JOHEMAN URBINA.

JOHEMAN URBINA. 1

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA

RECINTO UNIVERSITARIO “RUBÉN DARÍO”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

SECCION DE SEMIOLOGÍA GUIA DE CLASE PRÁCTICA DEL APARATO OCULAR.

DATOS GENERALES:

Facultad: Ciencias Médicas.

Asignatura: Semiología Médica.

Unidad: Semiología del APARATO OCULAR.

Tema: CLASE PRÁCTICA DEL APARATO OCULAR.

Año: 2014 Curso: tercero Semestre: Primero

Semana: 10-14 de Febrero del 2014.

OBJETIVOS:

1. Aplicar las técnicas del examen físico del aparato ocular.

2. Describir los aspectos a valorar en el examen funcional y estructural del aparato ocular.

3. Describir el uso del oftalmoscopio.

4. Explicar las características normales y los hallazgos anormales más frecuentes del aparato ocular.

CONTENIDO:

Síntomas del aparato ocular:

1- Dolor ocular: Mecanismos que causan dolor más frecuente.

2- Agudeza visual: Miopía, Hipermetropía, Astigmatismo, Presbicia.

3- Examen Físico: Examen Estructural y Funcional.

4- Métodos para la visualización del fondo de ojo: Técnica para la oftalmoscopía Directa.

1. Dolor ocular: Mecanismos que causan dolor más frecuente.

Nombres alternativos: Oftalmalgia.

Definición: El dolor ocular (no ocasionado por lesiones) se puede describir como una sensación urente, pulsátil,

dolorosa o lacerante ubicada en o alrededor del ojo. También puede producir la sensación de tener un cuerpo

extraño en el ojo.

DOLOR OCULAR: puede tener un 25% ser causa de cefaleas, a pesar de que muchas veces no hay evidencia

de daño orgánico, existe un grupo frecuente de pacientes con patología conocida como astenopia.

El dolor ocular y cefalea pueden ser producidos por trastornos del globo ocular o bien ser provocados por

situaciones ajena a él. En la astenopía, el paciente se queja de dolor sordo en el globo ocular o detrás de ellos,

cansancio en especial con la visión próxima determinada por el esfuerzo del músculo ciliar. En las

conjuntivitis, iritis y queratitis también hay síntomas álgidos de tipo neuroalgiformes, insoportables en la frente

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y en la profundidad del cráneo, son especialmente intensos al producirse la miosis durante la acomodación y la

exposición a la luz.

Las cefaleas de origen ocular se caracterizan por:

-Localización preferentemente en la región periorbitaria, frontal y profundidad del cráneo.

-Aumenta con el esfuerzo visual prolongado.

-Respetan el sueño, son excepciones aquellas producidas por procesos inflamatorios agudos de la úvea o las

producidas por glaucoma.

-Generalmente se acompañan de otros síntomas del aparato ocular en especial trastornos de la visión.

LA ASTENOPIA O VISTA CANSADA: es producida por sobreesfuerzo del músculo ciliar que participa en

procesos de acomodación, en la mayoría de los casos su origen es local (trastornos de refracción) o ser por

déficit en la motilidad del globo ocular

( EXOFORIA: estrabismo divergente latente o ENDOFORIA: estrabismo convergente latente)

Los síntomas asociados a esta patología: fotofobia, parpadeo aumentado (30 a 40/min.), blefaroespasmo,

conjuntivitis con arenilla, secreción lagrimal anormal (exceso o defecto) y cefalea con mareos, como causas

generales tenemos el exceso de trabajo, factores ambientales: iluminación (exceso o defecto), predominio de

colores puros o fuertes, soldadura, cine y TV (oftalmía eléctrica) que se manifiesta por edema palpebral.

Consideraciones generales:

Una sensación de cansancio o de cierta molestia en los ojos después de un largo período de trabajo (cansancio

ocular) son generalmente problemas menores y, en realidad, no se catalogan como dolores oculares. Esta

situación puede ser ocasionada por una prescripción inapropiada de anteojos o por un desequilibrio muscular.Si

bien el dolor ocular no es una dolencia común, puede ser un síntoma significativo que debe ser evaluado y

tratado si el dolor no mejora. Es importante tratar de describir el dolor de la manera más completa posible.

Causas comunes:

Existe una gran variedad de trastornos que causan el dolor en o alrededor de los ojos. En general, se debe buscar

asistencia médica si el dolor es persistente, intenso o está asociado con disminución en la visión. Cualquier

dolor intenso o asociado con pérdida de la visión se debe considerar una emergencia médica y se debe consultar

con un médico inmediatamente.

Algunos de los problemas que pueden provocar dolor ocular son:

Problemas intrínsecos del ojo (una infección, irritación o lesión como, por ejemplo, una abrasión

corneana)

Cefalea migrañosa (dolor importante detrás del ojo)

Problemas sinusales (dolor encima o debajo del ojo)

Complicaciones por el uso de lentes de contacto

Cirugía ocular

Orzuelo que puede producir dolor ocular en aumento a medida que crece

Conjuntivitis (conjuntivitis aguda) o cualquier inflamación de los párpados superior e inferior

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Dolor en ambos ojos, en especial al exponerse a la luz brillante (fotofobia) (frecuente en muchas

enfermedades virales como la gripe, desaparece a medida que mejora la infección)

Glaucoma (el glaucoma de ángulo estrecho, una variedad menos común, puede ser muy doloroso)

Quemaduras

Algunos de los exámenes diagnósticos que se pueden realizar son:

Un examen con lámpara de hendidura

Si se sospecha glaucoma, se evalúa la presión ocular

2. Agudeza visual: Emétrope, Miopía, Hipermetropía, Astigmatismo, Presbicia.

Emétrope u ojo normal.

Miopía: El diámetro anteroposterior del ojo esta aumentado, por aumento en la curvatura de la córnea o

cristalino, lo cual hace que la imagen se forme antes de la retina no habiendo nitidez de la misma, por ello el

paciente acerca los objetos, arruga la frente, los parpados y nariz, puede ser de origen congénito y adquirido

(cataratas nucleares y diabetes sin tratamiento.

Hipermetropía: Contrario a la miopía, se produce por acortamiento del diámetro anteroposterior del globo

ocular, por tanto la imagen se forma por detrás de la retina, no habiendo nitidez en los objetos vistos de cerca

por lo que el paciente tiende a alejarlos.

Presbicia: es otro defecto de refracción, se dificulta la nitidez de objetos cercanos y esta dada por pérdida en la

elasticidad del cristalino, impidiendo su acomodación, es propia de ancianos (aunque se puede presentar 40 a

45 años)

Astigmatismo: Esta dado por mala conformación de la córnea ( normalmente su superficie es esférica, de no

ser así la convergencia es irregular, percibiendo los objetos alargados en zonas aplanadas y mejor donde

conserva su anatomía.

Ademas:

Micropsia: trastorno visual en que los objetos se ven mas pequeños que en la realidad, se debe a espasmo de la

acomodación, puede ser dado por trastornos mentales, edema de mácula.

Macropsia: los objetos se ven grandes rara y se asocia a lesiones de retina.

Metamorfopsia: los objetos se perciben deformados, el paciente ve un cuadro asimétrico y los círculos

ovalados, generalmente es producto de edemas o hemorragias maculares, coroiditis, desprendimiento de retina,

astigmatismo.

Amaurosis: pérdida parcial o total de la visión, uni o bilateral, muchas veces en ausencia de signos

oftalmológicos objetivos o de otro tipo. Puede ser bilateral en uremia, meningitis, histerismo, unilateral en

trastornos de refracción. Puede ser de instalación súbita unilateral recidivante a veces su origen es idiomático

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pero también de pronóstico benigno, rara vez dura más de 5 minutos, causas: trombosis carótida interna

ipsilateral con afección motora contralateral, disminuye tensión del ojo afectado. En jóvenes es equivalente de

migraña (historia familiar), cardiopatías embólicas (estenosis mitral), a veces es fugaz y de origen

indeterminando. Otras veces puede ser súbita o de instalación paulatina unilateral, si es súbita no hay dolor ni

otro síntoma (oclusión arteria central retina) en pacientes añosos, es nocturna y despierta ciego el paciente. La

presentación gradual se debe a : oclusión vena central a veces se manifiesta por visión teñida de rojo (si invade

el humor vítreo), glaucoma agudo (ve círculos alrededor de luces con dolor intenso, opacidad de córnea,

midriasis, enrojecimiento y aumento de presión ocular, iritis aguda (dolor, miosis y enrojecimiento), neuritis

óptica (dolor a movilidad, pérdida es rápida disminuye el reflejo pupilar y pailedema).

