CITO-DIAGNÓSTICO DEL APARATO GENITAL FEMENINO · 5.1 Citología vaginal normal 43 ... • Tienen...

CITO-DIAGNÓSTICO DEL APARATO

GENITAL FEMENINO

Título original: Cito-Diagnóstico del Aparato Genital Femenino

Autores: Rosario Cano Medina. Facultativo Especialista en Ginecología y Obstetricia Eduardo Villar Álvarez. Facultativo Especialista de Área de Anatomía Patológica. Adjunto FEA

Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA

C/ Armengual de la Mota 37

Oficina 1

29007 Málaga

Teléfono/fax 952 61 54 61

www.fesitessandalucía.es

Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas

Edición Octubre 2011

ÍNDICE

UNIDAD DIDÁCTICA I

PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO 5

1.1 Sistema de Cursos a Distancia 7

1.2 Orientaciones para el estudio 8

1.3 Estructura del Curso 10

UNIDAD DIDÁCTICA II

EL APARATO GENITAL FEMENINO. GENERALIDADES 13

2.1 Anatomía, fisiología e histología 15

UNIDAD DIDÁCTICA III

PATOLOGÍA GINECOLÓGICA 21

3.1 Trastornos infecciosos 23

3.2 Enfermedades inflamatorias 25

3.3 Tumores benignos y lesiones seudo-tumorales 27

UNIDAD DIDÁCTICA IV

PROCESAMIENTO DE LOS FROTIS GINECOLÓGICOS 31

4.1 Técnica de la triple toma 33

UNIDAD DIDÁCTICA V

CITO-DIAGNÓSTICO 41

5.1 Citología vaginal normal 43

5.2 Variaciones citológicas hormonales 59

5.3 Alteraciones de los frotis citológicos 66

UNIDAD DIDÁCTICA VI

SISTEMA BETHESDA 81

6.1 Introducción 83

6.2 Conceptos precursores 83

6.3 Sistema displasia-carcinoma in situ 83

6.4 Neoplasia intraepitelial cervical (NIC-CIN) 84

6.5 Lesión intraepitelial escamosa (Alto-bajo grado) 84

6.6 Anomalías celulares epiteliales 85

6.7 Otras neoplasias malignas (Especificar) 85

6.8 Sistema Bethesda 87

BIBLIOGRAFÍA 89

Bibliografía 91

CUESTIONARIO 93

Cuestionario 95

UNIDAD DIDÁCTICA I

PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO

Cito-Diagnóstico del Aparato Genital Femenino

7

Presentación, normas y procedimientos de trabajo.

Introducción

Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que

se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.

Presentación

1. Sistema de Cursos a Distancia

En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de

formación que se van a seguir para el estudio.

2. Orientaciones para el estudio.

Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le

recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a

realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los

pasos que se indican en el siguiente índice:

Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del

proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.

3. Estructura del Curso

Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el

sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.

1.1 Sistema de Cursos a Distancia

1.1.1 Régimen de Enseñanza

La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece

un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo

individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y

personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las

disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es

participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas

clínicos.

La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos

Especialistas/Superiores Sanitarios.

1.1.2 Características del Curso y del alumnado al que va dirigido

Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,

debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que

saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se

ajustará a sus intereses y capacidades.

Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy

diferentes de las inicialmente previstas.

Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.

Técnico Superior Sanitario de Anatomía Patológica y Citología

8

1.1.3 Orientación de los Tutores

Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas

sus consultas y plantear las dificultades.

Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se

realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.

El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo

electrónico exclusivamente.

Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

• Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso,

planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las

dudas que se plantean por correo electrónico.

• Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará

fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al

alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que

puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que

se plantean por correo electrónico.

1.2 Orientaciones para el estudio

Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de

las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de

estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de

forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de

trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.

Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y

respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente

exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo

académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los

conocimientos de la materia del Curso:

Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con

regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.

• Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar

mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo

que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los

descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.

• Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio

suficiente para extender apuntes, etc.

• Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de

fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo

de resumen o esquema.


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a) Fase receptiva.

• Observar en primer lugar el esquema general del Curso.

• Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.

• Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a

otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen

cuestiones no útiles.

• Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un

lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean

claras y significativas.

• Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de

la Unidad.

• Completar el esquema con el texto.

• Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse.

Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.

• Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

• Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos

detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.

b) Fase reflexiva.

• Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que

hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que

siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la

utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.

• Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

• Anotar los puntos que no se comprenden.

• Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la

solución de los casos resueltos.

c) Fase creativa.

En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de

autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.

• Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar

a solucionarla.

• Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada

cuestión de la prueba.

• Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio

cuestionario del manual.


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1.3 Estructura del Curso

1.3.1 Contenidos del Curso

• Guía del alumno.

• Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.

• FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.

• ENCUESTA de satisfacción del Curso.

1.3.2 Los Cursos

Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades

Didácticas.

1.3.3 Las Unidades Didácticas

Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de

material educativo distinto:

• Texto propiamente dicho, dividido en temas.

• Bibliografía utilizada y recomendada.

• Cuestionario tipo test.

Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa

con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la

redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.

El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que

posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo

test se adjuntan al final del temario.

Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos

resulta muy útil para el alumno, ya que:

• Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos

básicos del tema.

• Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del

tema.

• Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar

posteriormente el resultado de las respuestas.

• Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado

positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.

Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de

conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de

cada caso.


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1.3.4 Sistema de Evaluación

Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se

encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio

del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que

pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre

disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al

alumno.

Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la

posibilidad de recuperación.

La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal

docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las

preguntas al temario asimilado.

Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas

para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.

1.3.5 Fechas

El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la

recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de

gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.

La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega

de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.

1.3.6 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test

La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es

aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos

tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.

Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución

de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.

Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a

conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas

personas han empleado hasta ahora.

Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen

identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos

en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales

con respecto a las preguntas tipo test:

• Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser

necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con

exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no

consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace

tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando

parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.

• El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en

muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes.

Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por


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ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de

datos o situaciones son los que hay que estudiar.

Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma

completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la

resolución de la pregunta.

La utilidad de las preguntas test es varia:

• Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.

• Adaptarse a los exámenes de selección de personal.

Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser

planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.

1.3.7 Envío

Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la

cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya

cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.

UNIDAD DIDÁCTICA II EL APARATO GENITAL FEMENINO. GENERALIDADES


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APARATO GENITAL FEMENINO: VULVA, VAGINA, CÉRVIX Y ENDOMETRIO

2.1 Anatomía, fisiología e histología

El aparato genital femenino es un tubo que comunica una cavidad serosa con el

exterior y que se divide en órganos genitales externos e internos.

2.1.1 Genitales externos

Los genitales externos comprenden, la vulva y el perineo ginecológico, si bien bajo

el punto de vista del cito-diagnóstico nos interesa estudiar con detenimiento solo la vulva.

2.1.1.1 Vulva

La vulva está ocupada, en su parte media por una depresión mediana en el fondo

de la cual se abren la uretra y glándulas parauretrales de Skene.

Esta depresión se denomina vestíbulo y está limitada a cada lado, por dos anchos

repliegues cutáneos yuxtapuestos, los labios mayores por fuera y los labios menores por

dentro.

• Los labios mayores se pierden hacia delante en un saliente medio llamado

monte de Venus.

• Los labios menores están unidos por su extremidad anterior a un órgano

eréctil llamado clítoris.

El clítoris está constituido por dos cuerpos eréctiles que son los cuerpos

cavernosos. Al fondo del vestíbulo y a cada lado del orificio vaginal, se hallan situados

otros dos órganos eréctiles denominados bulbos vestibulares o vulvares.

Las formaciones labiales:

– El monte de Venus es un saliente redondeado, constituido por un cojinete

adiposo, situado por delante de la sínfisis pubiana y cubierto por piel con

pelos.


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– Los labios mayores son pliegues cutáneos. La piel contiene numerosas

glándulas sudoríparas, sebáceas y pelo. Forma un pliegue alrededor de un

abundante tejido conjuntivo laxo muy rico en células adiposas y

conteniendo fibras elásticas y algunas células musculares lisas.

– Los labios menores son pliegues cutáneos. La epidermis está débilmente

queratinizada y la dermis está muy vascularizada e inervada, contiene

glándulas sudoríparas y sebáceas pero carece de pelo.

– El espacio interlabial o vestíbulo, esta tapizado por una mucosa que consta

de un epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado, desembocando

el meato urinario por delante y el orificio inferior de la vagina por detrás.

En resumen debido a la presencia del orificio uretral y del orificio vaginal, la vulva

desempeña un papel en la eliminación urinaria y en el parto.

Fig. Corte medio sagital de la pelvis, mostrando la situación de los órganos genitales.

2.1.2 Genitales internos

2.1.2.1 Vagina

Desde el punto de vista anatómico, dentro de los genitales internos nos

encontramos con la vagina que es un conducto que pone en comunicación el útero con la

vulva, por ella salen las secreciones normales y patológicas del útero y el feto y sus anexos

durante el parto.

Es un tubo aplastado en sentido antero posterior, excepto en su porción superior

que rodea al exocervix, estando orientada hacia arriba y hacia atrás, con una longitud de 7

a 8cm, siendo la pared posterior más larga que la anterior y con una anchura de 2,5 a 3

cm., Internamente su superficie es rugosa, formada por pliegues longitudinales y

trasversales, de tejido elástico, que permiten que el órgano tenga una gran extensibilidad.

En la línea media de ambas caras existe un espesamiento de las rugosidades

llamadas columnas rugosas anterior y posterior.


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La columna rugosa anterior termina en su porción superior bifurcándose y

construyendo dos lados de un triángulo equilátero cuya base forma un repliegue

transversal de la mucosa, este triángulo se denomina triangulo de Pawlick con mucho

valor clínico y quirúrgico.

La cara anterior de la vagina está en relación, de abajo a arriba, con la uretra y la

vejiga,

La posterior con las zonas perineal, rectal y peritoneal, la extremidad superior se

inserta en el cuello uterino formando una bóveda o cúpula, en la que se distinguen cuatro

porciones o fórnices o fondos de sacos vaginales.

2.1.2.2 Cérvix

La porción del cuello uterino situada por debajo de la inserción vaginal se llama

hocico de tenca o segmento intravaginal, esta es la que vemos al poner el especulo.

El orificio cervical externo, es la desembocadura de un conducto que recorre el

cuello, denominándose conducto cervical, mide tres cm. de largo y termina en el orificio

interno donde la cavidad del útero se hace canalicular y donde el epitelio endocervical,

que veremos en la descripción histológica, sustituye a epitelio del istmo que es de tipo

endometrial.

Desde el punto de vistas histológico, la vagina es un conducto impar y medio que

se extiende desde el útero hasta la vulva. La pared de la vagina comprende tres capas

dispuestas concéntricamente desde la luz hasta la periferia, mucosa, muscular y adventicia.

1. La mucosa, consta de epitelio que descansa sobre un corion de tejido

conjuntivo, el epitelio es pavimentoso estratificado, no queratinizado, en un

corte se pueden distinguir tres capas:

• Capa basal: formada por varias capas celulares, la más profunda

descansa sobre la lámina basal. Las células cúbicas o poliédricas,

poseen un núcleo redondeado bastante voluminoso y un

citoplasma basófilo.

• Capa intermedia está formada por algunas capas de células

ligeramente aplanadas, de contorno poligonal, citoplasma claro,

excepto en la periferia y núcleo más pequeño que en la capa basal.

• Capa superficial formada por varias capas celulares de forma muy

aplanada y alargada, de núcleo pequeño y pignótico y con

citoplasma mas o menos eosinófilo que a veces contienen gránulos

de queratohialina.

Cualquiera que sea la forma y el aspecto de su citoplasma y de su

núcleo, las células del epitelio vaginal poseen un cierto número de

caracteres comunes como la presencia de tonofilamentos en su citoplasma,

la adhesión de sus membranas celulares por medio de desmosomas y la

abundancia de glucógeno en su citoplasma, sobre todo en las células de la

capa intermedia.

El corion de tejido conjuntivo donde descansa el epitelio, se

caracteriza por la abundancia de fibras elásticas, células linfoides, y capilares

sanguíneos, que forman plexos en la zona profunda del corion, y, la

ausencia de glándulas.


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2. La muscular propiamente dicha está formada por haces de células

musculares lisas circulares y sobre todo longitudinales mezcladas, pero en

la periferia se añaden formaciones musculares estriadas que forman parte

de los músculos del periné.

3. La adventicia es una capa delgada de tejido conjuntivo denso que contiene

vasos y nervios y se continúa sin límites precisos con el tejido conjuntivo

laxo que une la vagina a los órganos vecinos.

A nivel del fondo de saco vaginal posterior, la adventicia está sustituida

por la serosa peritoneal, (fondo del saco de Douglas)

El cérvix y endometrio pertenecen al cuello uterino, o sea, al útero.


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Desde el punto de vista anatómico, el útero comprende cuatro partes:

- El fondo

- El cuerpo

- El istmo

- El cuello

La pared del útero está constituida por tres túnicas concéntricamente dispuestas

de la luz a la periferia: mucosa, muscular y serosa.

La mucosa (o endometrio), está formada por un epitelio que descansa, por medio

de su lamina basal, sobre un corion de tejido conjuntivo.

La mucosa experimenta importantes variaciones relacionadas con la edad y el ciclo

hormonal.

La muscular (o miometrio), está formada por células musculares lisas dispuestas en

haces entre los que se hallan espacios conjuntivos.

Los haces de células musculares lisas están diversamente orientados y agrupados.

Los espacios conjuntivos que separan a los haces musculares lisos contienen:

- Fibroblastos

- Macrófagos

- Mastocitos

- Haces de fibras colágenas

- Fibras elásticas sobre todo en la capa periférica

- Sustancia fundamental

2.1.2.3 Endometrio

El Endometrio presenta una estructura básica sujeta a numerosas modificaciones

relacionadas con la edad y el ciclo hormonal.

El epitelio es cilíndrico simple, formado por células ciliadas y células secretoras

desprovistas de cilios.

El corion está constituido por un tejido conjuntivo bastante particular que recuerda

al mesénquima embrionario (células estrelladas, irregulares, con un gran núcleo ovoide,

fibras de reticulina y sustancia fundamental rica en polisacáridos.) Contiene numerosos

vasos sanguíneos, linfáticos y glándulas exocrinas, formadas por un epitelio idéntico al de

la superficie (representa una invaginación) con una porción más débil de células ciliadas.

2.1.2.4 Miometrio

Los haces de células musculares lisas se hallan esquemáticamente dispuestos en

tres capas bastante mal individualizado:

- Una capa interna de predominio longitudinal.

- Una capa media, la más gruesa, de predominio circular y oblicuo.

- Una capa externa de predominio longitudinal.


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La envoltura conjuntiva está representada por:

– La serosa peritoneal a nivel del fondo y la cara posterior del cuerpo del

útero, y una adventicia, a nivel del resto del cuerpo uterino, uniendo el

útero a la vejiga por delante y a los ligamentos anchos lateralmente.

– El istmo uterino, su estructura es muy similar a la del fondo y del cuerpo, sin

embargo la mucosa del istmo se distingue por su poco espesor, su corion

denso que contiene pocas glándulas.

– El cuello uterino es un conducto cilíndrico que pone en comunicación a la

cavidad uterina con la cavidad vaginal. Su pared comprende una mucosa

que bordea su cara interna (endocervix) y luego se refleja a nivel del orificio

cervical externo para bordear su cara externa y una porción central que se

continúa con el miometrio.

La mucosa del endocervix está fruncida y no experimenta modificaciones cíclicas y

comprende:

• Un epitelio (que se continua con el del Istmo), simple, cilíndrico, formado

por células secretoras de mucus.

• Un corion de tejido conjuntivo denso que contiene las glándulas

endocervicales (ramificadas, mucosas puras y a veces quísticas o huevos de

Navoth.)

La mucosa del exocérvix continua con la del endocérvix, presenta una brusca

transición a nivel del orificio externo, en donde el epitelio se convierte en pavimentoso

estratificado, no queratinizado, igual al de la vagina.

La porción central del cuello está constituida por un tejido conjuntivo denso y un

número variable de células musculares lisas con una orientación predominantemente

circular, que hace que el cuello sea más consistente que el cuerpo.

La histofisiología del útero es muy amplia y creemos que con el leve repaso de su

estructura, forma y componentes que hemos realizado, podemos abordar con más

detenimiento las patologías ginecológicas.

UNIDAD DIDÁCTICA III

PATOLOGÍA GINECOLÓGICA


23

3.1 Trastornos infecciosos

Patología de la infección por agentes vivos. La entrada de microorganismos en los

tejidos de un individuo, se llama infección, produciendo una reacción patógena.

Las infecciones por agentes vivos son la causa más común de inflamación clínica.

La inflamación depende de la naturaleza del agente y de la reacción del organismo contra

el mismo.

Entre los agentes vivos que infectan al hombre se encuentran las bacterias, los

hongos, los protozoos, los helmintos, los artrópodos y los virus.

En general la infección va seguida de una respuesta inespecífica mediada por

leucocitos polimorfonucleares, neutrófilos y monocitos, y de una respuesta especifica con

la puesta en marcha de la inmunidad humoral y celular contra antígenos del

microorganismo.

Los trastornos infecciosos del aparato genital femenino son frecuentes y obedecen

a una amplia variedad de microorganismos patógenos, la mayor parte de estos agentes

patógenos se adquieren durante las relaciones sexuales, por lo que son agrupadas como

enfermedades de transmisión sexual y enfermedades no trasmitidas sexualmente.

3.1.1 Enfermedades de transmisión sexual por bacterias

3.1.1.1 Granuloma Inguinal: (C. Granulomatis.)

Bacilo gramnegativo, que provoca el Granuloma inguinal, la frecuencia de esta

enfermedad afecta por igual a ambos sexos y comienza por un nódulo ulcerado que

afecta a la piel genital, inguinal o perianal, puede invadir los linfáticos y en el epitelio

estratificado plano de limitación al área afectada puede aparecer una severa hiperplasia,

que a veces en tan importante como para ser erróneamente interpretada como un

carcinoma epidermoide.

