MEDULA OSEA

Natalia molina Juan Fernando Ruiz

Sara cristina Londoño Julián Vasco

INDICACIONES

• Diagnostico de enfermedades hematopoyéticos

• Aporta información sobre la capacidad hematopoyética

• Evaluación de enfermedades infecciosas y neoplasias

• Indicado cuando en sangre periférica aparecen aumentos o descensos persistentes del # de células o anormalidad celular sin causa aparente

• Examen de medula ósea: evaluación citológica (ppal por aspiración) o biopsias para obtener un diagnostico completo

Causa más frecuentes

Citopenias Anemias no regenerativas, trombocitopenias, leucopenias(neutropenias, linfopenias)Bicitopenias, pancitopenas

Aumento persistente del # celular en sangre circulante

Eritrocitosis, leucocitosis, trombocitosis

Presencia de células anormales en sangre circulante

Leucemias, linfosarcomas, alteraciones morfológicas de GR

Dx o control de evolución de neoplasias hematopoyéticas

Leucemias (linfocitica, granulocitica, monocitica)

Evaluación de la afectación de la MO en ciertas neoplasias

Linfoma, mastocitoma

DX y evolución de enfermedades infecciosas

Leishmaniosis, ehrlichiosis, Histoplasmosis, toxoplasmosis

Control de los depósitos de hierro en MO Dx diferencial de anemias ferropenicas

Otras patologías Hiperproteinemia( sugestiva de mieloma)Fiebre de origen desconocido Hipercalcemia de origen desconocido

Obtención y procesamiento

• Agujas Para punción: 1. Agujas de Rosenthal 2. Agujas de

Jamshidi/illinois

• Son firmes para atravesar la superficie ósea

• Tienen un fijador interno que impide su obstrucción

• Calibre 16G(Perros medianos a grandes) 18G ( perros pequeños o gatos)

• CRESTA DEL ÍLEON • Colocación del

paciente: decúbito lateral o esternal

• Localizar por palpación: cresta iliaca

• Punto de inserción: parte dorsal del íleon

HUESOS CON ACTIVIDAD HEMATOPOYÉTICA

• ALA DEL ÍLEON • Colocación del

paciente: decúbito lateral

• Localizar por palpación: cresta y ala del íleon

• Punto de inserción: depresión central del ala del íleon

• COSTILLA • Colocación del paciente:

decúbito lateral.• Localizar por palpación:

unión costocondral (7, 8, 9 costilla).

• Punto de inserción: unión costocondral, en dirección ascendente al eje longitudinal

• ESTERNÓN • Colocación del

paciente: decúbito supino.

• Localizar por palpación: 3, 4 o 5 esternebra.

• Punto de inserción: línea media de la esternebra

• FÉMUR • Colocación del

paciente: decúbito lateral.

• Localizar por palpación: trocanter mayor del fémur.

• Punto de inserción: fosa trocanterica (cara medial)

• HÚMERO:• Colocación del paciente:

decúbito lateral • Localizar por palpación:

tuberosidad proximal • Punto de inserción:

superficie plana adyacente a la tuberosidad dorsal

PROCEDIMIENTO

• Infiltrar: piel, tejido subcutáneo, músculo, periostio Anestésia local 1-3ml (lidocaína 2%)

• Incisión hoja bisturí (#11) Introducir aguja (3-5mm en el hueso) Retirar fijador Acoplar Jeringa (10ml) Aspirar.

• Obtener sólo unas gotas de MO (mucho vlm de muestra se diluye con sangre).

• Procesar muestra rápidamente (coagulación en menos de 30sg) Mezclar con EDTA

• Técnica de extensión: método squash o de aplastamiento

TIPOS DE TINCIÓN

1. Evaluación citológica simple Técnica Romanowsky (May-Grünwald, Wright-

Giemsa o tinción rápida) Áreas densas (teñidas de color azul-púrpura):

partículas medulares. Zonas claras o vacías: gotas de grasa

2. Evaluación depósitos de Fe Tinción: Azul de Prusia Hemosiderina dentro de los macrófagos (se tiñe

de azul)

3. Tinciones citoquímicas especiales Realizar Dx diferenciales de leucemias

Tinción Leucemia linfoide

Laucemia Mieloide

Leucemia Monocítica

Laucemia Mielo-Monocítica

Peroxidasa - + - +

Sudán Negro - + + +

Fosfatasa Ácida

- + + +

Esterasas no específicas

- - + +

Cloro-acetato-esterasa

- + + +

INTERPRETACIÓN CITOLÓGICA

• SERIE ERITROIDE Células de contorno muy redondeado con

citoplasma intensamente basófilo que se va aclarando con su maduración

Maduración: tamaño celular y relación núcleo-citoplasma disminuye Cromatina nuclear se condensa

