HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

1609. Una matrona francesa Reporta enfermedad hemolítica en un recién

nacido.

1932. Diamond Describió la relación de hidropesía fetal,

ictericia, anemia y eritoblastosis.

1940. Landsteiner and Weiner Descubrieron el grupo sanguíneo Rh.

1945. Walerstein Exanguíneo transfusión, disminuyó tasas de

mortalidad perinatal a 25%.

1953. Chow Demostró la patogénesis de la aloinmunización,

disminuyó tasa de mortalidad perinatal al 16%.

1963. Liley Curvas de espectrofotometría en líquido

amniótico.

INTRODUCCIÓN

Alrededor del 50 a 60% de los RNT presenta ictericia en los primeros días de vida. La

importancia radica en saber la naturaleza de la ictericia y en su intensidad.

Aparece ictericia cuando bilirrubina > 6 a 7 mg/dl. La mayor parte de las veces puede ser

fisiológico.

Cuando los niveles de bilirrubina superan la capacidad de excreción o se altera la BHE,

puede producir un daño grave y permanente en el SNC.

Es necesario identificar estas condiciones para intervenir y prevenir sus consecuencias.

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA E ICTERICIA FISIOLÓGICA

Características físico-químicas de la bilirrubina: la molécula de la bilirrubina es liposoluble, y

debido a que el principal componente de las membranas celulares son los fosfolípidos, la

bilirrubina tiene la capacidad de atravesar todas las membranas, la importancia radica en la

capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica y la membrana celular de las neuronas

y dentro de la neurona se adhiere a los componentes de ésta y altera la sinapsis y a la misma

neurona y ocasiona daños graves en el SNC (Kernicterus es un término de anatomía

patológica, la manifestación clínica del kernicterus es encefalopatía hiperbilirrubinemica.

En la etapa fetal la bilirrubina es metabolizada por el hígado materno: Toda la bilirrubina que

el feto produce pasa la barrera placentaria se va por la circulación al hígado materno

donde se metaboliza. Al nacer el hígado del RN debe asumir esta función de forma brusca.

Producción: Catabolismo de los GR senescentes, aumentado en el RN por que la masa

eritrocitaria es mayor, en proporción a su volumen corporal (Hb +/- 17,5) y la vida media es

más corta (70-90 d).

Transporte: Unida a albúmina en el plasma no atraviesa BHE. Hiperbilirrubinemia muy elevada,

hipoalbuminemia o sustancias que desplazan la bilirrubina (sulfas), puede circular libre y

atravesar al SNC.

Todas las moléculas que tengan grupo Hem pueden

producir bilirrubina, a través de la hemo oxigenasa

microsomal se transforma en biliverdina, cuando se da

éste proceso se libera el hierro y se reutiliza, se libera

una molécula de monóxido de carbono que se elimina

a través del pulmón.

La biliverdina se transforma en bilirrubina a través de la

biliverdina reductasa.

El 75% de la Bilirrubina viene del catabolismo de los GB

y el otro 25% viene de la eritropoyesis inefectiva (todo

GB que por malformación no sale de la médula ósea)

y otras moléculas que contengan el grupo Hem

(citocromo P450, citocromo c, mioglobina, triptófano

pirrolasa)

En el RE liso del hepatocito la Bilirrubina se conjuga en 2

pasos el primero por la glucoroniltransferasa a

monoglucoronido de bilirrubina y después a

diglucoronido y así es secretada al tubo digestivo.

En el tubo digestivo hay una enzima denominada Beta-

glucoronidasa que es capaz de romper el enlace del

ácido glucorónico con la bilirrubina y volver a convertir a

la bilirrubina indirecta que puede ser reabsorbida (línea

punteada).

ICTERICIA FISIOLÓGICA

Se da por diversos factores:

1. La masa eritrocitaria es proporcionalmente mayor.

2. La vida media del eritrocito es más corta.

3. La función hepática está disminuida en comparación con el resto de la vida.

Metabolismo

HEM

FeHemoxigenasa microsomalco

BILIVERDINA

Biliverdina reductasa

BILIRRUBINA

Se da en 2 fases: un ascenso relativamente rápido después de que el niño cumple 24 horas de vida

y llega más o menos hasta las 72 horas y no pasa de 12.9 mg/dl y luego en una especie de meseta

que se mantiene hasta el 7 día el cual debería ir desapareciendo.

Causas:

Volemia

Vida media

Madurez hepática

Mayor severidad en prematuros puede llegar hasta 15 mg/dl

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA

Desórdenes de la producción

Isoinmunización Rh

Incompatibilidad ABO.

Defectos eritrocitarios enzimáticos (Deficiencia G6PD)

Defectos estructurales eritrocitarios

Infección (sepsis neonatal)

Secuestro (cefalohematoma)

Policitemia

Desórdenes de la captación hepática

Síndrome de Gilbert (disminución de la función hepática transitoria)

Desórdenes de conjugación

Síndrome Crigler-Najjar Tipo I (ausencia absoluta de glucoroniltransferasa.)