3.1.1.2 Infección por Gardnerella

Es un cocobacilo gramnegativo, es responsable del 90% de casos de vaginosis

inespecífica, la biopsia en general es normal, porque el organismo no penetra en la

mucosa, el diagnóstico se realiza a través del citodiagnóstico con la tinción de

Papanicolaou, observándose unas células pavimentosas cubiertas por cocobacilos y que

no se acompañan de reacción inflamatoria significativa.

3.1.1.3 Chancro blando

Es un bacilo gramnegativo que provoca el chancro blando o chancroide, es una

enfermedad rara, observándose pequeñas lesiones vesiculopostulosas en el cuello uterino,

vagina vulva o región perianal, pueden formar una ulcera purulenta, dolorosa que sangra

con facilidad.

El examen histológico muestra una infección severa granulomatosa, él diagnóstico

se confirma mediante cultivo.

3.1.1.4 Gonorrea

Es un diplococo Gram negativo, es una enfermedad de transmisión sexual y es

causa frecuente de salpingitis aguda y de enfermedad inflamatoria de la pelvis.


24

El epitelio vulvar y vaginal adulto son resistentes a la infección por parte de este

agente, los microorganismos se adhieren a las membranas mucosas del aparato genital

inferior y llegan en forma directa a la luz tubaria por vía ascendente provocando, estos

cocos en su paso, endometritis.

3.1.1.5 Sífilis

Es una enfermedad provocada por una bacteria delgada y con una configuración

espiralada (espiroqueta), la infección es adquirida en el útero y seria congénita, o por

contacto sexual con una persona infectada, la sífilis no tratada puede llegar a tres fases,

siendo la tercera muy complicada incluso puede tener manifestaciones cardiovasculares y

neurológicas.

3.1.1.6 Clamidia y Linfogranuloma Venéreo

Es una bacteria gramnegativa intracelular que fue considerada un virus por su

pequeño tamaño y la capacidad de replica que posee, es la forma más común de infección

genital, observándose una mucosa cervical inflamada y células pavimentosas metaplasicas

endocervicales conteniendo pequeños cuerpos de inclusión. Las complicaciones posibles

incluyen infecciones ascendentes de endometrio, trompas y ovarios.

3.1.2 Enfermedades de transmisión sexual por virus

3.1.2.1 Condiloma acuminado (Papilomavirus Humano)

El agente del papiloma humano es un DNA virus, hay identificados más de 40 tipos

los tipos 6 y 11 se asocian con el Condiloma acuminado, lesión que cada vez se asocia

más a una forma frecuente de enfermedad de transmisión sexual. Esta lesión es muy

importante detectarla a tiempo porque puede ir asociada a la displasia cervical, el

carcinoma in situ y el carcinoma epidermoide cervical En la gran mayoría de las lesiones

precancerosas de alto grado y de los carcinomas cervicales invasores se han identificado

los tipos 16 –18 y 31 del virus.

Los condilomas voluminosos, benignos, son detectados a simple vista, pero

muchas lesiones son pequeñas y deben ser detectadas a través del colposcopio. Estas

lesiones se observan en la vulva, región perianal, vagina y cuello uterino.

Durante el examen microscópico, lo más notable es que veremos la proliferación

papilomatosa del epitelio pavimentoso, la célula epitelial característica es el coilocito,

célula que tiene un núcleo arrugado que contiene partículas virales.

La demostración de secuencias de DNA viral en las lesiones preneoplasicas,

cancerosas e incluso en las metástasis del epitelio plano, nos hacen afianzarnos en la

posibilidad de que el virus del papiloma humano desempeñe un papel etiológico en el

desarrollo del cáncer cervical.

3.1.2.2 Herpes Simple

El virus del herpes simple tipo 2, es un virus DNA de doble cadena e intranuclear y

es una de las causas frecuentes de la infección genital trasmitida sexualmente.

El diagnóstico se realiza mediante la interpretación del frotis vaginal o cervical

(citología) o por biopsia, las complicaciones comprenden una posible relación con el

desarrollo del cáncer del cuello uterino.


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3.1.2.3 Enfermedad por inclusión Citomegálica.

Los citomegalovirus son raros patógenos del aparato genital femenino, aunque

estos microorganismos provoquen endocervicitis y endometritis. Las células infectadas

muestran inclusiones intranucleares eosinofilas grandes (imagen en “ojo de perdiz”) y

en ocasiones inclusiones citoplasmáticas.

Enfermedades por protozoarios: la tricomoniasis (Trichomonas vaginalis) es un

protozoario flagelado grande que con frecuencia causa vaginitis, enfermedad de

transmisión sexual que en muchos casos, la mujer portadora es asintomática.

La infección se presenta con secreción vaginal densa y espesa de color amarillo

grisáceo, el diagnóstico se confirma con el extendido en fresco examinado al microscopio

en el cual se pueden identificar tricomonas móviles o bien mediante frotis vaginal.

3.1.3 Enfermedades no trasmitidas sexualmente producidas por bacterias

3.1.3.1 Síndrome de Shock Tóxico

Fue identificado en 1978 en mujeres que utilizaban tampones, los síntomas

incluyen fiebre, diarrea, exantema difuso y shock, el riesgo de contraer la enfermedad

aumenta con el empleo de fibras que absorben magnesio, al bajar la concentración de

magnesio se genera una condición ideal para producir toxinas por parte de la bacteria,

originando perivasculitis en diferentes órganos y alteraciones asociadas.

3.1.3.2 Actinomices y otros microorganismos emparentados

Los actinomices o actinomicosis del aparato genital, es infrecuente, si bien ha

aumentado por la utilización del dispositivo intrauterino, aunque es posible que existan

otros focos. Otro microorganismo es la tuberculosis (mycobacterium tuberculosis) puede

infectar cualquier porción del aparato genital, la mayoría de las infecciones son

diseminación de un foco de la trompa de Falopio, que a su vez son diseminadas por los

pulmones. El rasgo microscópico típico es el granuloma necrosante, en el endometrio no

se instauran porque este se renueva cíclicamente y no da tiempo a necrosarse.

3.1.3.3 Producidas por Hongos como Candidiasis (cándida albicans.)

Casi el 10% de las mujeres portadoras de los hongos vulvovaginales, son

asintomáticas, la infección se presenta con purito vaginal y secreción blanquecina, el

examen clínico presenta pequeñas placas blancas fuertemente adheridas. La biopsia revela

un infiltrado inflamatorio y un considerable edema en el tejido, y en el frotis citológico,

observaremos esporas y seudohifas.

3.2 Enfermedades inflamatorias

La inflamación es una reacción focal morfológica y bioquímica de los tejidos vivos,

de carácter predominantemente vascular y desencadenada por distintos agentes

patógenos de acción local. La inflamación surge de un foco, a partir del cual, se extiende al

mismo tiempo que pierde intensidad. La inflamación consta de una reacción bioquímica y

una reacción morfológica con salida de células y otros elementos de la sangre.

Lo que caracteriza morfológicamente una inflamación es la presencia en el foco de

las células de la sangre, especialmente leucocitos polimorfonucleares, monocitos y

linfocitos, y de otras células como las plasmáticas, los fibroblastos y las endoteliales.


26

Las manifestaciones clínicas focales de la inflamación son los que describió Celso

como los cuatro signos cardinales de la inflamación: calor, rubor, dolor y tumor, y

Virchorw, añadió un cuarto signo: functio laesa, o alteración del órgano o tejido afectado.

El calor es debido a hiperemia activa del foco. El rubor se debe a la vasodilatación y

extravasación de hematíes. El dolor aparece como consecuencia de la destrucción y

aumento de la presión sobre las terminaciones nerviosas. El tumor es producido por la

exudación y emigración leucocitaria.

La inflamación es un proceso predominantemente vascular y para que exista, tiene

que producirse un cambio en el calibre de los vasos y el flujo de la sangre.

De acuerdo con la intensidad de la inflamación aguda, hay tres patrones básicos de

respuesta de la permeabilidad vascular:

• Reacción inmediata pasajera, dura de 15 a20 minutos y la salida de líquidos

y solutos se produce principalmente a través de uniones interendoteliales,

que se forman por contracción del endotelio.

• Reacción inmediata mantenida, puede durar varias horas, se debe a una

lesión directa que se necrosa, y los líquidos extravasados van acompañados

de células incluidos los hematíes.

• Reacción tardía mantenida, puede durar varios días, hay una lesión directa

del endotelio y la salida de células y líquidos se realizan principalmente por

uniones interendoteliales.

La inflamación tiene tendencia a necrosar los tejidos en los que se asienta,

pudiendo sufrir, las fibras elásticas y de colágeno, un proceso de hidrólisis, en algunas

ocasiones se puede liberar material fibrinoide que altera los tejidos hasta necrosarlos.

Con frecuencia es imposible determinar la causa que produce la inflamación con el

estudio morfológico, si bien, la reacción inflamatoria se altera dependiendo del agente

causante y de la capacidad de respuesta del huésped.

3.2.1 Cervicitis aguda y crónica

Son el resultado de infección por parte de algunos microorganismos trasmitidos

sexualmente, mientras que otros son introducidos por cuerpos extraños como tampones

etc. El cuello uterino presenta un aspecto congestivo y edematoso, causado por la

inflamación, como las muestras de biopsias del cuello uterino con frecuencia presentan un

grado de inflamación, para diagnosticar cervicitis crónica, es imprescindible la presencia

de numerosas células linfoides.

3.2.2 Endometritis aguda

Se caracteriza por la presencia de leucocitos polimorfonucleares y se produce

cuando asciende una infección desde cuello uterino.

3.2.3 Piómetra

También denominada pus en la cavidad endometrial, puede asociarse entre otros

con el desarrollo del cáncer epidermoide endometrial.

3.2.4 Endometritis crónica

Se detectan células plasmáticas en el endometrio.


27

3.2.5 Tuberculosis

En general como consecuencia de una siembra desde las trompas de Falopio,

produciendo un tipo específico de endometritis crónica.

3.3 Tumores benignos y lesiones pseudo-tumorales

3.3.1 Distrofia vulvar

Son lesiones benignas y se define como un trastorno de la proliferación epitelial,

suele aparece como una lesión blanquecina. La distrofia hiperplásica se caracteriza por

proliferación del epitelio estratificado plano, con el consiguiente aumento de tamaño de

este epitelio.

3.3.2 Pólipos fibroepiteliales

Son pólipos vaginales, normalmente solitarios y con un diámetro menor de un

centímetro. Suele aparecer en las mujeres embarazadas, este pólipo es blanquecino y esta

formado por tejido conectivo, siendo su estructura corta y elástica revestida por epitelio

pavimentoso.

Los pólipos son lesiones benignas y deben ser diferenciados del rabdomiosarcoma

embrionario, neoplasia altamente maligna.

3.3.3 Tumores mesenquimáticos diversos

Diversos tumores vaginales benignos se asemejan a los de otras regiones del

aparato genital femenino, estas lesiones incluyen tumores musculares lisos (leomiomas) y

del músculo estriado (rabdomioma benigno) y neurofibromas. Estos tumores submucosos

sólidos son menores de 2 cm. de diámetro. Una neoplasia poco frecuente es el tumor de

células granulares, puede alcanzar hasta 5cm. De diámetro y sus células se caracterizan

por un citoplasma granular abundante y bordes mal definidos. En la actualidad se sabe

que estos tumores son lesiones benignas originadas en las células de Schwann. Cuando

estos tumores, al crecer, empujan al epitelio pavimentoso, pueden inducir a hiperplasia

seudoepiteliomatosa y ser confundidos con carcinomas epidermoides.

3.3.4 Pólipos endocervicales

Son pólipos que constituyen las lesiones tumorales endocervicales mas frecuentes,

se presentan con hemorragias o secreciones vaginales y se manifiestan con una masa

solitaria lisa o lobulada, menor de 3cm.

El epitelio de revestimiento es mucinoso con diversos grados de metaplasia

pavimentosa y el estroma aparece edematoso y contiene vasos sanguíneos y paredes

engrosadas.

Estos pólipos raras veces dan origen a un carcinoma.

3.3.5 Hiperplasia microglandular

La hiperplasia microglandular casi siempre se presenta asintomática, es provocada

por estimulación por progestágenos. Por este motivo se observa durante el embarazo,

durante el periodo puerperal y en mujeres que usan anticonceptivos orales.


28

La lesión puede ser confundida con adenocarcinoma bien diferenciado ya que las

glándulas se encuentran densamente agrupadas sin separaciones por un estroma. Es una

lesión benigna y no hay indicios que ninguna de estas lesiones se conviertan en malignas.

La hiperplasia microglandular va disminuyendo su aparición, debido a la reducción

de progesterona en los anticonceptivos orales.

3.3.6 Leiomioma

El Leiomioma del cuello uterino es un tumor que puede ser asintomático por la

hemorragia o el prolapso, estas complicaciones producen contracciones uterinas

dolorosas.

3.3.7 Tumores benignos originados en el tejido conectivo

En el cuello uterino pueden aparecer numerosos tumores semejantes a los hallados

en otras partes del cuerpo, como los hemangiomas, neurofibromas, glanglioneuromas,

adenofibromas y adenomiomas.

3.3.8 Lesiones premalignas y neoplasias malignas

3.3.9 Patología del epitelio plano estratificado

Hiperplasia atípica y carcinoma in-situ.

Desde la llegada de los programas de detección masiva, con la técnica de

coloración de Papanicolaou en extendidos cervicales, se ha registrado un incremento

notable de la frecuencia de la detección de la displasia y el carcinoma in situ cervical,

acompañado del descenso en la incidencia del carcinoma invasor. La displasia es un

crecimiento anormal e implica una alteración del desarrollo y maduración del epitelio

como respuesta a irritación o inflamación crónica.

La displasia no progresa obligatoriamente a cáncer. Los cambios en el epitelio son

reversibles, al disminuir las causas desencadenantes.

La neoplasia cervical intraepitelial se define como una gama de alteraciones

intraepiteliales, que comienza como una atípia global y progresiva a través de los estadios

de mayor anormalidad intraepitelial hasta un carcinoma epidermoide invasor.

Las alteraciones se clasifican:

– CIN-I: Displasia leve.

– CIN-II: Displasia moderada.

– CIN-III: Displasia severa y carcinoma in-situ.

Se considera que más de la mitad de las displasias no evolucionan a carcinoma, si

bien casi el 10% evoluciona al carcinoma in-situ, y el 2% hacia un cáncer invasor.

El índice de progresión hacia una lesión maligna depende del grado de displasia

existente, cuanto más alto sea el grado de displasia, más rápido progresa hacia un

carcinoma in-situ, por todo esto, la importancia en la detección precoz de estas lesiones, a

través de la citología ginecológica.

Uno de los agentes responsables de estas lesiones es sin duda el virus del herpes

simple tipo 2 y el papilomavirus humano (HPV).


29

El virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2), puede actuar como un desencadenante

de las displasias, detectándose la presencia del DNA del virus incluso en cultivos de

carcinomas epidermoides y una elevación de anticuerpos contra el virus, en mujeres que

padecen estos tumores.

El papilomavirus humano es un agente etiológico que puede desencadenar un

carcinoma epidermoide cervical, habiéndose detectado DNA de HPV en células de cultivo,

del cáncer cervical y en metástasis ganglionares linfáticas de pacientes con este tipo de

carcinoma cervical. Además, las células epiteliales casi en todos los grados de CIN y

carcinoma invasor, contienen DNA del HPV.

Los grados más bajos de displasia muestran todos los tipos de HPV, por lo tanto, la

displasia cervical sería una manifestación de una infección por HPV.

En la Displasia Leve (CIN-I) las alteraciones más significativas se encuentran en el

tercio basal del epitelio, pero las células con núcleos anormales migran hacia la superficie,

desprendiéndose, siendo las células displásicas que observamos en los extendidos

citológicos, en general en las células de los dos tercios superiores del epitelio, se observa

una diferenciación citológica marcada.

En la Displasia Moderada (CIN-II), las alteraciones más importantes se encuentran

en los tercios inferior y medio del epitelio, también se observa cito-diferenciación en

células del tercio superior, pero en menor magnitud que en la displasia leve.

En la Displasia Severa (CIN-III) y en el carcinoma in-situ, las alteraciones nucleares

se aprecian en todas las capas epiteliales y la cito-diferenciación es mínima.

Todas las mujeres deben de ser sometidas a exámenes periódicos de citologías

cervicales desde los 18 años de edad, de esta forma se detectan estadios iniciales con la

consiguiente resolución del problema.

El termino carcinoma “in-situ”, designa una lesión maligna confinada en el

epitelio, es decir, una lesión que no ha invadido el estroma subyacente.

3.3.10 Carcinoma epidermoide microinvasor

El carcinoma microinvasor representa un estadio temprano en el espectro del

cáncer cervical (estadio I), caracterizándose por la invasión mínima del estroma por parte

de células neoplásicas (menos de 3 mm.), sin invasión vascular ni metástasis ganglionares

linfáticas, por lo que no requieren un tratamiento radical.

3.3.11 Carcinoma epidermoide

El signo clínico más frecuente es la hemorragia vaginal después del acto sexual o

del lavado vaginal.

Al cáncer que se produce sobre todo en la zona de trasformación del epitelio

(unión escamo-columnar) puede ser exofítico o endofítico.

Se pueden apreciar tres patrones microscópicos principales.

1º Patrón. El carcinoma de células grandes, no queratinizante, se caracteriza por

nidos sólidos de células epiteliales voluminosas malignas que no pasan de una

queratinización celular individual.

2º. Patrón. El carcinoma de células grandes queratinizante presenta nidos de

células queratinizadas organizadas en remolinos concéntricos y llamadas perlas corneas.


30

3º. Patrón. Es el menos frecuente, es el carcinoma de células pequeñas, se

compone de masas infiltrantes de células malignas pequeñas y cohesivas sin indicios de

cohesivas sin indicios de queratinización.

El cáncer cervical se propaga por extensión directa y por vía linfática, raramente, la

diseminación neoplásica ocurre por vía hematógena.

La extensión focal en los tejidos circundantes trae como consecuencia una

compresión ureteral. El compromiso de la vejiga y del recto conduce a la formación de

fístulas.