MADURACIÓN SERIE ERITROIDE

1. Rubiblasto (proeritroblasto)

2. Prorrubricito (eritroblasto basófilo)

3. Rubricito (eritroblasto policromatófilo)

4. Metarrubricito (eritroblasto ortocrómatico o acidófilo)

5. Reticulocito6. Eritrocito Maduro

❶❷ ❸

❸ ❹

❹

INTERPRETACIÓN CITOLÓGICA

• SERIE GRANULOCÍTICA O MIELOIDEProducción: neutrófilos, eosinófilos, basófilosMaduración:

tamaño celular y relación núcleo-citoplasma disminuye Cromatina nuclear se condensa Núcleo pasa de ser redondeado a indentarse y

segmentarse Basofília citoplasmática disminuye

MADURACIÓN SERIE MIELOIDE

1. Mieloblasto2. Promielocito

(progranulocito)3. Mielocito4. Metamielocito 5. Célula en banda6. Célula segmentada

❶ ❷

❸

❹

❺

INTERPRETACIÓN CITOLÓGICA

• SERIE MONOCÍTICANo son abundantes en MO (<5%)Prácticamente imposible diferenciar las fases

inmadurasMaduración:

Monoblasto Promonocito Monocito Macrófago

INTERPRETACIÓN CITOLÓGICA

• SERIE MEGACARIOCÍTICAFormación de plaquetas (trombocitos)Células de mayor tamaño en el aspirado División celular por endomitosis: reduplicaciones

del núcleo que no se acompañan de divisiones de la célula

MADURACIÓN SERIE MEGACARIOCÍTICA

1. Megacarioblasto2. Promegacariocito3. Megacariocito basófilo4. Megacariocito5. Trombocito ó plaqueta

❷

❸

❹

INTERPRETACIÓN CITOLÓGICA

• SERIE LINFOCÍTICANumero de células

escaso en comparación con las demás

Prácticamente imposibles de identificar morfológicamente (inmaduros)

Superior en gatos (10-15%) que en perros (4-5%)

OTRAS CÉLULAS

• OSTEOCLASTOS Múltiples núcleos claramente

separados Citoplasma teñido de azul con

granulaciones rojizas-magenta. Ocasional en adultos,

frecuente en jóvenes adultos: sospechar de

patologías con aumento de la osteólisis (hipercalcemia asociada a patologías malignas).

• OSTEOBLASTOS FRECUENTES EN ANIMALES

JÓVENES CITOPLASMA BASÓFILO Y

ABUNDANTE, ASPECTO ESPUMOSO, NORMALMENTE CON NUCLEOLO VISIBLE.

APARECEN VARIOS JUNTOS FORMANDO GRUPOS.

• MISCELÁNEACélulas vasculares (células endoteliales de los

capilares medulares)Células conjuntivas (células reticulares)Adipocitos Mastocitos (procesos inflamatorios, aplasias

medulares o mielofibrosis, mastocitomas sistémicos).

• CÉLULAS DEGENERADAS Y NÚCLEOS LIBRES:Frecuente núcleos libres rotos por la obtención de la

muestra(granulocitos). También núcleos redondos y picnoticos por los

metarrubricitos.

• FIGURAS MITÓTICAS:Normal por ser un órgano hematopoyético la proporción no debe ser superior al 2%.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE ASPIRADOS

• Evaluación conjunta de muestra de sangre periférica obtenida simultáneamente (recuento celular y examen de frotis).

1. Calidad de la muestra2. Celularidad3. # Relativo y morfología de los megacariocitos4. Relación mieloide: eritroide y recuento diferencial5. Maduración y morfología de las series eritroide y mieloide6. Presencia y morfología de otros tipos celulares habituales en

M.O7. Presencia de otras células, microorganismos

1. CALIDAD DE LA MUESTRA

• Poca contaminación con sangre periférica.• Zonas gruesas (partículas medulares): evaluar

celularidad.• Zonas finas (células disgregadas): evaluación

de morfología

2. CELULARIDAD

• Poco aumento: 20x – 40x• Se estima la proporción de

células hematopoyéticas nucleadas en comparación con la cantidad de tejido adiposo. Jóvenes 75% tejido

hematopoyético, 25% tejido adiposo.

Adultos: 25% tejido hematopoyético, 75% tejido adiposo

HIPOCELULARIDAD• Tejido hematopoyético inferior al

porcentaje normal.• CAUSAS

Técnica de aspirado incorrecta. Contaminación excesiva de sangre

periférica. Verdaderas patologías.

• No es confiable para diagnostico definitivo.

• Se recomienda repetir extracción.• Si persiste: posible patologías

medulares.• Se recomienda biopsia.

HIPERCELULARIDAD

• Excede el porcentaje normal (25% o 75%) de células hematopoyéticas.

• Asociado casi siempre a un aumento de la actividad hematopoyética (benigna o neoplásica) o a metástasis de neoplasias extramedulares.

