CLASE 14 CD: Examen de la Perimetria

Hemos estado viendo en todas las clases anteriores estudios del campo visual, también del tamaño del test, la velocidad del test, después se dio una tarea de sumacion espacial y temporal que se la tienen que saber, porque en la prueba la voy a preguntar.

Estamos hablando de tamaño y velocidades, en la tarea aparece muy claramente porque el tamaño que se usa en el campimetro del Goldman y a su semejanza los que se usan en el aparato computarizado. El tamaño es una cosa y la velocidad que se desplaza el test es otra, existe una velocidad para la perimetria 5° por segundo y para la campimetría es de 2° por segundo como es mas rápido la perimetria pero pasa que parten por 5° por segundo pero cuando pasan a la campimetría pasan muy rápido, más todavía si el paciente empieza apretar cada vez mas rápido se sienten impulsado, esto hace que no se puedan detectar escotomas.

Un escotoma tiene un tamaño y una extensión de tal lado a tal lado y además tiene una profundidad y eso tiene que estar señalizado en la tabla de pitagoras, generalmente si usamos I- 4 para la perimetrias y I- 2 para la campimetría si el paciente responde que lo ve en forma estática dentro de los 25° centrales hacemos la técnica de Armaly que es un estudio para detectar alteraciones del CV central, si se va a una velocidad adecuada en la zona central se podrían detectar escotomas pero pequeños, en cambio si voy con la velocidad adecuada se pueden detectar escotomas más grandes, de una forma que representan el daño de que parte de las fibras se encuentra el daño, va a depender de como tenemos el fondo de ojo claro de cómo se reparten las fibras. Tenemos el punto central que viene hacer el pick del islote de vision y la mancha ciega que esta entre 10 y 20°.

Existen varias técnicas para el estudio del CV central, hablamos del Armaly 76 puntos centrales, también hablamos de la modificación de Armaly que se estudiaran el lado nasal de acuerdo al número de isópteras que hace para estudiarlo, mínimo 2 isoteras en que en el lado nasal en el borde de la isóptera, uno pasa por encima del rafe medio varias veces muy ajustado, rastreando una zona que habitualmente queda sin estudiar porque como estudian meridiano por medio, justo el horizontal se lo saltan y tenemos que buscar una de las cosas que son bastante tempranas como alteración en el CV de un paciente glaucomatoso es decir aparecen precoz escalones nasales, pero si uno no los busca no los va a encontrar y eso hace la técnica de Armaly modificada, que si tiene que ver que si tengo 3 isopteras debo hacer 3 veces en el borde de la isóptera al cortar el rafe medio nasal, por lo menos yo por debajo y arriba paso 4 o 5 veces, viendo si ese espacio que raye de un meridiano a otro saltándome el del medio, debemos buscar el escalon nasal en ese espacio, si tengo 3 isópteras hay que repetirlas en la isóptera intermedia y mayor que es la de mayor intensidad generalmente. Ahora la modificación también habla de puntos estudiados a temporal se pueden estudiar muchos puntos pero lo mínimo son 8 de forma estática y actualmente toda gente realiza Armaly Drance, asi que tienen ahí la cartilla que tiene marcado en línea cortada el escotometro.

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Ver las partes del escotómetro (tiene un proyector , un septum , un espejo polarizado que es para permitir la fijación del ojo mejor y estudiar el ojo en el cual tiene mala visión porque hay un escotoma).

El escotómetro divide el campo visual del ojo fijador al ojo de examen.

Inmediatamente cuando uno enchufa el escotómetro, la luz, la luminancia de la cúpula, baja, de manera que queda adaptado para visión escotópica, no quedan los 31,5 apostil sino que bajan y eso es para visualizar de mejor forma los escotomas en visión escotópica.

Aquí hay un campo visual de un paciente que lo enviaron a hacer una curva y un campo, sin precisar porque la hoja solo decía Campo Visual Goldman. No dice que hay una alteración en el fondo de ojo, no habla de la refracción, no habla de nada. Solo dice se solicita Campo Visual Goldman.

Entonces para hacer uno debe hacer la anamnesis de ese paciente, para saber porque lo enviaron, a veces el paciente dice el doctor me miro varias veces con una luz y me dijo que me tenía que ir a ver porque necesitaba estos exámenes, tampoco le pregunto al paciente si tenía antecedentes de glaucoma.

En otros casos dicen el doctor me pregunto y yo le dije que mi papa se ponía gotas de mucho tiempo estaba en tratamiento de mucho tiempo, no sé por qué pero se pone gotas y cada cierto tiempo va a control médico. Ahí uno puede sospechar que tiene un familiar con glaucoma, podría ser o a lo mejor se pone lagrimas por otra afección, pero uno podría sospechar medianamente debido al examen de fondo de ojo, vieron que había una asimetría entre una papila y otra, o bien el médico noto que ambas papilas se veían más

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Líneas del escotometro

escavadas de lo normal y eso es suficiente para pedirle al paciente una curva de presión y un campo visual por lo menos.