Escotomas: son mancas negras o puntos ciegos, en el centro o periferia del campo visual, pueden ser repentinos

como los de origen vascular o inflamatorio agudo y los insidiosos como tumores, quistes o abscesos. Pueden

clasificarse tamben en positivos si son percibidos por paciente, son fijos o móvil (los ve pasar ante sus ojos),

pueden darse por cuerpos extraños en vítreo (restos embrionarios), hemorragias, altera retina, son negativos si

no los percibe el paciente, son absolutos si en el área afecta se abole totalmente percepción de luz y relativos en

que hay visión disminuida (a través e un velo). Otros lo clasifican en: periféricos se da reducción concéntrica

del campo visual, conserva la central (a través de tubo= en túnel), paciente tropiezan con los objetos.

Centrales: no perciben detalles finos, da en hemorragias en retina, neuritis o atrofia óptica y ambliopía tóxica

(tabaco-alcohol).

Escotomas centellantes o fosfenos: es el aura de la migraña clásica.

Moscas volantes: son glóbulos rojos en el curso de capilares maculares, en este caso ocurren o aparecen en

especial al ver un objeto brillante o muy luminoso. También pueden ocurrir de haber puntos ciegos de la retina

por enfermedad de ella o de las vías ópticas.

Cromatropsia: capacidad de diferenciar colores (sobre todo básicos), puede ser congénito su efecto

(daltonismo) y adquirido. Ceguera cromática: afecta sobre todo visión de colores primarios y opuestos (rojo y

verde, amarillo y azul),

Acromatopsia: ceguera total para colores, se limita a tonos de claridad y oscuridad, esto en 25% de pacientes

intoxicados por digital

Nictalopía: dificultad para ver con luz crepuscular y oscuridad, se debe a defectos en estructuras refringentes

del ojo (déficit vitamina A y trastornos en retina), se observa en alteraciones de los medios refringentes del ojo

y en la retinitis pigmentosa, pero sobre todo, es más frecuente en niños desnutridos de los países sub

desarrollados con avitaminosis A.

Anomalía de secreción lagrimal: En las conjuntivitis, la secreción lacrimal se acompaña de exudados que

pueden ser: serosos, mucosos, fibrinosos, purulentos etc. Este exudado se aglutina en el borde libre del párpado,

ángulos de las aberturas palpebrales y se consolida por desecación en la base de las pestañas llegando a unirlas

durante la noche e impedir su apertura por las mañanas. La cantidad de lágrimas está disminuida en la querato

conjuntivitis seca o síndrome de Sjogren, diabetes, deshidratación e hipovitaminosis A.

La secreción lacrimal aumenta por reflejos como la tos, vómitos, bostezos, risa, dolor físico intenso y dolor

síquico, en estos casos el aumento es transitorio. El Aumento de la producción por tiempo más prolongado y

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acompañado de lagrimeo ocurre en las queratitis (exceptuando la querato conjuntivitis seca), conjuntivitis,

presencia de cuerpos extraños e inflamaciones del globo ocular.

El aumento de las lágrimas en los ojos, no por amuleto de su producción, sino por retención prolongada ocurre

en anomalía de las vías lacrimales, estenosis de ellas, ectropión paralítico etc.

-Visión lejana confusa: generalmente es causada por miopía la cual suele estar presente desde la niñez aunque

el niño no refiere el síntoma. Los adultos relacionado con el niño sospechan el síntoma y lo consulta a causa de

la gesticulación que provoca (fruncimiento de párpados y nariz). Si aparece en la vida adulta hay que sospechar

de diabetes no diagnosticada y / o no controlada o de cataratas nucleares.

-Visión cercana confusa: se encuentra en los hipermétropes, en ese caso se presenta desde la niñez como ocurre

con el síntoma anterior en caso de miopía, por estar ambos síntomas relacionado con el tamaño del globo ocular

y estar determinado genéticamente. Si el síntoma aparece en la vida adulta, especialmente en mayores de 35

años, hay que sospechar de presbicia.

-Visión confusa a toda distancia: indica la presencias de cataratas, glaucoma, lesiones corneales, etc. Por tanto

requiere un examen minucioso del aparato ocular.

-Visión confusa intermitente: puede sugerir diabetes, según los niveles de glicemia, el cristalino puede estar

deshidratado o edematoso, éstas modificaciones ocurren de manera más lenta que la de los cambios de niveles

de azúcar en sangre pero pueden ser tan intensas que ocasiones diferencias de hasta 3 dioptrías.

-Ceguera unilateral: puede ser de aparición súbita, paulatina o recidivante según la causa que la origine. Entre

las causas más frecuentes están los trastornos vasculares sean arteriales o venosos por ejemplo: trombosis de la

carótida interna o del tronco; oclusión de la arteria retiniana central y oclusión de la vena retiniana central. Otras

causas pueden ser glaucoma agudo, iritis aguda y neuritis óptica.

-Ceguera en ambos ojos: su aparición puede ser rápida o lenta según sea producida por procesos sépticos

bilaterales, lesiones neurológicas del quiasma óptico o de los nervios ópticos; también puede ocurrir a

consecuencia de trastornos hemodinámicas secundarios a hemorragias o infartos al miocardio.

-Fotofobia: o molestias ante la luz, es síntoma de enfermedad del polo anterior del ojo, es decir ocurre en las

conjuntivitis, queratitis y uveítis, en esos casos se acompañan de los cambios correspondientes en el examen

del globo ocular. Si ocurre desde la niñez en pacientes albinos, hay que sospechar de albinismo ocular o

glaucoma congénito.

-Visión doble: Aparece como manifestación de paresias o parálisis de algunos de los músculos extraoculares

por enfermedades neurológicas o bien como manifestación de enfermedades de la córnea, cristalino o vítreo.

A.- EXAMEN FUNCIONAL DEL OJO:

Agudeza visual (Amaurosis, Ambliopía), técnica, características normales, alteraciones (MIOPIA,

HIPERMETROPIA, ASTIGMATISMO), Sentido Cromático, (visión de colores): técnica, alteraciones,

Campos Visuales por Confrontación: Técnica, vía óptica, alteraciones (hemianopsias homónimas y

heterónimas, hemianopsia bitemporal, cuadrantopsia homónima).

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Agudeza visual. Se examina la visión de lejos y de cerca. La ceguera de un ojo sin lesión aparente (p.ej.: por

daño de la retina, del nervio óptico o el cerebro) se llama amaurosis. Una visión reducida, sin lesión aparente

del ojo, se llama ambliopía. Defectos de los medios de refracción dan origen a: miopía (cortedad de la vista),

hipermetropía (dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos), presbiopía o presbicia

(hipermetropía adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor)

Evaluación de la visión de lejos. Se utiliza la tabla de Snellen que consta de letras o símbolos de distinto

tamaño. La persona que se evalúa se sitúa a 20 pies de distancia (unos 6 metros). Se examina cada ojo por

separado. El resultado se expresa para cada ojo y se debe precisar si es con o sin lentes ópticos. Se trata de

identificar hasta qué tamaño de letras la persona examinada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada

línea, tiene un valor expresado como una fracción, en la que el numerador indica la distancia real (habitualmente

20 pies o unos 6 metros) y el denominador, la distancia a la que una persona con visión normal puede leer (las

letras se van achicando de arriba hacia abajo). Lo normal es tener: 20/20 (a una distancia de 20 pies, se leen las

letras de la línea 20/20). Si una persona es capaz de leer sólo hasta la línea 20/50, quiere decir que su agudeza

visual de lejos está reducida, ya que lee a 20 pies de distancia lo que un normal lee a 50 pies. La tabla también

contempla letras más chicas (20/15, 10/10) para personas de mayor agudeza visual o que, si están usado lentes,

están sobrecorrigiendo. En niños y en personas analfabetas se usan símbolos o figuras en vez de letras. Una

persona se podría considerar con ceguera legal si con su mejor ojo y con lentes logra leer sólo 20/200 o menos,

o si su campo visual en el mejor ojo abarca menos de 20º.

Tabla de Snellen (Anexo)

Evaluación de la visión de cerca. El examen debe ser de cada ojo por separado. Se puede solicitar a la persona

que lea algún texto que contenga letras de distinto tamaño, con una buena iluminación y manteniendo una

distancia entre el ojo y el texto de unos 35 cm. También existen tablas, como tarjetones, con las que se puede

efectuar una medición que se expresa en equivalencias de distancia (p.ej.: 20/20), o en unidades Jaeger (p.ej.:

el equivalente de la medición 20/30 en unidades Jaeger es J2). En pacientes que usan lentes, se debe precisar si

fueron usados durante la evaluación para conocer el grado de corrección que se logra con ellos.