3. EVALUACIÓN DEL NÚMERO RELATIVO YMORFOLOGÍA DE LOS MEGACARIOCITOS

• Objetivo 10x.• Normal encontrar 50 a 100 en una extensión

(2 a 7 por cada partícula medular).• Es frecuente encontrar neutrófilos dentro de

algún megacariocito (emperipolesis), sin importancia patológica.

• como respuesta compensatoria a una trombocitopenia por causas extramedularesHiperplasia

megacariocítica: proporcional de todas las fases de maduración.

Laucemia megacariocítica: desproporcionado de las fases inmaduras

4. EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN MIELOIDE: ERITROIDE (RATIO M:E) Y RECUENTO DIFERENCIAL

• Se realizan cálculos de las proporciones relativas de las series mas abundantes en MO (relación o ratio mieloide: eritroide, ME) junto con una estimación de sus fases de maduración.

• Se cuentan 500 células nucleadas a 100x, (incluyendo granulocitos maduros) y se divide entre el numero de células eritroides.

• Valores normales: Perro: 0.75 – 2.53 Gato: 1.21 – 2.16

5. MADURACIÓN Y MORFOLOGÍA DE LAS SERIES ERITROIDE Y MIELOIDE:

• Necesario examinar 3 extensiones distintas de la misma muestra.

• En la morfología se evalúan cambios citoplasmáticos y nucleares.

• la mayoría de alteraciones morfológicas reflejan alteraciones en la maduración celular (displasia).

Hiperplasia granulocítica (neutrófilos), en perra con píometra.

Hiperplasia granulocítica (eosinófilos) en perra con linfoma mediastínico.

CLASIFICACIÓN DE LA MADURACIÓN

• Normal y ordenada: proporción normales de todas las fases de maduración.

• Desordenada: casi siempre un aumento de las fases mas inmaduras o cambios displásicos.

• Detenida: maduración se detiene en determinada fase.

• Neoplásica: severo aumento de la población de blastos.

MORFOLOGÍA Y MADURACIÓN DE LA SERIE ERITROIDE

• Deben de estar presentes todas las fases de maduración eritroide y en las proporciones adecuadas, y asimismo la morfología celular normal.

• proporcional de fases inmaduras y maduras, es una respuesta adecuada a una anemia por causas periféricas (anemia regenerativa).

• fases Inmaduras pero no las maduras, sugiere una alteración en la proliferación de esta serie.

Hiperplasia eritroide en paciente con anemia inmunomediada

MORFOLOGÍA Y MADURACIÓN DE LA SERIEGRANULOCÍTICA

• Se valora si la maduración es completa y ordenada, presencia de posibles alteraciones morfológicas como vacuolas citoplasmáticas, aumento anormal del tamaño celular etc.

• Posibles aumento patológicos de basófilos o eosinófilos asociados a procesos inflamatorios o alérgicos.

• Para evaluar objetivamente: calcular índice maduración eritroide (IME) y mieloide (IMM)

ÍNDICES DE MADURACIÓN

Índice IME• Es la suma de células

eritroides nucleadas en fase de maduración dívidido la suma de células eritroides en fase de proliferación.

• IME = Metarrubricitos / rubiblastos + prorrubricitos + rubricitos

• IME = 5,2±1,7

Índice IMM• Es la suma de células

mieloides en maduración divido la suma de células mieloides en proliferación.

• IMM = metamielocitos + bandas + células segmentadas / mieloblastos + promielocitos + mielocitos

• IMM= 4,4±1,4

6. Presencia y morfología de otros tipos celulares habituales en M.O

• SÍNDROME MIELODISPLÁSICO: 5-30% de todas las células nucleadas son blastos.

• ENFERMEDADES PROLIFERATIVAS AGUDAS: blastos superan el 30% del total de células nucleadas.

• LEUCEMIAS CRÓNICAS: aumento marcado de las fases maduras de la serie afectada (incremento significativo del numero de células maduras en sangre periférica)

• Las neoplasias hematopoyéticas se dividen en general en mieloproliferativas y linfoproliferativas, su diferenciación y clasificación es compleja por eso se requiere de tinciones especiales, biopsias e incluso inmunofenotipado.

7. EVALUACIÓN DE LA PRESENCIA DE OTRAS CÉLULAS O MICROORGANISMOS

• Evaluar posible presencia de células extrañas o poco habituales en MO (metástasis de neoplasias extramedulares).

• Metástasis medular: presencia de una población celular ajena a la MO con criterios de malignidad (poco común en veterinaria).

• Mielofibrosis: sustitución del Tejido hematopoyético por fibroblastos y colágeno.

• Paciente con aplasia medular por moquillo

Presencia de abundantes

amastigotes de Leishmania en

macrófago medular

ALTERACIONES MÁS FRECUENTES

BIBLIOGRAFÍA

• MARTÍNEZ DE MERLO, Elena M. Atlas de Citología Clínica del Perro y del gato. ED: SERVET. P:364-407 capitulo: citología de medula ósea.