CIRUGÍA - Axónmedia.axon.es/pdf/78810.pdf · ¿Está listo para su rotación por cirugía? .....9...

ISBN: 978-84-8086-687-3; PII: B978-84-8086-687-3.00010-9; Auteur: HARKEN; Document ID: 00104; Chapitre ID: C0520

CIRUGÍA

SECRETOS

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CIRUGÍA

SECRET0SSexta Edición

Alden H. Harken, MDProfessor and ChairDepartment of Surgery University of California, San Francisco–East BayOakland, California Chief of SurgeryDepartment of SurgeryAlameda County Medical CenterOakland, California

Ernest E. Moore, MDProfessor and Vice ChairmanDepartment of SurgeryUniversity of Colorado Health Sciences CenterChief of Surgery and Trauma ServicesDepartment of SurgeryDenver Health Medical CenterDenver, Colorado

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ISBN: 978-84-8086-687-3; PII: B978-84-8086-687-3.00094-8; Auteur: HARKEN; Document ID: 0106; Chapitre ID: c0530

DEDICATORIA

Charles M. Abernathy, M.D. 1941-1994

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ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Colaboradores. ........................................................................................................ xvPrefacio .................................................................................................................xxiiiLos 100 secretos principales .....................................................................................1Andrew E. Luckey, MD, y Cyrus J. Parsa, MD

I. TEMAS GENERALES

1. ¿Está listo para su rotación por cirugía? .................................................................9Tabetha R. Harken, MD, MPH, U. Mini B. Swift, MD, y Alden H. Harken, MD

2. Reanimación cardiopulmonar ...............................................................................19Amandeep Singh, MD

3. Evaluación y tratamiento de las arritmias cardíacas ..............................................25Laurel R. Imhoff, MD, MPH, y Alden H. Harken, MD

4. Cómo enfrentarse al shock ...................................................................................30Laurel R. Imhoff, MD, MPH, y Alden H. Harken, MD

5. ¿Qué es la insufi ciencia respiratoria? ....................................................................34Alden H. Harken, MD

6. Ventilación mecánica ............................................................................................39Jeffrey L. Johnson, MD, y James B. Haenel, RRT

7. ¿Por qué debe realizarse una gasometría arterial? ................................................46Alden H. Harken, MD

8. Líquidos, electrólitos, bebidas isotónicas y sudor .................................................49Alden H. Harken, MD

9. Evaluación nutricional, nutrición parenteral y alimentación por sonda ..................53Margaret M. McQuiggan, MS, RD, CNSD, y Frederick A. Moore, MD, FACS

10. ¿Qué signifi ca la fi ebre postoperatoria? ................................................................64Alden H. Harken, MD

11. Infección de la herida quirúrgica ...........................................................................68Steven L. Peterson, DVM, MD

12. Prioridades en la evaluación del abdomen agudo .................................................73Alden H. Harken, MD

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13. Enfermedades infecciosas quirúrgicas ................................................................77Glenn W. Geelhoed, MD, MPH, MA, DTMH, ScD (Hon), MA, MPhil, EdD, FACS

14. Riesgos de enfermedades de transmisión hemática ...........................................86Natasha D. Bir, MD, MHS

II. TRAUMATOLOGÍA

15. Evaluación inicial ................................................................................................91Jeffry L. Kashuk, MD, FACS

16. Shock hemorrágico postraumático .....................................................................95Ryan P. Merkow, MD, y Ernest E. Moore, MD

17. Traumatismos craneoencefálicos ........................................................................99Brian P. Callahan, MD, y Craig H. Rabb, MD

18. Lesiones de la médula espinal ..........................................................................105Brian P. Callahan, MD, y Craig H. Rabb, MD

19. Traumatismos cervicales penetrantes ...............................................................110C. Clay Cothren, MD, y Ernest E. Moore, MD

20. Traumatismos torácicos contusos ....................................................................114Jeffrey L. Johnson, MD, y Ernest E. Moore, MD

21. Traumatismos torácicos penetrantes ................................................................118Jeffrey L. Johnson, MD, y Ernest E. Moore, MD

22. Traumatismos abdominales contusos...............................................................122David J. Ciesla, MS, MD, y Ernest E. Moore, MD

23. Traumatismos abdominales penetrantes...........................................................125C. Clay Cothren, MD, y Ernest E. Moore, MD

24. Traumatismos hepáticos y biliares ....................................................................130Jarrod N. Keith, MD, y Ernest E. Moore, MD

25. Traumatismos esplénicos .................................................................................136Sarah Judkins, MD, y Ernest E. Moore, MD

26. Lesiones pancreáticas y duodenales .................................................................140Jeffry L. Kashuk, MD, FACS

27. Traumatismos del colon y del recto ..................................................................144Walter L. Biffl , MD, FACS

28. Fracturas de la pelvis ........................................................................................147Steven J. Morgan, MD, FACS, y Wade R. Smith, MD

29. Lesiones del tracto urinario superior ................................................................151Fernando J. Kim, MD, FACS, y Mario F. Chammas, Jr., MD

30. Lesiones del tracto urinario inferior y traumatismos pélvicos ...........................155Mario F. Chammas, Jr., MD, y Fernando J. Kim, MD, FACS

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ÍNDICE DE CAPÍTULOS ix


31. Lesiones vasculares de las extremidades ........................................................158Ashok N. Babu, MD, y Ernest E. Moore, MD

32. Heridas faciales ...............................................................................................165Raffi Gurunluoglu, MD, PhD

33. Tratamiento básico de las lesiones de la mano ................................................169Kagan Ozer, MD, y Laura DiMatteo, MD

34. Quemaduras ....................................................................................................173Janeen R. Jordan, MD, y Walter L. Biffl , MD, FACS

35. Traumatismos pediátricos ................................................................................180Jonathan P. Roach, MD, y David A. Partrick, MD

III. CIRUGÍA ABDOMINAL

36. Apendicitis .......................................................................................................187Laurel R. Imhoff, MD, MPH, y Alden H. Harken, MD

37. Enfermedad de la vesícula biliar .......................................................................191Walter L. Biffl , MD, FACS

38. Cáncer de páncreas ..........................................................................................194Martin D. McCarter, MD

39. Pancreatitis aguda ...........................................................................................199Adam H. Lackey, MD, y C. Clay Cothren, MD

40. Diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis crónica ........................................203Adam H. Lackey, MD, y C. Clay Cothren, MD

41. Hipertensión portal y varices esofágicas ..........................................................206Ramin Jamshidi, MD, y Gregory V. Stiegmann, MD

42. Enfermedad por refl ujo gastroesofágico ..........................................................213Michael E. Fenoglio, MD, y Lawrence W. Norton, MD

43. Cáncer de esófago ...........................................................................................218Ricardo J. Gonzalez, MD

44. Enfermedad ulcerosa péptica ...........................................................................221Erik D. Peltz, DO, y Thomas N. Robinson, MD

45. Obstrucción del intestino delgado ....................................................................230Elizabeth L. Cureton, MD, y Joyce A. Majure, MD

46 Isquemia intestinal ............................................................................................235Thomas F. Rehring, MD, FACS

47. Enfermedad diverticular del colon ....................................................................241Alexander Q. Ereso, MD, Elizabeth L. Cureton, MD, y Gregory P. Victorino, MD