Tabla de Rosenbaum

Visión de los colores: Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores simples y ver si es capaz de

identificarlos. Los especialistas cuentan con láminas apropiadas para esta exploración,

como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por separado, mostrándole al sujeto objetos de color (rojo, azul,

verde y amarillo) que pueda haber en la habitación o muéstrele láminas con esos colores, preparadas

previamente para este examen.

¿Qué es el daltonismo?

El daltonismo no es una enfermedad, es una condición con la que se nace y en la que a pesar de poder distinguir

colores se presenta una gran dificultad para diferenciarlos.

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El daltonismo o acromatopsia, es una forma de dicromatopsia. Es un trastorno de la visión que conlleva una

dificultad para percibir colores. Se denomina así por el físico y químico británico John Dalton, que la padeció

y estudió.

La mayoría de los tipos de problemas de la visión de color están presentes en el nacimiento y generalmente

afectan a los dos ojos. Es curioso encontrar que una gran mayoría de los daltónicos son personas de iris claros.

¿Cómo percibimos los colores?

Los objetos reflejan la luz de forma distinta dependiendo de sus características físicas, como su forma o

composición, y nosotros captamos esos “rebotes” con diferentes longitudes de onda, por medio de la

estimulación que producen en la retina, una neuromembrana que cubre el ojo internamente. Esta membrana

contiene unos fotorreceptores que son los que, al responder a la luminosidad y a las variaciones de la longitud

de onda, discriminan los colores que el cerebro interpretará como tales.

¿Cómo se adquiere?

A pesar de que la mayoría de dicromatopsias son de origen congénito, también pueden adquirirse por una

enfermedad ocular o sistémica, o incluso por un traumatismo o medicamento. La cromatopsia, por ejemplo,

consiste en percibir los objetos con un color que en realidad no existe, es decir, que se ven coloreados objetos

que la población normal percibe como blancos. Verlos coloreados de rojo (eritropsia) puede ocurrir tras ser

operado de cataratas, por sufrir una hemorragia dentro del globo ocular o por afecciones retinianas. También

por intoxicaciones sistémicas, como las producidas por setas, monóxido de carbono o hasta por una exposición

prolongada al sol. Percibir en azul (cianopsia) se ha descrito en intoxicaciones por alcohol, anticonceptivos

orales o anfetaminas.

Tipos de daltonismos:

De los daltónicos, unos pueden confundir el rojo con el verde o el azul con el amarillo, y otros, los menos, los

cuatro colores entre sí; probablemente ven la naturaleza que nos rodea como si estuviera filmada en blanco y

negro. Por lo demás, su visión es buena y son útiles para cualquier actividad que no exija buena visión de los

colores.

Se ha observado que, además del daltonismo para el verde y el rojo, existe también una ceguera bastante rara

para el azul y amarillo. Según la teoría de Youg-Helmontz, los conos (un tipo de fotorreceptores localizados en

la retina central que funcionan en condiciones de alta luminosidad) se subdividen en tres tipos, en atención a

los tres pigmentos sensibles a las longitudes de onda que se corresponden con el color rojo (protoconos), los

sensibles al verde (deutaconos) y los sensibles a los azules y amarillos (tritaconos). Visto esto, cualquier

anomalía en el funcionamiento de los fotorreceptores o la falta de alguno de los pigmentos producirá una

percepción anómala de los colores.

Dicromáticos: estas personas tienen dos tipos de conos en vez de tres. El padecimiento se clasifica en:

protanopes, individuos insensibles al rojo intenso, que representa uno de cada cien hombres; deuteranopes,

confunden las sombras de rojo, verde, amarillo y afecta a cinco de cada cien hombres; y los tritanopes, que son

ciegos al color azul y confunden las sombras de verde y azul, así como las de naranja y rosa; tricomáticos

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anómalos: es el grupo más abundante de daltónicos, tienen tres tipos de conos, pero perciben los tonos de los

colores alterados. Suelen tener defectos similares a los daltónicos dicromáticos, pero menos notables.

La forma más rara de daltonismo es la llamada enfermedad de conos monocromáticos. Quienes la padecen ven

el mundo en tonos de blanco y negro.

El tricromatismo anómalo es una forma de visión anómala del color, en que aunque se necesitan tres primarios

(rojo, verde y azul) para iguala cualquier tono de color, su proporción es muy diferente a la empleada por un

sujeto con visión normal del color. Hay tres clases de tricromatismo anómalo:

•Deuteranomalía: se caracteriza por la gran cantidad de verde que se necesita mezclar al rojo para lograr un

amarillo.

•Protanomalía: se necesita una cantidad anormalmente grande de rojo para que al mezclarlo con verde nos dé

amarillo.

•Tritanomalía: es el que es necesario añadir a un color verde una enorme cantidad de azul para igualar la mezcla

a un estímulo verde azulado dado.

El dicromatismo es la visión de color anómala, en que cualquier color puede igualarse a la mezcla de dos

primarios. El espectro se ve como dos colores separados por una cinta acromática. Hay tres clases de

dicromatismo:

•Deuteranopía: dicromatismo con una luminosidad relativa espectral muy parecida a la de la visión normal, pero

en el que se confunden el rojo y el verde. Solo se ven dos colores primarios. Las largas longitudes de onda

(verde, amarillo, naranja, rojo) las ve amarillas y las cortas longitudes (azul y violeta) las ve azules. Estas

tonalidades se van debilitando desde los extremos al centro hasta llegar a un punto neutro sin color.

•Protanopía: una clase de dicromatismo en que los únicos tonos que se distinguen son el azulado y el amarillento.

•Tritanopía: un tipo raro de dicromatismo en que se confunden el amarillo y el azul. El tritánope solo ve dos

colores, rojo en el lado de las grandes longitudes de onda y verdes o azul verdoso al otro lado de su punto neutro.

El perfecto funcionamiento de los pigmentos fotosensibles de los tres tipos de conos se llama tricomasia y

supone la correcta percepción cromática.

Cómo saber si una persona sufre daltonismo

Detectarla cuando es congénita no es fácil, ya que la persona ignora que su percepción es diferente a la de las

demás. Una vez se sabe que el afectado percibe de forma diferente, existen varias pruebas para determinar cual

es exactamente el tipo de daltonismo que padece: el anomaloscopio de Nagel, un aparato que permite al paciente

mezclar colores, o los más comunes tests de Ishihara, unas láminas con círculos hechos a base de puntos y

números también dibujados con puntos pero de color distinto al del fondo.

Existen también varios tests para detectarlo, por ejemplo, el test de Farnsworth, las cartas seudocromáticas, el

anomaloscopio, etc. Pero el más utilizado es el anteriormente citado, el test de Ishihara. Otro método es la

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colocación de cápsulas en el orden natural de los colores, lo cual permite determinar la deficiencia. O, un juego

de colores hecho por instrumentos especiales adaptados para determinar este problema.

A continuación se presentan los carteles de Ishihara.

¿Quieres saber si eres daltónico?

¿Es grave?

El daltonismo no presenta ninguna gravedad, pero quienes están afectados por él no pueden ejercer determinadas

profesiones en las que se utilizan señales rojas y verdes, como por ejemplo, ferrocarriles y navegación.

Para algunos profesionales y en ciertas situaciones puede ser peligroso por poder dar origen a accidentes por la

falta de percepción de ciertas señales luminosas, como la de los semáforos.

Existen trabajos en los cuales es necesario tener una buena visión del color. Por ejemplo en el caso de:

Transporte: En la Armada, Fuerza Aérea, Naval: pilotos, ingenieros.

•Aviación civil: pilotos, mecánicos e ingenieros.

•Control de tráfico aéreo.

•Marina mercante: marineros y oficiales.

•Ferrocarriles: mecánicos y conductores de tren.

•Transporte público: conductores de colectivos.

•Protección pública: Policía (ciertos grados), Inspector aduanero, Bomberos.

•Otros trabajos:

•Electricistas y técnicos electricistas.

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•En laboratorios: técnicos y droguistas.

•Textiles e industria gráfica.

•Fotógrafos y pintores.

•Trabajos donde seleccionan frutas, vegetales y carnes.

•En otras ocupaciones como trabajos de geología, cartografía y química.

¿Quién puede adquirir el daltonismo?

