EL PÁNCREAS EN ECOGRAFÍADr. Otero, Adrian – Servicio de Diagnóstico por Imágenes – H.I.G.A. Güemes de Haedo

Objetivo

Mejorar la visualización ecográfica de la glándula pancreática

Compartir las características ecográficas de las lesiones focales y difusas del órgano en cuestión

Introducción

La ecografía pancreática suele darse en el contexto de una “abdominal”, como primer abordaje ante un cuadro de epigastralgia y diversos cuadros clínicos inespecíficos.

Si bien la TC multislice y RMN son estudios de elección para la patología pancreática, la ecografía nos es útil para visualizar lesiones y neoplasias quísticas y psudoaneurismas como complicación de pancreatitis

El Páncreas

Cabeza (<30mm) Cuerpo (<30mm) Cola (<25mm)

Existen variaciones acorde a tamaño y edad del paciente

Técnica

El estudio será realizado con transductor convex de 3,5 MHz ( de 3 a 5 MHz)

8 a 12 horas de ayuno para evitar o reducir la posibilidad de interposición de gas intestinal

Visualización

Utilizamos el famoso “infle la panza” o “saque panza” En algunos casos (experiencia personal) la inspiración profunda sirve… Movilizar al paciente, decúbito lateral, y aun en bipedestación

Se puede usar la ventana acústica del lóbulo hepático izquierdo, riñón izquierdo y bazo (para visualizar cola)

Se puede llenar el estomago con agua (sin gas) para crear una ventana acústica

Ecografía Pancreática

• DIMENSIONES: (Disminuye con la edad)• Cabeza: 22 a 30mm• Cuerpo: 18 a 30mm• Cola: 20 a 25mm• CONDUCTO PANCREATICO:• Se ve como una estructura lineal única o como dos

líneas paralelas. • El diámetro interno medio del conducto es de 3mm en

la cabeza, 2,1mm en el cuerpo y 1,6mm en la cola.• ECOGENICIDAD:• El páncreas normal suele ser homogéneo,

isoecogénico o hiperecogénico con respecto al higado

• Con la edad y en obesos es más ecogénico por infiltración grasa (también pancreatitis crónica, carencias dietéticas, diabetes, fibrosis quística, obstrucción por cálculo o carcinoma)

Visualización

Corte transversal en epigastrio

Angulación de 45º hacia el hipocondrio izquierdo

Visualización de cola pancreática utlizando la ventana de bazo

VCIAorta

Art Mesenterica Superior

Eje Esplenoportal

Vena Renal izquierda

Patología Pancreática

Pancreatitis

Neoplasias pancreáticas• Adenocarcinomapancreático• Tumores pancreáticos endocrinos• Neoplasias quísticas

Aguda (focal o difusa)

Crónica

• Agenesia• Quistes congénitos• Fibrosis quística• Páncreas Divisum• Sindrome de Von Hippel-Lindau

Anomalías Congénitas

Pancreatitis

Se produce por liberación de enzimas proteolíticas, lipolíticas y de otros tipos.

Etiología: enfermedades vesículo biliares, ingesta de alcohol, dislipemia (trigliceridos), úlcera péptica, traumatismos (cirugía), uremia, consumo de fármacos.

El espectro de inflamación pancreática es amplio y abarca desde un episodio benigno y auto limitado hasta una evolución fulminante.

Pancreatitis

El diagnóstico suele establecerse por hallazgos clínicos y laboratorio y la severidad clínica con los criterios de Ransom o APACHE II

El papel de la ecografía es detectar cálculos, posibles complicaciones como líquido peripancreático, seguimiento y guía a procedimientos intervencionistas

El proceso puede seguir varias direcciones: Resolución, formación de psudoquistes o pancreatitis crónica.

Pancreatitis aguda

La focal es más frecuente afectando cabeza y es indistinguible de carcinoma ya que se presenta como masa hipoecogénica, heterogénea. Sin alteraciones extrapancreáticas.

En las difusas suele verse hipoecogénico y sutilmente aumentado de tamaño, a veces heterogéneo y según la gravedad, alteraciones extrapancreáticas

Pancreatitis aguda en Ecografia

Muestra limitaciones importantes durante las primeras 24 horas debido a la distensión del intestino delgado y colon por un ileo paralítico

Casos leves: puede ser normal o mostrar un leve aumento difuso de tamaño con disminución de la ecogenicidad debido al edema.

