo diseñado en mercado o en su boca hasta que la marca central coincide con la defecto con un catéter de punción venosa arcada dentaria. grueso. No es una vía aérea definitiva. Deberá

- Se insufla aire entre 70-90cc. Inflándose ser reemplazada por otra más efectiva una vez primero el balón proximal que estabiliza el pasada la emergencia.tubo y luego el distal. • CRICOTIROIDOTOMIA QUIRÚRGICA

- Conexión al respirador y comprobación Con un bisturí se amplía horizontalmente la mediante capnografía y auscultación. incisión utilizada para la percutanea, y

• INDICACIONES perforando la membrana cricotiroidea con una pinza, se introduce el dilatador (equipo de - Cirugías cortas sin riesgo de regurgitación.cricotiroidotomia) a través de ella, o en su

- Emergencias con intubación dificultosa. defecto un tubo traqueal del Nº 5.- Ventilar eficazmente por personal no • MATERIAL

entrenado.- Set de cricotomía o: bisturí puntiagudo;

• COMPLICACIONES catéter de punción; adaptador al suministro de oxigeno y dilatador y/o pinza de Kocher.- Obstrucción de la vía aérea.

- Ropa y guantes estériles.- Tos.

- Jeringas 10-20cc.- Sangrado.

- Anestesia local.- Edema lingual.

• TRAQUEOTOMÍA- Laringoespasmo.

Es la abertura de la traquea (temporal o - Daño dental.permanente) para permitir el paso de aire hacia los - Daño esofágico.pulmones y solucionar la imposibilidad de ventilación del paciente. Consiste en una incisión

MANEJO INVASIVO DE LA VÍA AÉREA percutanea en la cara anterior de la traquea por debajo del nivel de las cuerdas vocales.• INTUBACIÓN RETRÓGRADA

Al ser un procedimiento que se suele realizar bajo Técnica que consiste en introducir un catéter a anestesia local, es muy importante que actuemos través de una punción percutanea a nivel sobre la ansiedad del enfermo, para conseguir el cricotiroideo o traqueal, vía cefálica, y una vez que máximo de colaboración posible. Siempre que las aparece en la cavidad oral insertarle un tubo condiciones lo permitan, explicaremos el e n d o t r a q u e a l . S i r v i é n d o s e d e l c a t é t e r procedimiento. Pero no olvidemos que en muchas introduciremos el tubo en traquea.ocasiones la traqueotomía es una actuación de

• VENTILACIÓN TRANSTRAQUEAL (VJTT) urgencia vital.La ventilación jet transtraqueal es una técnica • INDICACIONES

invasiva de acceso a la vía aérea con un catéter a - Obstrucción respiratoria de las vías aéreas través de la membrana cricotiroidea. Es también

superiores.una alternativa a la traqueostomía de urgencias. - Imposibilidad de garantizar la ventilación Pero para que sea efectiva debe suministrar el

por métodos no invasivos.suficiente O2 a los pulmones para garantizar la ventilación. - Edema obstructivo a nivel de la hipofaringe

y/o laringe.Cuando es imposible la intubación y la ventilación en un paciente hipóxico y no se cuenta con medios ni técnicos ni humanos para real izar una CONTINÚA EN PÁGINA 21

Cambio de posición: IntraoperatorioJOSÉ CARLOS BELLIDO VALLEJOEnfermero Área Quirúrgica. Hospital Universitario Médico - Quirúrgico.

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INQUIETUDES nº 39 | julio - diciembre 2008 | p. 17

1. INTRODUCCIÓNEn la fase intraoperatoria existen

algunas actuaciones que son de máxima importancia relacionadas con el trabajo enfermero y la posición del paciente. Procurar una escrupulosa posición del paciente no solo facilita la técnica quirúrgi-ca, sino que también permite controlar / prevenir posibles complicaciones al

1paciente .