Las metástasis hacia los ganglios linfáticos regionales afectan los ganglios

paracervicales, hipogástricos e iliacos externos.

El estadio clínico del tumor es el mejor indicador pronóstico de sobrevida.

▪ Estadio 0. Carcinoma in-situ.

▪ Estadio I. Carcinoma confinado en el cuello uterino.

▪ Estadio II. Carcinoma invasor que se extiendo más allá del cuello

uterino, pero que no llega a la pared lateral de la pelvis.

▪ Estadio III. Carcinoma invasor que se extiende hasta la pared lateral de

la pelvis o compromiso del tercio inferior de la vagina.

▪ Estadio IV. Diseminación extendida que afecta a la mucosa de la vejiga

o del recto.

3.3.12 Carcinoma verrugoso

Es una variante del carcinoma epidermoide bien diferenciado, se observa con

mayor frecuencia en la vulva, pero en ocasiones aparece en el cuello uterino.

3.3.13 Adenocarcinoma

El adenocarcinoma endocervical a nivel macroscópico presenta un aspecto

polipoide o papilar.

Es importante diferenciar los adenocarcinomas originados en el endocérvix de los

originados en el endometrio, que se extienden hacia el interior del cuello uterino.

El tumor se disemina de forma similar al carcinoma epidermoide.

UNIDAD DIDÁCTICA IV

PROCESAMIENTO DE LOS FROTIS GINECOLÓGICOS


33

4.1 Técnica de la triple toma

4.1.1 Introducción

El epitelio vaginal es de tipo pavimentoso que posee tres propiedades biológicas

fundamentales; proliferación, diferenciación y descamación.

Histológicamente, la biopsia vaginal permite el estudio muy detallado de las dos

primeras propiedades, la proliferación y la diferenciación, pero descuida la descamación.

La recogida de las células descamadas nos permite un estudio detallado de la

célula individual intacta, y las investigaciones combinadas histológicas y citológicas, han

demostrado que la citología exfoliativa no solo permiten un estudio directo puramente

citológico, sino también numerosas deducciones directas e indirectas, acerca de la

proliferación y diferenciación del epitelio vaginal.

Actualmente se puede pretender que el estudio de la citología exfoliativa, o sea, el

citodiagnóstico, permita un examen biológico mucho más matizado y mucho más

detallado de la biología del epitelio vaginal que la biopsia histológica.

Las células que se recogen con la toma, corresponden a las células de las capas

externas del epitelio vaginal.

El tipo de células que se encuentran en el frotis permiten de esta forma sacar

conclusiones sobre el grado de desarrollo y de diferenciación del epitelio vaginal, al igual

que la biopsia vaginal, pero el frotis nos ilustra mejor sobre las diferentes modalidades de

descamación que, como se verá más adelante, proporcionan indicaciones

complementarias sobre los estímulos hormonales a los que está sometido el epitelio

vaginal.

El diagnóstico cito-hormonal por el método de los frotis vaginales consiste en el

estudio del contenido vaginal obtenido en determinadas zonas de la vagina, extendido

sobre el que realizaremos el procesamiento adecuado.

4.1.2 Técnica de la toma

En la toma vaginal, para facilitar su lectura, el frotis debe de estar bien extendido,

sin que sea demasiado grueso, y las células no deben de ser alteradas por la forma de

efectuar la extensión. Además la zona de la vagina donde es tomado el producto tiene

gran importancia, ya que no todas las zonas de este conducto poseen la misma

sensibilidad a los estímulos hormonales. Como el tercio posterior es la región donde el

epitelio presenta las mayores variaciones cíclicas en relación con las de los estímulos

hormonales la toma debe de hacerse a este nivel y preferentemente en el fondo del saco

lateral.

Para los diagnósticos hormonales solo nos interesan las reacciones de la mucosa

vaginal, la toma deberá recoger el líquido vaginal, menospreciando las secreciones del

cuello, estas tienen una gran importancia en la detección del cáncer cervical. Así el lugar

de la toma dependerá de los resultados que persigamos en este examen.

La toma para el citodiagnóstico hormonal debe ser efectuada siembre con la ayuda

de un especulo a nivel de un fondo de saco lateral de la vagina y en su cara externa.

El mayor factor de riesgo que puede inducir a errores diagnósticos es la

contaminación de la toma ya sea por material exocervical o por contaminación externa.


34

La toma se realizará con control visual, colocando un especulo sin lubricante,

introduciendo una espátula de Ayre o un simple depresor de lengua.

En la triple toma, se tomará muestra de vagina, exocérvix y endocérvix, este orden

es el más habitual, aunque puede haber variaciones, siempre hay que tener un protocolo

de acuerdo con el clínico que realiza la toma.

La toma se puede realizar con espátula de Ayre, asa de platino, torunda de

algodón, o cepillos endocervicales, dependiendo de la zona donde realizaremos la toma.

Los extendidos en los portas se harán lo más fino posible y siguiendo su orden,

todos los portas tendrán en un extremo una banda con los datos de la enferma (nombre,

apellidos y fecha de la toma) procediendo posteriormente a su fijación.

Todas las tomas se remitirán al laboratorio con su informe adjunto indicando:

• Datos personales:

– Nombre

– Apellidos

– edad

• Datos clínicos:

– Fecha de menarquia.

– Fórmula menstrual.

– Fórmula obstétrica.

– Fecha ultima regla, o en su caso, fecha de la menopausia.

– Fecha de la toma.

– Resumen de la historia clínica y sugerencias diagnósticas.

4.1.3 Fijación

La fijación inmediata de la toma es una condición primordial para la obtención de

buenos frotis.

La menor desecación anterior provoca una pseudoeosinofilia, que puede inducir a

error diagnóstico.

Existen varios fijadores con buenos resultados para la toma citológica:

A) Alcohol de 96º/ éter al 50% según la fórmula de Papanicolau, es un excelente

fijador, pero no se conserva durante mucho tiempo, si la mezcla ha servido durante más

de una semana, puede presentar las siguientes alteraciones:

• La composición de la mezcla puede cambiar por la evaporación más rápida

del éter.

• Expuesto a la luz, el éter puede descomponerse y el pH de la mezcla, que al

principio es de 6’9 a 7, puede descender a 6 incluso a 5’8.

• Estas modificaciones del pH del fijador pueden dar lugar a variaciones

sensibles del índice eosinofílico, sobre todo cuando se emplea la coloración

de Papanicolau.

La mezcla fijadora de alcohol /éter, debe ser, por lo tanto, siempre reciente

y preparada con productos puros.


35

B) Cito spray: es un fijador excelente en forma de spray, se utiliza inmediatamente

después de hacer las extensiones y a unos 25 o 30 cm de distancia para evitar el arrastre

celular.

Es muy recomendable para las citologías que han de ser trasportadas de centros

periféricos al laboratorio, evitando así pérdidas de líquido fijador y su posterior desecación

por zonas de los frotis celulares.

Antes de proceder a la tinción se deben de introducir en varios cambios de alcohol

de 96º para eliminar los restos de fijador.

C) Laca del pelo con contenido elevado en alcohol y el mínimo contenido en aceite

y lanolina, es un buen fijador y económico, al alcance de todos, en este caso se procede

igual que con el cito spray, fijando la extensión rápidamente y aplicando el spray a una

distancia de 25 a 30 cm.

La laca es retirada de las extensiones introduciendo los portas en alcohol de 96º

durante al menos unos 15 minutos, y para evitar interferencias en los colorantes de la

tinción, se realizaran los lavados antes del colorante, muy abundantes con agua corriente.

Los alcoholes utilizados para retirar los fijadores, se tienen que filtrar muy

frecuentemente y cambiarlos a menudo para evitar restos de estos fijadores cuando

realizamos la tinción que interferirían en los resultados técnicos de procesamiento.

Se pueden utilizar también como fijadores citológicos:

Alcohol de 96º, es un fijador muy empleado en citologías, por sus buenos

resultados, si bien se utiliza menos en citología ginecológica.

El procedimiento es el mismo, inmediatamente después de hacer la extensión, se

introducen los portas en dicho alcohol durante 10-15 minutos, el tiempo máximo de

permanencia no se ha podido definir, pues se ha demostrado que incluso después de 10-

15, las células se conservan bien.

4.1.4 Trasporte de los frotis al laboratorio

El procedimiento más antiguo y más conocido es el de Ayre y Dakin (1946).

Después de la fijación suficiente de los frotis en la mezcla fijadora, los portaobjetos

son sacados del frasco y cada uno es cubierto inmediatamente por una gota de glicerina,

colocándose para el trasporte, un segundo portaobjetos sobre el frotis glicerinado,

sujetando los dos portaobjetos con clip, o una gomilla, pudiendo ser enviados incluso por

correo.

Esta técnica de la glicerina conserva muy bien las células en lo que concierne a sus

reacciones tintoriales, pero una vez en el laboratorio, los portas tienen que ser separados y

eliminada la glicerina mediante un lavado especial con alcohol.

Estas manipulaciones condicionaban a menudo una pérdida de células, para

impedir estos inconvenientes se ensayó otra forma de trasporte con satisfacción.

Después de una permanencia de alrededor de 25 minutos en la mezcla fijadora

habitual, los porta se colocan durante un minuto en la mezcla de Hinglais, compuesta por

cuatro partes de alcohol etílico al 90% y una parte de glicerina pura. Se retiran los portas

de la mezcla alcohol / glicerina y se dejan secar.


36

Como solo se evapora el alcohol, queda una película muy fina de glicerina que

recubre las células impidiendo su desecación al aire.

Los portaobjetos quedan prácticamente secos, no se pegan y se pueden enviar en

las cajitas.

Cuando se reciben en el laboratorio se vuelven a colocar en el fijador.

Como podemos apreciar es necesario la información del fijador utilizado, para

proceder a su eliminación.

Actualmente el trasporte al laboratorio ha evolucionado mucho, de forma que las

extensiones citológicas obtenidas incluso en consultas cercanas al propio laboratorio, se

utiliza para su fijación, Laca o cito-spray, y solo hay que tener en cuenta el envío

identificado y bien fijado, junto con su informe, introduciéndolo en un frasco hermético o

bien en carterillas diseñadas para el trasporte de los frotis, evitando su rotura y roce de la

muestra con la consiguiente pérdida de material, dando lugar a un frotis no valorable.

4.1.5 Recepción de la toma y registro

En el laboratorio de Anatomía Patológica, la recepción de muestras es muy

importante, centrándonos en la recepción de citologías, hay que tener en cuenta que:

• Todas las muestras que se reciben estarán identificas.

• Cada muestra tiene que adjuntar su informe clínico cumplimentado.

• Los portas tienen que estar sin roturas, o sea, bien conservados.

Cuando las muestras no reúnen todas estas condiciones, se procederá a remitirlas

a su lugar de procedencia, indicando el motivo.

Si las muestras cumplen todos los requisitos, se les adjudicara un número de

registro procediendo a su entrada a la sección de citología para su coloración y montaje.

4.1.6 Coloración y montaje

Actualmente la coloración y montaje de las citologías, se realiza automáticamente

casi en todos los laboratorios del S.N.S. si bien, los Técnicos en Anatomía Patológica y

Citología debemos tener los conocimientos y manejo de los colorantes y montajes

manuales para actuar ante cualquier necesidad institucional que sea necesaria.

Los colorantes también se adquieren comerciales, pero ello no conlleva que se

ignoren los componentes y procedimientos para realizarlos.

La elección de la hematoxilina representa un papel primordial, no solamente en el

citodiagnóstico cancerológico, ya que también en el diagnóstico hormonal, el estudio del

núcleo es un elemento importante, y por otra parte, la coloración con hematoxilina puede,

en ciertos casos influir sobre la coloración citoplasmática.

Una buena hematoxilina debe cumplir los siguientes requisitos:

• Colorear perfectamente el núcleo.

• Colorear al mínimo el citoplasma.

• No cambiar la coloración en el curso de las tinciones citoplasmáticas

posteriores.


37

• No modificar con las diferentes manipulaciones de viraje que ella exige o

por sus componentes, las reacciones tintoriales de las células o la

coloración citoplasmática en general.

La hematoxilina de Harris no acidificada, da coloraciones nucleares excelentes y no

influye sobre la coloración citoplasmática, sin embargo hay que tener en cuenta que:

• Los tiempos de coloración deben alargarse con el tiempo de utilización

• Exige un viraje con carbonato de litio o con alcohol amoniacal.

Esta hematoxilina, como hemos indicado, se puede usar comercial o hacerla

nosotros en el laboratorio.

La fórmula y método de la Hematoxilina de Harris es conveniente que cada técnico

la mantenga a su alcance, pues a través de estos conocimientos, nunca se detendrá el

procesamiento, en este caso, de las extensiones citológicas. Esta se realiza con:

o Método:

Solución A:

Sulfato alumínico potásico 80gr

Agua destilada 800cc

Solución B:

Hematoxilina 4gr

Alcohol absoluto 40cc

Disuelta la solución A, se agrega la solución B poniéndose al hervir, después de 5

minutos de ebullición, se aparta del calor, incorporándole poco a poco 2 gr de Oxido rojo

de mercurio muy lentamente evitando las salpicaduras (el papel que desempeña este

oxido, es la aceleración en la maduración de la hematoxilina) manteniendo la ebullición

una hora.

Se deja enfriar y se filtra.

También existen otros colorantes nucleares en citología como la hematoxilina al

sulfato de zinc de Papamiltiadés (1953), hematoxilina de Lillie-Mayer o hematoxilina de

Ehrlich etc.

o Colorantes citoplasmáticos

Un buen colorante citoplasmático, debe reunir las siguientes condiciones:

– Permitir una neta distinción entre las células eosinófilas y basófilas sin dar

demasiados matices intermedios.

– Dar una coloración homogénea, estable y transparente.

– No disminuir la coloración del núcleo (por la hematoxilina) a causa de una

excesiva acidez.

– No sobrecolorear el núcleo o volverlo opaco.

Una buena coloración citoplasmática depende en último lugar, no solo de los la

elección de los colorantes, entre los cuales hay que evitar sobre todo los colorantes

inestables como la fucsina ácida, sino también de la coloración precedente (hematoxilina)


38

En 1951. Papamiltiadés y Corré, hicieron un estudio bastante grande de las técnicas

de coloración válidas para la citología, llegando a la conclusión que las mejores técnicas

por sus características y resultados eran:

– S-3 de Shorr.

– Papanicolau, esta técnica es la que se usa actualmente.

Esta técnica usa como colorantes citoplasmáticos, el Orange G (comercialmente

OG-6) tiñe de color naranja los citoplasmas y él EA-36, EA-50 ó EA-65, (contienen verde

luz y pardo Bismark) éste es el más usado en las extensiones ginecológicas por tener

menos verde y en las preparaciones gruesas no sobre tiñe el fondo.

o Procedimiento

Alcohol de 96º 15 Inmersiones aprox. 30 segundos.




Agua 15 Inmersiones aprox. 30 segundos.

Hematoxilina de Harris A partir de 1 minuto. Dependiendo de la

madurez y el tiempo de utilización, este

tiempo irá aumentando.

Lavar en agua 3 minutos

Diferenciar con ácido

Clorhídrico al 0’25% 1 o 2 inmersiones.

Virar con Carbonato de Litio 45 segundos.

Lavar en agua.

Deshidratar hasta el

Alcohol de 96º 15 inmersiones en cada alcohol

Orange G 2 minutos.

EA-65 3 minutos

Alcohol absoluto.

Alcohol/Xilol.

Xilol y montar.

Los tiempos de tinción varían, estos son orientativos, el Técnico los adaptara según

la utilización de los colorantes. PH del agua y de los resultados


39

4.1.7 Archivo de preparaciones

Después del Citodiagnóstico, se llevará a cabo el archivo de las preparaciones, en

este apartado tenemos que tener en cuenta la importancia de la conservación de las

extensiones citológicas, que son el único material que disponemos para una posterior

consulta del diagnóstico emitido y como valor comparativo para posteriores citologías de

la misma enferma.

Este se realizará por orden del número que se le adjudicó en el Registro de Entrada

al Laboratorio.

– Cito-diagnóstico.

– Citología vaginal normal.

La citología vaginal comprende las células de diversos orígenes como:

– Epitelio vaginal.

– Epitelio cervical.

– Mucosa cervical.

– Endometrio.

– Polinucleares, linfocitos, glóbulos rojos, histiocitos y gérmenes de la flora

vaginal.

Todo este conjunto constituye un grupo de elementos normales.

Las células vaginales provienen de la descamación fisiológica del epitelio vaginal,

hemos visto que éste se halla compuesto de numerosas capas celulares, por tanto

encontraremos en la citología vaginal diversas formas de células bien distintas, según de

la capa que procedan.

Estas capas descamadas no solo tienen una morfología especial, sino que se

pueden comprobar también particularidades de descamación, ya sea en células aisladas o

células en agrupaciones más o menos grandes, con gran importancia en el citodiagnóstico

hormonal, pues las variaciones hormonales no solamente influyen en las células que se

descaman, sino también en su forma de descamación.

La forma de descamación en células aisladas o en agrupamientos, no constituyen

un artefacto ni de extensión ni de fijación, lo mismo ocurre con el plegamiento celular

post-ovulatorio o luteínico, siendo adaptaciones normales de las células.

Las células vaginales pueden clasificarse en tres grupos, por analogía con las tres

capas principales del epitelio vaginal.

Estos grupos se distinguen por la maduración o la diferenciación celular, las células

basales son las más jóvenes, siendo más diferenciadas las de la forma superficial, y entre

ellas se sitúa la forma intermedia.

UNIDAD DIDÁCTICA V CITO-DIAGNÓSTICO


43

5.1 Citología vaginal normal

5.1.1 Células de origen vaginal

5.1.1.1 Células Basales

Se distinguen dos tipos de células basales, según procedan de una o de otra de las

dos capas de la zona basal del epitelio vaginal.

A) Células Basales Profundas

Son células aún indiferenciadas, pequeñas, redondeadas u ovaladas, con un núcleo

grande, en general de la misma forma que la célula de la cual ocupan aproximadamente la

mitad.

