MAYO/JUNIO 2003 VOLUMEN 10 NÚMERO 6 revista … · Álvaro Bula, MD.; Gustavo Restrepo, MD.;...

revista colombiana de

cardiología

MAYO/JUNIO 2003

VOLUMEN 10 NÚMERO 6

órgano oficial de la sociedad colombiana de cardiologíawww.scc.org.co

(ISSN 0120-5633)

EDITORJorge León Galindo, MD

CO-EDITORESHernando del Portillo Carrasco, MDHéctor González Recamán, MDAlberto Barón Castañeda, MD

COMITÉ ASESOR DE COMUNICACIONESINTERNACIONALESHernando Matiz Camacho, MDJorge Reynolds Pombo, IngenieroEnrique Urdaneta Holguín, MD

Las opiniones expresadas en los artículos firmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de los directores o loseditores de la Revista Colombiana de Cardiología. Las sugerencias diagnósticas o terapeúticas, como elección de productos, dosificacióny métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.La Revista Colombiana de Cardiología es una publicación periódica de la Sociedad Colombiana de Cardiología.Tarifa Postal Reducida No. 919 de la Administración Postal Nacional - ISSN 0120-5633Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Cardiología están protegidos por derechos de autor. Ninguna partede esta publicación puede ser producida por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.

EDITORES ASOCIADOSHarry Acquatella, MD, Caracas

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Mauricio Duque, MD, Medellín

Eduardo Escorcia Ramírez MD, Medellín

Abel Giraldo Echeverri, MD, Manizales

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Joseph F. Malouf, MD, Rochester, Minnesota

Franz Messerli, MD, New Orleans, Louisiana

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Gustavo Restrepo Uribe, MD, Bogotá

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Humberto J. Vidaillet, Jr, MD, Marshfield, WI

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cardiología SOCIEDADCOLOMBIANA DE

CARDIOLOGÍA

RCC

SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA

JUNTA DIRECTIVA 2001-2003

Presidente: Miguel Urina Triana

Primer Vicepresidente: Samuel Jaramillo Estrada

Segundo Vicepresidente: Pablo Guerra León

Secretario: Daniel Charria García

Tesorero: Nohora Inés Rodríguez Guerrero

Fiscal: Néstor Sandoval Reyes

Capítulo Antioquia: Alexis Llamas Jiménez

Capítulo Atlántico: Carlos Saad Cure

Capítulo Bolívar: Fernando Manzur Jattín

Capítulo Central: Jorge Lemus Lanzziano

Capítulo Eje Cafetero: Adoniran Correal Barrios

Capítulo Magdalena Grande: Jaime Smith Motta

Capítulo Morrosquillo: Gustavo Moreno Silgado

Capítulo Santanderes: Rafael González Niño

Capítulo Sur Occidente: José Vicente Narváez Borrero

CORRESPONDENCIA:JORGE LEÓN GALINDO, MD. (Editor)

REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍASOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA

Avenida 9ª No. 126 - 18/30 Of. 201 - 202Teléfonos y Fax: (571) 523 1640 - 523 0012 - 523 1650 - 523 0044

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cardiología SOCIEDADCOLOMBIANA DE

CARDIOLOGÍA

RCC

La Revista Colombiana de Cardiología (RCC) publica artículos originalesclínicos y experimentales sobre enfermedades cardiovasculares, reportessobre terapéutica médica y quirúrgica, cardiología pediátrica, estudioscooperativos, epidemiología, estudios de medicamentos, métodosdiagnósticos, reportes de casos clínicos, cartas al editor y editoriales.

La Revista Colombiana de Cardiología es la publicación oficial de laSociedad Colombiana de Cardiología y publica los resúmenes deinvestigaciones originales presentadas a los congresos de la SociedadColombiana de Cardiología.

Si el manuscrito es aceptado para su publicación, el autor debe enviaruna autorización escrita a la Revista Colombiana de Cardiologíaconcediendo a ésta los derechos de copia. Ninguna parte del materialpublicado puede ser reproducido sin permiso escrito del editor.

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ASPECTO GENERAL

- Se deben enviar tres copias del manuscrito y un disquete o discocompacto (incluyendo fotografías, figuras y dibujos).