Puede acompañarse de un pseudoengrosamiento de la pared vesicular, líquido libre, ascitis, engrosamiento GI adyacente

Pancreatitis aguda en Ecografia

Pueden verse masas focales intrapancreáticas como consecuencia de hematomas o colecciones líquidas que pueden manifestarse como lesiones hiperecoicas con buena transmisión sónica

Páncreas de contornos desdibujados, con discreta hipercogenicidad de la grasa peripancreática

Ecografía abdominal realizada 4 meses despues del primer TC: la

colección se sigue visualizando ecogénica y mal definida ( no ha

evolucionado a pseudoquiste)

Pancreatitis aguda en Ecografia

Quiste de 31x25 mm., que se

visualiza como una lesión anecoica y

refuerzo acústico posterior en

cabeza pancreática, similar a los

controles previos

Pancreatitis aguda grave

El pseudoquiste, de localización

epigástrica, es hipoecogenico

( aspecto sólido) con sombra posterior, aspecto frecuente

en los pseudoquistes

cronificados.

Pancreatitis aguda grave

Se emplea el término: pseudoquiste cuando se desarrolla una colección líquida pancreática con pared bien definida que permanece en exploraciones seriadas durante al menos 4 semanas

Los pseudoquistes que llevan mas de 6 semanas requieren descompresión porque corren riesgo de complicarse (romperse generando peritonitis, disecar órganos adyacentes)

Tamaño >5cm sin regresión en eco seriada Sintomáticos Infección, hemorragia interna, perforación intraabdominal

Descompresión

El doppler color puede ser útil en el diagnóstico de pseudoaneurisma

Pancreatitis aguda grave

Lesiones pancreáticas infectadas (después de 2 semanas) Foco pancreático no circunscripto

Debe realizarse PAAF guiada por eco o TC para confirmar infección

De confirmarse se hace debridamiento quirúrgico Pseudoquiste infectado

Debe realizarse PAAF guiada De confirmar se hace drenaje percutáneo

Absceso pancreático Mortalidad 100% si no se trata (debridamiento

quirúrgico) Se confirma con PAAF

Pancreatitis crónica

Inflamación y fibrosis pancreática de larga evolución, con cambios crónicos y funcionales no reversibles.

El signo ecográfico más fiable son las calcificaciones múltiples y la dilatación del conducto pancreático, mayor de 2 mm y de paredes irregulares (no patognómonico)

El páncreas puede estar aumentado de tamaño de forma focal o difusa, pero tiende a la atrofia a medida que avanza la enfermedad.

Pancreatitis Crónica

Las calcificaciones pancreáticas son en su mayoría de localización intraductal y se deben a un depósito de carbonato cálcico en los moldes intraductales proteicos. Pueden o no ser obstructivos.

Se han descripto pseudoquistes pancreáticos. Están mejor encapsulados que en la pancreatitis aguda y no tienden a resolverse espontáneamente

La dilatación del colédoco cursa con un afilamiento suave y gradual

La trombosis de la vena portaesplénica puede ocurrir como complicación de una pancreatitis crónica

Adenocarcinoma

Se originan en el epitelio ductal y menos del 1% nacen de los acinos.

Pueden ser secretores de mucina o no

Aproximadamente un 70% de los carcinomas pancreáticos se originan en la región de la cabeza, del 15-20% en el cuerpo y 5% en la cola

Adenocarcinoma en Eco

Masa hipoecogénica, homogénea o heterogénea, mal definida, en el páncreas o en el lecho pancreático. Puede o no asociarse a un crecimiento del páncreas o a compresión de las estructuras adyacentes.

Se puede ver una masa isoecogénica, en ese caso hay que fijarse en el tamaño del páncreas y en la nodularidad de su contorno

Puede hallarse necrosis, como hallazgo raro, visible como una región quística en la masa

Los tumores difusos menos frecuentes se pueden confundir con una pancreatitis aguda. El aspecto lobulado de la masa pancreática y la presentación clínica a distinguirlos. En el momento del diagnóstico ecográfico, los carcinomas pancreáticos suelen medir más de 2cm.

Adenocarcinoma en Eco

Dilatación del conducto pancreático; proximal a la masa pancreática es más frecuente. Se hace tortuoso y acaba o se afila bruscamente.

Dilatación de la vía biliar; es frecuente en las lesiones de la cabeza. La vesícula y el cístico pueden o no estar dilatados. El nivel de la obstrucción puede estar en la cabeza, por encima de ésta, o en el hilio hepático.