El citoplasma y el núcleo son cianófilos y tienen aproximadamente doble volumen

que un polinuclear.

Estas células no se encuentran en los frotis procedentes de mujeres sanas con

actividad hormonal, las podemos encontrar en:

– Frotis de mujeres castradas o menopaúsicas con atrofia vaginal muy

acentuada.

– En los casos de lesiones infecciosas ó traumáticas de la vagina, que han

puesto al descubierto la capa basal del epitelio.

En los frotis de menopausia avanzada y de posparto inmediato, se puede ver una

forma particular de estas células; son mas pequeñas, tienen un citoplasma eosinófilo y su

núcleo es pignótico.

B) Células Basales Externas o Parabasales.

Son igualmente de forma ovalada o redondeada, pero mayores que las células

basales profundas. A veces pueden presentar principios de angulaciones o estiramientos

citoplasmáticos.

En el citoplasma, que en general es cianófilo, pueden verse vacuolas. Con

frecuencia los núcleos son voluminosos, de forma oval o redondeada, algunas veces estos

núcleos pueden presentar signos del comienzo de la pignosis, entonces pueden

observarse unos plegamientos o escotaduras nucleares.


44

1. Núcleo: Redondo o elíptico, más grande que en células superficiales. 2. A veces el núcleo se encuentra desplazado hacia el borde celular. 3. El núcleo de la célula basal es mayor que en la célula parabasal. 4. Citoplasma. Menos abundante que en las células superficiales. 5. Forma: redonda o elíptica. 6. Membrana poligonal. 7. Membrana ligeramente engrosada. 8. Fondo de la preparación con leucocitos.

Rara vez se encuentra una verdadera pignosis.

Papanicolaou hizo una distinción entre este tipo de células de tres formas

diferentes:

1) Las células atróficas, con frecuencia redondeadas o ligeramente ovaladas.

Los núcleos son grandes, vesiculosos, pero los signos de degeneración nuclear

(pignósis degenerativa y cariorrexis) no son raros, y nos las podemos encontrar en frotis:

– De mujeres con menopausia acentuada.

– En la infancia.

– En mujeres con amenorrea marcada.

2) Células de tipo cervical:

El origen de estas células seria según Papanicolaou, el epitelio de revestimiento

cervical.

Son un poco mayores que el tipo precedente, aunque de volumen variable. Son

ricas en vacuolas que a veces rodean completamente el núcleo. Éste es grande, situado en

el centro o desplazado por las vacuolas hacia la periferia. Sin embargo, los signos de

degeneración nuclear son más frecuentes y a menudo se observan plegamientos,

escotaduras nucleares o incluso una completa pignósis.

Habitualmente el citoplasma es cianófilo, al igual que los núcleos, pero a veces

estas células pueden presentar una reacción eosinófila. Se las encuentra en casos de

hipertrofia epitelial localizada de cuello y cuando el epitelio vaginal normal ha sufrido

lesiones de las capas superficiales. Se las puede observar en número reducido durante el

ciclo normal, a menudo acompañadas de abundante secreción de moco.


45

3) Células de tipo Post-Parto.

Son muy parecidas a las células precedentes, pero su volumen es aun más variable.

Con frecuencia contienen vacuolas que pueden rechazar el núcleo hacia la periferia y

conferirle una forma alargada, afilada. El núcleo es habitualmente muy grande, pero

puede presentar los mismos signos de prepignosis que en las células de tipo cervical.

El citoplasma es en general cianófilo, pero las células de este tipo que son

eosinófilas con un núcleo prepignótico no son raras, y se encuentran en los frotis post

parto.

5.1.1.2 Células Intermedias

Las células intermedias son células procedentes de la descamación de la capa

intermedia.

Se distinguen de las basales por su mayor dimensión y su forma alargada, elíptica

o en huso, aunque a veces las células basales pueden rebasarlas en volumen. A menudo

encierran voluminosas vacuolas, ya sea una vacuola o varias pequeñas. Con frecuencia

presentan una coloración más oscura de sus bordes celulares, dejando en el centro un

citoplasma claro. Desde luego, las células basales pueden presentar un borde más oscuro,

pero la diferencia entre los bordes y el centro de las células no es tan pronunciada como

en este último tipo. A menudo los núcleos son todavía grandes, pero muchos de ellos

están ya en estado de prepignosis (de 6 a 9 u), frecuentemente son excéntricos.

1. Núcleo. Mayor que las células superficiales. 2. Menos cromatina que en las células superficiales. 3. El borde nuclear es difuso. 4. Citoplasma de forma variada. 5. Borde celular plegado.


46

En el grupo de las células intermedias se pueden distinguir dos tipos de células:

• Células Intermedias propiamente dichas: que son grandes, extendidas, de

forma redondeada, ovalada o ligeramente poliédrica, con un núcleo

frecuentemente grueso, vesicular. Es la forma de transición entre las células

basales y las superficiales.

• Células Naviculares; que se distinguen por su forma en navecilla y su borde

más coloreado que el centro de la célula. El núcleo es a menudo,

excéntrico, rechazado por una gran vacuola, mide entre 6 y 9 u. Con

frecuencia presenta plegamientos y escotaduras veces se halla

particularmente alargado, sobre todo durante el embarazo. Esta forma

navicular no se encuentra habitualmente más que por la acción de la

progesterona, es tanto más frecuente cuanto más importante resulta dicha

acción. Según Papanicolaou (1943), aún pueden distinguirse dos formas, las

células naviculares del ciclo menstrual, y las del embarazo que son más

alargadas y su borde se colorea con mayor intensidad.

Por lo general las células intermedias son cianófilas, también se pueden observar

células intermedias con citoplasma eosinófilo, en el post parto con lactancia y en ciertas

infecciones vaginales. En este último caso, se trata de una pseudoeosinofilia no fisiológica

de origen inflamatorio o irritativo.

Las células intermedias se encuentran en:

- Durante el embarazo y post parto.

- En la fase premenstrual y postmenstrual, y durante las reglas, igualmente

las podemos encontrar en los frotis, en número más reducido, durante todo

el resto del ciclo.

- Después de la menopausia y en el curso de las amenorreas

hipofoliculínicas.

- En el caso de lesiones del epitelio vaginal normal con desprendimiento de

la capa superficial.

- Durante la administración de andrógenos.

5.1.1.3 Células Superficiales

Las células superficiales son células plenamente diferenciadas de las capas

epiteliales superficiales.

Tienen forma poliédrica, son de gran tamaño (35 a 60u) y a lo largo del ciclo

menstrual presentan diferentes aspectos,

Durante la fase folicular, son aplanadas y con frecuencia contienen pequeñas

granulaciones citoplasmáticas. El citoplasma es cianófilo o eosinófilo y se tiñen

fuertemente por los colorantes. Durante la fase lútea, las células superficiales están

habitualmente plegadas y con bordes irregulares. El Citoplasma es también eosinófilo o

cianófilo, pero toma menos intensidad de los colorantes, apareciendo más pálido.

La característica de las células superficiales es por tanto, la presencia de un núcleo

pignótico, puntiforme, que mide de 3 a 5u de diámetro.


47

Existen dos tipos diferentes de células superficiales:

- Células Superficiales Cariopignóticas Cianófilas.

- Células Superficiales Cariopignóticas Eosinófilas.

1.Núcleo: Redondo o Elíptico. 2.Cromatina. 3.Citoplasma delgado y transparente. 4.Bordes que pueden estar plegados.

La morfología celular es idéntica para estos dos tipos, se distinguen únicamente

por la reacción tintorial opuesta del citoplasma cuando se colorea el frotis con técnicas

diferenciales. Si se utiliza una coloración monocroma, por ejemplo, el azul de toluidina o la

fucsina, es prácticamente imposible diferenciarlas, ya que tienen la misma morfología

general. Con la hematoxilina-eosina, se pueden reconocer las células eosinófilas, por el

hecho de que toman más intensamente la eosina que las basófilas, pero la diferencia

tintorial en estas condiciones es insuficiente e inviable, no utilizándose en la práctica.

A veces los autores americanos e ingleses utilizaban el término “Células

Cornificadas” (cornified cells) para designar las células superficiales. En citología vaginal

humana, el término célula cornificada debe de ser abandonado totalmente porque no está

comprobado que exista realmente una cornificación en dichos elementos. De hecho, esta

denominación no sería realmente exacta más que para unas células completamente

queratinizadas, pero a diferencia de lo que ocurre en la rata y en el ratón, en la mujer no

existe una verdadera queratinización vaginal fisiológica.

Una forma especial de estas células es el tipo anucleado, que se consideran unos

elementos en los cuales la queratinización es completa. Son más pequeñas que las células

superficiales normales, debido a un plegamiento celular que les confiere aspecto

apergaminado, a veces, se puede encontrar el antiguo emplazamiento del núcleo bajo la

forma de una pequeña mancha clara. Como estas células se tiñen intensamente por la

eosina, los autores americanos las han denominado células eosinófilas. Durante el ciclo

normal solo se encuentran en un número muy reducido, y su aparición en mayor cantidad

es siempre un signo de queratinización patológica de la vagina o del cuello en los casos

de prolapso o de leucoplasia, así pues representan una forma de transición entre las


48

células normales y las patológicas de la vagina, pueden también proceder de la vulva,

habiendo sido arrastradas fortuitamente al interior de la vagina al realizar la toma.

Como ya hemos puesto de manifiesto en la histología vaginal, las tres capas

principales del epitelio vaginal no presentan entre ellas una línea de separación neta y las

modificaciones morfológicas se desarrollan de una manera progresiva, en sentido de una

maduración, partiendo de las capas basales hacia las zonas superficiales.

Las células descamadas pueden igualmente presentar tipos de transición por lo

que resulta prácticamente imposible definir con exactitud de que capa procede cada

célula.

Por ejemplo en el curso de la actividad genital de la mujer, a veces se ven

elementos de transición entre el tipo superficial y el intermedio, son células de núcleo pre-

pignótico.

Pueden tener el aspecto general de las células superficiales, o ser aun ovaladas y

acercarse al tipo intermedio. Arbitrariamente situamos las primeras en el grupo superficial

y las segundas en el tipo intermedio.

Esquema del epitelio vaginal normal bien diferenciado y de los diferentes tipos de células vaginales (Basales, Parabasales, Intermedias y superficiales)

Las descripciones que hemos comentado se refieren exclusivamente a células

vaginales. Las células del epitelio pavimentoso de revestimiento externo del cuello

presentan en general, las mismas características, de manera que no nos parece útil hacer

una descripción especial de las células descamadas a este nivel, y por otra parte, con

frecuencia es imposible distinguir unas de otras.

Algunos autores hacen una clasificación especial para las células granulosas. Estas

son células epiteliales, cuyo citoplasma encierra granulaciones a veces finas, a veces

mayores, y que se colorean muy bien con la hematoxilina ya sean en azul o en rojo, pero

no son más que estructuras pasajeras que se encuentran en ciertos periodos del ciclo

vaginal, sobre todo hacia la ovulación, mientras que, durante otros periodos, pueden estar

ausentes.


49

Tales células granulosas no deben confundirse con las células con granulaciones a

pigmento sanguíneo que se encuentran a menudo en el curso de los abortos

acompañados de pérdidas sanguíneas repetidas, en el curso de metrorragias prolongadas,

y a veces en el curso de la menstruación o en la fase postmenstrual inmediata. Se

distinguen de las células con granulaciones de queratohialina gracias a la coloración parda

de las granulaciones que son también mayores.

Como puntos principales en el Citodiagnóstico práctico podemos destacar:

Las Células Epiteliales Pavimentosas Estratificadas de la vagina. Se clasifican en:

- Células Superficiales.

- Células Intermedias.

- Células Basales y Parabasales

Fig. Células Epiteliales Pavimentosas Estratificadas de la vagina.

5.1.1.4 Características Generales

Dentro del aspecto general de las células podemos decir:

• El tamaño: Diámetro de 10 a 40 o 50 micras siendo las células superficiales

de mayor tamaño que las profundas.

• Su forma es redondeada o más bien elíptica.

Las células superficiales pueden ser poligonales.

Características del núcleo:

• Normalmente solo tiene un núcleo, si bien, en casos inflamatorios pueden

aparecer células multinucleadas.

• Se localiza aproximadamente en el centro de la célula.

• Su tamaño es mediano, más pequeño en las células superficiales y mayor

en las profundas.


50

El núcleo es redondo, pequeño y pignótico en las células superficiales, y la relación

núcleo- citoplasma es mayor en las células profundas.

• Su forma es redonda o elíptica, como hemos descrito anteriormente, tanto

más redondeadas cuanto más superficial es la célula, y tanto más elíptica

cuanto más profundas. El contorno nuclear tiene mayor nitidez en las

células más profundas.

• El nucleolo normalmente no se ve.

• La vacuolización no existe a no ser que se trate de células en estado de

degeneración.

Características del citoplasma:

- En las células superficiales es mayor que en las células más profundas.

- La forma es redondeada o elíptica con tendencia poligonal en la más

superficial y más redonda o más elíptica en la de mayor profundidad.

- El contorno en las células superficiales está con frecuencia plegado, siendo

esta tendencia más marcada en la fase secretora del ciclo.

- El citoplasma es más grueso en las células profundas y más delgadas

cuanto más superficiales.

- Es homogéneo y transparente a veces puede haber vesiculaciones.

- Las células superficiales normalmente son eosinófilas, mientras que las más

profundas son basófilas, aunque diversos factores pueden modificar estas

propiedades tintoriales.

- Normalmente las vacuolizaciones no existen, aunque en ocasiones pueden

observarse en casos de degeneración o en células más profundas.

- Inclusiones citoplasmáticas: A veces, en el seno del citoplasma de las células

superficiales, pueden existir sustancias de fragmentación nuclear que se

presentan en forma de diminutos gránulos que se tiñen intensamente.

- En estados inflamatorios, a veces se presenta un fino halo perinuclear.

5.1.2 Células de origen extravaginal

5.1.2.1 Células de la Mucosa Cervical y Endometrial

Las células de origen cervical y endometrial que provienen de la descamación de

un epitelio cilíndrico, tienen un aspecto idéntico. Son células redondeadas u ovaladas, a

veces incluso cilíndricas, cuyo núcleo, frecuentemente redondeado, ocupa su mayor parte.

5.1.2.2 Células Endocervicales

Son redondeadas u ovaladas, a veces incluso cilíndricas, sobre todo si la

descamación las ha desprendido en amasijos. Generalmente su volumen es el doble del

de un polinuclear, pero son frecuentes las variaciones de tamaño.

Sus bordes celulares son siempre definidos, su citoplasma se colorea en azul

pálido. El núcleo es grande, redondeado, pálido, finamente granuloso y contiene un

nucleolo bien visible, puntiforme. A veces, lo más a menudo, al final de la fase foliculínica,


51

se pueden ver los núcleos sin citoplasma que provienen de una citólisis fisiológica

particularmente intensa en dicho estadio.

Con frecuencia, tales células contienen vacuolas que, si son grandes, rechazan el

núcleo hacia uno de los polos, estas son células caliciformes. Con técnicas especiales

como el mucicarmin, se puede demostrar que dichas vacuolas contienen moco, y tal

particularidad permite distinguirlas, en fase proliferativa, de las células endometriales que

no contienen moco más que en la fase secretora.

Las células de forma cilíndrica pueden tener en uno de sus polos una franja de

cilios; los bordes de estas células ciliadas son gruesos y a menudo el núcleo está rodeado

por una vacuola bien visible.

Estas células las podemos encontrar:

- Durante todo el ciclo normal en número variable, con frecuencia, poco

abundante, pudiendo ser más numerosas durante la fase foliculínica.

- Durante el embarazo, en número más elevado.

- En las lesiones inflamatorias y cancerosas del cuello, donde pueden

igualmente adquirir aspectos especiales.

Desde el punto de vista del citodiagnóstico practico podemos decir como

características generales que las células endocervicales tienen el aspecto de una elipse

elongada o globulosa; son del tamaño de las células parabasales, y el núcleo, que es

grande y de forma elíptica, está situado cerca de un extremo.

Frecuentemente, las células se observan agrupadas en placas y a veces se ven

núcleos aislados y privados de citoplasma.


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- Redondo o elíptico.

- Grande para el tamaño de la célula.

- El contorno es nítido y la membrana nuclear es gruesa.

- La cromatina es finamente granular, aunque en ocasiones se presente en

forma de conglomerados granulares.

- No se ven nucleolos.

- A veces hay más de dos núcleos sobrepuestos.

Características de citoplasma:

- Su forma es típicamente alargada, elíptica o globulosa.

- En las células ciliadas, el borde celular en el que se implantan los cilios, está

discretamente engrosado y es más marcado. Los otros bordes celulares

son, a veces, confusos especialmente en los estados de degeneración

tienen un aspecto evanescente.

- Basófilo y discretamente vacuolado.

- Cuando las células se reúnen para formar placas, su conjunto toma el

aspecto de panal de miel.

5.1.2.3 Células Endometriales

Son casi exclusivamente de forma redondeada y pueden encontrarse aisladas o

agrupadas. Su volumen celular, que por lo general es el doble del de un leucocito, puede

presentar igualmente variaciones en relación con la fase del ciclo.

Las células que proceden de un endometrio en estado de reposo o de

proliferación son pequeñas.

El núcleo es bastante pequeño, oval e hipercromático, con frecuencia excéntrico,

situado en un polo de la célula, rechazando el citoplasma hacia el otro polo. El nucleolo no

se visualiza bien y el citoplasma es basófilo pálido.

En la fase secretora, las células son mucho más parecidas a las células

endocervicales y un poco mayores que durante la fase proliferativa, El núcleo es

redondeado, más grande, pálido y rodeado por una membrana nuclear bien visible. El

citoplasma igualmente basófilo, contiene con frecuencia pequeñas vacuolas que pueden

rodear por completo al núcleo.


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Las células endometriales las podemos ver en:

• Durante la menstruación, hallándose aisladas o agrupadas. Hacia el tercero

o cuarto día de la regla, cuando la descamación endometrial es muy

abundante, se encuentran en los frotis aglomeraciones de células

endometriales que aun conservan la disposición tisular de las glándulas

uterinas, pudiendo encontrar adheridas a ellas, células conjuntivas del

estroma.