Aquí hay un armaly y encuesta 25 puntos en los puntos cardinales y se hizo con el I2, veía el test en los 25 puntos y se hizo para hacer el armaly.

Mancha ciega un poco alargada, pero esto no es sinónimo de glaucoma. Puede que sea un seidel inicial y es lo que contesta el paciente. Ademas tiene un punto sobre el polo superior, después de varios puntos vistos y luego pasado el rafe vertical, hay otro punto que no responde a los 15 grados, se tiene un armaly positivo (x) en los 15 grados superiores sobre mancha ciega.

Aquí está estudiado con cada isóptera las veces que uno paso sobre y bajo el rafe medio buscando escalon nasal, estan en todas las isópteras.

Las isópteras centrales y las intermedias se alcanzan a hacer con los lentes del paciente o la corrección en el portalentes. Pero en la parte periférica el lente va a tapar y la zona que se va a ver el armaly, y se tiene que sacar los lentes. Y como se estudia con el mismo test I4 se puede ver bien. Hay una pequeña inflexión arriba que no alcanza a ser escalon, puede ser que haya sido algo fortuito pero se podría hace un CV pasado un tiempo.

Este es un CV con la técnica de armaly donde hay puntos no vistos, hay puntos temporales que son mas de 8 a 9, pero esta la técnica que tiene mas que de menos. Esta es la forma de estudiar CV si no se tiene mayor antecedente, y sobre todo si se tiene glaucoma.

El armaly es un tema de manejo, es bastante rápido y se debe adquirir una rutina para hacerlo de manera aleatoria y no queden puntos sin encuestar en las intersecciones de meridianos y paralelos, y es excelente test para estudiar CV central y el periférico con la modificación de trans para ver escalon y puntos temporales.

Se indican los 25 grados, tiene 4 puntos centrales y las intersecciones en los 5, 10 y 15 grados.

Si ustedes consultan un texto van a encontrar unas cosas bastante elaboradas que se hacían en el tiempo que no existía la campimetría computarizada los que han visto algún texto de campimetría computarizada sale todas las posiciones donde se estudia el armaly que son los mismos puntos que estudian las pruebas 24-2 y 30-2 que son para glaucoma, y también están los puntos temporales y la búsqueda de escalones nasales.

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Hay hartos puntos triángulos y círculos que son detalles específicos de la gente que tena mucho tiempo para hacerlos, pero si ustedes hacen un armaly y encuentran 2 o 3 puntos consecutivos que no responde , deben encontrar el área de ese escotoma, varios puntos consecutivos van a constituir un área de no visión, y esa área de no visión tiene profundidad, aquí en este ejemplo en el I-1-e, I-2-e, y I-3-e hay un escalón nasal, están en el rafe medio, y aquí es un ejemplo que ustedes podían haber dibujado cuando se les pidió un campo visual con dos isópteras con un escotoma arcuato, ese escotoma se estudió con el I-2-e tiene delineado, este es el I-1-e que sale de esa área porque se perdió esa parte y aquí tiene la mancha ciega, pero tiene estos puntos de mayor profundidad dentro de ese escotoma, es decir dibuje el área que termina en un escalón y dibuje la profundidad de ese escotoma, yo siempre les pediré hacer un armaly un estudio del área de bjerrum (entre los 10 y 20°), y si no pueden hacer un armaly hacen un PEC, y es donde se encuentran los escotomas generalmente, aquí hay este tremendo escotoma y podría de repente empezar el de abajo, partió de la parte superior de la mancha ciega y ya abarco un área de 20° está incluyendo el área de los 10° y hasta los 5°, está un poquito desplazada hacia adentro, porque generalmente se respeta el punto de fijación, la zona más central. Ese tiene una carita de que va a producir un problema haz papilomacular, que involucra la mancha ciega y el punto de fijación y generalmente puede ser la mitad de arriba o la mitad de abajo del haz papilomacular. Ahí ya ha avanzado el glaucoma, si se pone un punto dentro de los 5° cercano al punto de fijación a veces es no visto cuando uno hace el armaly y tambien sucede en el Humphrey que aparece en un cuadrante cerca de la fijación. Por lo tanto es mucho más peligroso que un escotoma paracentral.

Test de Amsler, cartilla de Amsler o rejilla de Amsler

Generalmente es un cuadrado de 10x10 en el cual caben 20° de visión central en todo sentido. A veces traen agregado unas líneas oblicuas que pueden ser blancas o que pueden ser rojas, que es sirven para estudiar y estimular la visión central. Generalmente los pacientes que tienen DMAE, el médico le regala una pequeña cartilla de bolsillo, donde traen un pequeño test para que se autoevalúen. El primer test realizado por el

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TM u oftalmólogo, el paciente relata lo que pasa con los cuadritos que mira a 33 cm y con su mejor corrección para cerca.