La terminación abrupta de la vía biliar dilatada es muy sugerente de malignidad

La dilatación del colédoco, del conducto pancreático, o de ambos pueden ser el único hallazgo ecográfico. Se puede ver el signo del doble conducto (dilatación combinada del conducto pancreático y del colédoco)

Adenocarcinoma

Puede existir desplazamiento e invasión de los vasos adyacentes

Puede existir Pancreatitis asociada, proximal a la masa

Puede ocurrir la atrofia de la glándula proximal a la masa obstructiva de la cabeza y verse como hipo o hipercogénica. En presencia de un cuerpo y una cola hipoecogénicos, el tamaño desproporcionado de la cabeza puede ser la única pista de la existencia de una masa

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma

Neoplasias Quísticas

Las neoplasias quísticas del páncreas representan el 10-15% de todos los quistes pancreáticos y un 1% de los carcinomas pancreáticos.

Hay dos categorías principales de neoplasias quísticas:

TIPO MICROQUISTICO O SEROSO

TIPO MACROQUISTICO O MUCINOSO

Neoplasias Quísticas

CISTOADENOMA MICROQUISTICO O SEROSO: es una masa multilocular moderadamente bien delimitada, sin una cápsula verdadera, que a menudo tiene una cicatriz central estrellada y en ocasiones calcificaciones dentro de la cicatriz. Estas neoplasias siempre son benignas y no requieren cirugía. El tamaño de los quistes varía de menos de 1mm a 2cm y son más numerosos periféricamente.

CISTOADENOMA Y CISTOADENOCARCINOMA MACROQUISTICO MUCINOSO: son masas quísticas uni o multiloculadas de superficie lisa y en ocasiones proyecciones papilares o calcificaciones. Suelen medir más de 2cm. Estos tumores son malignos o potencialmente malignos.

Neoplasias Quísticas en Eco

Los ADENOMAS MICROQUISTICOS:

Masa sólida bien definida y ligeramente ecogénica, a una masa de aspecto parcialmente sólido con áreas quísticas, más frecuente periféricamente o una masa multiquística

La dilatación del conducto pancreático y del colédoco es infrecuente, estos tumores tienden a no obstruir estos conductos.

La pseudocápsula y los septos de estos tumores tienden a ser muy vascularizados.

Neoplasias Quísticas en Eco

NEOPLASIAS MACROQUISTICAS:

• Suelen manifestarse ecográficamente como lesiones quísticas uni o multiloculares bien circunscriptas de superficie lisa con pared delgada o gruesa y tamaño variable, normalmente mayores de 2cm e inferiores a seis en número.

• Existen cuatro tipos de quistes; quistes anecogénicos; quistes ecogénicos con detritus; quistes con vegetaciones murales sólidas; quistes completamente rellenos o de aspecto sólido.

• La presencia de un componente sólido en una masa predominantemente quística es diagnóstica de esta entidad.

Neoplasias Quísticas

Tumor mucinoso macroquístico

Neoplasias Quísticas

Adenoma microquístico

Tumores pancreáticos endócrinos

Los tumores endocrinos del páncreas se originan de los islotes de Langerhans.

Los pacientes son afectados por enfermedad maligna y metastásica o por producción excesiva de polipéptidos hormonales como insulina, gastrina, glucagón, polipéptido pancreático y péptido intestinal vasoactivo.

En pacientes con el síndrome de neoplasia endócrina múltiple tipo I se desarrollan múltiples tumores de islotes endócrinos.

Tumores pancreáticos endócrinos

Los INSULINOMAS constituyen el 70 - 75% de los tumores de islotes endócrinos. Suelen ser pequeños, menores a 2cm, y solitarios, y el 90-95% son benignos.

Los pacientes presentan síntomas relacionados con hipoglucemia y niveles elevados de insulina en ayunas. Como otros tumores de islotes endócrinos, los insulinomas son masas sólidas hipoecogénicas. Pueden localizarse en cualquier parte del páncreas.

Tumores pancreáticos endócrinos

Los GASTRINOMAS constituyen aproximadamente el 20% de los tumores de islotes endócrinos. La mayoría de los gastrinomas son malignos, con hasta un 40% de pacientes con MTS en el momento del diagnóstico.

Los síntomas se deben a secreción excesiva de gastrina e incluyen enfermedad ulcerosa péptica grave y diarrea secretora.

Son tumores pequeños y la localización preoperatoria con ecografía es limitada

Tumores pancreáticos endócrinos

Los TUMORES DE ISLOTES ENDOCRINOS QUE NO SON FUNCIONANTES

Se presentan como grandes masas, generalmente con evidencia de metástasis en el momento del diagnóstico.

Aproximadamente el 20% de los tumores de islotes endócrinos no funcionantes contienen focos de calcificación.

Tumores pancreáticos endócrinos

INSULINOMAS

Tumores pancreáticos endócrinos

GASTRINOMAS

Gracias… No puedes depender de tus ojos cuando tu imaginación está fuera de foco…