21 Rx de Tórax en Paciente Grave

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Radiografa de Trax

RADIOGRAFA DE TRAX EN EL PACIENTE GRAVE. Dr. Jos Luis Rodrguez Fernndez Dr. Luis Quevedo Sotolongo

Hasta la fecha la radiografa simple del trax va unida al intensivista, como el estetoscopio, el esfigmomanmetro y el monitor, por lo sencillo de su proceder, por la inmediatez del resultado y debido a la enorme cantidad de datos que aporta para el diagnstico, pronstico y teraputica; su realizacin e

interpretacin debe tenerse en cuenta en los enfermos graves que ingresan en las unidades de cuidados intensivos, con una

enfermedad pulmonar de base o por las complicaciones torcicas que pueden presentar, muchas de ellas de comienzo sbito que de no diagnosticarse a tiempo pueden conducir a la muerte del enfermo. En las unidades de atencin al enfermo grave hay que confiar en las radiografas antero posteriores realizadas en la cama del enfermo para evaluar el trax, dado que resulta difcil realizar en la

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Radiografa de Trax cama del enfermo y con un equipo porttil radiogrficos sobre el trax. A pesar de que las radiografas con equipos porttiles no son estticamente agradables se pueden obtener radiografas otros procedimientos

tcnicamente mejoradas, practicando:1. Kilovoltajes altos (75 a 110 kv). 2. Exposiciones cortas (15-20 mseg), minimizando las radiografas

respiradas.3. Posicin

semisentada (fowler), de no ser posible sta, se

colocar al paciente en decbito supino, pero con una buena posicin que evite por todos los medios que se encuentre rotado el enfermo.4. Distancia

foco

pelcula

constante

(1,5

metros)

en

cada

radiografa de seguimiento para evaluar la amplitud mediastinal, lesiones pulmonares y evitar falsas interpretaciones.5. Marcador a la derecha con fecha y hora del examen 6. La descarga del capacitor del equipo debe ser entre 100-400 mA 7. Ejecutar la exposicin al final de la inspiracin.

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Radiografa de Trax Es de sumo inters para los intensivistas, as como para todo el personal mdico que trabaja con este tipo de enfermo tener en cuenta algunas consideraciones sobre las patologas torcicas que con mayor frecuencia se pueden observar, prestando siempre atencin cuidadosa a los dispositivos, catteres, etc. que pueden proyectarse en las pelculas. Procedimientos utilizados en las unidades de cuidados intensivos. Diferentes procedimientos son utilizados en estos enfermos con el objetivo de salvar la vida. Es de sumo inters primero que todo evaluar su correcta colocacin, tenindose en cuenta tanto la adecuada situacin como detectar a tiempo las posibles

complicaciones que puedan presentarse de no colocarse como es debido. Procederes ms utilizados: 1. Intubacin endotraqueal. 2. Ventilacin mecnica (en sus diversas modalidades). 3. Traqueostomas. 4. Colocacin de catteres, para medir diversas presiones: a) Catteres de presin venosa central.

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Radiografa de Trax b) Presin capilar en cua (catter radiopaco de Swan-Ganz). c) Baln de contrapulsin artica.

Intubacin endotraqueal La colocacin normal del tubo, reduce las complicaciones de la intubacin endotraqueal. En los rayos X efectuados con equipo

porttil, la posicin ideal es a 5 cm de la carina con un rango de diferencia de 2 cm ms o menos con respecto al punto de referencia antes sealado, con la cabeza y el cuello en posicin neutra. La carina se proyecta sobre los cuerpos vertebrales de D5 y D7. As cuando se ve el final del tubo a nivel de D3 y D4, aunque no se vea la carina, se puede inferir que el tubo est bien colocado. Debe tenerse en cuenta la seleccin ideal del tubo a elegir, debe estar entre la mitad y los dos tercios de la anchura de la trquea. Los tubos ms anchos se asocian a lesin larngea y los tubos estrechos muestran considerable resistencia al paso del aire. Resulta importante tener en cuenta en las radiografas posibles complicaciones como son:

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Radiografa de Trax 1. Colocacin en el bronquio principal derecho (Fig 1) con

atelectasia del pulmn izquierdo e hiperventilacin del derecho de no detectarse a tiempo y al recibir ventilacin mecnica ste puede ser hiperinsuflado lo que puede llevar al neumotrax a tensin. 2. Dilatacin gstrica masiva por intubacin del esfago. Lo que puede llevar a reflujo o rotura de la vscera. 3. Perforacin esofgica. 4. Atelectasia por obstruccin debido a secreciones o cuerpos extraos como son los tapones mucosos o los cogulos sanguneos, dientes, trozos de dentadura postiza o fragmentos de empastes dentales. Figura 1 Ventilacin mecnica Debe tenerse presente al realizar las radiografas en un paciente acoplado a ventilador las siguientes cuestiones: 1. Debe evitarse la realizacin de la radiografa en la fase espiratoria de la ventilacin es recomendable hacer pasar los