Tiene que fijar el punto central y ver que la línea vertical que viene desde arriba y continua por abajo pasa por el centro, o si se corta o también si desaparecen los cuadritos alrededor del punto. Lo otro que puede pasar es que el paciente los vea todos pero los va a ver con un fenómeno que se llama metamorfopsia, es decir se deforman las líneas y se puede ver como ondulado cierto sector central.

Entonces realmente este test que es antiquísimo y que sigue siendo muy usado, a veces viene también en blanco, blanco con líneas negras.

Pero es más agradable ver líneas blancas sobre un fondo negro porque es opaco, en cambio el blanco de por si da mayor luminosidad y a veces el paciente no lo ve tan claro

Las características que dió denante de la distancia a 33 cms y la corrección era para la tarjeta que les daba el médico o también para test de Amsler?

Es para aplicar el test de Amsler, pero el que da el médico es un test de Amsler pero más pequeño que cabe en un bolsillo de una chaqueta. Se ha hecho de esa forma para que lo porte más fácil pero ese se lo dan a las señoras que tienen problemas centrales, porque son cosas que de repente lo hacemos más amigable que lo ande trayendo y es más fácil guardarlo, entonces son cosas que se adaptan a las personas.

Ahora yo tengo otro test que se ve mejor, pero desgraciadamente no lo encontré.

Este está un poco defectuoso fíjense que las líneas de la fotocopia que aparece ahí, no salieron tan nítidas pero tengo otros en los que aparecen absolutamente nítidas.

Ahí hay un punto central de fijación en donde se cruza el meridiano horizontal con el vertical. Aparecen mas destacados y bastante borrosos.

Este es el test de bolsillo que se pone en forma horizontal o en forma vertical

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Aquí hay uno que tiene una línea blanca y oblicua, en este también se puede poner la línea oblicua centrada derecho al frente uno lo puede dar vuelta, lo que importa es que el punto de fijación central está al medio de 4 cuadraditos

Entonces el paciente puede relatar si alguno de los cuadraditos que están bordeando el punto se ve más opaco, menos claro que los otros. Eso estaría hablando de una zona más escotomatosa cerca del punto de fijación.

En la DMRE cuando aparecen escotomas en otra parte del campo visual, también empiezan a aparecer escotomas aislados primero, y no tienen una posición que se repita en cada persona, sino que son bastante individualistas para aparecer, a veces mantienen el centro despejado y son paracentrales, pero también se van juntando escotomas pequeños, unos con otros y se va agrandando con el tiempo. Cada cuadrado de la rejilla equivale a un grado. Este otro (figura 1), tiene un enrejado más pequeño en el centro, lo que facilita el estudio, ya que permite detectar escotomas aislados más fácilmente.

Figura 1

A un paciente con degeneración macular se le indica ingerir antioxidantes, y a veces a pacientes glaucomatosos también se le indica junto con su tratamiento hipotensor, para evitar o retardar el deterioro celular.

Otros tests para el estudio del campo visual central

-Varilla de Maddox: conjunto de cilindros estriados y unidos, que disocia la visión binocular.

Si un paciente tiene un escotoma central, y se le hace fijar una luz a 5mts o hay una escala de maddox que tiene un punto iluminado central donde se hacen estudios de estrabismo o hay un test de worth que también se puede usar el punto blanco que este

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tiene como para mirarlo y uno ve una línea, ahora, si el paciente tiene un escotoma central y tiene METAMORFOPSIA ¿qué va a ver? Que viene la línea y sobre la luz la línea viene derechita, hace una guatita y sigue :

Es decir, como que se desvía y tiene una deformación porque el paciente con alteraciones centrales sufre metamorfopsias , no todos , pero en gran cantidad de casos describen que viene la línea, se curva y después sigue hacia abajo, es decir miran la luz y se desvía. Ahora, si se pone en sentido horizontal va a pasar lo mismo, es decir, está rodeando un escotoma central, y esa persona tiene una agudeza visual más baja, porque está afectada la fóvea, la macula.

Entonces, también sirve la varilla de madox para asegurar que hay un escotoma central se usa en estrabismo para usarlo en visión binocular fijando una luz y uno relaciona, también puede detectar una heteroforia porque es más disociante , sobre todo si se usa una varilla que puede ser de color que puede ser roja, blanca o verde.

Entonces, tenemos todos esos test para poner en evidencia los escotomas:

Test de Amsler, varilla de madox , test de armaly completo con sus modificaciones para los escotomas paracentrales del glaucoma para averiguar en el área de Bjerrum qué es lo que hay.

