1. CASO CLÍNICO: ANAMNESIS -...

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  • 26/09/2017

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    Marta Poves Gmez10 Febrero 2017

    1. CASO CLNICO: ANAMNESIS

    Motivo de consulta:

    Varn de 75 aos que acude a Urgencias por presentar dolor abdominal de caractersticas

    punzantes en hipogastrio de 48h de evolucin. Nauseas sin vmitos. ltima deposicin

    hace 3h de caractersticas habituales sin presencia de productos patolgicos.

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    Antecedentes:

    - VACUNACIN: Antigripal

    - PERSONALES:

    Alergia Contraste Yodado.

    No hbitos txicos.

    DM tipo 2, HTA, Dislipemia (Hipertrigliceridemia).

    IQ: Monorreno quirrgico por tumor vas urinarias.

    Amigdalectoma. Reparacin eventracin lumbocitica.

    ERC Estadio IIIa con nefropata diabtica en seguimiento.

    Hipotiroidismo.

    Diverticulosis en sigma.

    Anemia ferropnica en tratamiento.

    Carcinoma de prstata tratado con braquiterapia.

    Cardio: Isquemia inducible inferolateral moderada y anterior

    leve con FEVI normal.

    Tratamiento Habitual:

    - A.A.S. 100 mg (1comp/da)

    - BISOPROLOL 2,5 mg (1 comp/dia)

    - DIAMICRON 60 mg (1comp/dia)

    - EUTIROX 50 mcg (1comp/dia)

    GALVUS 50 mg (1comp/dia)

    - PARACETAMOL 650 mg (1comp/2das)

    - SIMVASTATINA 20 mg (1comp/dia)

    - STILNOX 10 mg (1 comp/dia)

    - ZYLORIC 300 mg (1comp/dia)

    - PECTOX LISINA 2700mg (1 sobre/dia durante 15 dias) 20/01/2017

    - RELVAR ELLIPTA 184/22 mcg (1 pulsacin /da durante 15 das)

    20/01/2017

    1. CASO CLNICO: ANAMNESIS

    2. CASO CLNICO: EXPLORACIONES

    EXPLORACIN FSICA:

    Durante estancia en BOX nos avisan por mal estado general.

    FR: 40 rpm TA: 85/60 mmHg FC: 110 lpm

    Mal aspecto general, sudoroso, frialdad en extremidades. Consciente y orientado. Refiere molestias abdominales tipo clico desde hace 24h. No fiebre. No mialgias.

    No sensacin distrmica. No ambiente epidmico familiar. Dieta habitual. No dolor torcico, no palpitaciones. No sintomatologa miccional. Refiere cuadro catarral desde hace 20 das en seguimiento por MAP.

    ACP: Tonos taquicrdicos. AP: Murmullo vesicular conservado.Abdomen: No doloroso a la palpacin. Blando y depresible con eventracin en flanco izquierdo. Murphy negativo. Peristaltismo ++/+++. No refiere cambios con respecto a estado previo.MMII: Frialdad, hipoperfusin, sin edema.

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    EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

    - Analtica Urgencias:

    Bioqumica: PCR: 178 mg/l Peptido natriurtico: 615 pg/ml Glucosa: 233 mg/dl Troponina i: 8.0 pg/dl Urea: 80mg/dl Creatinina: 2,02g/dl

    Procalcitonina 16,3 ng/ml Bilirrubina: 1.00 mg/dl

    Filtrado glomerular estimado (ckd-epi): 31

    Gasometra arterial: ph: 7.31 PCO2: 24 mmHg P02:149 mmHg HCO3: 12.12mmol/L Lactato: 6,3 mmol/L

    Anin GAP (15,4)

    Coagulacin: TP: 18 seg IQ: 50% INR: 1.62 TTPa: 30.3 seg Fibringeno: 663 mg/dl

    Hematologa: Hb: 13.0 g/dl Hto: 41% VCM: 80 Leucocitos: 33.9 x10e9/l con neutrofilia. Plaquetas: 386 x 10e9/L

    - RX de trax porttil: Aumento de densidad retrocardaca en relacin con dudosa consolidacin. Se recomienda repetir estudio con

    proyecciones PA y Lateral cuando lo permitan las condiciones del paciente.

