INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDADR. JOE LOPEZ DIAZ Medicina Interna Neumologa CMP : 13857 RNE : 6266

INSUFICIENCIA RESPIRATORIAIncapacidad del aparato respiratorio para lograr un adecuada oxigenacin y/o eliminacin de CO2.Se clasifica en :Tipo I OxigenatoriaPaO2 < 60 mmHgPaCO2 normal o disminudaTipo II VentilatoriaPaO2 < 60 mmHgPaCO2 > 50 mmHgMixta

TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

TIPOMECANISMOSIDesequilibrio V/Q Shunt intrapulmonar

II Ventilacin alveolar Espacio muerto III Volmen de cierre Capacidad vital IVHipoperfusin

CURVA DE DISOCIACION DE HEMOGLOBINA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAMECANISMOS FISIOPATOLOGICOSDisminucin de FiO2HipoventilacinDisbalance V / QAlteracin de la difusinShunt anatmicoIntra cardiacoIntrapulmonar

ALTERACION DE LA DIFUSION

DISBALANCE V/QRELACION V / QV/Q = 1

ALTERACION DEL V/Q

ALTERACION DEL V/Q

SHUNT INTRAPULMONARIRA SDRA NEUMONIAIRC ATELECTASIA MAV BRONQUIECTASIADA-aO2 AumentadoV/Q = 0Capilar venosoCapilar arterialV/Q = 0ALVEOLO

SHUNT ANATOMICO

HIPOXEMIA

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MECANISMOS FISIOPATOLOGICOSMECANISMOPaO2PaCO2GA-aRpta O2FiO2 NormalSiHipoventilacinNormalSiAlteracin de difusinSiAlterac V/QVariableSiShunt A-VNo

CLINICA

EVIDENCIAS DE INCREMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIOAleteo nasal.Taquipnea .Ortopnea.Politiraje Respiracin paradojal.

MANIFESTACIONES DE HIPOXEMIA Cambios en el juicio y personalidadCefaleaMareos.Insomnio, inquietudConfusion,Convulsiones.Estupor, comaTaquicardia, bradicardiaArritmias cardiacas.Hipertension arterial.Hipertension pulmonar.Hipotension.NEUROLOGICOCARDIOVASCULAR

MANIFESTACIONES DE HIPERCARBIACefalea.Hipertension endocraneana, edema de papila.Asterixis, mioclonias.Diaforesis.Somnolencia, coma.

Hipertension sistolicaHipertension pulmonar.Hipotension tardia.Insuficiencia cardiaca.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA TRATAMIENTO

RECURSOS DE OXIGENACIONL / min% O2FiO2Ambiente 210.21Cnula binasal 1 240.24 2 280.28 3 320.32 4 360.36 5 400.40 6 440.44Mscara de Venturi 3 - 1524 - 500.24 0.50Mscara c/reservorio 6 600.60 7 700.70 8 800.80 9 900.90 10 950.95

DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO

DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO

MONITOREO

DETERMINANTES GASOMETRICAS

PAO2 = FiO2 ( P.Atm P. vapor H2O ) PaCO2 / 0.8 760 mmHg 47 mmHg

DA aO2 = PAO2 PaO2DA aO2 por edad = FiO2 x Edad + 2.5Ser 30 50 mmHg con FiO2 = 1

PaO2 previsto = [ % ]O2 inspirado x 5

RECAMBIO GASEOSO VALORACIONPaO2 / PAO2 Proporciona un estimado de la fraccion de shunt pese a cambios en el FiO2PaO2 / PAO2 = 0.8Significa que el 80% del oxigeno alveolar alcanza el sistema arterialShunt moderado 0.5 - 0.8Shunt significativo 0.25 - 0.5Shunt critico < 0.25

RECAMBIO GASEOSO VALORACIONPa02 / FiO2Un valor por encima de 380 es el esperado en personas normales PaO2 / FiO2 Shunt500 5% 400 10%300 15%200 20%

Calculo del shunt intrapulmonar

CURVA DE DISOCIACION DE HEMOGLOBINA

FASE 1: INICIO DE LA ESPIRACIN, NO HAY ASCENSO DE CO2 PORQUE ES EL ESPACIO MUERTO ANATMICO. FASE 2: ASCENSO RPIDO DEL CO2 POR SALIDA DE GAS ALVEOLAR MEZCLADO CON GAS DEL ESPACIO MUERTO. FASE 3 :ELIMINACIN DE CO2 DESDE LOS ALVEOLOS. PROGRESIVO ASCENSO DE CO2 DEBIDO AL VACIAMIENTO DE ALVEOLOS LENTOS(

CAUSAS:1.HIPOVENTILACIN (DESCENSO EN FR, VT).2. INCREMENTO EN METABOLISMO.3. ABSORCIN EXGENA DE CO2 (LAPAROSCOPIA).4. AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL.5. CAMBIO BRUSCO: LIBERACIN TORNIQUETE, HCO3 EXOGENO.