Sabemos cómo poner en evidencias escotomas.

Todos los escotomas se estudian en el cv como si fueran una mancha ciega, es decir de no visión a visión, del centro hacia afuera y hay que dibujar el tamaño y la profundidad del test, y además si uno utiliza otro test fuera de los que ha hecho como isóptera tiene que anotarlo ‘’ Test de armaly se hizo con tal test’’.

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Durante la mañana; se estudió a un paciente miope de -13, tenía una mancha ciega inmensa. Y pudimos ver la topografía del campo visual era tan irregular que el escotoma de la mancha ciega era bastante grande, lo veía mejor sin lentes, dentro de ese espacio había una zona de visión que la veía con su lente -13 y otra zona que veía centralmente el I,2, pero considerando su miopía y sumando 3D también aparecía visión con el I,2 en el centro. Con eso uno puede convérsese que la topografía de un ojo miopico tan alto, es bien irregular. Uno tiene que dibujar lo ve con la mejor visión del paciente que va hacer en distintos lugares. Hay que tener un poco más de paciencia con los altos miopes para dibujar.

Ahora, yo puedo hacer un corte en esa isla de manera de mostrar un perfil y puedo hacer un corte en el meridiano vertical o puedo hacer un corte horizontal, esas líneas que dan vuelta son como pisos de la “torta” (la profe siempre le dice que es como una torta de novios que se van achicando los pisos).

Y la representación de la sensibilidad de ese paciente, el pick del islote de visión implica su mayor AV. Entonces tenemos que el pick no está en el centro de la isla, sino que está un poco al lado. ¿Cuál sería el lado temporal? El más amplio.

En el lado temporal vamos a encontrar la mancha ciega, que es un islote absoluto y por lo tanto me va a parecer un craker que llega hasta la línea media horizontal.

Entonces lo que les pedía en la prueba que el islote lo dibujaran sobre la carta campimétrica que algunos me la dibujaron de al medio para abajo. Y otros no me dibujaron nada, me dibujaron isópteras pero no se les ocurrió verla como torta.

Ahora, sobre el rafe medio horizontal, como el craker llega hasta esa línea ahí tenemos la intensidad máxima que se usa para el test, por lo tanto los 1000 asb están sentados sobre el rafe medio. Los escalones indican las isópteras que tiene la isla de visión.

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También pregunte en la prueba que dibujaran un gráfico del rectángulo de Pitágoras y resulta que lo tenían en la carta, ahí solo tenían que marcar. Otros hicieron un gráfico que sirve, y que lo pueden interpretar, pero lo tenían ahí, era cuestión de copiarlo, pero me copiaron al revés las letras, en vez de poner E que es la más alta intensidad y lo dibujaron al revés. Entonces qué es lo que eso es tener las imágenes y no verlas. Cada borde de isóptera marca un punto. Y así cualquier defecto del campo visual uno lo traslada, aquí van poniendo los pisos de la torta segundo islote a esa altura, el tercero ahí, y el otro más arriba. Entonces eso es lo que deberían haber contestado en la prueba un islote normal.

Los que habían hecho las isópteras tenían casi todo el trabajo listo solo necesitaban levantar el islote nada más.

Ahí es otra forma de poner el islote, este tiene un dibujito y si se fijan el cráter llega hasta el rafe medio horizontal, que corresponde a la mancha ciega. Y aquí esta trasladado abajo, dibujando el islote con la mancha ciega.

Pero se podía hacer perfecta y directamente sobre la carta campimétrica.

Esto no es difícil, es otra forma de interpretar el campo visual. Puede ser que en el internado alguien les va a preguntar del tema “dibújeme el perfil de este paciente” y lo pueden hacer en un campo Humphrey.

El Campo Humphrey tiene el grafico de grises, donde muestra los escotomas de diferentes colores dependiendo de la profundidad. Y si uno tiene dudas a que grafico va, se dirige a los gráficos numéricos. Además que tienen los índices DM y DSM que están hablando del islote de visión y la sensibilidad del campo visual.

Aquí es un poquito más elaborado, tenemos acá abajo la representación de un escotoma que hace una depresión en ese sector del campo visual. Después viene la mancha ciega que está señalizada.

Ahora sí, ese mismo escotoma (foto al lado) se agrando, se profundizo y llega más abajo. Las imágenes hay que verlas, analizarlas y entenderlas… el que nos e da el trabajo de entenderlo ¿Quién lo va a entender, si no lo entendemos nosotros? Así que estas cosas no son difíciles, hay que pensar ratito en que lo hay que hacer. Eso era lo que yo quiero mostrarle porque en la próxima prueba va igual. Va haber pregunta de selección múltiple y de desarrollo.

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