Un cierto número de células endometriales pueden hallarse alteradas por la

citólisis, adoptando formas como histiocitos, pudiendo ver núcleos aislados sin citoplasma.

• Cuando existen lesiones endometriales, sobre todo si se acompañan de

células sanguíneas, como pólipos de endometrio, hiperplasia endometrial y

endometritis, pueden presentar formas patológicas.

• En las neoplasias de cuello uterino, en el momento de la menstruación, se

pueden encontrar importantes colgajos de mucosa uterina que si son

grandes no dejan percibir los detalles histológicos ni citológicos.


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En la observación de los frotis vaginales las células endometriales son ciliadas,

epiteliales cilíndricas que proceden de la superficie interna de la cavidad uterina, o sea, de

las células glandulares y de la estroma.

En los frotis vaginales es difícil distinguir las células glandulares de las epiteliales

superficiales, no distinguiéndose con frecuencia los cilios.

5.1.2.4 Diferenciación entre las Células Endocervicales y Endometriales

Aunque las células endometriales varían dependiendo de la fase del ciclo

menstrual, y puede ser difícil su distinción en los frotis vaginales, en las siguientes

características, podemos aprecias dichas diferencias.

Células Endocervicales Células Endometriales

Aspecto General

Más grandes. Ligeramente más pequeñas.

Un poco más sueltas cuando están en un grupo.

Más densas, con frecuencia sobrepuestas unas a otras.

De forma cilíndrica.

Núcleo

Ligeramente más grande Más pequeño

Redondo u oval, frecuentemente múltiple.

Irregular, habitualmente único.

Gránulos de cromatina finos y débilmente teñidos

Gránulos gruesos, teñidos más intensamente en la fase proliferativa.

Situados excéntricamente en las células cilíndricas.

Citoplasma

Más abundante. Menos abundante.

Ligeramente teñido. Intensamente teñido.

Basófilo y en ocasiones eosinófilo No siempre definido

Los bordes son netos, mostrando su estructura en panal.

A veces los bordes son difusos debido a la degeneración.

Ocasionalmente ciliados.

5.1.2.5 Células Glandulares

Las células glandulares pueden aparecer, como hemos comentado, en las

extensiones realizadas durante la menstruación o incluso hasta el día 12 del ciclo

menstrual. Estas células pueden estar aisladas o en grupos, amontonadas unas sobre

otras, a veces su conjunto toma el aspecto de un aro rodeando células del estroma. Las

células que se extraen directamente del endometrio, por legrado o aspiración, están mejor

conservadas que aquellas que se descaman en la vagina, y de acuerdo con ello sus formas

varían notablemente en apariencia.


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• Su forma es redonda.

• Su tamaño es uniforme siendo de 1 a 3 veces mayor que los leucocitos.

• Su contorno es nítido.

• Normalmente su aspecto es granular fino (fase secretora) o de granos más

gruesos (fase proliferativa).

• Frecuentemente se observan cúmulos de cromatina.

• A veces se visualiza el nucleolo.

• Ausencia de vacuolas.

• En los frotis vaginales raramente se ven mitosis.

En las extensiones vaginales es difícil distinguir los cambios cíclicos en los núcleos

de las células que sufren una descamación natural y que además pueden estar ya

degeneradas.

Sin embargo, los cambios físicos se ven con claridad, en las células que se obtienen

directamente por aspiración o por legrado.

Características de citoplasma:

• Los contornos celulares son confusos cuando las células se hallan

agrupadas.

• El citoplasma aparece tenue y en ocasiones es eosinófilo.

• Cuando el citoplasma está degenerado se ven vacuolas de un tamaño más

bien grande conteniendo leucocitos y otras sustancias.

Los cambios cíclicos que se observan en las extensiones de células obtenidas en la

fase proliferativa y en la fase secretora, se pueden apreciar en la tabla siguiente:

Célula Fase Proliferativa Fase Secretora

Aspecto General Más bien densa en placas celulares Suelta en un grupo celular

Núcleo

1 a 3 veces mayor que los Leucocitos Mayor que en la Fase Proliferativa

Redondo, Elíptico o Poligonal Más redondeado

La Cromatina es regular De Gránulos Finos.

Se tiñe intensamente Poco teñido

El borde es difuso El borde es neto, con frecuencia la cromatina aumenta hacia el borde.

Citoplasma

Es menos abundante Más abundante

El borde es difuso El borde es neto

Denso Estructura en forma de panal. Aspecto de madeja.


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Las células del estroma, es difícil identificarlas en frotis vaginales, aunque si las

células se han obtenido por aspiración, es más fácil su identificación.

Su aspecto general es habitualmente de conformación más bien elongada.

Su núcleo varia en tamaño y es elíptico o elongado, la cromatina es groseramente

granular y se halla repartida por todo su interior.

Su contorno nuclear no se ve nítido.

El citoplasma es más bien denso y elongado, ligeramente basófilo y con un

contorno difuso.

5.1.2.6 Células Sanguíneas y Tisulares

Las células de este grupo que se pueden observar en los frotis son los eritrocitos,

los polimorfonucleares, los linfocitos y los histiocitos. Aparecen en el contenido vaginal, ya

sea por hemorragia uterina, cervical o vaginal, o por trasudación a través de un epitelio

patológico.

5.1.2.7 Glóbulos Rojos

Pueden ser de forma normal, como en los frotis sanguíneos, o con signos de

degeneración como retracción, plegamiento y en caso de hemólisis, no se encuentran

nada más que la fina membrana celular que adquiere aspectos muy variables.

Cuando existen pérdidas sanguíneas muy prolongadas, se pueden observar

granulaciones de pigmento sanguíneo.

En los frotis vaginales aparecen:

• Durante la menstruación.

• En mujeres con epitelio vaginal atrófico debido a su gran friabilidad.

• En el diagnóstico del cáncer, su presencia es un elemento importante,

porque encontrar un frotis neoplásico sin su presencia, es raro.

5.1.2.8 Polinucleares

Con frecuencia se ve gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares en las

extensiones vaginales, siendo especialmente abundantes en las cervicitis, aunque es difícil

establecer una clara relación dependiente entre el número de leucocitos y el grado de

inflamación.

La importancia de la presencia de leucocitos en las extensiones, se basa en que se

puede usar como pauta para determinar el tamaño y densidad del núcleo o citoplasma.

5.1.2.9 Linfocitos

Conservan el mismo aspecto que en los frotis sanguíneos, acompañan a los

polinucleares, y pueden ser muy frecuentes en los procesos inflamatorios.

5.1.2.10 Histiocitos

Son células migratorias del tejido conjuntivo que aparecen en los procesos

inflamatorios. Su propiedad principal es la fagocitosis, siendo las mitosis muy raras.


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Histiocitos en una extensión vaginal

Por su morfología, que puede ser muy variada, estas células a veces dan lugar a

dificultades en el diagnóstico, sobre todo en el caso de lesiones inflamatorias, en las que

pueden adquirir formas atípicas.

Cuando son típicos tienen forma de riñón (arriñonado), siendo su localización fácil.

Se pueden observar tres clases de histiocitos:

- Células pequeñas.

- Células grandes.

- Células gigantes.

Su forma es redondeada o elíptica, y el núcleo es excéntrico en el seno del

citoplasma.

Aspecto del núcleo:

- Lo más frecuente es que el núcleo tenga forma arriñonada, aunque puede

presentarse redondeada o elíptica.

- Cada célula tiene un núcleo, pero en el caso de los histiocitos gigantes,

pueden aparecer con varios núcleos redondos y excéntricos.

- El contorno nuclear es más bien neto.

- Presenta una cromatina nuclear finamente granular, formándose a veces

pequeños cúmulos irregularmente repartidos.

- No hay nucleolos.

Aspecto del citoplasma:

- El contorno que presenta un histiocito bien conservado es nítido, pero se

torna difuso en estado de degeneración.

- El citoplasma puede variar de forma y tamaño.

- Las diversas formaciones citoplasmáticas son esponjosas, basófilas y se

tiñen débilmente.


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- El citoplasma de los histiocitos gigantes es más bien denso, algunas veces

podemos observar leucocitos fagocitados o vacuolas.

Los histiocitos los encontraremos en:

- Durante la menstruación en ciclo normales.

- En los procesos inflamatorios del tracto genital, pueden aparecer en

número elevado, sobre todo en la adsorción de infiltrados situados en la

vecindad de la vagina, como en los procesos de hematocele o en el

hematoma de Douglas, que con frecuencia acompaña al embarazo

extrauterino.

- En el post-parto.

- En las neoplasias genitales.

- Después de radioterapia genital.

5.1.2.11 Elementos no Epiteliales del Frotis Vaginal: Moco.

Según Papanicolaou, la fase folicular se caracteriza por la aparición de moco en

gran cantidad, pero otros autores como Roth y Burger, hablan de la aparición de moco en

la fase post-ovulatoria, menstrual y post-menstrual.

Estos criterios, si bien parecen contradictorios, no lo son, pues el primero lo

describe como sustancia transparente que proviene del moco cervical, excepto si existe

cervicitis coloreándose en azul muy pálido con la hematoxilina, aunque es prácticamente

invisible por su transparencia, los otros autores lo describen como una sustancia granulosa

y amorfa, confiriéndole un aspecto de fondo sucio, por esto, el termino moco es utilizado

en un sentido amplio y no en el sentido histológico propiamente dicho. Actualmente se

describe como una sustancia mucosa que contiene en suspensión algunos elementos del

líquido vaginal (agua, ácido láctico y restos de la descomposición celular y bacteriológica.


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Se recomienda examinar esta sustancia de base a gran aumento, porque si ella es

granulosa puede ser debido a la precipitación amorfa del líquido vaginal rico en materias

orgánicas, pero las granulaciones pueden ser únicamente masas de flora vaginal rica en

cocos. Esta flora de cocos puede dar lugar a aspectos citológicos muy particulares, de tal

manera que ciertos autores han querido hablar incluso de frotis de tipo mucoso (tipo

mucoso cornificado de Nieburgs, en el curso del embarazo, o tipo postmenopausico

mucoide de Papanicolaou. Como hemos comprobado con Wied, estas imágenes no tienen

nada que ver con el moco, sino que resultan de esta flora de cocos particularmente

abundantes y que son estreptococos o el Haemophylus vaginalis.

5.2 Variaciones citológicas hormonales

5.2.1 Estrógenos

Los estrógenos naturales o sintéticos provocan:

- En el epitelio vaginal atrófico, una proliferación intensa y de aspecto

normal, cuando las dosis son suficientes. El epitelio formado en estas

condiciones presenta las dos capas principales y en la capa superficial se

desarrollan los signos de queratinización observados en el epitelio normal.

- Aumentando las dosis de estrógenos, se puede provocar una verdadera

hiperplasia epitelial con aumento de la queratinización.

- Esta proliferación va acompañada de una capa de glicógeno importante.

- En los frotis atróficos, una desaparición de las células basales que son

sustituidas por células superficiales. Al mismo tiempo disminuye el número

de leucocitos, teniendo una reacción glucogénica fuertemente positiva.

- Las células superficiales de estimulación estrogénica pura se caracterizan

por su descamación en elementos aislados y aplanados, presentan

cariopicnosis importante y la mayoría de las células tiene una afinidad

eosinofílica.

- Si el estímulo estrogénico es importante y persiste durante mucho tiempo,

más de tres semanas, las células pueden presentar plegamientos aunque

normalmente permanecen aisladas.

- En la mujer menopaúsica, los estrógenos dan lugar a la aparición de células

superficiales.

5.2.2 Progesterona

La administración aislada de progesterona en una mujer con frotis vaginal atrófico,

da lugar a la aparición de células intermedias y superficiales, plegadas y agrupadas.

Las células son especialmente cianófilas. Las pequeñas cantidades de estrógenos

administrados simultáneamente favorecen dichas reacciones apareciendo imágenes

típicas de la fase lútea del ciclo menstrual.

La disminución de las células eosinófilas y picnóticas por la acción de la

progesterona no es debida a un fenómeno de antagonismo directo, sino solamente a la

propiedad particular de la progesterona de provocar una intensa descamación epitelial.


60

Las células epiteliales descaman antes de que hayan tenido tiempo de llegar a su

plena madurez. En vez de volverse eosinófilas, se descaman ya en el estadio de células

intermedias, aunque esto no implica que el aumento del grosor que sufre el epitelio se

detenga.

Por tanto, la progesterona produce a nivel vaginal, descamación y proliferación

epitelial, pudiendo ser acentuado este efecto, si actúan conjuntamente progesterona y

estrógenos.

En resumen, la progesterona si se administra sola, se observa una acción

proliferativa en el epitelio vaginal. Cuando las condiciones son fisiológicas, su acción no es

aislada, sino que es combinada con la acción de la foliculina.

Los criterios citológicos de esta acción son la descamación masiva de células

plegadas y reunidas en grumos, junto con abundantes células intermedias, que son el

resultado de una intensa descamación.

5.2.3 Andrógenos

En la menopausia avanzada, con atrofia vaginal, los andrógenos provocan una

proliferación epitelial de la capa basal e intermedia, con una fuerte carga de glucógeno,

pero sin diferenciación completa hasta llegar a formar una capa superficial identificable.

Se ha comprobado que estas modificaciones citológicas se corresponden

perfectamente con las modificaciones que se observan en los cortes histológicos.

Los frotis vaginales que eran atróficos, después de un tiempo, con la

administración de testosterona empiezan a cambiar su aspecto.

Los leucocitos disminuyen, el frotis aparece más limpio, desapareciendo los

glóbulos rojos y restos celulares. Las células vaginales aumentan volviéndose cianófilas, a

estos frotis los llamaremos frotis androgénicos.

Aunque los niveles hormonales se realizan actualmente por determinaciones

específicas en el laboratorio, es preciso tener en cuenta las variaciones que sufre el

epitelio vaginal por los cambios en los niveles de dichas hormonas.

Actualmente se realizan menos valoraciones hormonales sobre los frotis vaginales,

si bien, hay algunos clínicos que las solicitan, por ello los Cito-Técnicos tienen que estar

puestos al día en estos conocimientos.

Para realizar el diagnóstico hormonal en el frotis vaginal, la toma de muestra debe

realizarse de la pared lateral de la vagina que es donde se aprecian los cambios de

plegamiento, agrupamiento y maduración. Tenemos que recibir un amplio resumen de su

historia clínica como: edad, fecha de la última regla, tipo menstrual, día que se toma la

muestra y si toma algún tratamiento hormonal.

Sobre la elección de la técnica de tinción, la idónea es la de Papanicolaou, aunque

se pueden observar con otras técnicas (Shorr).

Los índices para valoración hormonal se basaran en:

1) Índice de actividad estrogénica:

- Índice de cariopicnosis, (células que muestran núcleo picnótico).

- Índice de eosinofilia / células con citoplasma eosinófilo)


61

2) Índice de actividad progesterónica:

- Índice de agrupamiento (grupos celulares con más de cuatro células cada

uno).

- Índice de plegadura (porcentaje de células con plegamientos

citoplasmáticos.

3) Índice de maduración (porcentaje de células basales, intermedias y

superficiales.)

SMITT Basales Intermedias Superficiales Valor Maduración

Atrófico

1 +50% -50% 0% - 25%

1 - 2 50-30% 50-70% 0% 25-35%

2 – 1 30-10% 70-90% 0% 35-45%

Luteínico Inespecífico

2 10% 90-70% 10-30% 45-55%

2 - 3 0% 60-70% 30-40% 55-60%

3 – 2 0% 60-50% 40-50% 60-65%

Estrogénico

3 0% 50-40% 50-60% 65-70%

3 - 4 0% 40-30% 60-70% 70-75%

4 – 3 0% 30-20% 70-80% 75-80%

4 0% -20% +80% +80%

5.2.3.1 Los patrones hormonales fisiológicos.

En estos patrones incluimos desde el epitelio vaginal que presenta la recién nacida

hasta el epitelio que presenta una mujer en menopausia.

• Recién nacida: A través de la placenta, la recién nacida, ha tenido un nivel

de hormonas que le dura aproximadamente hasta los 10 días después de

su nacimiento, bajando después por lo tanto, su patrón epitelial o grado de

maduración es parecido al de una mujer embarazada a término.

• En la infancia el epitelio tiene un aspecto atrófico porque en índice de

hormonas es bajo hasta la pubertad, siendo el índice de maduración muy

bajo.

• La pubertad, con la subida del nivel de estrógenos durante todo el ciclo

menstrual, aunque los primeros ciclos son anovulatorios, la citología nos

mostrará un patrón estrogénico.

• La mujer adulta con ciclo menstrual normal, durante los primeros seis días

el frotis será hemático, se pueden ver células endometriales aisladas y

leucocitos polimorfonucleares. A partir del sétimo día el epitelio escamoso

presenta células con núcleos pignóticos hasta el día catorce o quince

cuando está el efecto estrogénico mayor. La segunda mitad del ciclo, se

caracteriza por el predominio de la progesterona siendo muy frecuentes las

plegaduras y la tendencia a la agrupación celular.


62

• En la menopausia, hay una disminución importante de la actividad

estrogénica, disminuye el epitelio y disminuye la maduración de las células,

en las extensiones podemos observar Células parabasales y basales porque

el frotis atrófico se instaura progresivamente.

Lo más fácil sería pensar que la célula toma un aspecto atrófico después de la

menopausia, sin embargo, el epitelio vaginal a veces, puede mostrar cambios cíclicos

incluso después de la menopausia, pero la completa atrofia solamente puede presentarse

algunos años después de su instauración.

Durante la menopausia se pueden ver tres clases de extensiones vaginales,

pudiéndose clasificar, a grosos modo, en:

─ Extensiones que pertenecen al comienzo de la menopausia cuando el

epitelio escamoso, está todavía proliferando suficientemente.

El frotis vaginal es similar al que se presenta en el periodo

premenstrual, predominando las células intermedias y superficiales, siendo

más pálidas, pequeñas y basófilas.

Los núcleos son vesiculares.