La mayor parte de las veces que se adquiere es hereditario. Los estudios genéticos han demostrado que en este

caso su transmisión está determinada por genes recesivos situados en el cromosoma sexual X. Ya que el hombre

solo tiene uno de esos cromosomas, bastará que ese tenga la deficiencia para sufrirla; sin embargo, la mujer,

con dos cromosomas X, solo la padecerá si los dos transmiten la dicromatopsia, para que la mujer sea daltónica

necesita que su padre sea daltónico y su madre sea portadora o bien daltónica. Si una mujer recibe un cromosoma

X con el rasgo de daltonismo, será portadora de la enfermedad, pero no la presentará porque su otro cromosoma

compensa el defecto. Las mujeres portadoras tienen un 50% de probabilidades de pasar el cromosoma que

contiene el gen mutante a cada uno de sus hijos, por lo tanto, cada hija de una mujer portadora tiene 50% de

probabilidades de ser portadora y cada hijo tiene un 50% de probabilidades de sufrir la enfermedad. Por esta

razón esta anomalía es mucho más frecuente en el sexo masculino(entre un 2 y un 8% de la población) que en

el femenino.

¿Se puede curar?

Por desgracia, el daltonismo es un padecimiento que no tiene cura. Sin embargo, algunos pacientes pueden

beneficiarse de tratamientos con lentes que incrementan el contraste entre los colores. Para los adultos corrige,

pero no cura.

Los llamados lentes ColorMax se diseñaron para incrementar la discriminación de colores que parecen iguales,

son funcionales para personas con deficiencias en distinguir los colores rojo y verde, aunque no producen efecto

en los otros tipos de deficiencias.

El grupo Orión de la universidad de Extremadura ha desarrollado un software que permite el autodiagnóstico

del daltonismo. Además, el sistema determina el número de bastoncillos dañados en el ojo dando así un

diagnóstico cuantitativo del daño.

Campo visual y sus alteraciones:

El aumento de la presión intraocular (PIO) que se produce en el glaucoma lesiona la cabeza del nervio óptico e

interfiere sobre las fibras nerviosas de la retina. Esto produce una pérdida progresiva del campo visual que si

no se trata conduce a la ceguera. Al existir una correlación entre la deformidad papilar y los campos visuales, a

medida que progresa el glaucoma se produce una mayor excavación papilar y una pérdida mayor del campo

visual (por ejemplo, si hay una mayor afectación en el área superior de la papila habrá pérdida del campo visual

inferior, y si se produce en el área inferior, habrá pérdida del campo superior)

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CAMPO VISUAL:

Es la porción del espacio que nos rodea y que podemos percibir mientras nuestra vista está fijada en un punto.

Con ello valoramos la función del nervio óptico y retina. El campo visual (CV) es tridimensional. Se delimita

tomando como referencia central la fóvea (área de mayor agudeza visual) y se extiende: 60º en dirección nasal

90º " temporal 50º " superior 70º " inferior Además, la agudeza visual aumenta en la parte de más altura, que

corresponde a la fovea, y se hace menos aguda hacia la periferia ya que la altura disminuye. Debido a que el

campo visual se extiende 60º en dirección nasal y 90º en dirección temporal, la pendiente nasal es mayor que la

temporal.El CV se explora mediante la perimetría. Un escotoma es una pérdida de visión en un área del CV. Se

observan dos tipos: -escotoma absoluto: hay pérdida total de la visión en un área del CV. -escotoma relativo:

hay una pérdida parcial, de modo que permite la visión de algunos objetivos pero de otros no. Es frecuente que

un escotoma absoluto se rodee de un escotoma relativo.

PERIMETRÍA:

Permite detectar todo cambio que se produzca en el CV incluso en el glaucoma precoz, cuando todavía es

asintomático. Determina cuantitativamente la forma, tamaño y densidad de los defectos del glaucoma. Se

utilizan varios tipos de perimetrías: -Perimetría estática. Se proyecta un estímulo en una posición fija que varía

de intensidad durante un tiempo determinado. -Perimetría cinética. Se proyecta un estímulo de intensidad

conocida desde un punto a otro establecido Ambas perimetrías se pueden realizar de forma manual con el

perímetro de Goldmann (tiene la ventaja de que siempre que se explore el paciente son constantes las

condiciones de la prueba y la intensidad del estímulo), o de forma automatizada, como el Octopus, con el que

es posible estimular cualquier punto del CV. Las técnicas de perimetría se utilizan sobre todo concretamente en

los 30º centrales del CV, dónde se producen los cambios característicos del glaucoma precoz, antes de dar

sintomatología. También se puede examinar el área periférica, pero no es necesario. Para detectar escotomas,

especialmente en fase temprana, es muy efectiva la perimetría estática, ya que localiza escotomas pequeños. Se

prefiere la automatizada a la manual porque tiene una mayor especificidad y sensibilidad, y se detectan en una

fase temprana las alteraciones del CV. La perimetría manual se puede utilizar, pero la examinación se debería

concentrar en el área de los 30º centrales.

Las condiciones en las que se aplica la perimetría automatizada deben ser siempre constantes. Hay una serie de

pruebas que son más rápidas de realizar. El resto de pruebas, de mayor tiempo de duración, someten el ojo

glaucomatoso a fatiga visual, la cual se manifiesta como una disminución de la sensibilidad que se aprecia

durante la prueba. Si se examina con una prueba rápida al ojo aún no tendrá signos de fatiga visual, y el resultado

de la prueba será diferente de las otras. Por tanto, se deben realizar siempre pruebas que tengan

aproximadamente la misma duración para obtener unos resultados fiables de comparar. Cuando hay duda si los

hallazgos demuestran una irregularidad o no del CV se debe esperar un tiempo y luego volver a examinar para

confirmar resultados. Así, cuando los hallazgos no parecen del mismo tipo que los del glaucoma, se debe hacer

diagnóstico diferencial con otras patologías que también sean responsables de alteraciones del CV. Como norma

general, en un paciente con alteraciones del CV se deben realizar perimetrías 2 veces al año. En los sospechosos

o con riesgo de desarrollar glaucoma es suficiente 1 examinación anual. El glaucoma progresa en la mayoría de

casos de forma lenta. No obstante, tras la instauración del tratamiento con mióticos puede ocurrir un repentino

deterioro. También es frecuente que se produzcan cataratas, éstas afectarían de manera similar al CV,

progresando su deterioro. Cuando esto sucede, es difícil precisar si el responsable del aumento del deterioro es

la catarata o el propio glaucoma. Se debe hacer un seguimiento de los resultados que ofrece el tratamiento con

la perimetría, comparándola con otras realizadas anteriormente y decidir si se debe continuar o cambiar el

tratamiento.

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ALTERACIONES DEL CAMPO VISUAL EN:

1- GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO ABIERTO O GLAUCOMA CRÓNICO SIMPLE (GPAA)

El GPAA se caracteriza por una pérdida del campo visual. Se produce un aumento de la PIO debido a una

resistencia del sistema de drenaje del humor acuoso y en consecuencia se afectan las fibras nerviosas retinianas

las cuales siguen una distribución precisa. Es asintomático hasta que las alteraciones visuales son significativas.

Por tanto, su hallazgo en fase asintomática suele ser casual, en una exploración de rutina. En el glaucoma precoz

se observa una alteración de la papila óptica. Su excavación está aumentada y la relación excavación/disco es

menor de 3/6 (se divide el disco en 6 partes y se cuenta cuántos segmentos ocupa la excavación). Esta alteración

está en relación con la afectación del CV. En esta fase precoz se debe utilizar la perimetría estática y explorar

detalladamente los 30º centrales del CV dónde es más probable encontrar escotomas. A medida que progresa el

glaucoma, los escotomas se vuelven más profundos y crecen, aumentando así el defecto. En fases más avanzadas

se puede utilizar la perimetría cinética. Los primeros cambios que se producen antes de observarse claramente

las alteraciones del CV son una reducción de la sensibilidad en zonas que coinciden aproximadamente con las

que son características del glaucoma. Aparecen varios escotomas suspendidos (escotomas de Seidel) entre 10º

y 20º en un área a partir de la mancha ciega (papila) como si fueran una extensión de ésta. Pueden ser superiores

o inferiores. También pueden observarse escotomas paracentrales en cualquier parte del campo central, pero

son más frecuentes los escotomas paracentrales nasales en el hemicampo superior. Los escotomas siguen la

distribución de las fibras nerviosas y con el tiempo tienden a unirse desde la mancha ciega alrededor de la

mácula, hasta los 5º nasales. Este defecto se denomina escotoma de Bjerrum. El defecto sigue extendiéndose

desde la mancha ciega por el hemicampo inferior y se forma un escotoma anular o doble arqueado. Debido a la

disposición de las fibras nerviosas se forma un escalón nasal de Rönne (también se puede formar una cuña

temporal). Se debe tener en cuenta que todas las alteraciones observadas en la perimetría se corresponden con

la afectación contraria que percibe el paciente (por ejemplo, el escotoma paracentral nasal se percibe como una

pérdida de visión en el área nasal, y en la perimetría se localiza en el área temporal).