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Radiografa de Trax rayos X por el trax al final de la fase inspiratoria de la ventilacin mecnica. 2. Tener en cuenta la posibilidad de una falsa mejora radiolgica sin que exista una mejora real, dado el efecto de mantener una presin espiratoria positiva; donde el efecto inmediato es un pulmn insuflado con reexpansin de las zonas de atelectasias dado la relacin de volumen de aire introducido, superior a la que el paciente consigue introducir respirando

espontneamente. 3. En los pacientes con respiracin mandatoria intermitente deben efectuarse las radiografas en el momento que est actuando el respirador. 4. Los respiradores volumtricos presentan un dispositivo que mantiene el volumen corriente inspirado por perodos de 0,2 a 1 segundo de duracin y que debe ser utilizado para efectuar la radiografa. Varias son las complicaciones que se pueden derivar de un accidente ventilatorio; como lo son el barotrauma, la atelectasia, las neumonas bacterianas y aspirativa, el edema pulmonar,

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Radiografa de Trax sndrome de hiperventilacin-alcalosis, pulmn por toxicidad de oxgeno, distensin gstrica, con o sin perforacin, etc. El Barotrauma segn Meckling puede ocurrir, por la rotura de alvolos sobre distendidos por efecto de la presin inspiratoria; el aire viaja a travs de las vainas perivasculares de pulmn; diseca el tejido conectivo bronco pulmonar hacia el intersticio pulmonar llegando al mediastino o rompiendo la pleura y comunicando con el espacio pleural. Se hace ms susceptible de ocurrir en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, en la fibrosis intersticial, y las lesiones cavitarias ya sean bulosas, neumatoceles o abscesos. Al ver aire extrapulmonar (enfisema intersticial,

neumomediastino, neumotrax, neumoretroperitoneo y enfisema subcutneo en el rayos X de trax en un enfermo acoplado a un ventilador la existencia de barotrauma es evidente. El pulmn del respirador ocurre ms raras veces y no se debe al respirador propiamente dicho, sino a la toxicidad del oxgeno o a la presencia de un sndrome de distress respiratorio del adulto,

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Radiografa de Trax inducido por el llamado volutrauma o biotrauma, el cual se explicar ms adelante. A pesar que las traqueostomas se utilizan cada vez menos debido al mejor diseo de los tubos endotraqueales con manguitos a baja presin y gran volumen debemos tenerla presente en enfermos que necesitan ventilacin mecnica por un perodo prolongado de tiempo, o en aquellos que presentan obstruccin alta de la va area por encima de la trquea. El neumotrax, neumomediastino y enfisema subcutneo estn dentro de las complicaciones inmediatas no tan frecuentes ocurridas debido a rotura de la pleura apical por lo que se hace necesario hacer una radiografa inmediatamente despus de la traqueostoma. Con frecuencia encontramos aire alrededor del estroma de la misma sin que esto traiga consigo alguna complicacin. De encontrarse un ensanchamiento mediastnico posterior a la prctica de sta tcnica debe pensarse en una hemorragia o hematoma mediastnico siendo de suma utilidad pasar una sonda nasogstrica que ser desviada a la altura de hematoma.

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Radiografa de Trax Dentro de las complicaciones tardas de la traqueostomas hay que prestar atencin a las fstulas traqueoesofgicas por

angulacin posterior de extremo de tubo traqueal y la angulacin en sentido anterior provoca rotura de la arteria innominada, con hemorragias graves. La ms frecuente de las complicaciones tardas es la estenosis traqueal concntrica o de las paredes anterior o lateral de la trquea. Catteres Es importante conocer desde el punto de vista radiolgico la posicin ideal del catter el cual debe estar colocado en la vena cava superior ms all de cualquier vlvula que pueda inferir con la transmisin de la presin de la aurcula derecha al catter: el sitio ideal es medial a la parte ms anterior de la primera costilla derecha, de manera que este situado entre la aurcula derecha y la ultima vlvula venosa de la vena cava superior o lo que es lo

mismo a nivel de la unin de la vena imnominada y la vena cava superior; la mala posicin del catter puede verse hasta en un 15 % de los catteres venocentrales, utilizados en Terapia intensiva,

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Radiografa de Trax disminuyendo este porcentaje en la medida que aumenta la experiencia del operador. Situaciones incorrectas: Las ms frecuentes son. - La aurcula derecha - El ventrculo derecho - La vena yugular interna. - Vena pericardiofrnica - Vena imnominada - Vena mamaria interna Venas suprahepaticas