El trabajo enfermero se encuentra estandarizado mediante la Clasificación de

2Intervenciones de Enfermería (NIC) . La Intervención NIC 0842 “Cambio de posi-ción: Intraoperatorio”, define de manera muy precisa el sentido de las actuaciones que las enfermeras deben procurar con respecto a la posición en el intraoperatorio “Movimiento del paciente o de una parte corporal para favorecer la exposición quirúrgica a la vez que se reduce el riesgo de molestias y complicaciones”.

OBJETIVO

• Explorar y documentar la Intervención NIC “Cambio de posición: Intraoperatorio” en nuestro medio hospitalario (Complejo Hospitalario de Jaén).

• Significar actividades y actuaciones que se consideran importantes para una correcta ejecución de la intervención.

Sea cual sea el tipo de intervención quirúrgica (IQ), las extremidades superiores necesitan posicionarse bajo control, frecuentemente extendidas en soportes; por lo que previa a su colocación debe determinarse el grado de movimiento, amplitud y estabilidad de las articulaciones.

Apreciaciones incorrectas en este sentido pueden provocar compresiones, extensiones, abducciones inadecuadas que pueden derivar en lesiones para el

1,3paciente . Debe establecerse una posición anatómica de las articulaciones, lo que conlleva una ligera flexión de las mismas (A). Por el contrario, la hiperextensión (B) acabará en el mejor de los casos produciendo dolor. La

protección del soporte con algún material de tela o desechable absorbente es recomendable no sólo porque aumenta el confort, sino porque evita sudoraciones y humedades (C). Los soportes deben adaptarse y albergar toda la extremidad, no dejando zonas sin recoger (D).

2. DETERMINAR EL MARGEN DE MOVIMIENTO Y ESTABILIDAD DE LAS ARTICULACIONES DEL PACIENTE

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- Traumatismos, tumores y malformaciones en cara y cuello.

EXTUBACIÓN DE UN PACIENTE DE VAD

El momento de la extubación siempre resulta - Disfunción neurológica. inquietante, cuánto más si se trata de una vía aérea

difícil.- Presencia de grandes cuerpos extraños en vía respiratoria. Un enfermo sólo debe ser extubado cuando tenga

un buen tono muscular; ventile espontáneamente; - Intubaciones prolongadas.tenga reflejos laríngeos; un volumen corriente

• TÉCNICA aceptable y la presión de CO2 al final de la espiración - Monitorización del paciente. sea normal.

- Posición supina con hiperextensión del Si previamente la intubación ha sido difícil el cuello (rulo debajo de los hombros). momento de la extubación debe reservarse para

cuando se tengan las máximas garantías de - Preparación del campo quirúrgico.ventilación

- Preparación de antemano del equipo de La ASA recomienda que cada anestesiólogo aspiración; electrobisturí; y cánula de

tenga un plan de extubación, que dependerá de la traqueotomía.cirugía, de las condiciones del paciente y de su

- Infiltración de anestesia local. preferencia.- Incisión de la piel y subcutáneo. Hemostasia. En pacientes con VAD, una reintubación puede - Según a la altura que se practique, ligadura resultar incluso imposible, situación condicionada

y escisión de la glándula tiroides. por el carácter urgente, agitación o posición i n a d e c u a d a d e l p a c i e n t e , s i s t e m a s d e - Localización, exposición y apertura de la inmovilización, falta del material y el personal traquea. Opcionalmente marsupialización a necesario… Por este motivo antes de decidir extubar piel mediante puntos de seda.al enfermo habrá que valorar una serie de factores:

- Introducción de la cánula lubricada con - Las condiciones fisiológicas y patológicas anestesia tópica. Retirada del mandril e

previas a la cirugía.inserción de la cánula interna.- Condiciones fisiológicas actuales según el tipo - Fijación de la cánula al cuello.

de cirugía y anestesia (riesgo de edema • COMPLICACIONES faringo-laríngeo, hematomas, sangrado,

- Hemorragia. traumatismos directos...).

- Enfisema subcutáneo. - Estado concreto de la vía aérea al final de la cirugía (disección del cuello, bloqueos - Infección.intermandibulares...).

- Necrosis / rotura traqueal..