48. Obstrucción aguda del intestino grueso ...........................................................244Erik D. Peltz, DO, y Elizabeth C. Brew, MD

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ÍNDICE DE CAPÍTULOSx


49. Enfermedad infl amatoria intestinal ....................................................................248David E. Stein, MD, y Jeffry Kashuk, MD, FACS

50. Hemorragia digestiva alta .................................................................................252G. Edward Kimm, Jr. MD, y Allen T. Belshaw, MD

51. Hemorragia digestiva baja ................................................................................255Kathleen R. Liscum, MD

52. Pólipos colorrectales ........................................................................................258Christina L. Roland, MD, y Carlton C. Barnett, Jr. MD

53. Cáncer colorrectal .............................................................................................262Kathleen R. Liscum, MD

54. Enfermedad anorrectal ......................................................................................265Jeffry L. Kashuk, MD, FACS

55. Hernia inguinal ..................................................................................................269Elizabeth L. Cureton, MD, Alexander Q. Ereso, MD, y Gregory P. Victorino, MD

56. Cirugía bariátrica ...............................................................................................277Jeffrey L. Johnson, MD

IV. CIRUGÍA ENDOCRINA

57. Hiperparatiroidismo ..........................................................................................281Christopher D. Raeburn, MD, y Robert C. McIntyre, Jr., MD

58. Hipertiroidismo .................................................................................................288Robert C. McIntyre, Jr., MD, y Christopher D. Raeburn, MD

59. Nódulos tiroideos y cáncer de tiroides ..............................................................292Trevor L. Nydam, MD, y Robert C. McIntyre, Jr., MD

60. Hipertensión quirúrgica ....................................................................................298Thomas A. Whitehill, MD, y Joel Baumgartner, MD

61. Suprarrenalectomía laparoscópica del incidentaloma suprarrenal ....................302Janeen R. Jordan, MD, y Robert C. McIntyre, Jr., MD

V. CIRUGÍA DE LA MAMA

62. Masas mamarias ...............................................................................................309Ann Marie Kulungowski, MD, y Christina A. Finlayson, MD

63. Tratamiento primario para el cáncer de mama ..................................................314Kristine E. Calhoun, MD, y Benjamin O. Anderson, MD

VI. OTROS CÁNCERES

64. ¿Qué es el cáncer? ...........................................................................................323Karyn Stitzenberg, MD, MPH, y John A. Ridge, MD, PhD

65. Melanoma .........................................................................................................328Martin D. McCarter, MD

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66. Tumores parotídeos .........................................................................................336Michael L. Lepore, MD, FACS

67. Masas cervicales .............................................................................................342Nathan W. Pearlman, MD

VII. CIRUGÍA VASCULAR

68. ¿Qué es la aterosclerosis? ...............................................................................345Nancy C. Andersen, MD, y Craig H. Selzman, MD

69. Insufi ciencia arterial ........................................................................................350Carlos A. Rueda, MD, y Mark R. Nehler, MD

70. Enfermedad carotídea ......................................................................................356Jennifer M. Worth, MD, y Bernard Timothy Baxter, MD

71. Aneurisma de aorta abdominal ........................................................................361Carlos A. Rueda, MD, y Mark R. Nehler, MD

72. Enfermedad venosa .........................................................................................366Franklin L. Wright, MD, Thomas A. Whitehill, MD

73. Laboratorio de diagnóstico vascular no invasivo .............................................371Darrell N. Jones, PhD, Jason Q. Alexander, MD, y Tony T. Nguyen, DO

VIII. CIRUGÍA CARDIOTORÁCICA

74. Enfermedad coronaria .....................................................................................379Joseph C. Cleveland, Jr., MD

75. Estenosis mitral ...............................................................................................384T. Brett Reece, MD, y David A. Fullerton, MD

76. Insufi ciencia mitral ..........................................................................................387T. Brett Reece, MD, y David A. Fullerton, MD

77. Enfermedad valvular aórtica ............................................................................391Cyrus J. Parsa, MD

78. Cirugía torácica en enfermedades no neoplásicas ...........................................397Laurence H. Brinckerhoff, MD

79. Cáncer de pulmón ...........................................................................................401Jamie M. Brown, MD

80. Nódulo pulmonar solitario ...............................................................................407Jamie M. Brown, MD, y Marvin Pomerantz, MD

81. Aneurisma disecante de la aorta ......................................................................410Richard-Tien V. Ha, MD

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IX. CIRUGÍA PEDIÁTRICA

82. Estenosis pilórica hipertrófi ca ..........................................................................415Denis D. Bensard, MD

83. Obstrucción intestinal en recién nacidos y en lactantes ...................................417Richard J. Hendrickson, MD, y Denis D. Bensard, MD

84. Ano imperforado ..............................................................................................421Frederick M. Karrer, MD, y Denis D. Bensard, MD

85. Malformaciones traqueoesofágicas ..................................................................423Denis D. Bensard, MD, y David A. Partrick, MD

86. Hernia diafragmática congénita ........................................................................426Denis D. Bensard, MD, y Richard J. Hendrickson, MD

87. Tumores abdominales ......................................................................................429Frederick M. Karrer, MD, y Denis D. Bensard, MD

88. Quistes congénitos y fístulas del cuello ............................................................431Frederick M. Karrer, MD, y Denis D. Bensard, MD

X. TRASPLANTE

89. Trasplante hepático ..........................................................................................433Jeffrey Campsen, MD, Michael Zimmerman, MD, y Thomas E. Back, MD

90. Trasplante de riñón y páncreas .........................................................................436Jeffrey Campsen, MD, Michael Zimmerman, MD, y Thomas E. Bak, MD

91. Trasplante cardíaco ..........................................................................................439Paul R. Crisostomo, MD, Alexandra McMillan, y Daniel R. Meldrum, MD, FACS

92. Soporte circulatorio mecánico ..........................................................................445T. Brett Reece, MD, Anne Cannon, RN, BSN, Joseph y C. Cleveland, Jr. MD

93. Trasplante de pulmón .......................................................................................448Paul R. Crisostomo, MD, Nadia McMillan, y Daniel R. Meldrum, MD, FACS

XI. UROLOGÍA

94. Estrategias quirúrgicas en la esterilidad ...........................................................455Randall B. Meacham, MD, y Alex J. Vanni, MD

95. Litiasis urinaria .................................................................................................458Brett B. Abernathy, MD

96. Carcinoma de células renales ...........................................................................462Fernando J. Kim, MD, FACS, y Mario F. Chammas, Jr., MD

97. Cáncer de vejiga ...............................................................................................464Fernando J. Kim, MD, FACS, y Mario F. Chammas, Jr., MD

98. Cáncer de próstata ...........................................................................................467Fernando J. Kim, MD, FACS, y Mario F. Chammas, Jr. MD

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99. Urodinámica y disfunción miccional ............................................................469Mario F. Chammas, Jr., MD, y Fernando J. Kim, MD, FACS

100. Urología pediátrica .......................................................................................472Kirstan K. Meldrum, MD, y Mark P. Cain, MD

XII. ASISTENCIA SANITARIA

101. ¿Puede reformarse la asistencia sanitaria? ..................................................475Alden H. Harken, MD

102. Ética en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos .................................479Brian P. Callahan, MD, y Kathryn Beauchamp, MD