La situacin del catter dentro de la aurcula derecha no es deseable, debido a la posibilidad de perforacin lo que puede llevar al taponamiento cardaco debido al relleno del espacio pericrdico con el lquido perfundido (hidropericardio) (Fig. 2) y la posibilidad de endocarditis del corazn derecho. Figura 2

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Radiografa de Trax Las complicaciones mayores de la cateterizacin por subclavia incluyen el neumotrax (Fig. 3) debido a la puncin del vrtice del pulmn, por lo que es aconsejable hacer un rayos X de trax

despus de practicar esta va de cateterizacin venosa, sobre todo si esta ha resultado difcil tcnicamente. Figura 3 En algunos casos puede romperse el catter y quedar localizado en cualquier vaso o en las cavidades cardacas. El catter radiopaco de Swan-Ganz para la determinacin de la presin capilar en cua, es un buen indicio de la presin en la aurcula izquierda. La mayor parte de las complicaciones estn en relacin con la progresin distal del mismo. La punta debe descansar en un medio proximal o en una arteria pulmonar lobar, pues la colocacin ms distal puede provocar la trombosis o el infarto pulmonar debido a una embolia inducida por el catter; siempre es recomendable que la punta del catter de Swan Ganz este situado en la zona central del rea 2 de West (Fig. 4). Figura 4

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Radiografa de Trax Cuadro 1 Grandes Sndromes Infecciones Pulmonares Estas son la principal causa de muerte por infecciones en pacientes adultos. En los ltimos aos han disminuido las

infecciones adquiridas en la comunidad y han aumentado de manera alarmante los casos de neumonas adquiridas en el hospital, lo que ha llevado a un aumento rpido en el nmero de infecciones por microorganismos (gram negativos) y oportunistas. El uso de antibiticos y el aumento de la supervivencia de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cardacos, etc. y el deterioro de la inmunidad ( diabetes, quimioterapia) han cambiado la naturaleza de los agentes infectantes como la presentacin de los microorganismos ms usuales. Todos estos factores clnicos deben ser conocidos por el mdico, ya que pueden alterar el aspecto de la radiografa y el espectro cada vez mayor de alteraciones radiolgicas que se encuentran en la neumona.

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Radiografa de Trax Independientemente que en una poblacin de pacientes externos la mayor causadas parte de las infecciones no son bacterianas o son por neumococos, mientras que las infecciones

nosocomiales suelen ser consecutivas a la presencia en la traquea de bacilos gram negativos, especialmente pseudomona aeruginosa o estafilococos. Es de particular inters insistir en algunas neumonas con patrones radiolgicos muy caractersticos. En las radiografas se aprecia como una opacidad de lmites, tamao, homogeneidad, forma y nmeros variables. Puede ser lobar y/o segmentaria; pulmonares. multilobar Sin olvidar o bronconeumnicas todos los con

infiltrados

que

agentes

etiolgicos de las neumonas pueden producir las tres formas radiolgicas. Ejemplo tpico de patrn lobar o segmentario lo constituye las neumonas neumoccica (Fig. 5), la bronconeumonia estreptoccica es el ejemplo de opacidades multifocales (Fig. 6) y las neumonas vricas muestran un infiltrado (Fig. 7). intersticial irregular

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Radiografa de Trax La opacidad neumnica es densa y homognea aunque no siempre rene estas caractersticas; casi siempre se observa broncograma areo, pues la afeccin afecta casi exclusivamente los espacios areos perifricos dejando libre el rbol bronquial. La imagen variar segn se trate de una neumona lobar o

segmentaria. En un principio la opacidad es cortical y se extiende hacia el hilio. Con frecuencia no afecta por igual a todo el lbulo. Es conveniente observar el vrtice claro e incluso una zona clara parahiliar. Resulta conveniente sealar que la opacidad neumnica persiste unos das despus de la crisis. Existen algunas formas anmalas de neumonas pudiendo ser bilaterales, neumonas mltiples

unilaterales, neumonas hiliares y las neumonas subagudas y crnicas. Las neumonas estafiloccica tambin es una opacidad lobar tpica no homognea con cavidades en su interior, pero puede evolucionar hacia la abscedacin, existe tambin una forma ampollosa y otra forma miliar. El absceso estafiloccico est dado por multiplicidad de cavidades debido a la confluencia de

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Radiografa de Trax microabscesos o bien por la anfractuosidad de la cavidad del foco neumnico. La forma ampollosa es ms frecuente en la infancia y lactante, dado por imgenes claras y ovaladas, con paredes finas y contenido areo. nicas o mltiples es esta imagen la que hace sospechar la estafilococcia pulmonar. La neumona debe por Klebsiella Pneumoniae aunque es poco a su

frecuente,

reconocerse

radiolgicamente

debido

gravedad. En los Rayos X resulta una neumona lobar semejante a la neumoccica con predileccin por el lbulo superior derecho, con broncograma areo, pero con una caracterstica muy especial y es la del aumento de tamao del lbulo por la gran cantidad de exudados, el lbulo afecto se hincha y abomba la cisura limitante. Otra caracterstica es la clara tendencia destructiva. El aspecto radiolgico de la bronconeumona esta dado por la presencia de mltiples focos. Opacidades ms o menos

redondeadas de pequeas dimensiones y contornos imprecisos. Se pueden encontrar focos de diversos tamaos.