Hay una pérdida progresiva del CV hacia la periferia y también centralmente, conservándose el escalón nasal.

A partir de esta fase el paciente nota una pérdida de CV. En fases avanzadas quedan tan sólo una isla de visión

central y una isla temporal inferior. Finalmente, solo queda un islote temporal, llegando en una fase extrema a

la amaurosis.

2- GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO CERRADO (GPAC)

Se distinguen varias fases en el GPAC que originan diferentes alteraciones del CV. Las alteraciones dependen

del valor de la PIO y de el tiempo de evolución.

-GPAC intermitente o subagudo. Se produce una alteración de la visión transitoria, sólo durante el ataque, y

asociado al edema corneal se origina la visión de halos alrededor de luces. Entre los ataques no hay trastornos

de la visión.

-GPAC agudo. En la fase congestiva tiene lugar un cierre brusco del ángulo que causa una alteración progresiva

de la visión. Hay contacto iridocorneal, edema corneal, vesículas epiteliales, congestión de los vasos del iris y

pupila semidilatada y arrefléxica. En la fase postcongestiva, si hay reducción de la secreción del humor acuoso

seguida de recuperación de la función del epitelio secretor, puede quedar una elevación de la PIO crónica. Esto

causa alteraciones del CV semejantes al GPAA.

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- GPAC crónico. Se presentan las mismas alteraciones que en el GPAA.

- GPAC absoluto. Es la fase final del GPAC congestivo agudo, con un ojo totalmente ciego.

Evaluación del campo visual por confrontación:

El examinador se coloca frente al paciente, separado por 1 metro de distancia. Se le solicita al paciente que se

tape un ojo con una de sus manos, sin presionarlo, y que con el ojo que queda despejado mire directamente el

ojo del examinador que servirá como patrón de comparación. El ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo

del examinador (quien debe cerrar el otro ojo). A continuación el examinador separa sus brazos hacia los lados

hasta el margen del campo visual de su ojo, dejando las manos equidistantes entre ambos. Luego mueve al azar

los dedos de una y otra mano y le solicita al paciente que con su mano libre le indique en cual lado ve moverse

los dedos. El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia. Después de examinar un ojo, se sigue

con el otro. En esta forma de examinar, el campo visual del examinador sirve de modelo de referencia y es

válido en la medida que sea normal.

Otra forma de efectuar este examen es que tanto paciente como examinador estén frente a frente, con sus ojos

abiertos. El examinador abre sus brazos y ubica sus manos por detrás de las orejas del paciente, separadas de él.

Luego va retirando los brazos hasta que sus dedos al moverse sean captados por el paciente. Si existe una

hemianopsia de un lado temporal, se debe precisar qué pasa con los hemicampos de la mitad nasal. Se le pide

al paciente que se tape un ojo y se avanza un dedo en dirección del hemicampo nasal del ojo despejado hasta

que el paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro lado.

Mediciones más finas se logran solicitando un examen de campo visual con instrumentación.

En personas comprometidas en su nivel de conciencia o que no pueden colaborar por algún motivo, se puede

ejecutar una acción de amenaza acercando una mano en forma rápida por el lado de un ojo, sin llegar a tocar al

paciente. Lo normal es que el paciente cierre ese ojo en forma refleja en la medida que su visión periférica

detecta un objeto en movimiento. Si existe hemianopsia, esta respuesta no ocurrirá.

Entre las grandes alteraciones del campo visual que se pueden encontrar destacan:

Una hemianopsia homónima de un lado: el paciente no reconoce movimientos en los dos hemicampos del lado

comprometido. Este hallazgo apunta a una lesión del tracto, la radiación óptica o la corteza occipital en las áreas

de percepción consciente, del lado opuesto a la hemianopsia.

Una hemianopsia bitemporal: el paciente no reconoce movimientos en ninguno de sus hemicampos

temporales. Esto sugiere una lesión que compromete la decusación de fibras a nivel del quiasma óptico (p.ej.:

un tumor de la hipófisis que ha crecido hacia arriba, comprometiendo el quiasma).

Una cuadrantopsia homónima. Esta es una lesión menos extensa que una hemianopsia ya que compromete la

visión de un cuadrante de un mismo lado en cada ojo. Esto se puede deber a una lesión parcial en la radiación

óptica.

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En resumen, el examen del ojo consta de 6 partes: agudeza visual, campo visual, pupilas, movimientos de los

músculos extraoculares, segmento anterior y segmento posterior. El segmento anterior incluye: esclera,

conjuntiva, córnea, cámara anterior, iris, cristalino. El segmento posterior comprende el humor vítreo, la retina

y el nervio óptico (se examina el oftalmoscopio).

B.- EXÁMEN ESTRUCTURAL DEL OJO:

a) Posición y alineamiento de los ojos: Examen de los ojos.

Simetría de los ojos y estructuras asociadas. La forma de los ojos varía de redondos a almendrados. En los

asiáticos, el pliegue de la piel sobre el canto interno (epicanto) causa que la forma del ojo se vea más estrecha.

Los ojos pueden parecer más abultados y redondos en algunas personas negras, porque el globo ocular protruye

ligeramente, por delante del borde supraorbitario.

. El examen físico del ojo comprende los siguientes aspectos:

1. Exploración de la parte externa: conjuntiva, córnea y esclerótica. Estructuras anexas como los

párpados, piel y glándulas lagrimales.

2. Exploración de la pupila: se debe observar el tamaño, la simetría entre ambas, la respuesta a la

luz directa e indirecta (en el otro ojo: reflejo fotomotor consensual) y reflejo de acomodación (contracción

pupilar al enfocar un objeto cercano). Se consideran parámetros normales un tamaño pupilar de 2 a 4 mm en la

luz y de 4 a 8 mm en la oscuridad; el diámetro de la pupila menor de 2 mm se define como miosis, mayor de 6

mm como midriasis y la desigualdad entre ambas pupilas es la llamada anisocoria.

3. Exploración del fondo de ojo: es un procedimiento fácil y económico, permite reconocer

enfermedades sistémicas como la diabetes o hipertensión arterial y enfermedades oculares propiamente dichas,

sin olvidar que los hallazgos observados en dicha exploración deben ser analizados e interpretados en

conjunción con otros elementos obtenidos a través de la anamnesis y el examen físico del paciente.

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a) Cejas, párpados y pestañas, aparato lagrimal: Epicanto, Entropión, Ectropión.

Cejas. Pacientes con hipotiroidismo puede presentar una pérdida de la cola de las cejas (es conveniente

asegurarse que no sea porque se las depila).

Párpados. Interesa ver si funcionan en forma simétrica o si existen lesiones en ellos. Si el paciente no puede

abrir un ojo, o lo logra en forma parcial, se puede deber a edema (p.ej.: por una alergia), una sufusión de sangre

(p.ej.: por un traumatismo), porque existe un problema muscular (p.ej.: por miastenia gravis) o neurológico

(p.ej.: por compromiso del nervio oculomotor). La caída del párpado superior se conoce como ptosis palpebral.

Ectropión es cuando el párpado, especialmente el inferior, está evertido (dirigido hacia afuera) y las lágrimas

no logran drenar por el canalículo y el ojo lagrimea constantemente (epífora). Entropión es cuando los

párpados están vertidos hacia adentro y las pestañas irritan la cornea y la conjuntiva. Un orzuelo es la

inflamación del folículo de una pestaña, habitualmente por infección estafilocócica. Chalazión es una

inflamación crónica de una glándula meibomiana (son glándulas que se ubican en el interior de los párpados y

drenan hacia el borde de ellos). Pueden verse lesiones solevantadas y de color amarillento, especialmente hacia

los ángulos internos de los ojos, que se conocen como xantelasmas y se deben a un trastorno del metabolismo

del colesterol. Cuando el paciente no puede cerrar bien un ojo (p.ej.: por parálisis del nervio facial), y el párpado

no cubre bien el globo ocular, se produce un lagoftalmo; esta condición puede llegar a producir una úlcera

corneal por falta de lubricación. Una blefaritis es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede

deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatológicas.