Los bacilos de Döderlein pueden ser abundantes, acentuándose la

citólisis, pudiéndose ver algunos núcleos desnudos.

─ Extensiones cuando está la menopausia instaurada:

Cambios celulares en la menopausia.

Por tanto la proliferación disminuye, predominando las células

intermedias que son más pequeñas que al principio de la menopausia,

presentándose agrupadas.

El citoplasma se tiñe tenuemente y es basófilo con contornos netos.

Los núcleos son vesiculares con un tamaño uniforme y fácilmente

reconocibles.

Se observan algunos núcleos desnudos por la citólisis.

Abundan los leucocitos y los bacilos de döderlein.

Cuando en este tipo de frotis aparecen células superficiales y

parabasales entre las células intermedias, se denomina de tipo mixto.

─ Extensiones en las que ha cesado la proliferación:

Se observan frotis puramente atróficos apareciendo principalmente

células parabasales con variaciones en el tamaño tanto de núcleos como de

las células.

Los citoplasmas son redondos o elípticos y de tamaño uniforme,

basófilos, con bordes nítidos incluso se pueden apreciar más gruesos. El

citoplasma en su totalidad es denso y homogéneo.

Los núcleos son relativamente grandes y redondeados.

Algunas células son fuertemente eosinófilas y se tiñen de un color

naranja intenso, siendo los núcleos de estas células, pequeños y tienen un

aspecto pignótico.


63

En el frotis se pueden apreciar leucocitos, viejos componentes sanguíneos o

sustancias nucleares rotas por cariorrexis, formando estructuras filamentosas.

También observaremos núcleos desnudos a causa de la citólisis.

Habitualmente no se ven bacilos de döderlein.

En algunas preparaciones se ven pequeñas células angulares, eosinófilas teñidas de

color naranja.

En algunas ocasiones podemos apreciar formaciones globulosas de color azul

oscuro redondas o elípticas, hay que tener cuidado porque se pueden confundir con

núcleos de células malignas, pero se pueden diferenciar de ellos por una sustancia de

color azul oscuro, redonda, que se asemeja a un núcleo amorfo y se encuentra en el

centro de cada formación.

Estas tres fases de la menopausia aparecen sucesivamente por lo que es difícil a

menudo diferenciar donde empieza y termina cada uno.


64

La citología vaginal durante la menopausia provocada por irradiación no es

siempre igual, difiere, dependiendo si la menopausia es de origen ovárico o endometrial.

En ambos casos la descripción de los frotis vaginales durante la menopausia natural no es

aplicable porque la irradiación puede afectar de una forma directa a las células vaginales.


65

5.2.4 Citología del embarazo y lactancia

5.2.4.1 Características de las células vaginales durante el embarazo

Durante el embarazo podemos ver células intermedias fuertemente agrupadas,

aparecen en forma de nave o a veces redondeada, por lo que reciben el nombre de

células naviculares. Los bordes de estas células son marcados, engrosados y a veces

dobles, presentan un gran cúmulo de glucógeno, que parece como si desplazara al

citoplasma hacia los bordes.

Se observan gran número de bacilos de döderlein por lo que la citólisis es

pronunciada.

También aparecen células endocervicales en mayor número de lo habitual por los

cambios que sufre el cérvix.

Cuando en una mujer gestante se observa un frotis atrófico, tiene gran importancia

pues puede ser debido a una insuficiencia placentaria.

Raramente podremos ver células trofoblásticas, son células gigantes

multinucleadas de citoplasma denso y núcleos abigarrados, aunque las células del

sincitiotrofoblasto se pueden presentar también en algunos casos de tumores malignos.

5.2.4.2 Aspecto de la extensión citológica en el aborto.

Cuando en los frotis con células naviculares y citólisis comienzan a aparecer de

repente células de aspecto más maduro, ello puede indicar una tendencia hacia el aborto,

sin embargo este hecho carece de confirmación porque los frotis típicos de embarazo

aparecen a partir del cuarto mes.

Aunque el estudio de frotis citológicos no se suele realizar en periodos de

amenaza de aborto o aborto en curso, a continuación a modo de esquema describimos

los signos que podemos observar en estas preparaciones.

• Numerosos leucocitos y restos celulares.

• Presencia de células superficiales eosinófilas con núcleo pignótico.

• Aumento en gran cantidad de moco y de histiocitos.

• En los casos de muerte del feto, las extensiones pueden presentar un

aspecto de citología del posparto.

• Después del aborto, la citología puede presentar restos aislados de

trofoblasto, en el caso de un aborto incompleto.

• Si existe un aborto retenido, se pueden encontrar fibras musculares sobre

todo en la segunda mitad de la gestación.

5.2.4.3 Trofoblastos

En algunos casos como el aborto incompleto, a veces vemos trofoblastos en las

extensiones vaginales, estos los podemos clasificar como: sincitio y citotrofoblastos.

5.2.4.4 Sincitiotofoblasto

El sincitiotofoblasto es grande, redondo o elíptico y con abundantes núcleos.

Los núcleos son de forma redonda y su tamaño es uniforme.


66

Se localizan hacia el centro de la célula, estando incluso sobrepuestos.

La cromatina es finamente granular y su distribución es uniforme.

El citoplasma es más bien denso, su tensión es basófila intensa.

Se pueden observar vacuolizaciones delicadamente espumosas.

En el fondo se puede apreciar sangre con numerosos eritrocitos, leucocitos etc.

Los citotrofoblastos (células de tipo Langhans).-

A diferencia del tipo de célula gigante del sincitiotrofoblasto, los citotrofoblastos

aparecen como grupo de células individuales.

Su núcleo está situado cerca del centro de la célula.

No poseen un tamaño uniforme (anisonucleosis).

Su configuración no es uniforme (pleomorfismo.

Se ve un contorno nuclear claro y tiene menos cromatina que un

sincitiotrofoblasto, de aspecto finamente granulosa.

A veces se ve un nucleolo.

Su citoplasma no es uniforme, a menudo es poligonal.

El citoplasma es escaso en relación con el tamaño del núcleo, pudiendo ver los

bordes aunque no claros.

El citoplasma es de aspecto espumoso, basófilo y se tiñe suavemente.

En el fondo, con frecuencia se observan componentes sanguíneos.

5.2.4.5 Aspecto del frotis en la rotura de bolsa

Cuando hay una rotura de bolsa, aparece el líquido amniótico en la vagina. Si bien

no se suele realizar ningún estudio citológico en este cuadro clínico, pero como

ampliación de nuestros conocimientos, destacaremos que en el frotis vaginal tomado con

rotura de bolsa, es característico que veamos células del vérmix caseoso o células

anucleadas de revestimiento fetal.

5.2.4.6 Aspecto de los frotis en el posparto

El posparto se caracteriza por la ausencia de actividad estrogénica, dando una

imagen de frotis atrófico, si bien esta inactividad se mantiene durante seis meses, pasados

los cuales el epitelio recupera paulatinamente su aspecto.

Si después de este periodo, la citología sigue mostrando un frotis atrófico, o sea,

sin actividad estrogénica, la mujer debe de ser sometida a estudios hormonales de

estimulación con hormonas como hemos descrito anteriormente.

5.3 Alteraciones de los frotis citológicos

5.3.1 Alteraciones en los frotis citológicos de causa hormonal

5.3.1.1 Amenorrea o ausencia de menstruación

La amenorrea puede ser espontánea o sea sin causa aparente que la justifique, o

Inducida por métodos clínicos o quirúrgicos, en las espontáneas no se incluyen

amenorreas debidas a embarazo, lactancia y menopausia, el frotis tendrá características


67

estrogénicas, excepto en algunas situaciones fisiológicas (menopausia) y patológicas en la

que es atrófico.

En las amenorreas esporádicas se pueden distinguir dos grupos:

1) Amenorrea Primaria

Se le denomina a las pacientes que no han tenido nunca la regla, o sea en su

historia nos dicen que la menarquia no ha aparecido, con la citología se detecta el grado

de maduración del epitelio, pues la mayoría de las pacientes padecen algún trastorno

endocrino (hormonal).

▪ Síndrome de Turner

Los frotis vaginales de las mujeres que padecen este síndrome aparecen como

atróficos, siendo una deficiencia cromosómica, correspondiéndose a un genotipo XO, en

el que existe una ausencia de uno de los cromosomas sexuales y de cromatina sexual.

Con frecuencia presentan otras anomalías asociadas congénitas.

▪ Síndrome de feminización testicular

Es una enfermedad poco habitual, son pacientes con XY, con fenotipo de hembra

al nacer. Tienen vagina pero carecen de ovarios que son sustituidos por testículos,

generalmente intrabdominales, hay desarrollo de las mamas pero también amenorrea.

El frotis vaginal presenta una maduración del epitelio escamoso a veces importante

con ausencia de cromatina sexual.

▪ Insuficiencia hipofisiaria

Los frotis vaginales de estas enfermas presentan cromatina sexual y una

maduración del epitelio escamoso variable.

▪ Ausencia congénita de útero

Son enfermas con amenorrea primaria, si bien presentan una maduración del

epitelio normal y poseen cromatina sexual.

2) Amenorrea Secundaria

Se considera amenorrea secundaria a la desaparición de la regla en aquellas

mujeres que han tenido reglas normales y que no es provocada por gestación.

En este tipo de amenorreas se engloban, las producidas por alteraciones ováricas y

en la función hipofiso-ovárica como el Síndrome de Stein-Leventhal (poliquistosis ovárica),

hirsutismo, obesidad y esterilidad, llamadas amenorreas secundarias espontáneas y

amenorreas secundarias inducidas a las producidas por terapia como radioterapia, cirugía

o administración de hormonas.

▪ Tumores ováricos

Los tumores de la granulosa y de la teca producen sustancias que se comportan en

el epitelio escamoso como estrógenos, apareciendo en los frotis un aspecto estrogénico

anormal, teniendo mucha importancia en los frotis de mujeres menopaúsicas.

▪ Pubertad precoz

Aparece en niñas jóvenes y presentan frotis vaginales normales con sus variaciones

cíclicas. Es una enfermedad poco frecuente, de causa desconocida, lo más probable es que

exista una alteración del hipotálamo-hipofisiaria que acelera la iniciación de la pubertad.


68

▪ Insuficiencia hepática

Cuando existe una insuficiencia hepática hay en ocasiones un déficit del

metabolismo de los estrógenos, aumentando y produciendo en estas enfermas frotis

vaginales de tipo estrogénico.

▪ Cambios citológicos inducidos por el tratamiento hormonal

Dependiendo del tipo de hormonas que se administren a la enferma, las

extensiones citológicas serán de aspecto estrogénico o progesterónico, incluso cuando se

administren andrógenos. El efecto dependerá del grado de maduración del epitelio sobre

el que va a actuar.

5.3.2 Otras alteraciones de los frotis citológicos

Como en la unidad didáctica número dos, hemos descrito las patologías

ginecológicas, solo nos queda hacer hincapié en la observación de esas patologías y

componentes a través del microscopio en la tomas o frotis citológicos.

5.3.2.1 Bacilos de Döderlein

Son bacilos gran positivos que se observan en los frotis vaginales rutinarios, se

tiñen de color azul claro con la Técnica de Papanicolaou.

Estos bacilos degradan el glucógeno que existe en las células escamosas

convirtiéndolo en ácido láctico, que mantiene el pH vaginal.

Son más abundantes durante la segunda mitad de ciclo, en la fase secretora.

Se les hace responsable de la citólisis, por eso cuando hay un aumento de bacilos

de Döderlein se observan en las tomas citológicas abundantes núcleos desnudos.

5.3.2.2 Espermatozoides

Carecen de importancia diagnostica, si bien los podemos observar en los frotis

vaginales.

Con la Técnica de Papanicolaou la mitad superior de la cabeza se tiñe débilmente,

y la mitad inferior se tiñe en azul oscuro, si están bien conservados se les puede apreciar la

cola que se teñirá de color rosa pálido.

5.3.2.3 Inflamación

En los procesos fisiopatológicos, la aparición aislada de leucocitos no es señal de

inflamación porque ocurre normalmente en algunas fases del ciclo. Si en un frotis

citológico se observan muchos leucocitos polimorfonucleares (después del décimo día del

ciclo) indican una inflamación aguda. En los frotis se pueden observar superposiciones de

leucocitos, que impida la valoración de muchas zonas, cuando esto ocurre esta indicado

repetir la toma citológica después del tratamiento antiinflamatorio.

En las inflamaciones crónicas aparecen abundante linfocitos y células plasmáticas,

los linfocitos y linfoblastos pueden presentar en ocasiones una cromatina de grano grueso

con nucleolos prominentes, hay que tener el máximo cuidado para no confundirlos con

células carcinomatosas de epitelio plano y maduras, o con células de linfoma.

La presencia de histiocitos en la extensión indica una inflamación crónica,

pudiendo ser de forma grandes y pequeñas, con citoplasma espumoso, pálido y cianófilo

con contornos celulares y precisos.


69

Se pueden ver núcleos de forma y tamaño variables como redondos y ovales con

finos, pequeños y redondos micro-nucleolos.

Es frecuente encontrar células gigantes histiocitarias polinucleares después de la

radioterapia o en el proceso de una colpitis crónica en una mujer menopausica.

Estas células gigantes histiocitarias conservan la relación núcleo citoplasma.

Las cervicitis aguda y crónica son el resultado de procesos infecciosos por parte de

numerosos micro-organismos como estafilococos, estreptococos o enterococos.

Aunque algunos de estos micro-organismos pueden ser trasmitidos por vía sexual,

otros son por cuerpos extraños como fragmentos residuales de tampones etc.

Un signo claro es la secreción vaginal purulenta.

El cuello uterino inflamado aparece congestionado con edema.

Los síntomas que aparecen en los procesos inflamatorios e infecciosos se pueden

resumir en dolor local, prurito y leucorrea.

Bajo el punto de vista citológico, podemos decir que en estos procesos

observaremos Células inflamatorias en alguna medida, cambios en el epitelio escamoso.

Como hemos descrito aparecen leucocitos e histiocitos.

Las células escamosas pueden presentar cambios degenerativos como halos

perinucleares, algunas áreas del citoplasma aparece con eosinofilia y otras cianófilas,

núcleos pignóticos intensamente basófilos, cariorrexis, células multinucleadas.

El epitelio cuando es atacado por un proceso infeccioso, aparte de estos cambios,

puede reaccionar efectuando otros cambios como:

5.3.2.4 Metaplasia Escamosa

El epitelio endocervical es sustituido por epitelio escamoso, de menor tamaño que

las células escamosas maduras, estas también pueden sufrir unos cambios inflamatorios y

fenómenos de queratinización.

5.3.2.5 Células Reparativas

Estas células descaman en grupos y afectan a un solo plano, los bordes

citoplasmáticos están mal definidos, se observan núcleos voluminosos, hay un refuerzo de

la membrana nuclear, y se pueden ver algunas figuras de mitosis.

5.3.2.6 Hiperqueratosis.

Se observan células en grupos o aisladas, sin núcleo y con citoplasmas eosinófilos.

5.3.2.7 Hiperplasia de células de reserva.

Observaremos células parecidas a las metaplásicas, con bordes bien definidos y

más pequeñas.

A continuación describiremos algunos trastornos infecciosos (vaginitis inespecífica)

que pueden ser producidos por, bacterias, hongos parásitos, y virus.


70

5.3.2.8 Leptothrix vaginalis

Los Leptothrix son poco frecuentes y tienen poca importancia clínica.

Esquema de Leptothix vaginalis.

En los frotis vaginales podemos observar su presencia en grupos o individuales, no

se dividen en ramas y al microscopio tienen un aspecto de pelos, a más aumento

podemos observar que estos filamentos están segmentados.

5.3.2.9 Infección por Gardnerella. (Bacteria)

Es un cocobacilo gramnegativo responsable de una parte importante de las

vaginitis inespecíficas.

La biopsia en general es normal porque este microorganismo no penetra en la

mucosa ni produce una reacción inflamatoria.

El diagnóstico se establece por una citología con la tinción de Papanicolaou donde

se observa que las células pavimentosas están cubiertas por cocobacilos (células clave) y

no se acompañan de reacción inflamatoria significativa

5.3.2.10 Cándida albicans o Monilia albicans

La Cándida albicans o Monilia albicans es una clase de hongo con pseudo micelios,

están formados por hongos ramificados en forma de yemas ovales y por hifas, alargadas

en forma de cañas de bambú, Gram positivas. La candidiasis o moniliasis es una infección

producida por este hongo.

Con la Técnica de Papanicolaou se observan las esporas pequeñas y elípticas, con

un color rojizo- marrón y presentando doble refracción, moviendo el foco hacia arriba y

hacia abajo podremos identificar los bordes.

Las hifas se tiñen suavemente, son mucho más evidentes con la tinción de Gram.

5.3.2.11 Actinomyces.

La actinomicosis está asociada al dispositivo intrauterino, aunque es posible que

existan otros focos.

Esta infección no es frecuente, se trata de un bacilo Gram-positivo que penetraría

en el tracto genital a través de la cola del DIU.

Los microorganismos ascienden para infectar las trompas de Falopio y los ovarios.


71

En las triples tomas citológicas y con la tinción de Papanicolau, podemos observar

varias formaciones como, colonias densas y que están en su periferia rodeados de

filamentos, en otros frotis se pueden observar como esos filamentos son más largos y

gruesas dando una imagen de proyecciones abundantes hacia el exterior.

Este tipo de infección depende mucho o mejor dicho, está en estrecha relación con

el tiempo de inserción y tipo de DIU.

5.3.2.12 Trichomonas vaginalis.

Las Trichomonas son protozoos de forma elíptica o de pera con un núcleo situado

cerca de un extremo. Presentan cuatro flagelos con capacidad para moverse, y con una

membrana ondulante.

En la citología vaginal las Trichomonas se observan del mismo tamaño que el

núcleo de una célula parabasal, y con una forma elíptica con un extremo puntiagudo,

siendo su contorno difuso y adquiriendo un color azul-gris claro.

A veces se nos presenta en extensión de forma desperdigada pero lo más

frecuente es verlos rodeando a una célula superficial escamosa.