- El manuscrito debe ser escrito en computador a doble espacio, enpapel bond blanco de tamaño 22 x 28 cm.

- El manuscrito debe ordenarse en la siguiente forma: (1) una páginacon el título, (2) una página con el resumen, en Español y en Inglés(3) texto, (4) referencias, (5) leyendas, (6) figuras y tablas. Las páginasdeben ser enumeradas, comenzando con la página del título, comopágina No. 1.

PÁGINA CON EL TÍTULO

- Título del artículo con el nombre del autor o autores (nombre,apellidos y grado). El título debe ser lo más conciso posible y no sedeben usar abreviaturas.

- Nombre y dirección de la institución o instituciones en las cuales serealizó el trabajo, incluyendo la ciudad y el país.

- Nombre, dirección y teléfono a donde se deben enviar las solicitudesde reimpresos del artículo. Estos datos se deben colocar en la parteinferior de la página.

RESÚMENES- El resumen debe constar de 100 a 250 palabras en los artículos

grandes, incluyendo los artículos de revisión, y de 50 a 10 palabraspara los reportes de casos clínicos. Se deben enviar en hoja separada(en Español e Inglés).

- El resumen debe ser concreto y poco descriptivo y debe ser escrito enun estilo impersonal (no usar «nosotros» o «nuestro»).

- No se deben usar abreviaturas en el resumen, excepto cuando seutilizan unidades de medida.

TEXTO

- El texto debe, en lo posible, seguir este orden: introducción, métodos,resultados, discusión, conclusiones.

- No se pueden usar abreviaturas como ECG, HVI o MI, debe escribirseelectrocardiograma, hipertrofia ventrícular izquierda o infarto agudodel miocardio, etc.

- Se pueden abreviar solamente las unidades de medidas (mm, kcal,etc.). según lo recomentado en «Requerimientos uniformes demanuscritos enviados a revistas biomédicas» preparado por el Comité

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

Internacional de Editores de Revistas Médicas y publicado en Ann Intern1982; 96:766-71 y en Br Med J 1982; 284:1, 766-70.

- Cada referencia, figura o tabla, se debe citar en el texto de ordennumérico (el orden en el cual de menciona en el texto determinarálos números de las referencias, figuras o tablas.).

- Se deben indicar en el texto los sitios de las figuras y tablas.

- Los reconocimientos se deben escribir al final del texto, antes de lasreferencias.

REFERENCIAS

- Las referencias se identifican en el texto con números arábigoscolocados entre paréntesis. Se deben enviar a máquina a dobleespacio, en hojas separadas del texto y enumeradas en el orden enel cual son mencionadas.

- En la sección de referencias no se deben citar comunicacionespersonales, manuscritos en preparación y otros datos no publicados;éstos, sin embargo, se puede mencionar en el texto colocándolos entreparéntesis.

- Las referencias de revistas y de libros deben incluir el número de laspáginas en las cuales se encuentran.

- Si el texto de la referencia es un resumen, debe citar la palabra«resumen» entre paréntesis. Si es una carta, se debe colocar entreparéntesis la palabra «carta».

- Las abreviaturas de los nombres de las revistas se deben poner deacuerdo con el Index Medicus de la National Library of Medicine.

- La forma u la puntualidad de las referencias deben seguir el formatoque se ilustra a continuación:

REVISTAS

(Colocar la lista de los apellidos de todos los autores, si son seis y menos:si son más de seis, colocar los apellidos de tres y agregar «et al». Nocolocar puntos después de la inicial de los nombres).

21. Hager WD, Fenster P, Mayersohn M, et al. Digoxin-quinidineinteraction pharmacokinetic evaluation. N Engl J Med 1979; 30(2):721-40.

CAPÍTULO DE UN LIBRO

14. Smith WM, Gallgher JJ. Management of arrhythmias and conductionabnormalities. En: Hurs JW. The Heart, New York: MacGraww-Hill,1982. p. 557-75.

LIBRO

(Todas las referencias de libros deben citar las páginas).

45. Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclaturean Criteria for Diagnosis of the Heart and Great Vessels. 8th CD. Boston:Little, Brown, 1979. p. 290.

