Virus Varicela Zoster (VVZ)Mecanismos de Agresin y Defensa IIDra. Doris Abanto CaballeroExpositor Jos Herrera PongoUniversidad Nacional de PiuraFacultad de Medicina Humana

VIRUS VARICELA ZOSTERLos viriones del VVZ estn constituidos por una cubierta, un tegumento, una nucleocpside y un ncleo. Los viriones tienen entre 120 y 200 nm. de dimetro y son esfricos o pleomrficos.

La cubierta muestra numerosas proyecciones pequeas que la recubren casi por completo.

Las protenas del tegumento no estn estructuradas y forman capas asimtricas situadas entre la cubierta y la cpside.

La cpside, esfrica, tiene una simetra icosadrica, siendo perfectamente visible la disposicin de los capsmeros. En nmero de 162, los capsmeros estn dispuestos segn una estructura hexagonal con un conducto central que se extiende hasta la mitad del eje mayor.

El ncleo esta formado por un entramado de fibrillas de ADN por uno de cuyos extremos se encuentra anclado a la parte interior de la cpside.

Las cpsides toman fcilmente los colorantes mientras que las cubiertas intactas son prcticamente impermeables a las tinciones. Son bastante frecuentes partculas incompletas formadas por ncleos desprovistos de cpside.

El genoma del VVZ ha sido completamente descifrado, consta de 73 genes que codifican igual numero de protenas; su tamao es de 130 230 kpb (kilopares de bases)

VIRUS VARICELA ZOSTERENTRADA:

La entrada del virus en la clula husped implica una interaccin especfica del virus con los receptores expresados en la superficie de la membrana plasmtica de la clula. Aunque no se conoce con exactitud el mecanismo exacto de la unin del virus a dichos receptores, se sabe que son varias las glicoprotenas de la cubierta del virin las que interaccionan con receptores de la membrana celular; se han identificado varios receptores celulares llamados gB, gC, gE, gH, gI y gL, todos ellos con estructura de glicoprotena.

Una vez fijado el virus a estos receptores se produce rpidamente un proceso de fusin entre la partcula vrica y la membrana plasmtica. En unas microreas del citoplasma llamadas balsas o almadas (rafts) de naturaleza lipdica se produce el anclaje de las glicoprotenas vricas y de las glicoprotenas del receptor.

La fusin permite que la cpside se integre en el citoplasma celular, liberndose el ADN vrico que es capaz de penetrar en el ncleo celular a travs de unos microporos.

VIRUS VARICELA ZOSTERREPLICACIN: utilizando la maquina enzimtica de la clula, el ADN vrico se replica, exportndose al citoplasma celular unos complejos ribonucleinicos resultantes de la unin de los productos de la replicacin a una protena del ncleo.

ENSAMBLADO: el ensamblado de los componentes virales tiene lugar mediante un proceso denominado formacin de brotes (budding). Las balsas o almadas, anteriormente descritas, desempean un importante papel en esta fase del ciclo; ya que tendran una gran afinidad hacia las molculas proteicas y glicoprotenas que resultan de sntesis inducida en el aparato de Golgi por los complejos ribonucleinicos vricos. En estas balsas los diversos componentes proteicos de la cpside y de la cubierta se ensamblaran creando una protuberancia en la membrana celular.

LIBERACIN: a medida que se van integrando los componentes del virin los brotes van tomando una forma cada vez ms esfrica hasta que, cuando se ha completado el ensamblado de las piezas, la partcula vrica se desprende de la clula mediante un proceso similar al de la exocitosis.

VIRUS VARICELA ZOSTERIdntico morfolgicamente al VHS.

No tiene reservorio animal.

Se propaga en cultivos de TEH.

Produce cuerpos de inclusin intranucleares.

Efectos citopticos inducidos por herpesvirus. En la figura se aprecia el virus varicela zoster en clulas de rin humano (clulas gigantes multinucleadas que contienen inclusiones intranucleares acidoflicas: )

VIRUS VARICELA ZOSTERLos cambios citopticos son focalizados y se diseminan de forma ms lenta que los cambios inducidos por VHS.