16. Traqueostomía.

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CONCLUSIÓNLas actuaciones realizadas sobre el paciente quirúrgico respecto a las posiciones que debe mantener

en el intraoperatorio, deben encaminarse a favorecer la cirugía y la anestesia, sin olvidar en ningún momento el confort y la seguridad del paciente. Esto implica que deben tenerse en cuenta las condiciones particulares y circunstancias individuales de cada persona. Junto a todo lo anterior deben desarrollarse medidas de protección y prevención que minimicen y eviten la aparición de molestias y complicaciones relacionadas con el cambio de posición en el intraoperatorio.

Cambio de posición: Intraoperatorio

7. REGISTRAR LA POSICIÓN Y LOS DISPOSITIVOS UTILIZADOS

28. COORDINAR LA TRANSFERENCIA DEL PACIENTE

El registro y documentación permite que el trabajo que realizan las enfermeras, en el intraoperatorio en general o sobre la posición del paciente en particular, quede conve-nientemente recogido y registrado en las herramientas y documentos del centro o institución.

Dicho registro, que constituye una cuestión legal, es desde el punto de los cuidados esencial si se quieren documentar los resultados y el efecto de las intervenciones enfermeras en los pacientes sometidos a cirugía. Además de disponer de documentos y registros completos, los profesionales deben esforzarse en su cumplimentación, lo que favorece la continuidad de cuidados intrahospitalaria y se transforma en un elemento de calidad de los cuidados.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Dirección de Enfermería. Traslado del paciente de la cama a la mesa quirúrgica (P04) y Traslado del Paciente de la mesa quirúrgica a la cama (P06), en Manual de Procedimientos y Protocolos Generales de Enfermería. Complejo Hospitalario de Jaén. Diciembre 2003.

La transferencia del paciente (cama-mesa operacio-nes, mesa operaciones-cama) requiere sumo cuidado y buena coordinación entre todos los profesionales implicados. Ha de realizarse teniendo en cuenta la seguridad y el confort del paciente, al tiempo que se vigilarán y controlarán los drenajes, sondas, vías, etc.,

5evitándoles tensiones o desconexiones accidentales .

Actualmente existen sistemas que permiten la transfe-rencia del paciente con mucho menor esfuerzo para los profesionales y mayor seguridad y confort para el paciente. Estos sistemas, como el que se muestran en la imagen, se componen en dos partes, una rígida que le da solidez y otra flexible formada por una banda de lona resistente y cerrada sobre la primera que le confiere un carácter totalmente móvil. El sistema una vez colocado bajo el paciente permite su deslizamiento y transferencia gracias a la rodadura de su lona.

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colaboraciones

Convivir con un IctusMª JOSÉ RODRÍGUEZ RODRÍGUEZEnfermera de la Sección de Cuidados Críticos y Urgencias del Hospital SAS de Jerez.

8. LMA / PROSEAL / Manual de instrucciones Grupo BIOSER-MBA.BIBLIOGRAFIA

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Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Virgen de Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario las Nieves / Granada 2003.Virgen de las Nieves / Granada 2003.

10. Inmaculada Orihuela Pérez / 2. Jorge Núñez / / III Curso Manejo Enfermería en Cirugía de Preoxigenación en Anestesia / Editorial: Jarmed S.A. Gr-351-2005.de la Vía Aérea Difícil / Servicio de Anestesiología y Otorrinolaringología

Reanimación Hospital Universitario Virgen de la s Nieves / 11. Joanna R. Fuller / Instrumentación Quirúrgica / Ed: médica Granada 2003. Panamericana 3ª Edición 1995.

3. Aurelia Tercedor Sánchez / Técnicas simples de intubación / III 12. Consejo español de RCP - M. Ruano / Manual de Soporte Vital Curso Manejo de la Vía Aérea Difícil / Servicio de Anestesiología Avanzado 2ª Edi. / Plan Nacional de Resucitación y Reanimación Hospital Universitario Virgen de las Nieves / Cardiopulmonar. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Granada 2003. Crítica y Unidades coronarias. / Editorial: MASSON.