103. Profesionalidad ............................................................................................483U. Mini B. Swift, MD, David Altman, MD, MBA, y Alden H. Harken, MD

ÍNDICE ALFABÉTICO ........................................................................................................ 487

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COLABORADORES

Brett B. Abernathy , MD Clinical Instructor, Division of Urology, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado; The Urology Center of Colorado, Denver, Colorado

Jason Q. Alexander , MD Chief, Vascular Surgery, Kaiser Oakland Medical Center, Oakland, California; General Surgery Re-sidency Site Director, Division of Vascular and Endovascular Therapy, University of California, San Francisco–East Bay, Oakland, California

David Altman , MD, MBA Chief Medical Offi cer, Alameda County Medical Center, Oakland, California

Nancy C. Andersen , MD Resident, Department of General Surgery, University of North Carolina Hospitals, Chapel Hill, North Carolina

Benjamin O. Anderson , MD Director, Breast Health Center, Professor, Department of Surgery, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington

Ashok N. Babu , MD General Surgery Resident, Department of Surgery, University of Colorado, Denver, Colorado

Thomas E. Bak , MD Department of Transplant Surgery, University of Colorado Denver, Aurora, Colorado; University of Colorado Hospital, Denver, Colorado

Carlton C. Barnett Jr. , MD Assistant Professor, Department of Surgery, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas

Joel Baumgartner , MD Surgery Resident, Department of Surgery, University of Colorado, Denver, Colorado

Bernard Timothy Baxter , MD Professor, Department of Surgery, University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska; Staff Surgeon, Department of Surgery, Methodist Hospital, Omaha, Nebraska

Kathryn Beauchamp , MD Assistant Professor, Department of Neurosurgery, University of Colorado at Denver, Denver, Colorado; Neurosurgeon, Department of Neurosurgery, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado

Allen T. Belshaw , MD Assistant Clinical Professor, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado; General Surgeon, Yampa Valley Medical Center, Steamboat Springs, Colorado

Denis D. Bensard , MD Professor of Surgery, Department of Pediatric Surgery, University of Cincinnati and The Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio; Director, Department of Pediatric Surgery, The Peyton Manning Children’s Hospital at St. Vincent, Indianapolis, Indiana

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COLABORADORESxvi


Walter L. Biffl , MD, FACS Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Colorado Denver School of Medicine, Denver, Colorado; Acute Care Surgeon, Assistant Director of Patient Quality and Safety, Department of Surgery, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado

Natasha D. Bir , MD, MHS Resident, Department of Surgery, University of California, San Francisco–East Bay, Oakland, California

Elizabeth C. Brew , MD Private Practice, General Surgery, Wheat Ridge, Colorado

Laurence H. Brinckerhoff , MD Chief, General Thoracic Surgery, Assistant Professor, Department of Surgery, Tufts Medical Center, Boston, Massachusetts

Jamie M. Brown , MD Associate Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Maryland, Baltimore, Maryland; Associate Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Maryland Medical Center, Bal-timore, Maryland

Mark P. Cain , MD Professor, Department of Urology, Indiana University, Indianapolis, Indiana; Riley Hospital for Chil-dren, Indianapolis, Indiana

Kristine E. Calhoun , MD Assistant Professor, Department of Surgery, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington

Brian P. Callahan , MD Chief Resident, Department of Neurosurgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado

Jeffrey Campsen , MD Surgical Transplant Fellow, Department of Transplantation, University of Colorado Health Sciences Center, Aurora, Colorado

Anne CannonRN , BSN Ventricular Assist Device Coordinator, Department of Cardiothoracic Surgery, University of Colorado Hospital, Aurora, Colorado

Mario F. Chammas Jr. , MD Urologist, Department of Urology, University of Colorado Denver, Aurora, Colorado; Urologist, De-partment of Urology, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado

David J. Ciesla , MD, MS Associate Professor, Department of Surgery, University of South Florida, Tampa, Florida; Director of Trauma and Surgical Critical Care, Department of Surgery, Tampa General Hospital, Tampa, Florida

Joseph C. Cleveland Jr. , MD Associate Professor of Surgery, Surgical Director, Cardiac Transplant and MCS, Department of Sur-gery, University of Colorado at Denver, Aurora, Colorado; Associate Professor, Department of Surgery, University of Colorado Hospital, Aurora, Colorado; Chief, CT Surgery, Department of Surgery, Denver Veterans Affairs Medical Center, Denver, Colorado

C. Clay Cothren , MD Assistant Professor, Department of Surgery, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado; Program Director, Surgical Critical Care & TACS Fellowships, Department of Surgery, Den-ver Health Medical Center, Denver, Colorado

Paul R. Crisostomo , MD Research Fellow, Department of Surgery, Indiana University, Indianapolis, Indiana; Resident in Sur-gery, Department of Surgery, Indiana University, Indianapolis, Indiana

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COLABORADORES xvii


Elizabeth L. Cureton , MD Resident in General Surgery, Department of Surgery, University of California, San Francisco–East Bay, Alameda County Medical Center, Oakland, California

Laura DiMatteo , MD Orthopaedic Surgery Resident, Department of Orthopaedics, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado

Alexander Q. Ereso , MD Chief Resident, Department of Surgery, University of California, San Francisco–East Bay, Alameda County Medical Center, Oakland, California

Michael E. Fenoglio , MD General Surgeon, Department of General Surgery, Presbyterian St. Luke’s Hospital, Denver, Colorado; General Surgeon, Department of General Surgery, St. Joseph’s Hospital, Denver, Colorado; General Sur-geon, Department of General Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado

Christina A. Finlayson , MD Associate Professor, Department of Surgery, University of Colorado Denver, Aurora, Colorado; Direc-tor, Diane O’Connor Thompson Breast Center, University of Colorado Hospital, Aurora, Colorado

David A. Fullerton , MD Professor and Division Head, Department of Cardiothoracic Surgery, University of Colorado Den-ver, Aurora, Colorado; Faculty Surgeon, Department of Surgery, Division of Cardiothoracic Surgery, University Hospital, Aurora, Colorado; Faculty Surgeon, Department of Cardiothoracic Surgery, The Children’s Hospital, Aurora, Colorado; Faculty Surgeon, Department of Cardiothoracic Surgery, Vete-rans Administration Medical Center, Denver, Colorado

Glenn W. Geelhoed , MD, MPH, MA, DTMH, ScD (Hon), MA, MPhil, EdD, FACS Professor of Surgery, International Medical Education, Microbiology, Immunology, and Tropical Medicine, Departments of Surgery and Microbiology, Immunology, and Tropical Medicine, Offi ce of the Dean, George Washington University Medical Center, Washington, DC; Distinguished Glo-bal Professor of International Medicine, Center for Creative Learning, University of Toledo Medical Sciences Center, Toledo, Ohio; Distinguished Professor of Obstetrics and Gynecology, Department of Obstetrics and Gynecology and Maternal Fetal Medicine, State University of New York Upstate, Syracuse, New York

Ricardo J. Gonzalez , MD Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Colorado, Aurora, Colorado

Raffi Gurunluoglu , MD, PhD Associate Professor, Department of Plastic Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado; Chief and Associate Professor, Department of Plastic Surgery, Denver Health Medi-cal Center, Denver, Colorado