La propagacin se lleva a cabo con ms facilidad por el paso de clulas infectadas que de lquidos de cultivo de tejido.

El VVZ causa varicela y zoster. Los aislados virales de las vesculas de pacientes con varicela o zoster no muestran variacin gentica importante.

La inoculacin de lquido de vescula zoster en los nios produce varicela. Los nios recuperados de la infeccin inducida por el virus de zoster son resistentes a la varicela.

Patogenia y patologaLa ruta de infeccin es la mucosa del tracto respiratorio superior o la conjuntiva.

Despus de la replicacin inicial en los ganglios linfticos regionales, la viremia primaria disemina al virus y da lugar a la replicacin en el hgado y en el bazo.

La viremia secundaria en la que intervienen clulas mononucleares infectadas transporta los virus a la piel, donde se presenta exantema.

El edema de las clulas epiteliales, la degeneracin por inflamacin y la acumulacin de lquido tisular dan como resultado la formacin de vesculas.

Las respuestas inmunes humorales y celulares del husped limitan la replicacin y la diseminacin del virus de la varicela zoster.

Infeccin del epitelio respiratorio superior

Replicacin del virus en los ganglios linfticos regionales

Viremia primaria

Replicacin viral en diferentes rganos (hgado, bazo, etc.)

Viremia secundaria

Infeccin de la piel y mucosas (aparicin del exantema papulovesiculoso)

Patognesis de infeccin primaria con virus varicela zoster

El periodo de incubacin con viremia primaria dura de 10 a 21 das.

Una fase virmica secundaria da como resultado transporte de virus a la piel y sitios de las mucosas respiratorias.

La replicacin de clulas epidrmicas causa el exantema caracterstico de la varicela.

La induccin de inmunidad especifica por el virus de varicela zoster se requiere para terminar la replicacin viral.

El virus tiene acceso a clulas de los ganglios trigmino y de la raz dorsal durante la infeccin primaria y establece la latencia.

Patogenia y patologaLas lesiones cutneas de zoster son idnticas desde el punto de vista histopatolgico a las lesiones de la varicela.

Hay una inflamacin aguda de los nervios y ganglios sensoriales. Es comn que solo este involucrado un solo ganglio.

La distribucin de las lesiones en la piel corresponde a las reas de inervacin desde un solo ganglio de la raz dorsal.

Respecto a la reactivacin de infecciones latentes por virus de varicela zoster en los ganglios, se cree que la inmunidad cada vez menor permite que se presente la replicacin viral en un ganglio, que causa inflamacin y dolor intensos.

El virus recorre el nervio hasta la piel e induce la formacin de vesculas.

La inmunidad mediada por clulas, quizs es la defensa ms importante del husped para contener al virus de la varicela zoster.

Virus latente en ganglio sensitivo

Terminaciones nerviosas

Clula infectada

Virus ZosterLa trayectoria del virus reactivado es a travs de los cilindroejes desde el soma neuronal hacia la superficie, infectando nuevamente piel y mucosas.

DATOS CLNICOSEl periodo de incubacin comprende entre 10 a 21 das.

El malestar general y la fiebre son los primeros sntomas.

Seguidos pronto de exantema, primero en el tronco y luego en la cara, las extremidades y la mucosa bucofarngea.

Las vesculas nuevas sucesivas aparecen en grupos, as que se podran observarse las etapas de maculas, ppulas, vesculas y costras.

El exantema dura unos 5 das, y la mayora de los nios presenta varios cientos de lesiones cutneas.

DATOS CLNICOSLas complicaciones son raras en nios sanos y las tasas de mortalidad es muy baja.

La encefalitis se presenta en casos raros y puede poner la vida en peligro. Los sobrevivientes de encefalitis por varicela podran quedar con secuelas permanentes.

En la varicela neonatal, la infeccin se contrae de la madre justo antes o despus del nacimiento, pero sin respuesta inmune suficiente para modificar la enfermedad. Es comn que el virus se disemine ampliamente y podra ser fatal.

Se han descrito casos de sndrome de varicela congnita despus de los casos maternos de varicela durante el embarazo.