    - Hemocultivos: (-)

    - Urinocultivo: (-)

    - Antgenos en orina: Ag Streoptococcus pneumoniae (+)

    - Cultivo Esputo: (-)

    - ECG: Taquicardia auricular a 120 ppm. Eje 0 sin alteraciones de repolarizacin.

    2. CASO CLNICO: EXPLORACIONES

    2. CASO CLNICO: EXPLORACIONES

    - RX de Abdomen: Abundantes restos fecales encolon descendente con presencia de aire a niveldistal, sin signos de oclusin. Colelitiasis.

    - Ecografa de abdomen: Se observan divertculosen colon sigmoide sin signos de inflamacinaguda. Sin engrosamientos patolgicos de lapared del colon. Sin alteracin de la grasa niliquido libre. Adenopatas mesentricas depequeo tamao en hipogastrio.

    Vescula distendida de pared fina con colelitiasis. Va biliarintraheptica no dilatada. Bazo de 130 mm. Rin derechode 126 mm con adecuada diferenciacin corticomedular conpequeos quistes simples sin litiasis ni hidronefrosis. Vejigasin hallazgos.

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    3. CASO CLNICO: SOSPECHA DIAGNSTICA

    INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXEMICA

    PROPABLE NEUMONA COMUNITARIA

    DESCARTAR PROCESO ISQUEMICO ABDOMINAL

    SHOCK SPTICO

    RESPUESTA PROINFLAMATORIA-ANTINFLAMATORIA

    RESPUESTA NO INMUNOLGICA

    - Edad

    - Enfermedad

    - Lesiones

    concomitantes

    - Medicamentos

    - Fuente de infeccin

    - Cardiovascular

    - Neuronal

    - Neurovegetativa

    - Hormonal

    - Bioenergtica

    - Metablica

    - Coagulacin

    DEFINICIN:

    La sepsis es una disfuncin orgnica que amenaza la vida causada por una respuesta desregulada del husped a la infeccin.

    4. SEPSIS: DEFINICIN Y FISIOPATOLGA

    INCIDENCIA:- Envejecimiento de la poblacin.- Aumento de comorbilidades.- Implantacin cdigo de reconocimiento.

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    ANTIGUOS CONCEPTOS NUEVOS CONCEPTOS

    SEPSIS SIRS + sospecha infeccinFrecuencia cardaca > 90 lpm.Temperatura > 38 C < 36 C. Leucocitos >12.000 < 4.000 o ms del 10% de formas inmaduras. Frecuencia respiratoria > 20 rpm o pCO2 < 32 mmHg.

    Sospecha o Infeccin demostrada +

    SOFA mayor o igual a 2

    SEPSIS GRAVE

    SEPSIS + DISFUNCIN ORGNOCA PAS 1.5 O PPT>60s

    FG 2.0 mmol/l

    5. SEPSIS: DIFERENCIAS (Nuevos conceptos 2016)

    ESCALA SOFA:

    PUNTUACIN SOFA:

    SOFA 7

    6. CASO CLNICO: PUNTUACIN

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    The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock

    7. SEPSIS: ALGORITMO PRCTICO

    No requiere pruebas invasivas ni delaboratorio.

    Identificacin rpida de pacientescon probable disfuncin orgnica,con mal pronstico (estanciaprolongada en la UCI o mortalidad).

    Permite sospechar una infeccin enpacientes sin diagnstico de lamisma.

    QUICK SOFA:

    8. CASO CLNICO: TRATAMIENTO

    Los objetivos del tratamiento son controlar el origen de la infeccin, dar tratamiento antimicrobiano, soporte hemodinmico,soporte orgnico con ventilacin mecnica y vigilancia o reemplazamiento de la funcin renal. Sedacin y analgesia segnnecesidad y nutricin adecuada.

    1. TRATAMIENTO SINTOMTICO: Fluidoterapia (expansores de volumen: cristaloides) + Drogas vasopresoras (Dopamina/Noradrenalina)

    2. TRATAMIENTO ETIOLGICO: Tratamiento antibitico emprico, IV iniciado en la primera hora y si es posible tras extraccin de cultivos .