4. Aurelia Polo Garvín / Dificultad de intubación prevista e 13. Jonathan l. Benumof / Airway management. Principles and imprevista / III Curso Manejo de la Vía Aérea Difícil / Servicio de Practice / Ed: Mosby 1995.Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Virgen de

14. P. Ortega del Álamo / Atención al paciente traqueotomizado / las Nieves / Granada 2003.Ed: laboratorios INDAS 1999.

5. Carmen Mª de la Linde Valverde / Preparación del paciente 15. Alfonso Anduela Artal / Intubación Difícil: Laringoscopios para una intubación despierto / III Curso Manejo de la Vía Aérea

especiales / Fundación Hospital Alcorcón.Difícil / Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital 16. Instrucciones para el uso del tubo laringeo (LT) / Grupo GB – Universitario Virgen de las Nieves / Granada 2003.

VBM MEDIZINTECHNIK GmbH.- 2002.6. Carmen Mª de la linde Valverde / Intubación traqueal con 17. Grupo PORTEX / Set de traqueotomía percutanea / Ed: fibroscopio / III Curso Manejo de la Vía Aérea Difícil / Servicio de

TECNICAS MÉDICAS MAB, S. A.Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Virgen de las Nieves / Granada 2003. 18. Bruce Benjamín / Laryngeal Photography at Indirect

Laryngoscopy / Ed. Grupo Store.7. Aurelia Polo Garvín / Mascarilla laringea para intubación FASTRACH® / III Curso Manejo de la Vía Aérea Difícil / Servicio 19. Diagnosticos enfermeros, resultados e intervenciones. de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Virgen Interrelaciones NANDA-NOC-NIC / Ed: Harcout / 2003.de las Nieves / Granada 2003.

DIAGNÓSTICO (NANDA)

5610 Enseñanza prequirúrgica.Ayudar a prepararse mentalmente para el periodo anestésico.

OBJETIVOS (NOC) INTERVENCIONES (NIC)

1402 Autocontrol de la ansiedad.Refiere ausencia de manifestación de ansiedad.

146 Ansiedad.r/c la anestesia e intervención.

2920 Precauciones quirúrgicas• Confirmar documentación y alergias.• Confirmar: marcapasos, prótesis dentales, ayuno...

6654 Vigilancia: Seguridad• Determinar el grado de vigilancia requerido según el nivel de movilidad y consciencia.

1913 Estado de seguridad: lesión física:• Lesión oral/ nasal/ faríngea/ laríngea/ traqueal.• Parestesias.

87 Riesgo de lesión perioperatoria.r/c alteraciones sensitivo-perceptuales debido a la anestesia.

6545 Control de infecciones• Comprobar esterilidad de dispositivos y caducidad de medicación• Disponibilidad de dispositivos para el manejo de la vía aérea / difícil• Poner en practica las precauciones universales

1902 Control del riesgo.Desarrollo de estrategias de control de riesgo.

25 Riesgo de infección.r/c técnica anestésica y quirúrgica.

3140 Manejo de la vía aérea.• Posición más adecuada.• Monitorización.

3200 Precauciones para evitar una aspiración.• Preparar sistema de aspiración.• Evaluar nivel de consciencia.

0410 Estado respiratorio: permeabilidad de la vía aérea.• Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.• Ausencia de asfixia.

3390 Ayuda a la ventilación.• Aplicación de dispositivos y sistema de ventilación.

0403 Estado respiratorio: ventilación.• Frecuencia respiratoria adecuada.• Ausencia de disnea.

3902 Regulación de la temperatura intraoperatoria.• Regular los dispositivos calefacción/refrigeración.• Vigilar la temperatura del paciente.

0800 Termorregulación.• Temperatura cutánea adecuada.

ANEXO I. Plan de cuidados de Enfermería en quirófano ante una va/d.

Los cuidados incluyen las intervenciones de Enfermería necesarias en Quirófano para garantizar las necesidades descritas en el modelo de Virginia Henderson.