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Radiografa de Trax En los cuadros virales las imgenes tpicas son los infiltrados de los campos medios e inferiores adoptan la forma de infiltraciones segmentarias y las bandas opacas hilio basales. En los enfermos con deficiencia inmunolgicas, los infiltrados pulmonares progresivos (con signo y sntomas de neumonas o sin ellos) son infecciones mientras no se demuestre otra cosa. Los infiltrados pulmonares consecutivos a ciruga mayor o ventilacin mecnica son frecuentes y suelen deberse a atelectasia o aspiracin. No diagnosticar en exceso neumonas en estos pacientes, es difcil. Los infiltrados no neumnicos suelen

desaparecer rpidamente con medidas fsicas, en tanto que las neumonas tienden a progresar. Las neumonas que se presentan en estos casos, suelen deberse a gram negativos o polimicrobianos siendo procesos de alta mortalidad. Los infiltrados basales, en especial cuando son bilaterales, sugieren infeccin por gram negativos o anaerbicos. Estos infiltrados alveolares o multinodulares suelen acompaarse de rpida formacin de mltiples cavidades, pequeos derrames y empiema.

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Radiografa de Trax En los enfermos pulmonares obstructivo crnico, es muy comn la traqueobronquitis purulenta sin prueba radiolgica de neumona. En pacientes enfisematosos los infiltrados pulmonares suelen tener aspectos radiolgicos caprichosos y su resolucin bajo tratamiento se retrasa. Es importante tener presente que en los pacientes muy

deshidratados con neumonas, las radiografas de trax pueden ser negativos, hasta que se rehidraten. El diagnstico de neumona y el aislamiento del agente causal en la UCI es con frecuencia difcil. Las patologas que con ms frecuencias son confundidas con neumonas son el fallo cardaco congestivo, el tromboembolismo pulmonar y los patrones atpicos de atelectasia. La presencia de esputos purulentos conteniendo bacterias patgenas no es necesariamente diagnstico de

neumona bacteriana, ya que la traqueobronquitis es frecuente, especialmente en los individuos intubados. El estafilococo es la bacteria gram positiva ms frecuente y entre los gram negativos, Coli y el Hemophilus Una Influenzae, infeccin Klebsiella, e

Escherichia

Pseudomona.

frecuente

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Radiografa de Trax importante en la UTI es la producida por la Pseudomona

Aeruginosa, que ocasionan lesiones extensas bilaterales, casi siempre de los lbulos inferiores, que luego progresan para afectar a todo el pulmn. Cuando una infeccin del parenquima pulmonar ocasiona

destruccin tisular, puede aparecer lo que denominamos neumona necrotizante (cuando existen varias cavidades en una zona amplia y mal definida) o absceso de pulmn ( en general nicos y delimitados). De extenderse a pleura aparece un empiema. Aunque la mayora de estos cuadros estn ocasionados por anaerbicos, es muy frecuente una flora polimicrobiana. Radiolgicamente la mitad de los pacientes con infeccin por anaerbios tienen la enfermedad confinada al parnquima

pulmonar, el 30% presentan manifestacin pleural nicamente y un 20% es mixta. Afectacin Pulmonar: Si su origen es aspirativo, la localizacin ms frecuente es en los segmentos posteriores de los lbulos superiores y segmentos superior o dorsales de los lbulos inferiores.

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Radiografa de Trax Las neumonas necrotizantes se manifiestan como un infiltrado de espacio areo en el cual existen reas de necrosis con o sin cavitacin nicas o mltiples, a veces con niveles hidroareos. En el absceso, existe una masa inflamatoria intraparenquimatosa cuya porcin central presenta necrosis por licuefaccin y que puede estar o no comunicada con el rbol bronquial; se presenta por lo tanto como una masa pulmonar, que si est tabicada, muestra una pared gruesa e irregular, con nivel hidroareo, siendo frecuente la consolidacin del parnquima adyacente (Fig. 8) Figura 8 El tromboembolismo sptico se produce cuando los

microorganismos invaden la intima de la vena formndose un coagulo con bacterias que ocasionan embolismo en general pequeos y repetitivos. En las radiografas puede mostrarse como imgenes de ndulos mltiples en ocasiones cavitados interesando ambos campos pulmonares. Distress Respiratorio del Adulto. Se define a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, secundaria a un insulto sistmico o local severo, que desarrolla un