Richard-Tien V. Ha , MD Surgery Resident, Department of Surgery, University of California, San Francisco–East Bay, Oakland, California

James B. HaenelRRT Surgical Critical Care Specialist, Department of Surgery, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado

Alden H. Harken , MD Professor and Chair, Department of Surgery, University of California, San Francisco–East Bay, Oakland, California; Chief of Surgery, Department of Surgery, Alameda County Medical Center, Oakland, California

Tabetha R. Harken , MD, MPH Fellow in Obstetrics and Gynecology, University of California at San Francisco, San Francisco, California

Richard J. Hendrickson , MD Pediatric Surgeon, Indianapolis, Indiana

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COLABORADORESxviii


Laurel R. Imhoff , MD, MPH Surgical Resident, Department of Surgery, University of California, San Francisco–East Bay, Alameda County Medical Center, Oakland, California

Ramin Jamshidi , MD Resident, Department of Surgery, University of California, San Francisco, San Francisco, California

Jeffrey L. Johnson , MD Director, SICU, Department of Surgery, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado; Assistant Professor of Surgery, University of Colorado Denver School of Medicine, Aurora, Colorado

Darrell N. Jones , PhD Administrator, Vascular Surgery, Department of Surgery, University of Colorado Denver, Aurora, Colora-do; Director, Department of Vascular Diagnostics, University of Colorado Hospital, Aurora, Colorado

Janeen R. Jordan , MD Resident, Department of Surgery, University of Colorado Denver Health Sciences Program, Denver, Colorado; Resident, Department of Surgery, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado; De-partment of Surgery, University of Colorado Hospital, Denver, Colorado

Sarah Judkins , MD General Surgery Resident, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado

Frederick M. Karrer , MD Professor of Surgery and Pediatrics, University of Colorado Denver School of Medicine; Professor, Department of Surgery, The Children’s Hospital, Denver, Colorado

Jeffry L. Kashuk , MD, FACS Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery Trauma, Denver Health Rocky Mountain Trau-ma Center, Denver, Colorado; Assistant Professor, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado

Jarrod N. Keith , MD General Surgery Resident, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado

Fernando J. Kim , MD, FACS Associate Professor, Director of Minimally Invasive Urological Oncology, University of Colorado Health Sciences Center, Tony Grampsas Cancer Center, Denver, Colorado; Chief of Urology, Department of Surgery, Denver Medical Center, Denver, Colorado

G. Edward Kimm Jr. , MD Assistant Clinical Professor, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado; Attending Surgeon, Department of Surgery, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado

Ann Marie Kulungowski , MD General Surgery Resident, Department of General Surgery, University of Colorado Hospital, Aurora, Colorado

Adam H. Lackey , MD Resident, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado

Michael L. Lepore , MD, FACS Professor, Department of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colorado; Director of Otolaryngology–Head and Neck Surgery, Department of Sur-gery, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado; Professor, Department of Surgery, Department of Veterans Affairs, Denver, Colorado; Professor, Department of Otolaryngology–Head and Neck Sur-gery, University Hospital, Denver, Colorado

Kathleen R. Liscum , MD Associate Professor, Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas; Chief of General Surgery, Department of Surgery, Ben Taub General Hospital, Houston, Texas

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COLABORADORES xix


Andrew E. Luckey , MD Private Practice, General and Laparoscopic Surgery, Los Angeles, California

Joyce A. Majure , MD Department of Surgery, St. Joseph Regional Medical Center, Lewiston, Idaho

Martin D. McCarter , MD Associate Professor, Division of GI Tumor and Endocrine Surgery, University of Colorado Denver School of Medicine, Denver, Colorado; University of Colorado Hospital, Aurora, Colorado

Robert C. McIntyre Jr. , MD Associate Professor, Department of Surgery, University of Colorado Denver School of Medicine, Aurora, Colorado

Nadia McMillan Student, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland

Margaret M. McQuiggan , MS, RD, CNSD Clinical Research Specialist, Department of Surgery, The Methodist Hospital Research Institute, Houston, Texas

Randall B. Meacham , MD Professor, Division Head, Residency Program Director, Division of Urology, University of Colorado Den-ver School of Medicine, Aurora, Colorado; Practice Director, Department of Urology, University of Colo-rado Hospital, Aurora, Colorado; Staff, Department of Surgery/Urology, Veterans Administration Medical Center, Denver, Colorado; Staff, Department of Urology, Denver Medical Center, Denver, Colorado

Daniel R. Meldrum , MD, FACS Director of Research, Associate Professor, Department of Cardiothoracic Surgery, Indiana University, Indianapolis, Indiana; Staff Cardiothoracic Surgeon, Department of Cardiothoracic Surgery, VA Medi-cal Center, Indianapolis, Indiana; Staff Cardiothoracic Surgeon, Department of Cardiothoracic Surgery, Indiana University Medical Center, Indianapolis, Indiana

Kirstan K. Meldrum , MD Assistant Professor, Department of Pediatric Urology, Indiana University School of Medicine, India-napolis, Indiana

Ryan P. Merkow , MD Department of Surgery, University of Colorado Denver Medical School, Denver, Colorado; Department of Surgery, University of Colorado Hospital, Denver, Colorado

Ernest E. Moore , MD Professor and Vice Chairman, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado; Chief of Surgery and Trauma Services, Department of Surgery, Denver Health Me-dical Center, Denver, Colorado

Frederick A. Moore , MD, FACS Professor, Department of Surgery, Weill Cornell Medical College, New York, New York; Head, Division of Sur-gical Critical Care and Acute Care Surgery, Department of Surgery, The Methodist Hospital, Houston, Texas

Steven J. Morgan , MD, FACS Associate Professor, Department of Orthopaedics, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colo-rado; Associate Director, Department of Orthopaedics, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado

Mark R. Nehler , MD Program Director, Department of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado; Associate Professor of Surgery, Department of Surgery, Denver VA Medical Center, Denver, Colorado

Tony T. Nguyen , DO Chief Surgery Resident, Department of Surgery, University of California, San Francisco–East Bay Sur-gical Residency Program, Oakland, California

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COLABORADORESxx


Lawrence W. Norton , MD Emeritus Professor, Department of Surgery, University of Colorado School of Medicine, Aurora, Colorado

Trevor L. Nydam , MD Resident, Department of Surgery, University of Colorado Denver School of Medicine, Aurora, Colorado

Kagan Ozer , MD Associate Professor, Department of Orthopedic Surgery, University of Colorado, Denver, Colorado; Chief of Hand Surgery, Department of Orthopedic Surgery, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado

Cyrus J. Parsa , MD Chief Resident, Department of Thoracic Surgery, Duke University, Durham, North Carolina

David A. Partrick , MD Associate Professor, Department of Pediatric Surgery, University of Colorado, Denver, Colorado; Chief of Pediatric Surgery, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado; Associate Professor, Pediatrics, The Children’s Hospital, Denver, Colorado

Nathan W. Pearlman , MD Professor, Department of Surgery, University of Colorado Health Science Center, Denver, Colorado; Attending Surgeon, Department of Surgery, Denver VA Medical Center, Denver, Colorado