LEYENDAS DE FIGURAS- Las leyendas de las figuras deben enviarse escritas en computador a

doble espacio y en hojas separadas del texto. Los números de lasfiguras deben corresponder al orden en el cual se presentan en el texto.

- Todas las abreviaturas que aparecen en las figuras se deben identificaren orden alfabético al final de cada leyenda.

- Al reproducir cualquier figura publicada previamente se debe incluirpor escrito el permiso de los editores o autores.


cardiología

FIGURAS- Si hay fotografías y/o dibujos, se deben enviar tres copias de cada uno

en tres sobres separados. Nota: Los trabajos de arte no se devolverán.- Las fotografías, particularmente de microscopio, se deben enviar con

los siguientes requisitos: ninguna figura puede tener un tamañomayor de 22 x 28 cm. Las letras en la figura deben tener un tamañoadecuado que permita su reducción.

- La anchura máxima de una figura de una columna es de 8.5 cm; parauna figura que ocupe dos columnas la anchura máxima es de 17.5cm. El tamaño máximo que puede tener una figura para que puedaser publicada sin reducción, es de 17.5 x 22.5 cm.

- Se debe usar tinta negra en todos los dibujos. Los números, líneas,signos, etc., deben ser escritos en negro intenso para su mejorreproducción.

- Las marcas en las microfotografías deben solamente indicar loesencial. Las estructuras o sitios de interés se deben indicar conflechas. Los símbolos y las letras en las microfotografías deben estarbien contrastadas con el fondo de la fotografía.

- Las ilustraciones que se envíen deben estar marcadas al respaldo conlápiz negro con el nombre del autor (se debe escribir suavemente).

- El título de la ilustración debe aparecer en la leyenda y no en la figura.- La cantidad de figuras será la necesaria para tener claridad (todos

los costos de impresión a color se cobrarán al autor).

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

TABLAS

- Las tablas deben ser escritas en computador, a doble espacio, enhojas separadas con el número de la tabla y el título de ésta en elcentro de la hoja. Deben contener una nota aclaratoria, la cual secolocará debajo de la tabla. Los números de las tablas deben serarábigos y corresponder al orden en el cual ellas aparecen en el texto.

- Las notas al margen de cada tabla se deben identificar en ordenalfabético y se deben explicar las abreviaturas que se usan.

- Las tablas deben ser claras y los resultados no se deben duplicar enel texto y en la figura.

- Para reproducir tablas publicadas previamente, se debe enviar porescrito al editor el permiso del autor del artículo original.

CERTIFICACIÓN

Los autores que envíen artículos originales de investigación o reportesde casos clínicos para ser publicados en la Revista Colombiana deCardiología, deben enviar el siguiente certificado firmado:

Certifico que el material de este manuscrito no ha sido publicadopreviamente y no se encuentra en la actualidad en consideración parala publicación en otro medio. Esto incluye simposios, libros ypublicaciones preliminares de cualquier clase, excepto resúmenes de400 palabras o menos.

Editor invitadoEl cardiólogo, la tecnología y la informáticaJorge E. Maldonado, MD., PhD. 345

Cardiología del adulto

Trabajos libresConcordancia entre estudio electrofisiológico invasivo y prueba de Holter-ritmo, en pacientes de consulta porsíncope y palpitacionesAlejandro Orjuela G., MD.; Juan de Jesús Montenegro A., MD.; Diego Ignacio Vanegas C., MD. 347

Tránsito rápidoMaría E. Escudero V., RN.; Soledad E. Delgado T., RN.; Gloria Franco J., ING.; Silvia S. Jaramillo R., RN.;Diana P. Román T., RN.; María V. Villa V., RN. 353

Presentación de casoUtilización de balón con cuchilla y stent en tronco principal no protegidoÁlvaro Bula, MD.; Gustavo Restrepo, MD.; Ingrid Stephens, MD.; Yezid Farfán, MD. 366

Cirugía cardiovascular del adulto

Trabajos libres

Cambio valvular mitral con preservación total del aparato valvular: técnica quirúrgica, resultados yseguimientoSergio Franco, MD. ; Nelson Giraldo, MD.; Alejandro Escobar, MD; Hernán Fernández, MD.; CarlosVallejo, MD.; Carlos Ramírez, MD. 368