La neumona por varicela es rara en nios sanos, pero es la complicacin ms comn en neonatos, adultos y pacientes inmunocomprometidos. Es la causa de muchas muertes relacionadas con la varicela.

Los pacientes inmunocomprometidos tienen mayor riesgo de complicaciones de varicela, entre otros, aquellos con malignidades, trasplantes de rganos o infeccin por VIH y los que reciben dosis altas de corticosteroides.

Existe la posibilidad de coagulacin intravascular diseminada que produce la muerte con rapidez. Los nios con leucemia en particular son propensos a desarrollar enfermedad diseminada grave por VVZ.

VARICELALas vesculas de la varicela son protuberancias cutneas de pequeo tamao con una cavidad central que contiene liquido transparente. Son a menudo semiesfricas y pueden estar deprimidas en el centro.Disponible en: Atlas of Dermatology. Edited by UCB Pharma

VARICELALa varicela y el zoster estn vinculados a una infeccin causada por el virus de varicela zoster.Se caracteriza por vesculas asentadas sobre piel sana o rodeadas de un anillo eritematoso, claramente separadas entre s y cuyo contenido se enturbia secundariamenteDisponible en: Atlas of Dermatology. Edited by UCB Pharma

VARICELASu umbilicacin central es corriente y la evolucin transcurre hacia la formacin de una costra adherente que cuando se desprende, deja en ocasiones una cicatriz deprimidaDisponible en: Atlas of Dermatology. Edited by UCB Pharma

DATOS CLNICOSEl zoster se presenta por lo comn en personas inmunocomprometidas como resultado de enfermedad, terapia o envejecimiento, pero en ocasiones se manifiesta en adultos jvenes saludables.

Normalmente comienza con dolor intenso en el rea de la piel o mucosa abastecida por uno o ms grupos de nervios y ganglios sensoriales.

Pocos das despus del inicio aparece sobre la piel un grupo de vesculas al que abastecen los nervios afectados.

DATOS CLNICOSEl tronco, la cabeza y el cuello son por lo comn los mas afectados, en donde esta involucrada la divisin oftlmica del nervio trigmino en 10% a 15% de los casos.

La complicacin ms comn del zoster en los ancianos es la neuralgia posherpetica, dolor prolongado que podra continuar durante meses. Es comn sobre todo despus del zoster oftlmico.

La enfermedad visceral, en particular la neumona, es la causa de muertes que se presentan en pacientes inmunodeprimidos que tienen herpes zoster (menos del 1% de los pacientes).

ZOSTER TORXICODermatosis vesculo-bullosa precedida y acompaada muy frecuentemente de dolores intensos (sobretodo en personas de edad avanzada). Las lesiones son estrictamente unilaterales y corresponden al trayecto de una raz nerviosa. En el caso que nos ocupa, est infectado un nervio intercostal (semicintura de fuego)Disponible en: Atlas of Dermatology. Edited by UCB Pharma

ZOSTER OFTLMICOEn el caso presente, la topografa de las lesiones permite afirmar que el proceso infeccioso afecta a dos ramas: la rama oftlmica y la rama maxilar superior. La tercera rama, la maxilar inferior, permanece indemne. La presencia de vesculas sobre la aleta nasal seala la afeccin del nervio nasociliarDisponible en: Atlas of Dermatology. Edited by UCB Pharma

INMUNIDADEl VVZ y el VHS son idnticos. La varicela y el zoster son resultado de respuestas diferentes del husped.

Los anticuerpos inducidos por la vacuna de varicela persisten durante por lo menos 20 aos.

El zoster se presenta en presencia de anticuerpo neutralizante para varicela.

Podran presentarse incrementos en el titulo de anticuerpo de varicela en personas con infecciones por VHS.

El desarrollo de la inmunidad mediada por clulas especficas del VVZ es importante en la recuperacin de varicela y zoster.

El VVZ, al igual que otros herpesvirus, codifica medios de evadir respuestas inmunes del husped. Por ejemplo, desregula la expresin de antgeno de las clases I y II del CPH.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIOEn frotis teidos de fragmentos o muestras tomadas de las vesculas (frotis de Tzank), se observan clulas gigantes multinucleadas. Estas CGM no se observan en vesculas no herpticas.