Un epicanto es un pliegue vertical en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiáticas y en personas

con síndrome de Down (mongolismo).

ENTROPION: es la inversión de los bordes de los párpados (generalmente el inferior) que hace que las pestañas

se rocen con la superficie ocular.

ECTROPION: es la eversión de uno de los párpados, usualmente el inferior, de tal manera que la superficie

interna queda expuesta.

b) Conjuntiva palpebral y bulbar, esclerótica: Xantemas, Lagoftalmo, Blefaritis. La hemorragia

subconjuntival, Pterigión, Pinguécula, Epiescleritis, Dacriocistitis, Xeroftalmia.

Conjuntivas. La palpebral se observa traccionando el párpado inferior hacia abajo. Normalmente es rosada y

en caso de existir anemia se puede observar pálida. La conjuntivitis es una inflamación o infección de las

conjuntivas. Los ojos se ven irritados, con aumento de la vasculatura (hiperémicos) y se encuentra una secreción

serosa o purulenta. La hemorragia subconjuntival compromete la conjuntiva bulbar y da un color rojo intenso;

no se extiende más allá del limbo corneal. El pterigión (o pterigio) es un engrosamiento y crecimiento de la

conjuntiva bulbar, habitualmente en el lado interno del ojo, que puede invadir la córnea desde el limbo corneal.

Es frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar, y por lo tanto, a ondas ultravioleta. Hay que

diferenciar esta condición de la pinguécula que es una especia de carnosidad amarillenta que aparece en la

conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal.

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La epiescleritis es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva

bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.

La dacrocistitis es una inflamación del saco lagrimal y se ve un aumento de volumen entre el párpado inferior

y la nariz; el ojo presenta lagrimeo constante (epífora).

En la xeroftalmía existe falta de lágrimas y el ojo se irrita. Se ve en la enfermedad de Sjögren, que es de

naturaleza autoinmune.

Esclera. Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar

este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL. El examen debe efectuarse con luz natural por ser de color

blanco. Cuando se examina con la luz artificial, que con frecuencia da una coloración amarillenta, este signo

podría pasar desapercibido.

XANTELAMA: es un término médico usado para llamar a pequeños tumores benignos o levantamientos grasos

(esteres de colesterol) situados en o alrededor de los párpados.

LAGOFTALMO: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parálisis del nervio facial), y se alcanza

a ver la esclera. Esta situación dificulta la lubricación del ojo por acción de las lágrimas y se puede producir

desde una irritación hasta una úlcera.

BLEFARITIS: es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede deber a infecciones, alergias o

enfermedades dermatológicas.

HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL: se produce por la rotura de un pequeño vaso sanguíneo y la sangre se

esparce entre la esclera y la conjuntiva. La zona de la esclera comprometida se ve de un intenso color rojo. Esto

no se extiende a la córnea ya que no está cubierta por conjuntiva.

PTERIGION: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar, desde el ángulo interno

del ojo en dirección a la córnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se encuentra un factor predisponente

(podría ser más frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar).

PINGUECULA: es una especie de “carnosidad” amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado

nasal o temporal. Es diferente a un pterigion.

EPIESCLERITIS: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva

bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una causa autoinmune.

DACROCISTITIS: es una inflamación del saco lagrimal. En el paciente se nota un aumento de volumen en el

ángulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante (epífora).

XEROFTALMIA: existe menor producción de lágrimas y los ojos se irritan. El paciente siente sus ojos más

secos. Es frecuente que esta condición se presente en la enfermedad de Sjögren (de naturaleza autoinmune).

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c) Cornea, iris, y pupila, cristalino (reflejo fotomotor y acomodación): Arco senil o Arco corneal, El

anillo de Kayser-Fleischer, Cataratas.

Córnea. Es importante fijarse si es transparente, si existen opacidades, la curvatura que tiene. Es conveniente

fijarse si el paciente está con lentes de contacto ya que tienden a desplazarse al tocar los ojos durante el examen.

La sensibilidad se examina con una tórula de algodón (cuidando que no deje pelusas): se toca ligeramente el

borde de la córnea y se debe obtener como respuesta un parpadeo (reflejo corneal). Pueden existir opacidades

como producto de la cicatrización de lesiones traumáticas o ulceraciones. En el margen de la córnea se pueden

apreciar cambios de coloración que dan lugar a lesiones en forma de anillo, como el arco senil o arco corneal,

que se observa en personas mayores o en personas más jóvenes que tienen un trastorno del metabolismo de los

lípidos. El anillo de Kayser-Fleischer se observa en enfermedades del metabolismo del cobre.

Iris y pupila. Se examina la forma de las pupilas, su tamaño y su reactividad a la acomodación y la luz. Se

aprecia la pigmentación del iris. Se debe buscar si las pupilas están chicas (mióticas), dilatadas (midriáticas), de

distinto tamaño entre ellas (anisocoria), de forma alterada (discoria).

Algunos medicamentos, como las gotas de pilocarpina que se usan en el tratamiento de glaucoma, determinan

que las pupilas estén muy mióticas. Otros medicamentos, como los que tienen acción atropínica, tienden a

dilatarlas. También logran este efecto las emociones. El reflejo de acomodación se busca solicitando al paciente

que mire un punto distante y luego uno cercano (por ejemplo, la punta de un lápiz, a 10 o 15 cm de distancia),

y viceversa. En la visión cercana las pupilas se achican y los ojos convergen; en la visión distante las pupilas se

dilatan. El reflejo a la luz se busca iluminando la córnea tangencialmente, desde un lado, con lo que las pupilas

deben achicarse: en el lado iluminado se aprecia el reflejo directo y en el otro, el consensual. Cuando está

presente el reflejo a la luz, habitualmente siempre está presente el de acomodación. La pupila de Argyll-

Robertson se caracteriza porque se ha perdido el reflejo a la luz, pero se mantiene el de acomodación; se observa

en neurosífilis.

El síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner) se caracteriza porque en un lado de la cara se observa

una pupila miótica y una ptosis del párpado superior. También puede presentarse enoftalmos (globo ocular más

hundido) y anhidrosis (falta de sudoración), de la mitad de la frente del lado comprometido. Se debe a una lesión

a nivel del simpático cervical (p.ej.: un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación simpática

del cuello).

El exoftalmos es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita. Se ve en cuadros de bocio

asociados a hipertiroidismo (enfermedad de Basedow-Graves). En los hipertiroidismos también se observa una

discreta retracción del párpado superior con lo que aumenta la apertura palpebral. Al solicitar al paciente que

siga con la vista el dedo del examinador mientras éste lo desplaza de arriba abajo, se logra ver el blanco de la

esclera sobre el iris (signo de Graefe). La convergencia de los ojos también se compromete.

Cristalino. Debe ser transparente para dejar pasar la luz. Sus opacidades se denominan cataratas y dificultan

la visión. Cumple una función muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imágenes en la retina.

ARCO SENIL: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunas personas mayores o que tienen

un trastorno de los lípidos

ANILLO DE KAYSER-FLEISCHER: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunos pacientes

que tienen un trastorno del metabolismo del cobre.

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JOHEMAN URBINA. 18

CATARATAS: son opacidades que pueden afectar la córnea o el cristalino.

d) Fondo de ojo: características normales y anormales: Hallazgos del examen de fondo de ojo en

algunas enfermedades: Hipertensión endocraneana, Retinopatía hipertensiva, Retinopatía diabética.

Examen del fondo del ojo: Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto

de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptrías, que el examinador selecciona para enforcar la

retina. Hay oftalmoscopios que entregan distintos haces de luz: un círculo de luz blanca, otro con un círculo

más pequeño (algunos lo prefieren cuando las pupilas están mióticas), uno con una rejilla sobreproyectada (para

efectuar mediciones), otro con luz verde (para identificar algunas lesiones de color rojo), uno que proyecta sólo

un semicírculo de luz (con lo que se evitan algunos reflejos) y, por último, una luz en hendidura (para examinar

aspectos específicos). El haz más usado es el de luz blanca. También, en algunos instrumentos, es posible

graduar la intensidad de la luz. El juego de lentes está dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una lente

neutra, sin dioptrías (lente 0), hacia un lado se disponen aquellas que producen una convergencia de la luz (se

identifican de color negro, llegan al número +40 y se seleccionan girando la rueda en el sentido de los punteros

del reloj); hacia el otro lado están dispuestas aquellas que producen una divergencia de la luz (se identifican de

color rojo, llegan al número -20 y se seleccionan girando la rueda en sentido contrario a los punteros del reloj).