Nueva técnica de reparo de válvula aórtica con reemplazo de aorta ascendente y preservación de senosde valsalva con injerto de dacrón modificadoNéstor Sandoval R., MD.; Hernando Santos C., MD.; Víctor Caicedo A., MD.; Hernando Orjuela L., MD. 374

Educación en cardiologíaCardiólogos en ColombiaClímaco Pérez M., MD.; Margarita Blanco de E., MD.; Daniel Toledo A., MD.; Luis Artemo G., MD. 378


cardiologíaRCC

MAYO/JUNIO 2003 VOLUMEN 10 NÚMERO 6

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EDITOR INVITADO


cardiologíaRCC

MAYO/JUNIO 2003 VOLUMEN 10 NÚMERO 6

EL CARDIÓLOGO, LA TECNOLOGÍA Y LA INFORMÁTICAEl médico, el cardiólogo y el intensivista en especial, tienen una inclinación a la tecnología,

inherente a la especialidad y quizás congénita, razón que a lo mejor influyó en la selección desu campo de acción.

Lo interesante es que él asocia tecnología al último modelo de equipo de imaginología, a laversión más actualizada de desfibriladores, al más novedoso de los catéteres o dispositivosintracoronarios o al prototipo biotecnológico en antitrombosis más reciente.

Para muchos está lejos de su mente vincular tecnología a informática excepto ahora que laauditoría de la medicina (mal llamada) gerenciada, lo obliga a que su secretaria o su contadorpasen los informes de cuentas de cobro mediante modelos computadorizados.

Lo que hemos dicho con intencional exageración e ironía es en el fondo, en muchos casos,una realidad y hace parte de un fenómeno cultural natural, implícito a todo proceso deevolución. Se puede llamar «ciberfobia» o ciberpereza»; todos le tenemos aprehensión a lodesconocido y con mayor razón cuando llegamos a cierta edad no queremos dejar conocernuestras falencias.

Pero la realidad es que estamos ante el más grande avance tecnológico de la humanidaddesde Guttenberg. El computador nació hace 50 años pero no llegó al dominio público hasta1983, cuando con gran visión la revista TIME lo declaró «el hombre del año». Estos eran equiposdifíciles de manejar y de escasa capacidad. Hoy son de una simpleza y al mismo tiempo poderincreíbles, tanto que ya hay modelos hasta para niños pequeños.

Internet, la red mundial de los computadores (u ordenadores como dicen franceses yespañoles), así mismo nació como un instrumento militar hace 40 años, pero gracias a unvisionario se popularizó para la sociedad hace 10 años exactamente. A pesar de lo poderosode los computadores y de la red de hoy, en muy poco tiempo la tecnología cuántica hará de loactual algo risible por su poca capacidad.

¿Qué nos toca hacer? Modernizarnos, asumir la tecnología, aprenderla y manejarla o...jubilarnos cuando las pensiones en Colombia están amenazadas.

Haría interminable este texto si fuese a detallar los innumerables usos de la informática parael médico. Mencionaré solamente algunas de las aplicaciones más notables o pertinentes.

La Educación Médica Continuada (EMC) es un imperativo y lo será más si como es ya Ley dela República, que sólo resta por implementar, nos obligan a recertificarnos. Todos los medios dela EMC están al alcance a través de Internet sean revistas, documentos, cursos, seminarios,foros, talleres e interconsultas, a bajo costo y con gran rapidez.

El cardiólogo, la tecnología y la informáticaMaldonado

Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633346

Además, la EMC en adelante será activa y no pasiva, basada en auto-estudio y auto-evaluación y sin desplazarnos. No será esporádica, como los congresos, sino ecléctica ypermanente.

Y esa EMC nos llegará al computador del consultorio u hospital, de la casa o al portátil quecontendrá todos aquellos implementos que hoy todavía atiborran nuestros bolsillos (manuales,protocolos, vademécumes, calculadoras, etc.).

Los errores médicos son mucho más frecuentes y serios que lo que deseamos aceptar o nisiquiera pensar. La Academia de Medicina de Estados Unidos ("Institute of Medicine") en eldocumento «Errar es humano» publicado en el año 2000, estimó en 44.000 a 98.000 las muertesal año en ese país como consecuencia directa de errores médicos.