    MEROPENEM + VANCOMICINA en Urgencias que se cambia en UCI por CEFTRIAXONA + AZITROMICINA (NAC).

    - Optimizacin de Hemodinmica Inicial, descenso del lctico y recuperacin acido base. - Soporte respiratorio VMNI. - Acidosis metablica persistente pese a administracin de HCO3, con anin GAP aumentado.- Solicitud de TAC Abdominal para descartar proceso isqumico intestinal - Sondaje vesical traumtico, solicitando valoracin por URO. - Situacin gravedad. Informar a los familiares.

    PLAN EN UCI:

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    9. CASO CLNICO: EVOLUCIN

    - TAC ABDOMINOPLVICO SIN CONTRASTE:

    Persiste engrosamiento mural de sigma en un segmento de

    aproximadamente 8 cm de longitud, que presenta mltiples

    divertculos, con adenopatas mesentricas locales y

    edema de la grasa mesentrica perisigma.

    El engrosamiento mural mencionado produce una

    obstruccin intestinal, que condiciona importante

    dilatacin del marco clico, con marcado edema de

    pared y abundante lquido periclico izquierdo (signos

    de sufrimiento isqumico de las asas).

    No se observa gas extraluminal.

    COLONOSCOPIA VIRTUAL (TAC) (11/06/2015)

    Engrosamiento de paredes del sigma un tramo de 8 cm. Este engrosamiento

    presenta divertculos y discreta alteracin de la grasa adyacente. Se

    identifican tambin adenopatas adyacentes en el meso sigma que sugiere

    carcter inflamatorio. Se compara con estudios previos de 2013 y 2011,

    identificando ya este engrosamiento con adenopatas por lo que

    probablemente sea de carcter inflamatorio en relacin con diverticulosis

    con cambios de diverticulitis crnica.

    10. CASO CLNICO: TRATAMIENTO

    Ante obstruccin Intestinal se realiza Colectoma Subtotal con Anastomosis Ileo-Rectal termino terminal.

    Sigma presenta engrosamiento mural con mltiples divertculos y estentico compatible con cambios inflamatorios crnicos

    con dilatacin proximal de todo el colon, maracado edema de pared y necrosis global (pared verduzca). Existe abundante

    liquido pericolico izquierdo, signo de sufrimiento isqumico de las asas del colon descendente. No se observa gas

    extraluminal. Se solicita: AP, MICRO Y BIOPSIA.

    POSTERIORMENTE:

    Muy buena evolucin con resolucin progresiva de los fracasos orgnicos.

    - RX TORAX: Persistencia de consolidacin/atelectasia del LM e inferior derecho y LII con pequeo derrame pleural bilateral.

    DIAGNSTICO: Shock Sptico por una Obstruccin del colon Descendente, sin perforacin en el marco de una diverticulitis crnica.

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    Ausencia de criterios sencillos que identifiquen distintivamente al paciente sptico.

    La nueva definicin de la sepsis refleja una visin actualizada sobre la fisiopatologa.

    Existe una herramienta til como el qSOFA para identificar con rapidez a los pacientes con probabilidades de mala

    evolucin.

    La asociacin de lactato aumentado con hipotensin que no remota tras la infusin de volumen es caracterstica

    de un grupo con mortalidad muy alta (40%)

    Buscar siempre si hay un foco causante de la infeccin que requiera ciruga (en este caso fue la diverticulitis de

    colon sigmoide) y realizar tratamiento quirrgico junto a los antibiticos y tratamiento de soporte.

    11. CONCLUSIONES

    12. CASO CLNICO: BIBLIOGRFA

    1. Gutirrez Choque, B. J. (2016). La Respuesta del Endotelio Vascular a la Inflamacin, Hipoxia y Sepsis.

    Revista SCientifica, 44.

    2. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock

    3. R. Hotchkiss, I. Kart. The pathophysiology and treatment of sepsis. The new England Journal of

    Medicine: 2003; Vol.9, 138-149.

    4. Sepsis, sepsis grave y shock sptico. P . Torrabadella de Reynoso, C. Leon Gil. Serie Medicina Crtica

    Prctica. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC).

    Barcelona: Edit Edika Med; 2005