En la preparación podemos observar al mismo tiempo leucocito

polimorfonucleares, exudado y moco teñido de azul claro, lógicamente se aprecia un

fondo de aspecto sucio incluyendo algunas células epiteliales degeneradas.

5.3.2.13 Tuberculosis

Citológicamente es muy difícil hacer el diagnóstico de tuberculosis en las tomas

vaginales. Las células gigantes de Langhans raramente se encuentran en los frotis

vaginales de rutina, sin embargo en las mujeres que se sospeche tuberculosis se pueden

ver las Células gigantes de Langhans en la toma cervical o toma endometrial que se haga

durante o inmediatamente después de la menstruación.


72

Al microscopio podemos observar una célula gigante con borde difuso y

citoplasma homogéneo, los núcleos serán redondos o elípticos sobre puestos unos y

otros, la cromatina es uniforme y de granos gruesos.

En la preparación se puede apreciar numerosos linfocitos, Células plasmáticas y

epiteliales.

5.3.2.14 Infección vírica

▪ Herpes

Las infecciones por herpes en la vagina y en los órganos genitales está adquiriendo

cada día mayor importancia en el campo del citodiagnóstico clínico.

Sobre un fondo inflamatorio se observan Células gigantes multinucleadas, con

borde relativamente definido, los núcleos son grandes con forma redondeada u oval y

rara vez pueden aparecer con forma arriñonada, la membrana nuclear esta engrosada y el

interior se tiñe débilmente observándose una cromatina borrosa

El hecho más llamativo en esta enfermedad es la aparición de cuerpos de inclusión

que pueden dar al núcleo un aspecto de “cristal esmerilado”.

Las alteraciones que se presentan en el citoplasma son muy variadas y no tan

específicas como las alteraciones nucleares, los citoplasmas pueden verse con diferente

tamaño y con cambios tintoriales que, junto con las alteraciones nucleares, tenemos que

tener cuidado para no hacer una interpretación de proceso neoplásico.

Como hemos descrito, núcleos en cristal esmerilado, multinucleación y cuerpos de

inclusión con fondo inflamatorio, diagnóstico de herpes.

El herpes simple es un gran patógeno del aparato genital femenino, siendo el tipo

II el causante del llamado herpes genital que afecta a vulva, vagina y cérvix.

▪ Virus del papiloma humano o papavavirus.

El VPH o virus del papiloma humano, tiene mucha importancia en el diagnóstico

citológico de la triple toma, pues es un patógeno que se relaciona con el desarrollo de las

lesiones precancerosas.

Todos estos virus están relacionados con el desarrollo de papilomas que tienden a

degenerarse, ya sea a una formación benigna o maligna.

Se consideran dos tipos de virus según su agresividad, la secuencia 6 y 11, se

pueden considerar de bajo riesgo, mientras la 16 y 18, son de alto riesgo.

La transmisión del VPH es por vía sexual, aunque solo se produce cuando el virus

está en forma de virión.

La infección por este virus induce a cambios característicos del epitelio escamoso.

Se pueden definir tres tipos de lesiones, si bien para su observación y diagnóstico,

lo que vamos a distinguir son los coilocitos, estas son células escamosas, con núcleos

grandes e hipercromáticos, presentando membranas nucleares irregulares, aunque lo mas

característico es unos evidentes halos claros, traslúcidos y grandes perinucleares.

En las células del cérvix se puede apreciar una paraqueratosis/disqueratosis, o sea,

las células escamosas del cérvix sufren una queratinización anormal, estas células se

pueden observar aisladas o en grupos, con la tinción de Papanicolaou presentan un

citoplasma orangófilo, con núcleos picnóticos, que a veces, son difícil de apreciar por el

agrupamiento con que en ocasiones se presentan.


73

En esta infección se pueden distinguir tres tipos de lesiones:

─ Lesión plana, es la más frecuente, se observan abundantes coilocitos y

Células queratinizadas con núcleos picnóticos, en la toma del cérvix.

─ Lesión exofítica o papilar, se diferencia en que en esta lesión aparecen finas

proyecciones papilares, centradas por un vaso, llamados condilomas

acuminados, esta lesión es más frecuente en vulva que en cérvix.

─ Lesión invertida, es rara verla en cérvix, y se le denomina invertida por ser

una lesión con presencia de epitelio escamoso con cambios de VPH en las

estructuras glandulares.

5.3.2.15 Lesiones Precancerosas

Dentro de estas lesiones podemos enumerar el VPH que aparte de ser un virus,

que ocasiona las lesiones descritas anteriormente con imágenes de coilocitos etc., se

considera una de las lesiones más frecuentes que pueden degenerar en neoplasia.

La displasia se caracteriza por la alteración en la maduración y proliferación del

epitelio, acompañada de atipias nucleares.

Papanicolau ya describió las displasias, dividiéndolas en leves, moderadas y graves,

esta relación sufrió cambios sobre todo para relacionar las atipias celulares con el

pronóstico de la enfermedad, quedando como CIN-I o displasia leve, CIN-II o displasia

moderada y CIN-III o displasia grave, incluyendo en este grupo el carcinoma in-situ.

Bethesda introdujo el concepto de SIL o lesión intraepitelial escamosa, reflejando

datos morfológicos de las lesiones escamosas, preinvasivas e invasivas, estableciendo los

riegos de malignización, modificando la clasificación en:

─ SIL de bajo grado que corresponde a displasia leve o CIN -I, engloba las

lesiones que regresan o no progresan aunque persistan en su estado y a las

lesiones producidas por VPH

─ SIL de alto grado que corresponde a displasia moderada o CIN-II y displasia

grave o CIN-III, engloba a lesiones que pueden evolucionar a carcinoma

invasor.

En los frotis citológicos se puede observar:

▪ CIN-I o SIL de Bajo Grado.

Aparecen células semejantes a células escamosas superficiales, en grupos o sueltas,

con citoplasmas claros y bien definidos.

Los núcleos se ven ligeramente aumentados de tamaño, con cromatina de

gránulos finos y distribución homogénea, con tinción ligeramente hipercromática.

▪ CIN-II o SIL de Alto Grado.

Dentro de este grupo se observan imágenes de displasia leve (atipias en células

superficiales) y células con la relación núcleo / citoplasma que esta alterado, o sea,

aumento del núcleo con cromatina de distribución homogénea, al mismo tiempo que

disminuye el citoplasma, se observan atipias en células intermedias y parabasales altas,

con núcleos hipercromáticos.


74

▪ CIN-III o SIL de Alto Grado o Carcinoma in-situ.

Se observan células de aspecto parabasal, de forma irregular y variable

(redondeadas, ovales y fusiformes), los citoplasmas son pequeños y tienen un discreto

anillo alrededor del núcleo, los núcleos están aumentados de tamaño e hipercromáticos,

con cromatina tosca, granular y con una distribución no homogénea.

En las lesiones queratinizante se ven células grandes con citoplasmas amplios y

eosinófilos, los núcleos están muy aumentados alcanzando las dos terceras partes del

total de la superficie celular.

5.3.2.16 Lesiones Pre-Neoplásicas del Epitelio Glandular.

▪ Adenocarcinoma in-situ.

En los frotis podemos observar el fondo limpio, o mas frecuentemente un fondo

sucio, aunque citológicamente lo más llamativo es la disposición celular, con células

glandulares formando placas y los bordes se ven seudo estratificados y con núcleos

amontonados.

▪ Diagnóstico de las neoplasias.

Se deben hacer toda clase de esfuerzos para evitar un diagnostico incorrecto,

como falso positivo o falso negativo.

Por lo tanto en el examen de un frotis tiene que tenerse en cuenta varias cosas

fundamentales como:

El objetivo del examen de la extensión citológica, es ayudar a detectar una

tumoración maligna en sus estadios iniciales.

Por lo que carece de sentido hacer frotis solamente a enfermas en las que el

diagnóstico de carcinoma se puede hacer de una manera obvia, ya sea clínica o

microscópicamente.

Por ejemplo, en el caso de un carcinoma del epitelio escamoso en estado

avanzado, a veces se hace imposible obtener células representativas para hacer el

diagnostico por el necrosamiento que aparece en este estadio, en estos casos se debe de

dar más importancia al diagnóstico histológico y clínico.

Las extensiones se deben de examinar primero a bajo aumento, para obtener una

impresión del conjunto de todas las células.

Cuando se encuentra una célula de aspecto dudoso, no se debe hacer un

diagnóstico hasta que no se halla revisado toda la extensión, si a bajo aumento(x 100)

encontramos dicha células, hay que revisar los detalles citoplasmáticos y nucleares a

mayor aumento.

Cuando se encuentre una sola célula sospechosa se pasará al patólogo para su

valoración casi siempre en estos casos los frotis citológicos se repiten.

El grado de tinción y el tamaño del núcleo se deben comparar con leucocitos y

otras células repartidas en la extensión, no es correcto hacer el diagnostico de

hipercromatismo basándose en la observación de una célula aislada.

Cuando una célula confunde y hay duda siempre hay que ser honestos y pasar al

patólogo para su valoración.

Un diagnostico negativo en citología no supone la exclusión de un tumor maligno,

sino que en esa toma no se observan células malignas.


75

Tanto los falsos negativos como los falsos positivos hay que evitarlos si bien en los

falsos negativos se puede retrasar el diagnostico de un carcinoma a veces con resultados

trágicos por dicho retraso.

El papel del Citotécnico por estas razones tiene que ser responsable al 100% pues

en nuestras manos está el eliminar los falsos negativos.

La historia clínica, dan una información valorable, por lo que es irresponsable

despreciarlas y valorar solo la extensión citológica.

A veces los diagnósticos pueden ser complicados por las alteraciones citológicas

que presenten, tales como fijación, coloración etc… que pueden alterar las formas y

tinciones de las células, dando una imagen distinta de la real.

De células escamosas normales a células malignas.

Cuando se tiene mucha experiencia podemos realizar diagnósticos aunque las

preparaciones presenten algunas alteraciones, siempre que estas no influyan el la

observación general.

En los laboratorios hay que tener en cuenta que aparte de los artefactos por el

procesamiento del frotis citológico, puede aparecer contaminantes que tienen que ser

muy observados y detectados para evitar los falsos positivos en el diagnostico por

contaminación de otros frotis

5.3.2.17 Criterios Diagnósticos para Células Malignas.

El Citotécnico debe examinar cada célula con alteraciones para poder apreciar si

corresponde a células con perfiles de malignidad.


76

Los conocimientos que el Citotécnico adquiere en la teoría no puede nunca

sustituir a la práctica, pues además de adquirir velocidad en su valoración, cogerá soltura

diagnostica, sabiendo valorar cualquier frotis con células dudosas.

▪ Anormalidades del núcleo.

El tamaño no es uniforme y generalmente está aumentado.

Su forma es irregular alargadas, en forma de huso o bizarra.

El tamaño nuclear es grande perdiendo la relación n/c en algunos casos el núcleo

carece de citoplasma.

Los núcleos se ven hipercromáticos con cromatina irregular y con frecuencia se

aprecian acúmulos de cromatina, esta tiende a agruparse hacia el contorno nuclear.

Se pueden observar a veces nucleolos sobre todo si se trata de células procedentes

de un adenocarcinoma.

Se pueden observar mitosis en células escamosas que nos indican malignidad,

pero no guardan una relación directa con el estado del carcinoma. La mitosis en una

célula endocervical tiene poco significado diagnóstico.

▪ Anormalidades del Citoplasma.

Su forma puede ser variada, (fusiforme, elongada o de bastón) no se le suele

observar uniforme, tenemos que prestar mucha atención en las células cuando aparecen

con un citoplasma pequeño en relación con el tamaño del núcleo y con bordes

citoplasmáticos mal definidos

Presenta vacuolización siendo características de las células procedentes de un

adenocarcinoma, aunque también indican degeneración, y procesos inflamatorios

benignos o metaplásicos.

Se pueden observar algunos cambios tintoriales con la tinción del citoplasma de

una forma más intensa.

En los frotis puede haber signos de inflamación o de hemorragia, aumentando los

leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, eritrocitos e histiocitos, apareciendo la extensión

con fondo sucio.

Se observa una marcada maduración del epitelio escamoso, apareciendo células

superficiales aunque la paciente sea menopausica, esto se pude apreciar en el

adenocarcinoma.

▪ El Carcinoma in-situ.

El carcinoma in-situ es una lesión carcinomatosa confinada a los límites del epitelio

de la mucosa.

Nunca invade el estroma por debajo de la membrana basal.

Las características citológicas de la lesión son:

─ Estas células se encuentran más frecuentemente en las extensiones

cervicales, porque no es frecuente que descamen por si solas y aparezcan

en los frotis vaginales.

─ A veces se observan signos de necrosis e inflamación que se limitan

exclusivamente al fondo de la preparación, por ello la preparación tiene


77

apariencia de limpia y raramente incluye sucios fragmentos celulares,

leucocitos polimorfonucleares y eritrocitos.

Todo esto tiene menos valor cuando existe una cervicitis al mismo tiempo que el

carcinoma in-situ.

Estas células son células parabasales discarióticas con escasas células malignas que

son acompañadas por abundantes células escamosas benignas.

Característica del carcinoma in-situ

Núcleo

El tamaño es ligeramente aumentado pero no es muy grande a menudo.

Su forma es muy variable, puede ser elíptico, redondo, poligonal, y otras

formaciones bizarras, a veces se ven los bordes pero cuando hay degeneración no se

pueden distinguir.

La cromatina es abundante e hipercromática, lo que hace que el núcleo se tiña

hipercromático e irregular, perdiendo su configuración normal. Cuando el núcleo está

degenerado es hipocromático y está degenerado.

En los frotis con estas características se pueden observar mitosis y nucleolos,

apareciendo también células multinucleadas.

Por lo general observaremos que el núcleo de la célula maligna del carcinoma in-

situ, es más uniforme ya sea en tamaño o en forma que los núcleos de las células de un

carcinoma invasor.

Esquema del tejido del cérvix uterino.


78

Citoplasma

Como hemos comentado la relación núcleo/ citoplasma está alterada, esta

proporción aumenta a medida que disminuye el grado de diferenciación.

Su forma es variada acompañando al núcleo, a veces es fusiforme, de todas formas

estas variaciones son menores que en el carcinoma invasor.

Algunas veces veremos células con bordes citoplasmáticos difusos, que pueden ser

delgados y gruesos.

La tensión suele ser basofilia fuerte, azul, aunque a menudo se tiñe de naranja,

eosinofilia cuando la queratinización es acentuada.

Cuando hay degeneración se ve vacuolización.

En ocasiones, una célula maligna está englobada en otra de su misma naturaleza.

Carcinoma Invasor

Observaremos en conjunto, que la célula es más pequeña que la célula

pavimentosa normal, porque la célula maligna indiferenciada es más pequeña que la

célula diferenciada queratinizada.

Algunos autores describen que el número de células malignas que se ven en el

frotis vaginal, pueden tener una relación directa con el estado de la lesión maligna o

carcinoma. Una de las características de estas células es que se pueden presentar aisladas

o agrupadas.

En los frotis podemos observar también fragmentos celulares, por la necrosis que

produce y leucocitos polimorfonucleares debido a la inflamación.

En este carcinoma (invasor), es característica la presencia de células malignas de

todo tipo, y por supuesto algunas veces se ven células discarióticas.

En ocasiones las células malignas forman perlas.

Las propiedades tintoriales son:

• Los nucleolos eosinófilos se ven claramente.

• Los citoplasmas son basófilos en el 50% de las extensiones, con frecuencia

en los carcinomas indiferenciados. El 25% se tiñe de eosinófilo naranja, rojo

y amarillo, presentándose con frecuencia en un carcinoma diferenciado

queratinizado, el otro 25% no muestra una coloración definitiva.

Una vacuola citoplasmática puede observarse en la célula degenerada, pero es más

a menudo en el adenocarcinoma.


79

Esquema de Células malignas de varios tipos.

UNIDAD DIDÁCTICA VI SISTEMA BETHESDA


83

6.1 Introducción

El problema básico de la comunicación es una elección correcta de las palabras por

lo que todo lo concerniente a la nomenclatura de las lesiones cervicales no es un asunto

banal. La importancia de este hecho está perfectamente ejemplificada por la inacabable

controversia respecto a los términos que deben ser utilizados para designarlas lo que ha

originado, con el paso del tiempo, una amplia y a veces confusa terminología, utilizándose

diferentes denominaciones para una misma lesión o, más rara vez, nombrando con el

mismo término lesiones diferentes.

Por otra parte, si exceptuamos la Clasificación numérica de Papanicolaou en 5

clases o grados progresivos (I, II, III, IV, V), por ser exclusivamente citológica, la

nomenclatura de los hallazgos en citología ha ido siempre estrechamente ligada a la

histológica, de manera que, con esta excepción comentada, la evolución histórica de

ambas puede abordarse conjuntamente y esquematizarse de la siguiente manera:

6.2 Conceptos precursores

En 1910, Rubin (Nueva York) habla de cáncer incipiente para nominar el concepto

de transformación neoplásica confinada al espesor del epitelio. En 1912, Schottländer y

Kermauner (Berlín) utilizan el término de carcinoma temprano para designar los cambios

que observaban en el epitelio adyacente al carcinoma cervical invasor. Veinte años mas

tarde, Broders (Nueva York), basándose en su experiencia en Dermatopatología, emplea el

de carcinoma in situ (CIS) al describir este cuadro histológico. Otros términos utilizados

fueron el de enfermedad de Bowen cervical por Lecène (París), también en 1932, y el de

carcinoma intraepitelial no invasor por Galvin y Te Linde (Nueva York) en 1933. Pese a la

proliferación de estos y otros muchos sinónimos, el término acuñado por Broders es el

que ha permanecido para designar estas lesiones caracterizadas por la completa

sustitución del epitelio por células anómalas semejantes a las células del carcinoma

invasivo. Es de resaltar que, de forma paradójica, en el trabajo inicial del afortunado

Broders no figuraba la localización cervical dentro de los ejemplos de CIS.