Pueden ser, a su vez, de dos tipos: embólico RESUMENcuando un coágulo libre, procedente de otra parte En este artículo se presenta el caso clínico de un del cuerpo (cardiogénico, arterioarterial o paciente de 78 años, diabético e hipertenso, al que periférico) queda atrapado en una arteria cerebral llamaremos José, para preservar su intimidad, que y, el otro tipo es el trombótico, cuando el coágulo se sufrió un accidente cerebro-vascular agudo (ACVA) forma en la misma pared de la arteria cerebral.y, que previo a sufrir el cuadro, era el que realizaba

Un ACVA isquémico también puede deberse a las funciones de cuidador principal de su esposa, a la una estenosis arterial tanto de vasos grandes como que llamaremos Manuela, de 75 años.de vasos pequeños (cuando el infarto es de vasos En el paciente se han encontrado los siguientes pequeños se conoce como infarto lagunar); esta problemas: riesgo de caídas, relacionado con la e s t e n o s i s s u e l e s e r p r o d u c i d a p o r l a enfermedad aguda y el deterioro sensorio-arteriosclerosis, que provoca un aumento en el perceptivo relacionados con el cambio en el estado espesor, endurecimiento y pérdida de elasticidad de de salud y el cambio de rol, aparecen los la pared arterial lo que lleva a una reducción en el diagnósticos de deterioro de la adaptación y baja flujo sanguíneo.autoestima situacional.

- Ictus hemorrágicoTambién se ha detectado un diagnóstico de Constituye el 10-15% de todos los ictus.colaboración: hemiplejia derecha.

En condiciones normales, las neuronas no entran Asimismo, en su esposa, encontramos otros en contacto directo con la sangre; son las glías las diagnósticos:que se encargan de controlar que elementos de la Negación ineficaz y afrontamiento familiar sangre pueden pasar a través de las neuronas, esta comprometido relacionado con el cambio de roles función la realizan mediante la barrera son los principales problemas detectados y aparece hemoencefálica.también un problema de colaboración que es la

Cuando una arteria se rompe en el cerebro, se enfermedad osteoarticular con el consiguiente rompe el equilibrio que una neurona necesita para deterioro de la movilidad física.funcionar.El caso resulta complejo por las respuestas que

El ictus hemorrágico tiene varios mecanismos de observamos tanto en el paciente como en su producción: por la rotura de un aneurisma o esposa, ya que ambos constituyen una unidad dilatación de la arteria; también la hipertensión objeto de cuidados difícil de separar en la práctica, arterial aumenta el riesgo de que una pared arterial por lo que la atención del caso requiere de un equipo quebradiza termine rompiéndose.bien coordinado y multidisciplinar para poder dar

solución a los diagnósticos encontrados. Los ictus hemorrágicos pueden ser de varios tipos:Palabras clave: ACVA, cuidador, adaptación,

equipo multidisciplinar. - Hemorragia subaracnoidea.

- Hemorragia intracerebral. INTRODUCCIÓN - Hematoma subdural.

E l ACVA o ictus es una enfermedad - Hematoma epidural.cerebrovascular que afecta a los vasos sanguíneos

El que produce mayor índice de mortalidad, es la que suministran sangre al cerebro. Las células hemorragia subaracnoidea.nerviosas del área del cerebro afectada no reciben

La enfermedad cerebrovascular es la tercera oxígeno por lo que no pueden funcionar y mueren 2transcurridos unos segundos. causa de muerte en el mundo occidental , tras la

enfermedad coronaria y el cáncer y es la primera Existen dos tipos fundamentales de ictus: 1 causa de invalidez permanente. De ahí, la hemorrágico e isquémico .

importancia de esta patología. Existen una serie de - Ictus Isquémico. factores de riesgo, como son el sexo o la edad que no

son modificables, pero hay otros factores sobre los Se presenta en un 75-80% de los casos.que si se pueden actuar como es el tabaquismo, la Ocurre cuando una arteria que suministra sangre hipertensión o la diabetes.al cerebro queda bloqueada, reduciendo

Es importante señalar también que, una vez repentinamente o interrumpiendo el flujo de sangre, padecido un ictus, el riesgo de que se repita es mayor ocasionando un infarto en el cerebro.