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Radiografa de Trax cuadro clnico bastante tpico. Los mecanismos iniciadores del sndrome son heterogneos, entre ellos estn el sptico, la hipotensin hemorrgica, el uso excesivo de drogas que deprimen el centro respiratorio, la pancreatitis hemorrgica, la aspiracin del contenido gstrico y las concentraciones altas de oxgeno; con la capacidad de todas en comn de lesionar los capilares pulmonares. Este sndrome presenta 4 etapas clnicas en las que varan las alteraciones radiolgicas, estas son: a) Inicial. b) Estabilidad aparente. c) Insuficiencia respiratoria. d) Etapa final. A continuacin mostramos la secuencia radiogrfica del sndrome del distress respiratorio del adulto (Fig. 9) Figura 9

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Radiografa de Trax

Fase Fase Fase Fase

1: 2: 3: 4:

0 a 24 horas de inicio de 24 a 36 horas de 36 a 72 horas Ms de 72 horas hallazgos radiolgicos no

Radiografa normal. Edema Intersticial Edema intersticial y alveolar. Empeora el cuadro Radiolgico. son especficos .De ah la

Los

importancia de prestar atencin a las radiografas seriadas de forma tal que el radilogo o el intensivista se d cuenta de toda la evolucin clnica del paciente en que se sospeche esta entidad Las primeras anormalidades son borramiento perihiliar bilateral y densidades lineales mal definidas, que parten de los hilios y reflejan el edema intersticial. Pasada 48 horas predomina la evidencia de edema pulmonar, el cual no se asocia con

redistribucin del Flujo sanguneo pulmonar, ni con hipertensin venosa pulmonar, ni cardiomegalia, ni derrame bilateral. Infarto Agudo del Miocardio. La radiografa de trax en pacientes con IMA el tamao cardiaco va a depender si el paciente antes del infarto presentaba o no una cardiopata de base de ah a que se pueden observar rayos x con corazn normal o con cardiomegalia.

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Radiografa de Trax La circulacin pulmonar suele ser normal. Puede observarse hipertensin venosa pulmonar en las 24 horas iniciales despus del infarto entre 30 y 50 % de los pacientes. Complicaciones En pacientes con rotura septal o de los msculos papilares en el rayos x de trax aparece edema pulmonar brusco, generalmente en pacientes que tienen un corazn normal o discretamente aumentado. En pacientes con aneurismas ventriculares verdadero la

radiografa puede ser normal o presentar una imagen de aspecto pseudotumoral en contacto con la silueta. En los infartados antiguos los contornos pueden estar calcificados y en el arco

cardaco inferior izquierdo es ms frecuente. Edema Pulmonar La salida de lquido de los capilares pulmonares al intersticio pulmonar; y de ste al alvolo, se debe fundamentalmente a la elevacin de la presin venosa pulmonar o al aumento de la permeabilidad capilar, como ocurre en todo edema.

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Radiografa de Trax Son numerosas sus causas y a la cabeza de ellas se hallan las cardacas (edema cardiognico), seguidas de la no cardacas (edema no cardiognico). La causa ms frecuente de aumento de la presin venosa pulmonar en el fallo ventricular izquierdo. Debido a que las radiografas con equipos porttiles no son de gran calidad y la proyeccin es anteroposterior, se produce un discreto aumento de la silueta cardaca que hace difcil la valoracin de cardiomegalias discretas. Por otro lado, el

crecimiento ventricular izquierdo, que es otro hallazgo tpico del fallo ventricular, puede no verse en enfermos que presentan infarto de miocardio agudo, arritmias, o sobrecarga brusca de volumen. Es importante en estos pacientes en los que se realiza rayos x con equipos porttiles que el estudio se realice con el enfermo en posicin semierecta y a un metro de distancia para valorar mejor la circulacin venosa y el rea cardiaca. Resulta difcil diferenciar desde el punto de vista radiolgico un edema pulmonar cardiognico del no cardiognico, existiendo algunos datos que nos pueden ayudar a ello. En el de causa

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Radiografa de Trax cardiovascular casi siempre hay alteraciones de la silueta cardaca (cardiomegalia) asociada a lesiones pleuropulmonares entre las que se encuentran dilatacin de la vena cava superior y la redistribucin vascular que no es ms que una cefalizacin del flujo pulmonar debido a un aumento de la presin venosa en los vasos pulmonares con la consiguiente vasoconstriccin refleja, desviando dicho flujo a los campos superiores). Este edema cardiognico es ms simtrico que el no

cardiognico. La no existencia de las alteraciones anteriormente descritas no descarta su causa cardaca. Los mtodos de vigilancia hemodinmica son los que definen esta diferencia, encontrando la siguiente relacin entre la radiografa y la presin capilar