Mediante tincin de inmunoflorescencia de frotis similares se puede demostrar la presencia de antgenos virales intracelulares.

Los antgenos especficos del virus o ADN viral se detectan en lquido de vesculas, en fragmentos de piel o en material de biopsia.

El virus se puede aislar del lquido de las vesculas al principio del curso de la enfermedad por medio de cultivos de clulas humanas en los das 3 a 7. El VVZ en el lquido de vesculas es muy lbil, y los cultivos de clulas se deben inocular rpidamente.

Un aumento en el titulo de anticuerpos especficos se detecta en el suero del paciente mediante varias pruebas, como el anticuerpo fluorescente, aglutinacin de ltex y anlisis inmunoabsorbente ligado a enzimas.

La eleccin del estudio que se va a usar depende del propsito de la prueba y de las instalaciones de laboratorio disponibles.

EPIDEMIOLOGALa varicela y el zoster se presentan a nivel mundial.

La varicela es muy transmisible y es una enfermedad epidmica comn de la infancia (la mayor parte de los casos se presenta en nios menores de 10 aos de edad). Tambin se presentan casos en adultos. En climas templados, es mucho ms comn en invierno y primavera que en verano.

El zoster se presenta de forma espordica, sobre todo en adultos y sin prevalencia estacional. Entre 10% a 20% de los adultos, experimentan zoster durante su vida, por lo comn despus de los 50 aos.

La varicela se propaga con facilidad mediante gotitas en el aire y por contacto directo. Un paciente con varicela puede ser infectante (capaz de transmitir la enfermedad) desde poco antes de la aparicin de exantema hasta los primeros das de su aparicin.

Los pacientes con zoster pueden ser fuente de varicela en nios susceptibles.

Se ha detectado el ADN del VVZ por medio de un mtodo de amplificacin de la PCR en muestras de aire en habitaciones de hospital de pacientes con infecciones activas de varicela, en un 82%, y con infecciones de zoster, en un 70%.

TRATAMIENTONeonatos y pacientes inmunocomprometidos, con varicela, deben recibir tratamiento.

La gammaglobulina del titulo alto de anticuerpos del VVZ o globulina inmune del VVZ, se puede usar para evitar la presencia de enfermedad en pacientes expuestos a la varicela con alto riesgo de desarrollar enfermedad grave. Carece de valor teraputico una vez iniciada la varicela.

La globulina inmune estndar carece de valor teraputico, debido a su titulo bajo de anticuerpos del VVZ.

Varios compuestos antivirales proporcionan tratamiento eficaz para la varicela, como aciclovir, valaciclovir, famciclovir y foscarnet. El aciclovir evita el desarrollo de enfermedad sistmica en pacientes inmunocomprometidos infectados con varicela y detiene el avance del herpes zoster en adultos.

Sin embargo, el aciclovir no evita la neuralgia posherptica.

PREVENCIN Y CONTROLA mitad de los 90s, se aprob una vacuna atenuada viva de varicela para uso general en EE.UU. Las cepas OKA y KMcC han sido probadas y han demostrado ser seguras e inmunognicas en nios.

Sin embargo, en Japn se ha usado con xito durante cerca de 30 aos una vacuna similar. La vacuna es muy eficaz en inducir proteccin contra la varicela en nios (85% de efectividad), pero menos eficaz en adultos (70% de efectividad).

La administracin para nios (1 a 12 aos) se presenta en una sola dosis. La administracin para adolescentes y adultos se presenta en dos dosis con un intervalo de 4 a 8 semanas.

La transmisin del virus de la vacuna puede presentarse produciendo exantema leve. Aproximadamente, el 5% de los individuos presenta exantema leve relacionado con la vacuna un mes despus de la inmunizacin.

Las personas vacunadas estn en riesgo de manifestar zoster, pero los sntomas son menos intensos que los que siguen a la infeccin natural.

Siempre hay un maana y la vida nos da otra oportunidad para hacer las cosas bien, pero por si me equivoco y hoy es todo lo que nos queda, me gustara decirte cuanto te quiero, que nunca te olvidar.

Gabriel Garca Mrquez