Síndrome Crigler-Najjar Tipo II (ausencia relativa, responde al fenobarbital.)

Síndrome Lucey-Driscoll: Hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria. (severa, >25 -

30mg/dl, sin datos de incompatibilidad sanguínea ni deformidad eritrocitaria, la madre

produce Ac anti-glucoronil transferasa que prevalece en el niño.)

Estenosis Pilórica (incremento de la circulación enterohepática)

Hipotiroidismo (enlentecimiento del metabolismo)

Desórdenes de excreción

Síndrome de Gilbert

Desórdenes de la circulación enterohepática: ictericia por seno materno (primeros 2-4 días o

después de la 2 semana)

Desórdenes misceláneos: drogas

DIAGNÓSTICO

Historia

Examen Físico

Laboratorio: tipeo, Coombs directo, hemograma, ERS, Bb.

FOTOTERAPIA

Fotoisomerización y fotooxidación

Lineamientos y consideraciones (niño

desnudo, proteger ojos, gónadas en

varones, lámpara a 20 cm de altura

Complicaciones: deshidratación, daño en

la retina y las gónadas masculinas.

EXANGUÍNEO-TRANSFUSIÓN

Objetivos:

Corregir la Hiperbilirrubinemia.

Corregir la anemia.

Eliminar Ac anti-Rh o anti-ABO, elimina

detritos celulares, elimina bilirrubina

circulante, si está séptico se beneficia

de la eliminación de bacterias del

torrente sanguíneo.

Indicaciones:

Depende de la etiología: en hemólisis autoinmunes >20 mg ¿por ciento? En las que no

tienen hemólisis intensa 25 o más.

Técnica

Estudios pre y post exanguíneo

Complicaciones

Shock anafiláctico.

Trombosis de la vena porta.

Ruptura de vasos sanguíneos.

Embolia.

Alteración de la volemia.

DOSIS DE FOTOTERAPIA

Onda de luz más efectiva:

espectro azul-verde

Absorción de la bilirrubina: 450

nm.

TIPOS DE LÁMPARA (NO lo preguntará)

Azul F20T12/B

Azul especial F20T12/BB

TL52/20W (Phillips)

IRRADIACIÓN MÁXIMA

Tubos Azul Especial.

Luz muy cercana al bebe (30-40cms).

Colocar en Bassinet, no Ib.

Chequeo con radiómetro

Incrementar el área de superficie: Colchón de Fibra Óptica (134cms2) Pads.

Aumentar la irradiación con papel aluminio o sábanas blancas porque reflejan la luz.

RECOMENDACIONES DE FOTO TERAPIA

RECOMENDACIONES EN PREMATUROS

Total bilirubin level (mg/dl (µmol/l)*)

Table 1 Guidelines for the use of phototherapy

and exchange transfusion in low birthweight infants based on birth weight57

Table 2 Guidelines for use of phototherapy and exchange transfusion

in preterm infants based on gestational age58

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDAD ABO Y RH

Para la designación del riesgo se utilizan las curvas de Bhutani

Tratamiento:

Sn_metaloporfirinas: bloquean la degradación del grupo hem porque inhiben a la

Hemoxigenasa.

Phenobarbital: 5 – 8 mg/K/24 horas. (Tarda días en hacer su acción por lo que no tiene

mucha utilidad en ictericias por incompatibilidad sanguínea, sirve más en

hiperbilirrubinemia directas.)

Inmunoglobulina humana (altas dosis): 500- 800mg/K/ cada 6 horas.

EXANGUINEOTRANSFUSIÓN

Precoz: antes de 6-8 hrs

Hemoglobina < 12 mg/dl

Bilirrubina de cordón > 4 mg/dl

Ascenso de Bilirrubina > 0,5 mg/hora

Tardía: considerar las tablas acordes a edad, peso y factores de riesgo.

Técnica:

Recambiar dos volemias: 160-180 mL/kg, en bolos de 5 mL en < 1 kg

10 mL en < 1,5 kg

15 mL en < 1,5-2,5 kg

20 mL en pesos superiores, en 1 h.

Controlar ELP y Bilirrubina

Grupo 0 o Rh (-), con plasma del grupo del niño.

Utilizar sangre de preferencia < 1 día.

Complicaciones:

Vasculares-Hematólogicas

Cardíacas

Electrolitos

Infecciones

Otras

COMPLICACIONES

Encefalopatía por bilirrubina:

Neuro toxicidad de la bilirrubina:

Interrupción de las neurotransmisiones normales

Disfunción mitocondrial

Daño a las membranas celulares

Interferencia con la actividad enzimáticga

Signos clínicos de encefalopatía por bilirrubina:

Fase 1: succión pobre, hipotonía y sensorio deprimido

Fase 2: Hipertonía que puede progresar a opistotonos y fiebre

Fase 3: Llanto agudo, problemas de visión y audición, pobre succión y atetosis

Anemia tardía de la infancia

Niveles bajos de eritropoyetina secundario a transfusiones de Hb adulta

Persiste la destrucción de GR por altos niveles de anticuerpos maternos

circulantes.GG