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Radiografa de Trax PCP < 12 mm de Hg ---- La radiografa es normal. PCP entre 12 - 18 mm de Hg ---- Fallo cardaco leve. Redistribucin vascular a los lbulos superiores (Primer signo radiolgico de insuficiencia cardaca segn Cooley)

PCP entre 18 - 22 mm de Hg ---- Los vasos perifricos se dilatan (Radiografas con edema intersticial dado por borrosidad de los mrgenes de los vasos de tamao medio y borrosidad perihiliar o basal.

PCP > 22 mm de Hg ---- Radiografas con formacin periacinar y relleno de lquido en el alvolo, produciendo edema alveolar difuso.

Los autores la clasifican en varios estadios: 1. Estadio I 2. Estadio II 3. Estadio III 4. Estadio IV

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Radiografa de Trax Las alteraciones radiolgicas van retrasadas varias horas con respecto a la PCP, tanto en la fase inicial (fallo preclnico), como en la fase posterior al comienzo del tratamiento. Los restantes hallazgos resultan son las lneas A,B,C de Kerley, y son las dos primeras las que se observan con mayor frecuencia en estos casos, debido al edema que se produce en los septos interlobulillares o ingurgitacin linftica. Las lneas A se muestran como bandas opacas de 1 mm de grueso y de 2 a 4 cm de largo en campos pulmonares medio, las B de Kerley se sitan en las bases y senos costo frnicos, son ms cortas que las A, son mltiples y en disposicin paralela. Estas lneas no son exclusivas del edema pues pueden ser vistas en las linfangitis carcinomatosas, neumoconiosis, sarcoidosis, linfomas, etc. El edema intersticial es otro hallazgo del edema pulmonar, el cual aparece antes que el edema alveolar, pues los vasos capilares estn ms cerca del intersticio que del alveolo,, mostrando el aspecto radiolgico de vidrio deslustrado, as como una mala delimitacin de las sombras hiliares, de continuar pasa al edema alveolar, a forma de sombras acinosas o algodonosas con

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Radiografa de Trax contornos imprecisos que confluyen sobre todo hacia los campos medios y provocan extensas opacidades con broncograma areo. Suelen acompaarse de derrame pleural bilateral debido a

trasudado pleural o con predominio derecho si es unilateral. Difcil resulta valorar derrame pleural, cardiomegalia y lneas de Kerley en los estudios realizados con equipos porttiles;

igualmente es difcil distinguir entre edema pulmonar cardiognico atpico de infiltrados bilaterales de otras causas, como la neumona y el distress del adulto. Para la cual se debe recurrir a tcnicas prcticas como: 1. Mantener el paciente en posicin de decbito por 2 horas, para luego obtener una segunda radiografa en posicin sentada. El lquido pulmonar, si es debido a edema, aumenta en el lado de decbito, disminuyendo en el lado contralateral. 2. Realizar radiografas posterior a la administracin de diurticos es un test importante.

En el edema pulmonar no cardiognico los hallazgos radiolgicos son similares, en ocasiones se puede conocer la causa que provoca

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Radiografa de Trax este tipo de edema pulmonar si bien no existe habitualmente redistribucin vascular ni cardiomegalia. Son mltiples las causas que lo producen entre ellas, algunas drogas como la Furantoina, Sulfonamidas, Salicilatos, Hidralazina, etc. Metotrexate, Tambin las Busulfan, Librium, post-

Colchicina,

reacciones

tranfusiones, en los embolismos grasos; la tormenta tiroidea, etc. , los cuales pueden mostrar lesiones perihiliares y de infiltrados en los campos inferiores sin aumento cardaco, mostrando la tpica imagen de un edema pulmonar no cardiognico. En los

traumatizados el edema pulmonar observado suele deberse a mltiples causas, como son las neurgenas, aspiracin

sobrehidratacin, insuficiencia respiratoria del adulto, etc .Si el edema aparece en las primeras horas despus del trauma hay que plantear que sea: 1. Por causa neurgena. 2. Por aspiracin masiva. 3. Por inhalacin de gas txico. 4. Por contusin parenquimatosa grave.