Erik Peltz , DO Surgical Resident, Department of Surgery, University of Colorado at Denver, Denver, Colorado; Sur-gical Resident, Surgical Research Fellow, Department of Surgery/Trauma Research Center, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado

Steven L. Peterson , DVM, MD Associate Professor, Department of Surgery, Oregon Health Sciences University, Portland, Oregon; Hand & Plastic Surgery Service, Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Portland Veterans Administration, Portland, Oregon

Marvin Pomerantz , MD Professor of Surgery and Director of the Center for the Surgical Treatment of Lung Infections, Department of Surgery, Division of Cardiothoracic Surgery, University of Colorado Denver, Aurora, Colorado; Profes-sor of Surgery, Department of Surgery, University of Colorado Hospital, Aurora, Colorado

Craig H. Rabb , MD Associate Professor, Department of Neurosurgery, University of Colorado School of Medicine, Denver, Colo-rado; Chief, Neurosurgery, Department of Neurosurgery, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado

Christopher D. Raeburn , MD Assistant Professor, Department of Surgery, University of Colorado Denver School of Medicine, Au-rora, Colorado

T. Brett Reece , MD Resident, PGY IX, Division of Cardiothoracic Surgery, University of Colorado Denver, Aurora, Colora-do; Resident, PGY IX, Department of Surgery, Division of Cardiothoracic Surgery, University Hospital, Aurora, Colorado

Thomas F. Rehring , MD, FACS Associate Clinical Professor of Surgery, Vascular Surgery Section, University of Colorado Denver Health Sciences Center, Denver, Colorado; Director, Department of Vascular Therapy, Chief, Vascular and Endovascular Surgery, Colorado Permanente Medical Group, Denver, Colorado

John A. Ridge , MD, PhD Chief, Head and Neck Surgery Section, Department of Surgical Oncology, Fox Chase Cancer Center, Philadelphia, Pennsylvania

Jonathan P. Roach , MD Resident, Department of Surgery, University of Colorado Denver, Denver, Colorado

Thomas N. Robinson , MD Assistant Professor, Department of Surgery, University of Colorado at Denver Health Sciences Center, Aurora, Colorado; Department of Surgery, University of Colorado Hospital, Aurora, Colorado

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COLABORADORES xxi


Christina L. Roland , MD Research Fellow, Department of Surgery, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas

Carlos A. Rueda , MD General Surgery Resident, Department of Surgery, University of Colorado Denver, Denver, Colorado; General Surgery Resident, Department of Surgery, University of Colorado Denver Hospital, Denver, Colorado; General Surgery Resident, Department of Surgery, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado

Craig H. Selzman , MD Associate Professor, Department of Surgery, Division of Cardiothoracic Surgery, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah

Amandeep Singh , MD Assistant Clinical Professor of Medicine, Division of Emergency Medicine, Department of Medicine, University of California, San Francisco, San Francisco, California; Attending Physician, Department of Emergency Medicine, Alameda County Medical Center–Highland General Hospital, Oakland, California

Wade R. Smith , MD Professor, Department of Orthopaedics, University of Colorado School of Medicine, Aurora, Colorado; Director, Department of Orthopaedics, Denver Health Medical Center, Denver, Colorado; Department of Orthopaedics, Veterans Affairs Medical Center, Denver, Colorado

David E. Stein , MD Assistant Professor, Department of Surgery, Drexel University College of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Chief, Division of Colorectal Surgery; Department of Surgery, Hahnemann University Hospital, Philadelphia, Pennsylvania

Gregory V. Stiegmann , MD Professor of Surgery, Department of Surgery, University of Colorado Denver School of Medicine, Den-ver, Colorado; Vice President Clinical Affairs, University of Colorado Hospital, Aurora, Colorado; Staff Surgeon, Department of Surgery, Denver Veterans Affairs Hospital, Denver, Colorado

Karyn Stitzenberg , MD, MPH Surgical Oncology, Fox Chase Cancer Center, Philadelphia, Pennsylvania

U. Mini B. Swift , MD Physician Advisor, Alameda County Medical Center, Oakland, California

Alex J. Vanni , MD Resident, Department of Urology, Lahey Clinic, Burlington, Massachusetts

Gregory P. Victorino , MD Associate Professor, Department of Surgery, University of California, San Francisco–East Bay, Ala-meda County Medical Center, Oakland, California; Chief, Division of Trauma, Department of Surgery, Alameda County Medical Center, Oakland, California

Thomas A. Whitehill , MD Associate Professor, Department of Surgery, University of Colorado, Denver, Colorado; Chief of Surgi-cal Services, VA Medical Center, Denver, Colorado

Jennifer M. Worth , MD General Surgery Resident, Department of General Surgery, University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska

Franklin L. Wright , MD Resident, Department of Surgery, University of Colorado Denver, Denver, Colorado

Michael Zimmerman , MD Assistant Professor, Division of Transplant Surgery, University of Colorado Health Sciences Center, Aurora, Colorado

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xxiiiISBN: 978-84-8086-687-3; PII: B978-84-8086-687-3.00108-5; Auteur: HARKEN; Document ID: 00108; Chapitre ID: c0540

PREFACIO

Cuando nos referimos a un trabajo de arte, de música o de literatura como un «clásico», una de las observaciones que formulamos es que el trabajo ha estimulado una serie de tratamientos y de interpretaciones. Una imitación, por descontado, es el halago más visible y creíble. Cuando Charlie Abernathy removió nuestra comodidad clínica quirúrgica con un aluvión de preguntas no podía predecir, ni nosotros tampoco, que sus irritantes esfuerzos serían la base del conjunto de la serie Secretos conocidos como «Abernatismos» en la práctica totalidad de las disciplinas médicas.

Uno de los aspectos característicos de Charlie era su capacidad para tomar el pulso al pro-greso. Casey Stengel señala a las mil maravillas: «En béisbol se pierden más partidos de los que se ganan». La derrota es indefectible si no se investiga, se aprende o se pregunta. En Medicina, y también en Cirugía, no podemos permanecer quietos. Alfred North Whitehead, un fi lósofo estadounidense, señalaba: «Ningún hombre de ciencia podría suscribir sin matices… las creencias científi cas que tenía diez años atrás». Debemos ser fl exibles, evolucionar y pre-guntar. Afortunadamente, la capacidad de autocrítica de los cirujanos es casi exclusiva de estos profesionales. En ningún momento deberíamos marchar como un ejército de lemmings hacia un mar de aceptación intelectual.

La sexta edición de Secretos-Cirugía está dedicada de nuevo a la serie de preguntas irritante-mente incisivas de Abernathy. Charlie nunca se tomó demasiado en serio las típicas respuestas tradicionales. Los cirujanos intelectualmente activos nunca deben acomodarse en exceso. Es bueno poner en duda los dogmas; es malo conformarse. Los dinosaurios fueron infl exibles y se extinguieron. Los cirujanos nunca lo harán.

Alden H. Harken , MD Ernest E. Moore , MD

Abril, 2008

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LOS 100 SECRETOS PRINCIPALES Andrew E. Luckey , MD, y Cyrus J. Parsa , MD

Estos secretos constituyen las 100 alertas principales. Resumen conceptos, principios y los detalles más sobresalientes de la práctica quirúrgica.