6.3 Sistema displasia-carcinoma in situ

Con la progresiva introducción de la citología y biopsia sistemáticas se vio con

claridad que el espectro de anomalías del epitelio cervical era mucho más amplio, siendo

frecuentes otros cambios epiteliales menos severos que el CIS. En 1949, Papanicolaou

introduce los términos de «displasia» en histopatología y «discariosis» en citología para

designar dichos cambios.

Posteriormente, en 1953, Reagan (Cleveland) consagra el término en

histopatología cervical al denominar a estas lesiones, menos severas que el CIS,

hiperplasias atípicas o displasias, señalando que la mayoría de ellas, dejadas a su

evolución, regresan o permanecen inalteradas por mucho tiempo. Así pues,

contrariamente a lo que se piensa y como bien señala Peluffo en su revisión del tema, es

Papanicolaou y no Reagan el que introduce por primera vez el término «displasia» en

patología cervical. En 1961, en el Primer Congreso Internacional de Citología celebrado en

Viena, se acuerda que los términos para designar citológicamente las tres lesiones

cervicales mayores sean: carcinoma invasor, carcinoma in situ y displasia. Esta última fue

graduada como leve, moderada, y severa o grave, a las que habría que añadir el CIS ya

definido. La clasificación, utilizada tanto en material histológico como citológico, tuvo dos


84

problemas fundamentales; por un lado, el gran desacuerdo respecto a cuándo una lesión

debía ser considerada displasia grave o CIS, y por otro, el que muchos clínicos asumían

que el CIS y la displasia eran dos lesiones biológicamente distintas e independientes, con

distinto potencial maligno, no requiriendo tratamiento las lesiones displásicas.

6.4 Neoplasia intraepitelial cervical (NIC-CIN)

Para solventar estos problemas Richart (Nueva York), en 1967, propuso el término

de neoplasia intraepitelial cervical (NIC-CIN) con tres grados progresivos (1, 2,3),

incluyéndose en el grado 3 la displasia grave y el CIS de la clasificación anterior (9,10). La

ventaja principal, sobre esta, es el reconocimiento de la unidad del proceso patológico lo

cual conlleva una relación con las técnicas terapéuticas. Esta clasificación ha sido

considerada bastante adecuada durante más de 20 años y por lo tanto la más utilizada

internacionalmente. No obstante, un número creciente de publicaciones señalaron el

hecho de la sorprendentemente baja seguridad diagnostica, tanto en material cito como

histológico, en la parte menos severa del espectro. Se sugirió, por lo tanto, que este

sistema de gradación debía ser modificado y sustituido por un sistema binario que

segregara los procesos con atipia celular muy discreta de aquellos con atipia franca.

6.5 Lesión intraepitelial escamosa (Alto-bajo grado)

Las razones anteriormente expuestas, junto con los avances en el conocimiento de

la carcinogénesis cervical y en el diagnóstico citológico, motivaron una reunión de

representantes de organismos internacionales, científicos y profesionales, en el Instituto

Nacional del Cáncer de Estados Unidos en Bethesda (Maryland). Fruto de dicha reunión

fue un nuevo sistema de nomenclatura para informes citológicos ginecológicos (Sistema o

Clasificación de Bethesda), en el que se unificó criterios y se adoptaron recomendaciones

que la experiencia general acumulada aconsejaba.

La parte fundamental de esta nueva clasificación fue la elaboración de un sistema

binario para catalogar las anormalidades celulares preneoplásicas en el extendido

citológico, denominándolas lesiones intraepiteliales escamosas de alto o bajo grado (L.I.P.-

S.I.L.).

El término «alto grado» incluye el CIN 2 y CIN 3 de la clasificación de Richardt, y el

término «bajo grado» el CIN 1 y las alteraciones celulares producidas por papilomavirus

(PVH). Esta clasificación fue difundida en 1988, mínimamente modificada en 1991, y

actualizada recientemente en 2001.

Es preciso comentar aquí que el sistema Bethesda, aunque universalmente

conocido y ampliamente utilizado, no ha sido adoptado en todos los países. Así, en

Inglaterra, se sigue utilizando la nomenclatura «B.S.C.C».; en los países de habla alemana,

el «Sistema Munich»; en Australia, una modificación del propio Sistema Bethesda etc. La

Sociedad Española de Citología (SEC), consciente de la necesidad de unificar criterios y

considerando que son más las ventajas que aporta que los inconvenientes que suscita,

adoptó esta clasificación como su nomenclatura oficial aconsejando su utilización a todos

sus miembros.

Aparte de los datos de identificación y de localización de la toma, la clasificación

de Bethesda en su versión de 2001 tiene los siguientes apartados por lo que respecta a las

lesiones cervicales:


85

Negativo para lesiones intraepiteliales o malignidad (Se utiliza esta categoría

cuando no hay evidencia de neoplasia, independientemente de si se observan, o no,

microorganismos u otros hallazgos no neoplásicos).

6.6 Anomalías celulares epiteliales

6.6.1 En células escamosas

• Células escamosas atípicas (ASC).

─ De significado indeterminado (ASC-US).

─ No puede excluirse H-SIL (ASC-H).

• Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL), comprendiendo:

─ Displasia leve/CIN 1.

─ PVH.

• Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (H-SIL), comprendiendo:

─ Displasia moderada, severa y CIS/CIN 2 y 3.

─ Con características sugestivas de invasión (si se sospecha invasión).

• Carcinoma Epidermoide.

6.6.2 En células glandulares

• Células glandulares atípicas (AGC).

─ Endocervicales (NOS o especificar en comentarios).

─ Endometriales (NOS o especificar en comentarios).

─ Glandulares (NOS o especificar en comentarios).

• Células atípicas, sugestivas de neoplasia.

─ Endocervicales.

─ Glandulares.

• Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS).

• Adenocarcinoma.

─ Endocervical.

─ Endometrial.

─ Extrauterino.

─ No específico (NOS).

6.7 Otras neoplasias malignas (Especificar)

Como se observa en la clasificación, el apartado “lesión de alto grado” incluye el

término de displasia moderada (CIN 2) y los de displasia severa y carcinoma in situ (CIN 3),

recogiéndose, de esta forma, la premisa básica sugerida para simplificar el sistema de tres

grados propuesto por Richardt. Por otra parte, en el apartado “lesión de bajo grado” se


86

incluye la displasia leve (CIN1) y los cambios celulares asociados a infección por PVH ,

existiendo sólidos argumentos a favor de esta agrupación ya que ambas lesiones

presentan la misma tasa de progresión y regresión y, también en ambas, los tipos de PVH

aislados son similares. Estos resultados son lógicos ya que la mayoría de las lesiones de

bajo grado, especialmente en mujeres jóvenes, representan una infección por PVH

autolimitada.

El término «lesión» en lugar de «neoplasia», aunque etimológicamente es poco

específico (significa «cualquier daño»), es utilizado para resaltar el potencial biológico

incierto del proceso.

Otra de las aportaciones importantes del sistema Bethesda es el concepto de

«atipia escamosa» que en la reciente modificación de 2001 incluye los dos apartados

siguientes:

• Atipia escamosa de significado indeterminado (ASC-US)

ASC-US son las siglas de «Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance»

ó células escamosas atípicas de significado indeterminado o incierto. El término fue

introducido para intentar acotar con más precisión la «zona gris» entre los cambios

celulares benignos y la lesión intraepitelial, por lo que la catalogación de un proceso como

ASCUS se realiza por exclusión. Es decir: los cambios observados pueden deberse a un

proceso benigno, pero intenso, o a una lesión potencialmente grave; por lo tanto, y

debido a que no pueden ser inequívocamente clasificados, son interpretados como de

significado indeterminado o incierto. Desde el punto de vista morfológico, estos cambios

deben ser más acusados que los de un proceso reactivo pero, bien cuantitativamente o

cualitativamente, insuficientes para clasificarlos con seguridad como SIL. Como se puede

deducir de la definición, esta categoría no es reproducible y algunos autores piensan que

es una invención norteamericana como parte de una práctica citológica a la defensiva para

evitar, en la medida de lo posible, falsos negativos que puedan conllevar acciones legales.

No obstante, se ha comprobado que un 10/20% de casos de ASCUS corresponden

realmente a una lesión intraepitelial, incluso de alto grado, que no se ha puesto en

evidencia en el extendido citológico, por lo que eliminar el término no parece prudente.

Todos estos datos han sido contemplados en la versión 2001 de Bethesda en la que el

término ASCUS pasa a ser definido como «alteraciones citológicas sugestivas de una LIP

pero cuantitativamente y/o cualitativamente insuficientes para una interpretación

definitiva». Es decir, se elimina el ASCUS- probablemente reactivo, reservándose el

término únicamente para cuando exista sospecha de lesión intraepitelial. Como

consecuencia, no debe malograrse el interés práctico del mismo siendo exageradamente

utilizado. Como guía de frecuencia, se recomienda que no debiera exceder en 2-3 veces la

tasa de SIL de un laboratorio determinado.

• Atipia escamosa. No puede excluirse H-SIL (ASC-H)

Este término sustituye al previo «ASCUS-posible SIL». En él se recogen aquellos

casos en los que las alteraciones celulares son bastante acusadas pero, bien por las

características de la extensión (inflamación, hemorragia, etc.) o bien por la escasez de

estas células, no pueden considerarse totalmente conclusivas.

Como se comprueba también en el apartado de «anomalías celulares epiteliales»,

el término «AGUS» (células glandulares atípicas de significado indeterminado) de la

versión anterior, ha sido sustituido en la de 2001 por el de «células glandulares atípicas»


87

solamente, con ello desparece esta sigla de sonido gutural no demasiado eufónico, lo cual

es un motivo de satisfacción, evitándose su confusión con ASCUS

Por último, es preciso comentar que aparte de la elaboración de este sistema de

nomenclatura, la opinión unánime de los expertos reunidos en Bethesda fue indicar que el

informe citológico es un acto médico cuyo responsable final es el especialista

citopatólogo.

En esta evolución histórica de las clasificaciones podemos comprobar la tendencia

marcadamente reduccionista y simplificatoria de las mismas, ya que de los cuatro grados

de la primera se ha llegado a las dos categorías del Sistema Bethesda pasando por los tres

grados de Richardt, con una duración media de unos 20 años para cada una de ellas.

También podemos intuir que la tercera modificación de dicho Sistema Bethesda no va a

ser probablemente la última, abriéndonos el camino a la especulación sobre su evolución

en el futuro.

Como es sabido, las lesiones intraepiteliales son clasificadas como de «alto o bajo

grado» atendiendo al potencial relativo de las mismas para desarrollar una lesión

infiltrante.

6.8 Sistema Bethesda

6.8.1 Calidad de la muestra

─ Satisfactorio para el Estudio.

─ Satisfactorio para el Estudio pero Limitada por (especificar razón).

─ Insatisfactorio para el Estudio.

─ División General en Categorías (opcional).

─ Cambios Celulares benignos (ver diagnóstico descriptivo).

6.8.2 División general en categorías (opcional)

─ Dentro de los Límites Normales.

─ Cambios Celulares Benignos (ver diagnóstico descriptivo).

─ Alteraciones de las Células Epiteliales (véase diagnóstico descriptivo).

6.8.3 Diagnósticos descriptivos

o Cambio Celulares Benignos.

• Infecciones.

─ Trichomonas vaginales.

─ Microorganismos compatibles con cándidas.

─ Predominio de cocobacilos compatibles con cambios en la flora vaginal.

─ Microorganismos con morfologías compatibles con actinomices.

─ Cambios celulares asociados con virus herpes.

─ Otros.


88

o Cambios Reactivos.

• Cambios Celulares reactivos asociados con:

─ Inflamación (incluye reparación típica).

─ Atrofia con inflamación.

─ Cambios por radioterapia.

─ Cambios por dispositivos intrauterinos.

─ Otros.

6.8.4 Alteraciones de las células epiteliales

o Células Escamosas.

─ Células Escamosas Atípicas de significado incierto.

─ Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado (LSIL) que comprende

Displasia Leve, CIN-I, cambios celulares por infección por VHP.

─ Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (HSIL) que comprende

Displasia Moderada y Grave, Carcinoma in situ, CIN-II y CIN-III.

─ Carcinoma Epidermoide.

o Células Glandulares.

─ Células Endometriales citológicamente benignas en mujeres

posmenopáusicas.

─ Células Glandulares Atípicas de significado incierto: en este caso, debe

hacerse constar en el informe si el observador las considera

probablemente reactivas o probablemente correspondientes a lesiones

preneoplásicas o neoplásicas.

─ Adenocarcinoma Endocervical.

─ Adenocarcinoma Endometrial.

─ Adenocarcinoma Extrauterino.

─ Adenocarcinoma sin especificar el origen.

6.8.5 Otros tumores malignos del cérvix (Especificar)

o Evaluación Normal.

─ Aplicarse únicamente a las tomas de cara lateral de vagina.

BIBLIOGRAFÍA


91

Bibliografía

❖ Patología de Rubin / Farber, Panamericana 1990.

❖ Citología, Ediciones Omega S.A.1979.

❖ Anatomía Patológica General, Ediciones Doyma 1991.

❖ Lecciones de Histología, L. Díaz Flores.

❖ Lecciones de Citología, L Díaz Flores

❖ Laboratorio y Atlas de Citología, Interamericana, Jose Mª Viger y García del

Moral.

CUESTIONARIO


95

Cuestionario

1. Desde el punto de vista Histológico, la pared de la vagina cuantas capas dispuestas

concéntricamente tiene:

a. Mucosa y muscular

b. Mucosa, muscular y adventicia

c. Adventicia y mucosa

2. La mucosa del exocérvix continúa con:

a. La del endocérvix

b. Con tejido conjuntivo

c. Con el orificio externo

3. La mucosa del endocérvix comprende:

a. Un epitelio

b. Un corion de tejido conjuntivo denso

c. Todas son correctas

4. La Gardnerella se diagnóstica a través del frotis citológico con:

a. La tinción de Papanicolau

b. Mediante cultivo

c. Ninguna es correcta

5. La Gonorrea es una enfermedad producida por un agente que causa Salpingitis aguda.

Cuál es?

a. Cocobacilo gramnegativo

b. Diplococo Gram.-negativo

c. Bacilo Gram.-negativo

6. El agente del papiloma humano que se asocia con el condiloma acuminado son los tipos:

a. 22 Y 26

b. 16 Y 18

c. 6 Y 11

7. El virus del herpes simple tiene una posible relación con el desarrollo del:

a. El cáncer del cuello de útero

b. Metástasis en el cuello de útero

c. El cáncer cervical


96

8. ¿Qué son microorganismos relacionados con la utilización del dispositivo intrauterino?

a. Los Actinomices

b. Las actinomicosis

c. Todas son correctas

9. La Endometritis aguda se produce cuando asciende una infección:

a. Desde la vagina

b. Desde el cuello uterino

c. Desde la cavidad endometrial

10. Los Pólipos son lesiones:

a. Neoplasias malignas

b. Tumorales

c. Benignas

11. En el cuello uterino pueden aparecer tumores como:

a. Hemangiomas

b. Neurofibromas

c. Todas son ciertas

12. El virus del Herpes Simple tipo II (HSV-2) puede actuar como un desencadenante de:

a. Las displasias

b. Carcinoma

c. Metástasis ganglionares

13. Las alteraciones en el tercio inferior y medio del epitelio se encuentran en la displasia:

a. En la Displasia Leve CIN II

b. B: En la displasia Moderada CIN II

c. En la Displasia Severa CIN II

14. ¿Cuantos patrones se pueden apreciar en el Carcinoma epidermoide?

a. Tres patrones

b. Dos patrones

c. Cinco patrones

15. Cual es una propiedad biológica del epitelio vaginal:

a. Tipo pavimentoso

b. Exfoliación

c. Proliferación


97

16. El Cito spray: es un fijador excelente en forma de spray, se utiliza inmediatamente

después de hacer las extensiones a qué distancia:

a. 40 cm

b. Unos 25 o 30 cm

c. Unos 5 o 10 cm

17. Para retirar los fijadores de las extensiones se utiliza:

a. Agua

b. Alcohol de 50

c. Alcohol de 96º

18. Cuantos tipos de células basales se distinguen:

a. Profundas y externas

b. Profundas y atróficas

c. Células post-parto

19. Las células superficiales son células plenamente diferenciadas de:

a. La descamación de la capa intermedia

b. Las capas epiteliales superficiales

c. Del núcleo

20. Las Células Epiteliales Pavimentosas Estratificadas de la vagina son:

a. Triangulares

b. Ovaladas

c. Redondeada o más bien elíptica

21. Las células glandulares pueden aparecer en las extensiones realizadas hasta:

a. El último día del ciclo

b. el día 15 del ciclo

c. El día 12 del ciclo

22. En las extensiones vaginales, las células sanguíneas y tisulares que podemos observar en

la frotis son:

a. Histiocitos

b. polimorfonucleares,

c. Ambas

23. En algunos casos como aborto incompleto aparecen:

a. Trofoblasto

b. Leucocitos

c. Fibras musculares


98

24. Los bacilos de Döderlein degradan el glucógeno convirtiéndolo en:

a. Células escamosas

b. Ácido láctico

c. Ninguna es correcta

25. ¿Qué patología está producida por un hongo en forma de yemas ovales y por hifas?

a. La actinomicosis

b. La candidiasis o moniliasis

c. Las vaginitis inespecíficas

26. El VPH se transmite por:

a. Producirse infecciones continuadas

b. Utilización de Tampones

c. Vía sexual

27. En los perfiles de malignidad en el diagnóstico observamos el núcleo:

a. Con forma irregular y de huso o bizarra

b. No se altera su tamaño

c. Con forma redondeada

28. ¿El carcinoma in situ invade el estroma por debajo de la membrana basal?

a. En estadio avanzado

b. En todos los casos

c. Nunca

29. Que siglas son de Atipia Escamosa de Significado Indeterminado

a. ASC-H

b. ASC-US

c. ASC

30. ¿Qué sistema es el que se usa actualmente para la emisión de informes citológicos

ginecológicos?

a. Sistema Bethesda

b. Sistema de Richardt

c. Sistema Averrohes

CITO-DIAGNÓSTICO DEL APARATO GENITAL FEMENINO · 5.1 Citología vaginal normal 43 ... • Tienen...

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