CAUSAS: 1. HIPERVENTILACIN.2. DESCENSO DEL METABOLISMO.3. DESCENSO TEMPERATURA CORPORAL.4. DESCENSO DE LA PERFUSIN SISTMICA.5. BRUSCO: EMBOLIA PULMONAR, HIPOTENSIN BRUSCA.

VARIACIONES DEL PetCO2 EN UN PACIENTE CON VENTILACION MECANICAINCREMENTO DE PetCO2DISMINUCION DE PetCO2PRODUCCION DE CO2 Fiebre Infusin de bicarbonato Liberacin de un torniquete Embolismo venoso de CO2PRODUCCION DE CO2 HipotermiaPERFUSION PULMONAR Aumento del Gasto cardiaco Hipertensin arterialPERFUSION PULMONAR Reduccin del Gasto cardiaco Hipotensin Hipovolemia Embolismo pulmonar Paro cardiacoVENTILACION ALVEOLAR Hipoventilacin Intubacin bronquial Obstruccin parcial de va area Reinhalacin de CO2VENTILACION ALVEOLAR Hiperventilacin Apnea Obstruccin total de la va area ExtubacinMAL FUNCIONAMIENTO DEL VENTILADOR Absorbedor de CO2 gastado Inadecuado flujo de gases frescos Mal funcionamiento del equipo Fugas en el circuitoMAL FUNCIONAMIENTO DEL VENTILADOR Desconexin del circuito Mal funcionamiento del equipo Fugas en el tubo de muestreo ( sensor )

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DIAGNSTICOTEPA, ASMA, EPOC, BNMSDRA,ATELECTASIA SHUNT ANATOMICO

CONCLUSIONESEl objetivo del tratamiento es restaurar el equilibrio de la relacin V / Q.Una adecuada relacin V / Q permite una saturacin de Hb > de 90%; lo que garantiza la oxigenacin tisular.El punto considerado crtico para la obtencin de una adecuada saturacin de Hb; es obtener una PaO2 de 60 mmHg.Los trastornos del equilibrio cido-base que propician viraje del pH a la acidemia o alcalemia; generan desviacin de la curva de disociacin de Hb a la derecha o izquierda; disminuyendo o incrementando la afinidad de la Hb por el O2. Esta ltima resulta ser un agravante de la hipoxia tisular.

HIPOXEMIA REFRACTARIACondicin en que la PaO2 se mantiene en valores inferiores a 60 mmHg a pesar de usarun FiO2 de 0.60 o mayor; hecho que obliga a revalorar posibilidades diagnsticas como :Sind. de distress respiratorio del adultoTromboembolismo pulmonarMetahemoglobinemiaShunt anatmico

Tubo EndotraquealPacientes que necesitan ventilacion a presion positiva.Proteccin de la via aerea de aspiraciones.Asegurar una via aerea permeable.Para aspiracion y manejo de secreciones bronquiales.

RecomendacionesCuando estas en duda: INTUBARNadie te culpara de tu accion..todos te culparan por no actuar!Una vez intubadoCuando estas en duda(acerca de la posicion del tubo ) RETIRALO

Indicaciones de Ventilacion Mecanica ABSOLUTASHipoxemia progresiva con criterios de ser refractaria : FiO2 > 0.5 y PaO2 < 60 mmHg. O cuando incremento del FiO2 en 20% da como respuesta un incremento menor de 10 mmHg en el PaO2.Inadecuada ventilacion para mantener un pH aceptable no menor de 7.2 (Acidosis respiratoria aguda)

Indicaciones de Ventilacion Mecanica ABSOLUTASFalla ventilatoria aguda inminente por excesiva carga en el trabajo respiratorio ( taquipnea, uso de musculos respiratorios accesorios; movimiento asincrnico del abdomen :hacia fuera en la exhalacion, y hacia adentro en la inhalacion.Son indicadores de fatiga diafragmtica. Apnea.

Indicaciones de Ventilacion Mecanica RELATIVASInestabilidad circulatoria severa (Shock)

TOXICIDAD DE OXIGENOSe ha observado que como producto del metabolismo tisular se forman normalmente radicales txicos de oxgeno como OH, H2O2 y superxido que son antagonizados por el sistema antioxidante de superxido dismutasa y glutation reductasa.El uso de FiO2 > de 0.5 incrementa desmesuradamente los radicales txicos de oxgeno generando injuria alveolar y prdida de neumocitos I,proliferacin de neumocitos II,depsito de colgeno intersticial y fibrosis intersticial a veces irreversible.

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