1. La principal fi nalidad del tratamiento de las arritmias cardíacas es conseguir una frecuencia ventricular de entre 60 y 100 latidos por minuto; la segunda es mantener el ritmo sinusal.

2. Los determinantes clínicos de la muerte cerebral son la pérdida de los refl ejos pupilar, corneal, oculovestibular, oculocefálico, orofaríngeo y respiratorio durante >6 horas. El paciente debería someterse, además, a una prueba de apnea, en la cual se permite que la P CO 2 aumente, al me-nos, hasta 60 mmHg sin hipoxia simultánea. Habría que apreciar en el paciente la ausencia de respiración espontánea.

3. Los riesgos calculados de transmisión del virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC) y el virus de la inmunodefi ciencia humana (VIH) por transfusiones sanguíneas en Estados Unidos es de 1 por cada 205.000 para el VHB; de 1 por cada 1.935.000 para el VHC, y de 1 por cada 2.135.000 para el VIH.

4. La localización más frecuente del testículo no descendido es el canal inguinal.

5. La masa renal sólida más frecuente en el lactante es un nefroma mesoblástico congénito y, en la infancia, el tumor de Wilms.

6. El síndrome de Ogilvie es una dilatación masiva aguda del ciego y del colon ascendente y trans-verso sin obstrucción orgánica.

7. El mejor método de cribado para el cáncer de próstata es la exploración rectal digital junto con el antígeno prostático específi co (PSA).

8. El tipo histológico de cáncer de vejiga más frecuente es el carcinoma de células transicionales.

9. El mejor tratamiento del carcinoma in situ de la vejiga es la inmunoterapia intravesical con bacilo de Calmette-Guérin.

10. La causa más frecuente de esterilidad masculina es el varicocele.

11. La etiología no bacteriana más frecuente de la neumonía en los pacientes trasplantados es el citomegalovirus (CMV).

12. El quimerismo consiste en que el injerto y el receptor comparten leucocitos, de modo que el injerto se convierte en un compuesto genético, tanto del donante como del receptor.

13. El OKT3 es un anticuerpo monoclonal de ratón que se une y bloquea el receptor CD3 de los linfocitos T.

14. La enfermedad que con mayor frecuencia requiere trasplante hepático es la hepatitis C.

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LOS 100 SECRETOS PRINCIPALES2


15. El higroma quístico es una malformación congénita con predilección por el cuello. Es una lesión benigna que suele manifestarse como una masa blanda en la cara lateral del cuello.

16. La edad de presentación en los neuroblastomas es el factor pronóstico más importante. Los niños menores de 1 año tienen una tasa de supervivencia global >70%, mientras que la tasa de supervivencia en los niños mayores de 1 año es < 35%.

17. La complicación más temida de la hernia diafragmática es la persistencia de la circulación fetal.

18. Las tres variantes más comunes de la fístula traqueoesofágica son: 1) atresia esofágica proximal con fístula traqueoesofágica distal, 2) atresia esofágica aislada y 3) fístula traqueoesofágica con atresia esofágica.

19. La atresia puede aparecer en cualquier punto del tracto gastrointestinal (GI): duodenal (50%), yeyunoileal (45%) o colónica (5%). La atresia duodenal se debe a un defecto en la recanalización durante la octava a la décima semanas de gestación; las atresias yeyunoileal y colónica se deben a accidentes vasculares mesentéricos intrauterinos.

20. Los dos tipos de disección aórtica más frecuentes son la disección ascendente (tipo A), que empieza en la aorta ascendente y puede prolongarse hasta la aorta descendente, y la disección descendente (tipo B), que afecta exclusivamente a la aorta descendente.

21. La probabilidad de que un nódulo pulmonar solitario sea canceroso es la misma que la edad del paciente; así pues, un nódulo en un paciente de 60 años tiene un 60% de probabilidades de ser cáncer.

22. La estadifi cación mediastínica (mediastinoscopia) está indicada si: 1) el nódulo pulmonar es >2 cm; 2) el mediastino está «lleno» en la tomografía computarizada (TC), y 3) si el nódulo está «besándose» con el mediastino. Una resección pulmonar está contraindicada si: 1) se de-tectan adenopatías ispolaterales paratraqueales «altas» positivas; 2) si hay nódulos contralate-rales positivos, o 3) si se identifi ca una histología indiferenciada («células en avena»).

23. Las causas más frecuentes de estenosis aórtica son, hoy en día, las anomalías congénitas y la enfermedad cálcica (degenerativa).

24. En la insufi ciencia o regurgitación mitral, el ventrículo izquierdo expulsa la sangre a través de dos vías: 1) anterógrada, a través de la válvula aórtica, o 2) retrógrada, a través de la válvula mitral. La magnitud de cada volumen sistólico impulsado por vía retrógrada hacia la aurícula izquierda es la fracción de regurgitación. Para compensar la fracción de regurgitación, el ventrículo iz-quierdo debe incrementar su volumen sistólico total. Esto conduce a la larga a una sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo y a disfunción ventricular.

25. Las indicaciones para la derivación aortocoronaria (DAC) son 1) la estenosis de la arteria coro-naria principal izquierda; 2) una enfermedad de tres vasos (estenosis del 70%) con disminución de la función del ventrículo izquierdo (VI) o enfermedad de dos vasos con afectación de la descendente anterior izquierda (DAI) proximal, y 3) angina, a pesar de un tratamiento médico intensivo.

26. La hibernación del miocardio mejora con la DAC. La hibernación del miocardio hace referencia a la función contráctil miocárdica reversible asociada a la disminución del fl ujo coronario en el contexto de la viabilidad miocárdica conservada. Algunos pacientes con una disfunción sistólica global muestran una mejoría espectacular de la contractilidad miocárdica después de la DAC.

27. El tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa es la colectomía total con anastomosis del fondo de saco ileoanal.

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LOS 100 SECRETOS PRINCIPALES 3


28. La úlcera de Dieulafoy es una malformación vascular gástrica con exposición de la arteria sub-mucosa, habitualmente a una distancia de 2 a 5 cm de la unión esofagogástrica. Suele manifes-tarse con hematemesis indolora, en ocasiones masiva.

29. El papel de la colectomía subtotal ciega en el tratamiento de la hemorragia GI inferior masiva se limita a un pequeño grupo de pacientes en los que no puede identifi carse un foco hemorrágico concreto. El procedimiento se asocia a una tasa de mortalidad del 16%.

30. Los pólipos colorrectales < 2 cm tienen un riesgo del 2% de ser malignos, los pólipos de 2 cm tienen un riesgo del 10%; y los pólipos >2 cm tienen un riesgo del 40%. El 60% de los pólipos vellosos tiene >2 cm y el 77% de los pólipos tubulares tiene < 1 cm en el momento de su descu-brimiento.

31. Los pacientes con cáncer colorrectal y afectación linfática (clasifi cación de Dukes) deberían someterse a quimioterapia postoperatoria para tratar las micrometástasis.

32. En la regla de Goodsall se afi rma que la localización de la apertura interna de una fístula ano-rrectal se basa en la posición de la apertura externa. Una apertura externa posterior a una línea dibujada transversalmente a través del periné se origina desde una apertura interna en la línea me-dia posterior. Una apertura externa anterior a dicha línea se origina desde la cripta anal máscercana en dirección radial.