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Radiografa de Trax Si el edema aparece al da siguiente es probable que sea por:1. Por sobrehidratacin. 2. Reaccin a la transfusin. 3. Neumonitis qumica progresiva debido a la broncoaspiracin o

humo inhalado. Si el edema ocurre entre el segundo y cuarto da podra sugerir que sea debido:1. Embolismo graso. 2. Sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. 3. Hipervolemia

por exceso de infusin por funcin renal

disminuida. Puede asociarse posteriormente otras complicaciones como son la sepsis, falla renal, pancreatitis, etc, las cuales pueden provocar infiltrados pulmonares. Sealamos a continuacin algunas notas de inters. Causas de edema pulmonar sin cardiomegalia 1. Cardiovasculares: a) Enfermedad isqumica cardaca. Con infarto agudo del miocardio.

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Radiografa de Trax Sin infarto agudo del miocardio.

2. Estenosis mitral. a) Glomerulonefritis aguda. b) Exceso de lquidos. c) Neurolgicas. Post-ictus. Traumatsmos cerebrales. HSA. 3. Alrgicas. 4. Drogas. a) b) Benadrilina cidos paraaminosaliclicos.

5. Otros a) b) c) d) e) f) Uremias. Edema de altura. Sofocacin. Ahogamiento en agua. Lupus sistmico. Intoxicacin por herona.

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Radiografa de Trax g) h) Picaduras por serpiente. Otros.

Edema Pulmonar Unilateral Puede ocurrir debido a causas locales pulmonares, o tambin debido a la manipulacin mdica de una lesin pleural, neumotrax o derrame pleural masivo, con aspiracin demasiado rpida del mismo, lo que produce un paso de lquido al alvolo; pudiendo clasificarse el mismo en edema pulmonar unilateral (Tipo

ipsilateral) o del tipo contralateral. Tipo Ipsilateral. Causas ms frecuentes. 1. Pulmn ahogado. Obstruccin bronquial. 2. Aspiracin unilateral. 3. Contusin pulmonar. 4. Decbito lateral prolongado. 5. Toracocentesis rpidas de: a) Aire

b) Derrame pleural.

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Radiografa de Trax 6. Infusin de suero salino hipotnico en catter mal colocado en arteria pulmonar. 7. Shunt sistmico- arteria pulmonar, quirrgico en enfermedades cardacas congnitas. 8. Enfermedad veno-oclusiva unilateral. Tipo Contralateral. 1. Ausencia o hipoplasia de una arteria pulmonar. 2. Tromboembolismo pulmonar. 3. Enfisema localizado. 4. Lobectoma. 5. Reexpansin de neumotrax en paciente cardaco. 6. Enfermedad pleural. Tromboembolsmo Pulmonar Es un conjunto sindrmico producido por embolias llegadas al pulmn. Su diagnstico es un reto debido a su frecuente presentacin, a la falta de signos o sntomas especficos y a los peligros del tratamiento. Es la complicacin de numerosas

enfermedades que predisponen a la produccin de trombosis

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Radiografa de Trax venosas y secundariamente al desprendimiento de un trombo que va a alojarse a los pulmones. Se reporta de un 10 a un 60% de TEP en las autopsias. Segn algunos autores, en estudios realizados en pacientes admitidos a hospitales se puede demostrar una incidencia del 23% de los enfermos admitidos. Siguiendo estas cifras, un hospital de 500 camas que admite aproximadamente 15 000 pacientes por ao, debe tener unos 350 casos de embolismo pulmonar por ao, de los cuales unos 220 no se diagnosticarn. Mostrando el embolismo pulmonar una mortalidad muy alta. Teniendo su origen en las venas profundas de las extremidades inferiores y de la pelvis. Los hallazgos que encontramos en las radiografas de trax tienen su explicacin en la hipertensin pulmonar producida por bloqueo mecnico del lecho arterial unido a la vasoconstriccin refleja por sustancias vasoactivas. Hay que tener presente que no todas las embolias producen infarto, lo que se explica por:

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Radiografa de Trax El estado de la circulacin pulmonar colateral o sea por las anastomosis que existen entre las arterias pulmonares y las bronquiales. La carga emblica inicial (material emblico). La suficiencia de la reserva vascular pulmonar. El xito del proceso tromboltico.

Puede encontrarse alteraciones entre un 40 y 90 % de los pacientes con embolismo pulmonar. Los hallazgos pueden no ser especficos, o sea la radiologa es variada y compleja, pero cuando existe sospecha clnica adecuada los hallazgos pueden ser

marcadamente sujetivo. Hay que distinguir: 1. El tromboembolsmo sin infarto o hemorragia (no se producen imgenes de condensacin pulmonar). 2. El tromboembolsmo con infarto (con imgenes condensantes pulmonares y pleurales de gran inters).

