RAYOS X DE TRAX EN NIOSDr. Jurg NiederbacherCuando uno va hacer diagnstico con una radiografa de trax uno debe imaginarse un tringulo equiltero, en donde todos los lados son igual de importantes pero la base del tringulo siempre va tener la informacin clnica.La informacin clnica es la base para la interpretacin de la radiografa.En segundo lugar uno va a tener un patrn radiogrfico, uds ya podrn decir: hay patrn de infiltrado intersticial, hay patrn de infiltrado alveolar, hay patrn de pulmn hiperlcido bilateral, hay patrn de pulmn hiperlcido unilateral, hay patrn de pulmn blanco o pulmn radioopaco bilateral, hay pulmn radioopaco unilateral, hay patrn de burbuja o patrn hidroareo, o de gran burbuja o de pequea burbuja. Y uno con esos patrones al otro lado del tringulo, y basado en esa historia clnica y en ese patrn radiogrfico, se tiene una amplia posibilidad de diagnstico y esa amplia posibilidad de diagnstico es el GAMUT que son las probabilidades diagnsticas radiogrficas que ud tiene basados en los dos criterios anteriores 1. LA HISTORIA CLNICA 2. EL PATRN RADIOGRFICO.Ejemplo:Patrn de hemitrax opaco, puede tener: Patrn de hemitrax opaco con prdida de volumen Hemitrax opaco con efecto de masaCuando es un PATRN DE HEMITRAX OPACO CON PRDIDA DE VOLUMEN se le pueden ocurrir las siguientes ideas:1. Una atelectasia2. Agenesia pulmonar3. Hipoplasia pulmonar4. O que le quitaron el pulmn por alguna raznEn HEMITRAX OPACO CON EFECTO DE MASA, hay otras posibilidades, lo que sea lquido:1. Quilotrax2. Piotrax3. Derrame pleural masivo, cualquiera que sea la causa.4. Masas pleurales, o estructuras del abdomen que se meten al trax, o combinaciones de las anterioresAhora les muestro ejemplos.Basados en esa triangulacin me gustara que tuviramos en cuenta algunos aspectos importantes en la radiografa de trax:1. MIRAR LA MARQUILLAHay que considerar varias cosas: hay que tener como una metodologa de cmo voy a mirar una radiografa de trax, primero tcnica.Hay que saber primero cul es el lado derecho o el lado izquierdo, una radiografa se marca en el lado superior derecho del paciente.En la marca dice: NOMBRE, EDAD, SEXO, CAMA O AMBULATORIO, HORA DE LA TOMA, # DE HISTORIA CLNICA Y EL SITIO DONDE LE TOMAN LA RADIOGRAFA eso es lo que debe tener la nomenclatura de cualquier radiografa, no solo la de trax.Si no se tiene en cuenta la marquilla: el nio tiene dextrocardia, por ejemplo.2. EL GRADO DE INSUFLACIN, es decir, que tan inspirada o espirada est la radiografa. En un nio lo normal es que la radiografa tenga entre 6 y 8 espacios intercostales teniendo en cuenta los arcos costales anteriores. Qu pasa si uno tiene un paciente que no inspir puede ser que no puede hacer ese esfuerzo (por ejemplo nio con Guillian-Barr que tiene compromiso del diafragma, entonces el no puede inspirar pero por compromiso neurolgico).Cuando la radiografa est espirada, la definicin se pierde.Los hilios se ven borrosos, el corazn se ve grande, no se delimitan algunas estructuras vasculares grandes como la arteria interlobar, los espacios intercostales se ven ms horizontalizados.De 0 a 3 aos 6 arcos costales anteriores y 8 arcos costales posteriores.De 3 a 7 aos entre 6 y 9 espacios.De 8 a 9 aos entre 6 y 10 espacios, pero el promedio es entre 6 y 8 espacios en los nios, eso es lo ms importante para hablar de un grado de insuflacin adecuado.3. El GRADO DE PENETRACIN: tiene que ver con los espacios intervertebrales, los primeros 3 que se vean bien delimitados por detrs de la silueta cardiomediastnica, que se vean detrs de los hilios pulmonares. Cuando dicen le metieron mucha candela se pierde el intersticio pulmonar, no se ven los infiltrados intersticiales si es que los hay, no se ven bien delimitadas las estructuras bronquiales de las estructuras vasculares y no se pueden delimitar los manguitos peribronquiales, no pueden delimitar muchas cosas del parnquima pulmonar, en cambio, si van a ver cosas de la va area, porque la va area es la que tiene aire, y como tiene aire es la que ms radiolcida se ve, entonces se puede delimitar mejor la anatoma de la va area, y esa anatoma antes se revisaba con una tomografa lineal (que era como una radiografa de trax, a la que se colocaba alto kilovoltaje).La posicin apicolordtica es cuando se expone ms una parte que otra, en el caso que se explicaba, el nio qued ms expuesto en la parte derecha que en la izquierda, entonces se ven los cuerpos vertebrales bien delimitados abajo pero no arriba, el rayo no tiene que entrar con