Estas lentes van a corregir los errores de refracción tanto del paciente como del examinador. No corrigen los

defectos debido a astigmatismo (diferente curvatura de los meridianos de medios refringentes que impiden la

convergencia en un solo foco). Si el examinador usa normalmente lentes ópticos, habitualmente efectúa el

examen sin ellos, corrigiendo su defecto con las lentes del instrumento. En los casos en que no se logra una

buena visión, se puede ensayar el examen con los lentes ópticos puestos (esto es válido tanto para el paciente

como para el examinador).

En los paciente hipermétropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrás de la retina, se usan lentes

positivos, convergentes, que son de color negro, y se seleccionan en sentido horario. Los mismo es válido para

pacientes afáquicos (sin cristalino). En los miopes, en quienes se forma la imagen por delante de la retina, se

usan lentes negativos, divergentes, que se identifican con color rojo, y se seleccionan en sentido antihorario.

El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de dilatan y se evitan brillos

externos. En muchos pacientes es necesario usar gotas que dilaten las pupilas (midriáticos). Si se usan, se debe

tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni una cámara anterior poco profunda (esto se puede evaluar

iluminando lateralmente el ojo y fijándose si el iris se proyecta hacia adelante, generando una sombra en el lado

nasal).

Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano izquierda y mira

con su ojo izquierdo. Para examinar el ojo derecho del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su

mano derecha y mira con su ojo derecho. La cabeza de ambos debe estar aproximadamente a la misma altura

(sentados en sillas que se enfrentan lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si ésta es alta, y el médico

de pie). Para evitar oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el hombro o la

cabeza del paciente.

Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y su intensidad. Además, se parte con el lente con

0 dioptrías (salvo que el examinador use lentes y ya conozca la corrección con la que debe partir).

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JOHEMAN URBINA. 19

El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante, mirando un punto distante, y no

debe mover los ojos, aunque el examinador con su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el

examen buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina visto a través de la pupila cuando los medios

de refracción son transparentes. En el caso de existir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver. El

examinador mira el ojo del paciente a través del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0

seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ángulo de unos 15º lateral a la línea de visión del paciente.

Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca hasta casi tocar las pestañas del paciente. Esto requiere

un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e identificar

las estructuras del segmento posterior. Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos ojos abiertos.

En primer lugar se busca el disco óptico. Si lo que primero que se ve son vasos sanguíneos, se sigue su trayectoria

hacia el centro hasta identificar el disco óptico. Si no se ve nítido, es necesario girar la rueda de lentes con el

dedo índice, hasta encontrar el lente adecuado.

El disco o papila óptica corresponde a la entrada del nervio óptico en el segmento posterior del ojo. Se ve como

una formación redonda, amarillo o rosado-crema, de 1,5 mm, de bordes nítidos (especialmente en el lado

temporal). Es posible encontrar ocasionalmente algún grado de pigmentación en el borde. El diámetro de la

papila óptica sirve como parámetro de medición. Por ejemplo, una lesión en la retina puede medir la mitad del

diámetro papilar y estar a dos diámetros de distancia del disco, en una posición correspondiente a las 1:30 horas

de la esfera del reloj.

Desde la papila óptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia la periferia, cubriendo los cuatro

cuadrantes que es necesario recorrer durante el examen. Las arterias son de color más rojo y discretamente más

delgadas que las venas (relación 3:5 a 2:3); de ellas se distingue la columna de sangre y el reflejo que produce

la luz en su dorso (ocupa 1/4 del diámetro de la columna de sangre), ya que las paredes mismas no se distinguen.

En algunos puntos se producen cruces arteriovenosos, que normalmente no presentan constricciones. La retina

debe ser de color rosado o amarillento, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco óptico, a

unos dos diámetros de distancia, se encuentra la fóvea o mácula lútea, que es la sede de la visión central. Para

inspeccionarla se desvía la luz hacia el lado o se le pide al paciente que mire directamente la luz del

oftalmoscopio. Al final del examen, el paciente queda encandilado durante unos segundos.

Hallazgos del examen de fondo de ojo en algunas enfermedades.

Hipertensión endocraneana. Se produce un edema de la papila óptica y sus márgenes se ven difuminados;

tiene más valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez.

Retinopatía hipertensiva. En hipertensión arterial, las arterias se estrechan, y la relación respecto a las venas

aumenta. En los cruces arteriovenosos se produce una constricción porque la arteria y la vena comparten una

adventicia común. En etapas más avanzadas se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina.

Retinopatía diabética. Cerca de las arterias se ven unos puntos oscuros que corresponden a microaneurismas.

En casos más avanzados, aparecen exudados, hemorragias, vasos de neoformación.

El segmento anterior del ojo se puede examinar con el oftalmoscopio como si fuera una lupa usando los lentes

+10 o +12 que enfocan estructuras más anteriores.

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JOHEMAN URBINA. 20

e) Tensión Ocular: Técnica, Glaucoma.

Tensión ocular. Por el examen clínico se puede apreciar la presión intraocular pidiendo al paciente que cierre

los ojos y luego se apoyan los dedos índice y medio sobre el párpado superior para presionar con delicadeza

con los dedos en forma alternada. Se compara la presión de un ojo con respecto al otro. La medición exacta de

la presión intraocular se efectúa con un tonómetro. Lo normal son 12 a 22 mm de Hg. En los glaucomas la

presión intraocular está elevada.

f) Movimiento de los ojos: Estrabismo y tipos de Estrabismo.

Movimientos de los ojos. Se pide al paciente que mire en distintas direcciones, o que siga con su mirada el

dedo índice de examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua. Conviene fijarse si los

ejes de los globos oculares mantienen un adecuado paralelismo durante el desplazamiento. Si esto no ocurre,

podría evidenciarse un estrabismo y el paciente relatar diplopía.

Movimiento:

Músculo que actúa: Nervio que lo inerva:

hacia arriba y temporal: Recto superior Oculomotor (III par).

hacia arriba y nasal: Oblicuo inferior Oculomotor (III par).

hacia abajo y temporal: Recto inferior Oculomotor (III par).

hacia abajo y nasal: Oblicuo superior Troclear (IV par).

hacia el lado temporal: Recto externo Abducente (VI par).

hacia lado nasal: Recto interno Oculomotor (III par).

Se debe tener presente que los músculos oblicuos se insertan en el globo ocular en la mitad externa (el superior,

arriba; el inferior, abajo), y se dirigen en forma oblicua hacia adelante y en dirección nasal. Por lo tanto, al

contraerse, el oblicuo superior mueve el ojo hacia abajo y en dirección nasal, y el oblicuo superior, hacia arriba

y en dirección nasal.

Cuando una persona baja una escalera, utiliza los músculos oblicuos superiores para mirar los peldaños. Si un

alumno de colegio está sentado en un escritorio y mira de reojo lo que escribe su compañero del lado derecho,

acciona el músculo oblicuo superior de su ojo izquierdo y el recto inferior de su ojo derecho.

Estrabismo. Se debe a una falta de paralelismo de los ejes de los globos oculares. Puede dar lugar a una visión

doble que se conoce como diplopía. Los estrabismos pueden ser noparalíticos o paralíticos.

Estrabismos noparalíticos. Se debe a un desbalance de los músculos extraoculares del ojo. Puede ser

hereditario o aparecer en la niñez. Los ojos mantienen su capacidad de ver. El paciente puede enfocar con cada

ojo por separado, pero no con ambos en forma simultánea. Se distingue un estrabismo convergente (esotropía

o esoforia), cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal, mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante,

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JOHEMAN URBINA. 21

y un estrabismo divergente (exotropía), cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro

ojo está enfocando hacia adelante. Es frecuente que cada ojo enfoque en forma alternante. Esta condición puede

ser mínima y se investiga con una prueba que consiste en cubrir y descubrir un ojo (habitualmente el ojo

dominante) o cubrir uno y otro en forma alternada. Paciente y examinador deben estar mirándose mutuamente.

Si hay estrabismo, al obstruir la visión de un ojo, el otro debe girar para enfocar (automáticamente, también

ocurre un giro en el ojo que se ocluye). Si se tapa el otro ojo, el primero, el que queda descubierto, nuevamente

debe girar para enfocar. De no haber estrabismo, no ocurrirían estos movimientos. Si se apunta con una linterna

hacia los ojos desde unos 30 a 50 cm y en forma equidistante, el reflejo de la luz sobre la córnea debe caer en

puntos equivalentes. Si hay estrabismo, la posición del reflejo de la luz será diferente en cada ojo.