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Radiografa de Trax En la mayor parte de los casos se producen estos dos tipos de embolismo como dos fases de la enfermedad, la primera fase quizs pase inadvertida. Embolismo pulmonar sin infarto La radiografa de trax puede ser completamente normal. Es importante obtener radiografas previas para poder demostrar la existencia de cambios mnimos con el calibre vascular. 1. Disminucin de la vascularizacin en la zona afectada. Signo de Westermark, dado por hiperclaridad por reduccin del flujo sanguneo; ya sea local o general; ms frecuente la primera, dada por oclusin de una rama lobar segmentaria o ms pequea. Su interpretacin puede ser difcil, sino se acompaa de otros signos radiolgicos de embolismos. Es importante obtener radiogrficas previas para poder demostrar la existencia de cambios mnimos en el calibre vascular. 2. Dilatacin de una o varias ramas de la pulmonar. Un signo muy valioso es el aumento de calibre de una arteria en sucesivas radiografas.

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Radiografa de Trax 3. Cor pulmonar: Cuando hay una embolizacin masiva perifrica o una embolizacin de grandes troncos arteriales pulmonares aparece el corazn con: a) Dilatacin del ventrculo derecho. b) Abombamiento del arco medio. c) Dilataciones de la vena cava superior. d) Dilataciones de la vena cigos Para llegar al diagnostico del Tromboembolismo pulmonar con o sin infarto pulmonar, es necesario usar el algoritmo

imagenolgico (Fig. 10) que obliga a usar otras tcnicas radiolgicas especiales, para confirmar el diagnostico. Figura 10 Trauma de Trax Con el desarrollo de la vida moderna, los accidentes son muy frecuentes y con ellos los traumas de diferentes aparatos y sistemas de rganos. El trax frecuentemente se lesiones, es de gran importancia el rpido diagnstico de las lesiones traumticas del trax por estar comprendido dentro del mismo el corazn, grandes vasos y el pulmn. Muchos de estos pacientes llegan a la

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Radiografa de Trax Unidad de Cuidados Intensivos por el compromiso de la vida que muchos de estos accidentes pueden traer. De acuerdo a si el agente traumatizante penetra o no a travs de la pared torcica pueden dividirse en traumas abiertos o cerrados. Grupo de lesiones que con mayor frecuencia encontramos

- Heridas no penetrantes. Lesiones parietales - Contusin simple de trax. - Compresin torcica.

- Fracturas costales Lesiones esqueltica - Trax batiente. - Fractura de esternn.

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Radiografa de Trax - Neumotrax. - Hemotrax. Lesiones pleuropulmonares - Contusin pulmonar. - Hematoma pulmonar. - Pulmn hmedo traumtico. - Atelectasias.

- Quilotrax. - Neumomediastino. - hemopericardio. Lesiones Mediastnicas - Lesiones traqueobronquiales (fisuras o rupturas). - Commocin, contusin y ruptura de: Grandes vasos Esfago. Corazn

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Radiografa de Trax

- Lesin del diafragma - Lesin de rganos Lesiones toracoabdominales intraabdominales y retroperitoneales.

- Aplastamiento y fractura de Lesiones toraco vrtebromedulares cuerpos vertebrales - Lesiones de mdula espinal.

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Radiografa de Trax A continuacin haremos sealamiento referente a algunas notas de inters sobre lo que debemos estar alertas en las radiografas puesto que pueden dar al traste la vida del paciente. Es necesario estar alerta ante los signos de ensanchamiento del mediastino superior o de acumulacin de sangre sobre el vrtice del pulmn izquierdo, (Signo del casquete extrapleural apical izquierdo) el cual se debe a hemorragia por rotura del cayado artico en el espacio pleural del pulmn izquierdo. En esta zona (arco transversal) hay un defecto patolgico de recubrimiento de la aorta por la pleura y la sangre mediastinal puede pasar

directamente a dicho espacio.

1. Una lesin infrecuente del pericardio es su rotura y el corazn se halla desplazado o dislocado, similares a la ausencia congnita del pericardio izquierdo. 2. Las contusiones pulmonares producen reas como de

neumonas, infiltrados homogneos o nodulares. Adquieren mayor tamao y densidad las primeras 24 a 48 horas

posteriores a la lesin. Se van resolviendo lentamente y

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Radiografa de Trax eventualmente se pueden retraer hasta el punto de sugerir un tumor pulmonar. 3. Hematomas pulmonares. Densidades redondas u ovaladas desde el inicio. 4. Las hernias diafragmticas traumticas son ms frecuentes a travs del hemidiafragma izquierdo, por debilidad de este y por estar menos protegido, a diferencia del derecho que encuentra protegido por la glndula heptica, mostrando en las

radiografas una opacidad no homognea, con varias imgenes transparentes en relacin con las asas intestinales en la proyeccin del hemitrax izquierdo Al opacificar el tubo digestivo con medio de contraste yodado, se dibujar la parte herniada.

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