el paciente levantado del colimador de la placa, generalmente como los nios estn acostados, el fro de la placa hace que levanten el abdomen y el rayo no entra perpendicular sino en un trayecto oblicuo, y en un trayecto de abajo hacia arriba, entonces, eso hace que se vea mejor la parte inferior que la superior, que es la que realmente se tiene que ver mejor.Cuando una placa queda poco penetrada, las imgenes se pierden, se magnifican las imgenes del intersticio.4. EL CENTRAMIENTO O ROTACIN:En los adultos las placas se toman de pie, entonces es PA (postero-anterior), en la mayora de los nios, como estn acostados el rayo entra por delante entonces es AP (antero-posterior).Uno tiene que estar recto con respecto a la placa radiogrfica, si uno est rotado. Por ejemplo que el lado que quede ms sobreexpuesto sea el derecho, es decir, cuando el nio est ms rotado hacia la izquierda, el lado derecho se va ver ms penetrado (ms radiolcido, se ven menos las estructuras del intersticio).A veces se puede decir que el sitio sobreexpuesto tiene un neumotrax (pero porque se ve ms radiolcido) porque la placa est mal tomada.En la radiografa que sea rotada, se puede ver que las clavculas estn una ms descendida (en el caso la izquierda) que la otra, si queda rotado, y basculando el hemitrax, pues el lado derecho ser ms radiolcido.NOTA: un cuerpo extrao en los primeros aos generalmente pasa hacia el lado derecho porque la va es ms gruesa y ms directamente.5. HUESOS Y TEJIDOS BLANDOSAl lado derecho de la radiografa se ve la aurcula derecha.Al lado izquierdo se ve el ventrculo izquierdo.El primer arco, es el cayado de la aortaEl otro arco, el cayado de la pulmonarEl ngulo, es la ventana aorto pulmonar: Es importante en pacientes que tienen metstasis, ese sitio es muy frecuente para la localizacin de metstasis porque hay ganglios linfticos, entonces cuando uno ve la ventana aorto-pulmonar y est sospechando un problema oncolgico, hay que descartar una metstasis, ah se pide TAC con contraste.En el lado derecho entrando al parnquima, la arteria interlobar derecha.Hay que mirar la va area, la trquea, la carina, el bronquio fuente izquierdo, la salida para el lbulo superior izquierdo, el bronquio fuente derecho, la salida para el bronquio superior derecho.Hay que ver los cuerpos vertebrales, 3 al menos, ver la disposicin de las clavculas.Que no queden los omoplatos metidos dentro del campo del hemitrax, cuando quedan metidos a veces se interpreta como una neumona o atelectasia.Ver que los hemidiafragmas estn ms o menos a la misma altura, a veces el izquierdo puede estar un poquito ms abajo que el derecho, porque sobre el lado izquierdo descansa el corazn. Hay que ver cmo estn los arcos costales, y empezar a ver del trax para afuera.Observar: Trauma de trax cerrado, fracturas, aire alrededor del corazn (neumomediastino), enfisema subcutneo. Sndrome de escape de aire (en asma severo).6. VALORACIN DE LA VA AREAEn placas muy penetradas se ve mejor. Se debe observar: la carina, el bronquio fuente izquierdo, lobar superior izquierdo, lobar superior derecho, bronquio intermediario. Si se tiene una RX medianamente penetrada se puede valorar la va area.7. PARNQUIMA PULMONAR Y SEGMENTOSEn el lado derecho hay usualmente tres lbulos y sus segmentos y en el izquierdo hay dos lbulos y sus segmentos y que el lado derecho tiene un segmento apical y uno posterior en el lbulo superior derecho y que el lbulo medio tiene un segmento medial y uno apical, y que el inferior derecho tiene los mismos segmento que el del lado izquierdo excepto que en el lado izquierdo no est el paracardiaco que es el que uno tiene que mirar en el otro lado. Que en el lado izquierdo el lbulo superior se divide en dos segmentos: el inferior que da la lngula, el lingular superior e inferior y el superior que da el segmento apico-posterior y un segmento anterior, en cambio que en el lado derecho hay segmento apical, posterior y anterior.La lngula es lo que filogenticamente corresponda al lbulo medio, pero uno no puede hablar de lbulo medio izquierdo, uno habla es del segmento lingular. Por eso cuando se dice que el contorno derecho del corazn no est definido, se puede decir que hay compromiso del lbulo medio que se ve claramente delimitado en la lateral.El lbulo medio borra el borde derecho del corazn cuando hay compromiso del mismo. Cuando uno ve borramiento del contorno izquierdo del corazn y ve esa zona triangular que se proyecta como el lbulo medio, lo que se proyecta es la lngula.