Estrabismos paralíticos. Se debe a una parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares. En el examen

se busca la dirección de la mirada que maximiza el estrabismo. Ejemplos:

a. Estrabismo por parálisis del VI par: Si el lado afectado es el derecho, cuando el paciente mira a la

izquierda, ambos globos oculares se desvían en forma paralela, pero la mirar hacia la derecha, el ojo izquierdo

llega hasta el lado nasal, pero el ojo derecho sólo llega hasta la línea media (por la parálisis del VI par de ese

lado: motor ocular externo). Si se trata de una paresia solamente, la diferencia será menos acentuada.

b. Estrabismo por parálisis o paresia del IV par: se notará en el ojo afectado cuando se solicita mirar

hacia abajo y al lado nasal.

c. Estrabismo por parálisis del III par. El ojo afectado no puede mirar hacia adentro (lado nasal), hacia

arriba o hacia abajo. El ojo tiende a adoptar una posición natural hacia afuera (lado temporal) y se puede ver

ptosis palpebral y midriasis.

El nistagmo son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una dirección y otra rápida, en la dirección

opuesta. Esta oscilación se puede ver en distintas direcciones: vertical, horizontal, rotatorio o mixto. La

dirección del nistagmo se define por la fase rápida. Afecciones del cerebelo y del sistema vestibular, con

frecuencia, son responsables de estos movimientos, aunque pueden haber otras causas. El nistagmo puede

acompañarse de sensación de vértigo, llegando incluso al vómito. Durante el examen, se tratan de evitar miradas

laterales muy extremas en las que, con alguna frecuencia, aparecen oscilaciones nistágmicas sin importancia.

* DE CADA UNA DESCRIBA LAS TECNICAS DE EXAMEN, CARACTERISTICAS NORMALES Y

HALLAZGOS ANORMALES MAS FRECUENTES.

4. OFTALMOSCOPÍA:

Nombres alternativos: Fundoscopía.

Definición:

Es un examen de la parte posterior del globo ocular (fondo), que incluye la retina, el disco óptico, la coroides y

los vasos sanguíneos.

Forma en que se realiza el examen:

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Oftalmoscopia directa: el paciente debe permanecer sentado en una habitación oscura. El examinador lleva a

cabo este examen común mediante la proyección de un rayo de luz desde un oftalmoscopio, instrumento de

tamaño similar al de una linterna, a través de la pupila, para observar la parte posterior del globo ocular.

El aumento que se obtiene al usar el oftalmoscopio directo se debe a que el ojo mismo sirve de lente de aumento

simple. Los lentes rotatorios incorporados al instrumento se usan para compensar el error de refracción del

examinador o del paciente que se está examinando.

Oftalmoscopia con lámpara de hendidura: el paciente permanece sentado frente al mismo instrumento que se

utiliza para examinar la parte frontal del ojo. Cerca del ojo se sostiene un lente adicional para permitir al médico

observar el fondo. Éste tiene la ventaja de una visión estereoscópica además del aumento de la oftalmoscopia

directa. La perspectiva es mucho más amplia que la de la oftalmoscopia directa, pero no tan amplia como la de

la oftalmoscopia indirecta.

Oftalmoscopia indirecta: el paciente permanece acostado o sentado en una posición semi inclinada. Para realizar

este examen, el examinador mantiene el ojo del paciente abierto y lleva en su cabeza un instrumento similar a

la linterna de un minero. Mientras sostiene el ojo abierto y utilizando un instrumento manual, dirige una luz

muy brillante hacia el interior del ojo. Se puede aplicar alguna presión al globo ocular con un pequeño

instrumento romo y se le solicita al paciente mirar en diferentes direcciones.

Este examen dura entre 5 y 10 minutos. La luz brillante puede ser incómoda pero el examen no es doloroso.

Esta prueba exige más habilidad y tiempo que las otras formas de oftalmoscopia, pero tiene la ventaja de

permitirle al médico observar toda la retina.

Preparación para el examen:

La oftalmoscopia indirecta y la oftalmoscopia con lámpara de hendidura se practican después de aplicar gotas

oftálmicas para dilatar las pupilas, mientras que la oftalmoscopia directa se puede realizar con o sin la dilatación

de la pupila.

Las gotas dilatadoras pueden deteriorar la capacidad de los ojos para enfocar por varias horas, por lo tanto, se

deben hacer arreglos necesarios para que otra persona conduzca después del examen. El uso de anteojos de sol

o de lentes de color le puede brindar más comodidad al paciente con las pupilas dilatadas.

Se debe informar al examinador en caso de:

Ser alérgico a algún medicamento

Estar utilizando algún medicamento en el momento

Sufrir glaucoma o tener antecedentes familiares de glaucoma

Lo que se siente durante el examen:

Oftalmoscopia directa: se escucha un sonido de clic a medida que se enfoca el oftalmoscopio. El destello de la

luz brillante en el interior del globo ocular puede hacer que el paciente vea imágenes consecutivas durante un

tiempo corto.

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Oftalmoscopia indirecta: la luz es más brillante en este examen, por lo cual la sensación de ver

imágenes consecutivas puede ser mayor. La presión que se le aplica al globo ocular con el instrumento romo

puede ser un poco incómoda, pero no hay dolor. Por lo general, es posible ver el fondo del ojo a través de las

cataratas.

Si se utilizan gotas oftálmicas, éstas pueden producir una breve sensación de pinchazo en el momento en que se

las aplica en los ojos y un sabor medicinal en la boca debido al drenaje del medicamento desde los conductos

lacrimales a la garganta.

Razones por las que se realiza el examen:

La oftalmoscopia se practica como parte de un examen físico de rutina o de un examen ocular completo con el

fin de detectar y evaluar los síntomas de desprendimiento de retina, enfermedad ocular como glaucoma, o si se

sospecha la existencia de enfermedades como diabetes, hipertensión u otras enfermedades vasculares.

Valores normales:

La retina, los vasos sanguíneos y el disco óptico deben tener una apariencia normal para el examinador.

Significado de los resultados anormales:

Se pueden detectar enfermedades oculares como opacidad del humor vítreo, desprendimiento de la retina,

degeneración o edema del nervio óptico, degeneración macular y cambios generados por el glaucoma. También

se pueden detectar diabetes, hipertensión (presión sanguínea alta) y muchas enfermedades sistémicas.

Algunas afecciones adicionales bajo las que se puede realizar este examen son:

Retinitis por CMV

Retinopatía hipertensiva

Degeneración macular

Melanoma del ojo

Diabetes insulino-dependiente y no insulino-dependiente

Neuritis óptica

Desprendimiento de retina

Cuáles Son Los Riesgos:

El examen en sí no implica ningún riesgo. Sin embargo, las gotas dilatadoras de la pupila pueden producir un

raro caso de náuseas, vómitos, resequedad de la boca, enrojecimiento, mareo o un ataque de glaucoma de ángulo

estrecho. Si se sospecha de este último, por lo general no se utilizan las gotas.

Consideraciones especiales:

La oftalmoscopia, que se considera posee un 90 a 95% de precisión, es uno de los exámenes más valiosos,

debido a que puede detectar las etapas y efectos iniciales de las enfermedades cardiovasculares (especialmente

de la presión sanguínea alta), la enfermedad cerebral, la diabetes y condiciones oculares específicas.

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ACTIVIDADES A REALIZAR:

Antes de la actividad práctica el estudiante debe haber revisado la bibliografía recomendada, además debe

ejercitar con sus compañeros las técnicas de examen del aparato ocular

* Durante la actividad

.- Prueba corta (10) minutos en la cual se evaluara el contenido de la guía de clase práctica.

.- Discusión teórica del contenido (50) minutos.

.- Actividad practica del contenido 50 minutos.

.- Conclusiones y Recomendaciones por el docente (10 minutos).

OBSERVACIONES:

1.- Los estudiantes deberán traer oto-oftalmoscopio, cartelón de Snellen, linterna, algodón, Hisopo

2.- Al terminar la actividad cada estudiante debe de haber ejecutado las técnicas para examen del aparato ocular.

3.- Practica de las técnicas de examen entre los estudiantes, una vez hechas todas las correcciones y aclaradas

las dudas los estudiantes formaran parejas para practicar las técnicas del examen.

BIBLIOGRAFIA:

SEMIOLOGIA MEDICA “CELMO CELENO PORTO”

PROPEDÉUTICA CLINICA Y FISIOPATOLÓGICA “LLANIO”.

SEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA EXPLORATORIA “SUROS”.

EXPLORACION FISICA “MOSBY”

PROPEDÉUTICA MEDICA BARBARA BATES.

ANEXO:

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