33. Hernia inguinal incarcerada: las estructuras en el saco herniario siguen teniendo un aporte san-guíneo bueno, pero están pegadas en el saco debido a adherencias o a la estrechez del cuello del saco herniario. La hernia inguinal estrangulada se produce cuando las estructuras de la hernia ven comprometido su aporte sanguíneo debido a una estenosis anatómica en el cuello de la hernia.

34. El signo de Chvostek consiste en el espasmo de los músculos faciales al golpear el tronco del nervio facial. El signo de Trousseau es el espasmo evocado al ocluir la arteria braquial durante 3 minutos con un manguito de presión arterial. Ambos signos indican hipocalcemia.

35. Las dos opciones quirúrgicas para la enfermedad de Graves son la tiroidectomía subtotal o la tiroidectomía cuasi total.

36. La única prueba bioquímica que se necesita de manera rutinaria para diagnosticar a los pacientes con un hipertiroidismo no sospechado es la concentración de hormona estimulante del tiroides o tirotropina (TSH).

37. Las causas de hipertensión corregibles quirúrgicamente son la hipertensión renovascular, el feocromocitoma, el síndrome de Cushing, el hiperaldosteronismo primario, la coartación de aorta y la nefropatía parenquimatosa unilateral.

38. La «prueba de triple negativo» o «tríada diagnóstica» para el diagnóstico de una masa de mama palpable consiste en exploración física, pruebas de imagen de la mama y biopsia.

39. La radioterapia de la pared torácica está indicada tras la mastectomía en pacientes con un cáncer primario mayor de 5 cm, márgenes positivos de la mastectomía o más de cuatro adenopatías posi-tivas, y todas estas circunstancias se asocian a tasas de recurrencia locorregional incrementadas.

40. Los ganglios linfáticos centinela son la primera parada del proceso de metástasis de las células tumorales a través del sistema linfático desde el tumor primario.

41. La localización más frecuente desde donde se originan los melanomas subungueales es el dedo gordo. Es aconsejable amputar la articulación metatarsofalángica o proximal a ella, así como practicar la biopsia del ganglio centinela regional.

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42. El ramo marginal mandibular, la rama más baja del nervio responsable de la inervación de los músculos depresores del labio inferior, es la rama del nervio facial que se lesiona con más fre-cuencia durante la parotidectomía.

43. El anillo de Waldeyer es la mucosa de la orofaringe posterior que recubre un lecho de tejido lin-fático que se agrega para formar las amígdalas palatinas, linguales, faríngeas y tubáricas. Estas estructuras forman un anillo alrededor de la pared faríngea. Puede constituir el foco de un tumor primario o metastático.

44. Un paciente en el que la exploración del cuello es completamente normal pero la punción aspiración con aguja fi na (PAAF) de una adenopatía cervical pone de manifi esto un cáncer epidermoide, de-bería someterse a una exploración de la boca, la faringe, la laringe y el árbol traqueobronquial bajo anestesia (triple endoscopia). En caso de no encontrar nada, debería realizarse en el mismo acto una biopsia a ciegas de la nasofaringe, las amígdalas, la base de la lengua y los senos piriformes.

45. Los microorganismos implicados en la ateroesclerosis son Chlamydia pneumoniae, Helicobac-ter pylori , estreptococos y Bacillus typhosus .

46. La tasa de amputación acumulada a los 10 años para la claudicación es del 10%. La vasculopatía es generalizada, por lo que muchos de estos pacientes fallecen antes de la amputación.

47. La disminución absoluta en el riesgo de ictus es del 6% durante un período de 5 años en los pacientes asintomáticos con una estenosis >60% y que se someten a una endarterectomía carotídea (EAC) más un tratamiento con ácido acetilsalicílico comparado con los pacientes tratados exclusivamente con ácido acetilsalicílico (5,1%; cirugía frente a 11% radioterapia médica). Son datos del estudio Asymp-tomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) (véase Artículos de lectura obligada, Capítulo 1).

48. El promedio de la tasa de expansión de un aneurisma aórtico abdominal es de 0,4 cm al año.

49. La heparina se une a la antitrombina III, volviéndola más activa.

50. La primera prueba a la que debe someterse un paciente con sospecha de claudicación inter-mitente es la determinación del índice tobillo-brazo (ITB) o las presiones segmentarias de los miembros en reposo. Un ITB de 0,6 refl eja normalmente claudicación, mientras que un ITB < 0,3 refl eja un miembro en peligro.

51. El shock es un consumo de oxígeno (O 2 ) y una excreción de dióxido de carbono (CO 2 ) por debajo de valores óptimos a nivel celular.

52. El óxido nítrico se sintetiza en las células endoteliales vasculares por la sintasa constitutiva del óxido nítrico (NOS) y por la NOS inducible, empleando arginina como sustrato.

53. La saliva es la que posee la concentración de potasio más elevada (20 mEq), seguida de las secreciones gástricas (10 mEq) y de las secreciones pancreáticas y duodenales (5 mEq).

54. El gasto calórico basal equivale a 25 kilocalorías por kilo al día, con unas necesidades de aproxi-madamente 1 g de proteína por kilo y día.

55. En 6,25 g de proteína hay 1 g de nitrógeno.

56. La glucosa contiene 3,4 kcal/g; las proteínas contienen 4 kcal/g, y las grasas 9 kcal/g (una solu-ción de lípidos al 20% proporciona 2 kcal/ml).

57. Los ritmos de infusión parenteral máximos en las fórmulas parenterales no deberían superar los 5 miligramos por kilo y minuto.

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58. El síndrome de realimentación se produce en pacientes con malnutrición moderada a grave (p. ej., alcoholismo crónico o anorexia nerviosa), de manera que una carga importante de nutrientes da lugar a un descenso clínicamente signifi cativo de las concentraciones séricas de fósforo, potasio, calcio y magnesio. La hiperglucemia es frecuente que se deba a una disminución en la secreción de insulina. La producción de trifosfato de adenosina (ATP) está mitigada, por lo que es habitual la insufi ciencia respiratoria.

59. La glutamina es el aminoácido más abundante en el músculo y el plasma. Sus concentraciones disminuyen después de la cirugía y el estrés fi siológico. La glutamina sirve de sustrato para las células de replicación rápida (también es interesante señalar que es el sustrato metabólico principal para las células neoplásicas), mantiene la integridad y la función de la barrera intestinal y protege frente a los daños de los radicales libres derivados del mantenimiento de las concen-traciones de glutatión (GSH). La glutamina es inestable en forma intravenosa (i.v.) a menos que vaya unida a dipéptidos.

60. La fi ebre se debe a la liberación de interleucina-1, factor de necrosis tumoral (TNF) e interferón desde los macrófagos activados en respuesta a bacterias y endotoxinas. El resultado es una puesta a cero del centro termorregulador hipotalámico.

61. El gasto cardíaco (GC) es igual a la frecuencia cardíaca por el volumen sistólico; un GC normal oscila entre 5 y 6 l/min, mientras que el índice cardíaco varía entre 2,4 y 3,0 l/min y por metro cuadrado.

62. La resistencia vascular sistémica (RVS) es igual a la presión arterial media (PAM) menos la presión venosa central (PVC) dividida por el GC y multiplicada por 80; se escribe como sigue: RVS = [(PAM-PVC)/GC] × 80. Una RVS normal oscila entre 800 y 1.200 dinas × seg/cm -5 .