Figura 22-8. Proyeccin de los lbulos del pulmn derecho. En lateral se aprecia la situacin posterior del lbulo inferior y la anterior del lbulo medio. En frontal puede apreciarse que imgenes de la mitad superior pueden corresponder tanto al lbulo superior como al inferior.

Figura 22-9. Proyeccin de los lbulos del pulmn izquierdo. En lateral el lbulo superior ocupa toda la zona anterior. En frontal ambos lbulos se superponen en la mayor parte de su extensin, exceptuando el vrtice ( l. superior) y la zona lateral basal ( l. inferior).8. DIAFRAGMAS Y CISURASUds tienen la cisura menor, la cisura mayor y oblicua. Entre el borde inferior de la cisura mayor u oblicua y entre la cisura menor, queda el lbulo medio.Por debajo de la cisura oblicua o mayor queda el lbulo inferior. Y por arriba de la unin de la cisura menor con el borde superior de la cisura oblicua se ubica el lbulo superior. Por eso es que hay que pedir la radiografa lateral.La cisura menor generalmente se ubica entre tercero y cuarto espacio intercostal al lado derecho, y uno ve una liniecita que tiene un trayecto perpendicular hacia la lnea medio espinal, cuando uno ve, que esa cisura menor se proyecta hacia arriba, que toma como un trayecto oblicuo, hace sospechar de prdida de volumen: ES UN SIGNO INDIRECTO DE ATELECTASIA, si esa cisura se va hacia arriba y ven una zona opaca pues lo primero que piensan es en una atelectasia.Cuando hay una consolidacin sin prdida de volumen, uds ven la zona opaca, ven la cisura proyectada, pero no hay desplazamiento de la cisura, entonces uds dicen que lo ms probable es que haya una consolidacin, o puede ser una atelectasia que apenas est comenzando porque todava no ha perdido volumen, ya que an tiene comunicacin con la va area, como esas atelectasias que son postobstructivas, en las cuales se necesita que la atelectasia se colapse totalmente.Cuando la cisura se ve abombada hacia abajo, posiblemente sea por derrame pleural.Se deben ver los ngulos, costofrnico, cardiofrnico derecho e izquierdo.El corazn descansa sobre el hemidiafragma izquierdo, el de arriba es el derecho y el de abajo el izquierdo. El hemidiafragma derecho va de lado a lado.Cuando hay prdida de volumen el lbulo medio y el inferior se encuentran ms insuflados y el lado izquierdo se ve ms insuflado: eso se llama HIPERINSUFLACIN COMPENSATORIA, siempre que uno tenga un sitio del pulmn en donde tenga una prdida de volumen importante, uno encuentra hiperinsuflacin compensatoria de los lbulos adyacentes y del pulmn contralateral, son signos indirectos de prdida de volumen.

Leve asimetra del volumen pulmonar, con el pulmn izquierdo ms pequeo y ascenso del hemidiafragma ipsilateral. Existen atelectasias subsegmentarias en ambos lbulos superiores y regin basal izquierdo.