63. Los signos del shock hipovolémico son una PVC y una presión de enclavamiento capilar pulmo-nar (PCWP) bajas, un GC y una saturación de oxígeno venoso mixto (SVO 2 ) bajos, y una RVS alta.

64. Los signos del shock cardiogénico son una PVC y una PCWP altas, un GC y una SVO 2 bajos y una RVS variable.

65. Los signos del shock séptico son una PVC y una PCWP normales o bajas, un GC inicialmente alto, una SVO 2 alta y una RVS baja.

66. El signo de Kehr consiste en un dolor concurrente en el hombro izquierdo y en el cuadrante superior izquierdo (CSI), que denotan una irritación diafragmática por una rotura de bazo o por un absceso diafragmático. Anatómicamente, el diafragma y la porción posterior del hombro izquierdo comparten una inervación paralela.

67. El dolor a la palpación de rebote (fricción de las superfi cies peritoneales entre sí) implica infl a-mación peritoneal (peritonitis).

68. Las cinco W de la fi ebre postoperatoria derivan de los términos ingleses, w ound, w ater, w ind, w alking y w onder drugs : herida (infección), agua (infección del tracto urinario; ITU), viento (atelec-tasias, neumonía), deambulación (trombofl ebitis) y drogas de evasión (fi ebres farmacológicas).

69. La cricotiroidotomía no debería practicarse en pacientes menores de 12 años o en pacientes con sospecha de traumatismo laríngeo directo o de rotura traqueal.

70. Un pulso radial (muñeca) palpable refl eja una presión arterial sistólica (PAS) >80 mmHg; un pulso femoral (ingle) palpable refl eja una PAS >70 mmHg; y un pulso carotídeo (cuello) palpable refl eja una PAS >60 mmHg.

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71. Una norma general para la infusión de cristaloides consiste en reponer las pérdidas de sangre según una proporción de 3:1 de cristaloide isotónico con respecto a la sangre.

72. Los ojos de mapache (equimosis periorbitaria) y el signo de Batlle (equimosis mastoidea) son indicadores clínicos de una fractura de la base del cráneo.

73. La presión de perfusión cerebral (PPC) es igual a la presión arterial media (PAM) menos la presión intracraneal (PIC); se escribe de la forma siguiente: PPC = PAM – PIC. Existe cierto debate sobre cuál debería ser la PPC mínimamente permisible, aunque el consenso indica que se necesita una PPC de 50 a 70 mmHg.

74. El quebrantamiento del platisma defi ne una herida penetrante del cuello.

75. Un neumotórax a tensión consiste en una acumulación de aire en el espacio pleural que desenca-dena un aumento de la presión intratorácica, con el descenso consiguiente en el retorno venoso al corazón.

76. El foco más frecuente de lesión aórtica torácica en los traumatismos cerrados se sitúa inmedia-tamente distal a la ramifi cación de la arteria subclavia izquierda.

77. La manifestación más frecuente de una lesión miocárdica cerrada son las arritmias.

78. Entre las indicaciones para una toracotomía en un paciente estable con hemotórax están un drenaje inmediato por el tubo de toracotomía >1.500 ml con un sangrado continuo de 250 ml/h durante 4 horas consecutivas.

79. La tríada de Beck consiste en hipotensión, distensión de las venas del cuello y ruidos cardíacos amortiguados (piense en un taponamiento cardíaco).

80. La arteria hepática proporciona aproximadamente el 30% de la totalidad del fl ujo sanguíneo al hígado, mientras que la vena porta suministra el 70% restante. Sin embargo, el aporte de oxíge-no está dividido a partes iguales entre los dos vasos.

81. La maniobra de Pringle, que se emplea para disminuir la hemorragia hepática, consiste en la oclusión manual del ligamento hepatoduodenal para interrumpir el fl ujo sanguíneo al hígado.

82. La esplenectomía reduce notablemente las concentraciones de inmunoglobulina M (IgM).

83. El 90% de los fallecimientos por traumatismos secundarios a fracturas de la pelvis son conse-cuencia de hemorragias venosas y del rezumado de sangre; solamente el 10% de las hemorra-gias pélvicas mortales por traumatismos cerrados son arteriales (el origen más frecuente es la arteria glútea superior).

84. El protocolo ante una rotura vesical intraperitoneal secundaria a un traumatismo cerrado con-siste en un tratamiento quirúrgico, mientras que el protocolo para una rotura extraperitoneal consiste en una estrategia de observación expectante.

85. Un seudoaneurisma es una desestructuración de la pared arterial que da lugar a un hematoma pulsátil delimitado por la adventicia vascular y por tejido conjuntivo fi broso (pero no por las tres capas de la pared arterial, que es lo que defi ne a un aneurisma verdadero).

86. El signo más precoz de un síndrome compartimental del miembro inferior es una alteración neu-rológica en el territorio del nervio peroneo con entumecimiento en el primer espacio interdigital y debilidad de la fl exión dorsal.

87. Las luxaciones de rodilla posteriores se asocian a lesiones de la arteria poplítea y constituyen una indicación para una angiografía.

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88. El tratamiento ante la sospecha de una fractura del escafoides, a pesar de una radiografía ne-gativa, es una escayola de antebrazo, repitiendo de la radiografía al cabo de 2 semanas; estas fracturas conllevan un riesgo alto de necrosis avascular.

89. La fórmula de Parkland consiste en la administración de 4 ml/kg de Ringer lactato × porcentaje del área de superfi cie corporal total (ASCT) quemada (solamente de segundo y tercer grado). Infundir el 50% del volumen calculado en las 8 primeras horas y el 50% restante a lo largo de las 16 horas siguientes.

90. La tasa metabólica alcanza su máximo de 2,5 veces la tasa metabólica basal en quemaduras graves de >50% del ASCT.

91. Los cálculos biliares y el alcoholismo son las dos causas fundamentales de la pancreatitis aguda.

92. El alcoholismo es responsable del 75% de los casos de pancreatitis crónica.

93. Las varices gástricas aisladas con hiperesplenismo indican trombosis de la vena esplénica y constituyen una indicación de esplenectomía.

94. El tratamiento de la pancreatitis litiásica es la colecistectomía y la colangiografía intraoperatoria durante el mismo acto quirúrgico una vez que ha cedido la pancreatitis.

95. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) bloquean irreversiblemente a la bomba de hidro-geniones de la célula parietal.

96. El tratamiento defi nitivo de la gastritis por refl ujo alcalina después de un Billroth II consiste en una gastroyeyunostomía en Y de Roux desde un ramo yeyunal eferente de 40 cm.

97. La úlcera de Cushing es una úlcera de estrés que aparece en pacientes en estado crítico con una lesión del sistema nervioso central (SNC). Suelen ser únicas y profundas, con tendencia a la perforación.

98. La úlcera de Curling es una úlcera de estrés que aparece en los individuos con quemaduras en estado crítico.

99. La úlcera maligna es una úlcera que aparece cerca del margen de una anastomosis gastroenté-rica, habitualmente en el lado del intestino delgado.

100. La causa más frecuente de obstrucciones del intestino delgado son las adherencias; la segunda causa más frecuente es una hernia.

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