Zona opaca en el hemidiafragma derecho y est desplazado hacia arriba: hay lquido y eso se llama derrame SUBPULMONAR: entre el diafragma y el lbulo inferior derecho, no est metido en el abdomen porque sera un lquido subfrnico.9. ARCOS CARDIACOS Y VASCULATURA

Cardiopata cianosante con hipoflujo pulmonar: paciente ciantico, con soplo, con radiografa en la que se encuentra cardiomegalia y el flujo pulmonar est disminuido. Posiblemente se le deba colocar no oxgeno sino prostaglandinas para que el ductus se mantenga abierto.Cuando el cono de la pulmonar est prominente significa SIGNO DE HIPERTENSIN PULMONAR.10. El INDICE CARDIOTORCICOEn los nios es mayor. En un recin nacido es como 0,59 a 0,63 y en un adulto es 0,5, en un lactante 0.55.El corazn de los nios ocupa ms espacio en el trax, que el de los adultos, y el ndice cardiotorcico evala la relacin entre el tamao del corazn y el trax.La idea es que la medida se tome desde el borde ms externo del lado derecho del corazn y del borde ms externo del lado izquierdo del corazn, hasta la lnea medio espinal, y esas dos las suma y lo que le da de esas dos lo divide por una lnea que est desde el borde ms interno del borde costal de un lado hasta el borde costal del otro lado ojal pasando por encima de los hemidiafragmas y con eso se establece el ndice cardiotorcico.11. ABDOMENSe ve la cmara gstrica, el ngulo costofrnico, edema interasas si no se ven bien delimitadas, se ven las asas y se ve como una zona radioopaca ms ancha.12. UBICACIN DE CATTERES Y SONDASPATRONES RADIOGRFICOS BSICOS:1. ATELECTASIAUn tringulo radioopacoHiperinsuflacin compensatoria del resto del pulmn (por ejemplo: atelectasia basal con hiperinsuflacin del lbulo medio e inferior, cuerpo extrao)2. NEUMOTRAXA diferencia del de atelectasia no es radioopacidad sino RADIOLUCIDEZ.Banda de atelectasia del pulmn que est comprimido por el neumotrax, el corazn se desva por efecto de masa que es aire dentro de la pleura.3. NEUMONAEs opaco, no hay prdida de volumen, hay broncograma areo, se delimita la va adyacente.4. DERRAME PLEURALLquido entre la cisura, entre el pulmnRadioopacidad por fuera de la reja costal, por fuera del pulmnAbombamiento de las cisuras5. HIPERINSUFLACINHemidiafragmas planos, o abombadosRadiolucidez retrocardiaca.Lo que se debe ver: vena cava inferior, vena cava superior, bronquio fuente derecho, bronquio fuente derecho, hemidiafragmas, ventana aorto-pulmonar, cmara gstrica, ngulo costofrnico del lado derecho, costofrnico del lado izquierdo, clavculas, escpulas, tejidos blandos, en la lateral trquea, detrs esfago, corazn, esternn, la entrada de la cava.6. OTROS PATRONESa. Opacidad lobarb. Opacidad segmentariac. De pulmn blancod. Pulmn hiperlcidoe. Pulmn intersticialf. Cardiopata con hiperflujog. Cardiopata sin hiperflujo

COSAS NORMALESa. Signo de la vela tmica, en la lateral se ve el timo se ve en la parte anterosuperior, no es una masa.b. Signo de la onda tmica, porque se ven como ondulaciones entre las costillas, ah se hace rx de trax lateral y se ve el timo en el mediastino anterosuperior, se puede confundir con Teratomas, Timomas y LinfomasMS ALL DEL TRAX:a. Miositisb. Absceso retrofarngeoOTROS MTODOS DIAGNSTICOSa. Rx de vas digestivas altas: ayuda a mirar si hay reflujo asociado, compresiones extrnsecas por masas de mediastino, por anillos vasculares, le ayuda a ver si hay fstulas. Le ayuda a mirar estructuras anatmicas.b. Gammagrafa de ventilacin perfusin: antes para TEP, ya casi no se pidec. Ecografa de trax: para saber si hay derrames, masas, movilidad de los diafragmasd. TACe. Resonancia: no es muy buena para ver parnquima pulmonar