Se ha comprobado que el computador en todas sus versiones, incluyendo los PDA ("PersonalDigital Assistants") o asistentes personales digitales portátiles inalámbricos, disminuye loserrores de manera notable al alertar sobre fallas en la posología, interacciones medicamentosaso reacciones adversas en casos determinados.

Si hay interconexión médico-historia-farmacia-laboratorio a través de la historia electrónicay del registro directo digital y no manuscrito de la formulación de manera automática, sedisparan alarmas que previenen errores que pueden ser fatales.

Finalmente, queramos o no, gústenos o no, la consulta virtual viene sin duda. Del lado positivotendremos la visita virtual del representante farmacéutico cuando nuestro tiempo nos lo permitacon tranquilidad.

Y todo lo anterior con un claro costo/beneficio. ¡Qué más podemos pedir!

Hace sólo tres años nadie apostaba por las reservas aéreas u hoteleras, por las transaccionesbancarias, por la compra del mercado casero o de acciones, de libros u otras mercancías o delas subastas a través de Internet. Ello y mucho más es una realidad en la actualidad. ¿Quiénessomos los rezagados? Los médicos.

Jorge E. Maldonado MD., PhD.

347Revista Colombiana de CardiologíaMayo/Junio 2003

Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

Departamento de Electrofisiología, Hospital Militar Central, Bogotá DC., Colombia.

Correspondencia: Alejandro Orjuela Guerrero, MD. Departamento de Electrofisiolo-gía. Hospital Militar Central. Transv. 5 No. 49-00, Tel.: 3486868. Bogotá DC., Colombia.Correo electrónico: [email protected]

Concordancia entre estudio electrofisiológicoinvasivo y prueba de Holter-ritmo en pacientes deconsulta por síncope y palpitacionesAlejandro Orjuela G., MD.; Juan de Jesús Montenegro A., MD.; Diego Ignacio Vanegas C., MD.

Bogotá DC., Colombia.

INTRODUCCIÓN: la consulta a los servicios de urgencia a nivel mundial por sensación de palpita-ciones y/o síncope, es tan frecuente que gasta un porcentaje importante del presupuesto para saluden los Estados Unidos, por lo que cada vez es más útil agudizar nuestro sentido clínico hacia elenfoque adecuado de estos síntomas y en el paciente que así lo requiera, continuar con estudioscomplementarios que aclaren su cuadro o determinen su pronóstico de morbimortalidad. Con fre-cuencia, el último peldaño lo constituye el estudio electrofisiológico invasivo que mide con precisiónlos tiempos de conducción entre las diferentes estructuras del sistema eléctrico cardíaco y que me-diante protocolos de estimulación trata de inducir las arritmias de más frecuente presentación queaclaren el cuadro clínico.

Si bien la monitoría Holter-ritmo cardíaco es sólo una pequeña muestra de lo que sucede durantelas 24 horas del análisis electrocardiográfico, es una herramienta útil en el enfoque inicial del pacien-te, y considerando que tiene una sensibilidad de aproximadamente 25%, puede ser de un rendimientodiagnóstico aceptable.

OBJETIVOS: este trabajo pretende evaluar la concordancia entre dos tipos de estudios para laevaluación de los trastornos del ritmo cardíaco y adicionalmente, demostrar que el estudio electrofisio-lógico tiene mayor precisión diagnóstica en ciertos grupos de pacientes.

MATERIALES Y MÉTODOS: se recolectaron los datos de un total de 250 pacientes con estudio demonitoría Holter-ritmo de 24 horas sometidos a estudio electrofisiológico en el Hospital Militar Centralde Bogotá, en el período comprendido entre abril de 1998 y agosto de 1999, que cumplieron con loscriterios de inclusión. Los datos de los estudios electrofisiológicos fueron recogidos en una hoja decálculo de Microsoft Excel en la que los datos relevantes, además de la identificación del paciente,serían sus síntomas, los estudios adicionales previos y las conclusiones finales del examen. Poste-riormente, se buscaron los estudios de Holter de los archivos del servicio de cardiología e historiasclínicas.

Se utilizaron tablas 2 x 2 para el cálculo de coincidencia de dos métodos diagnósticos tomandocomo patrón de oro el estudio electrofisiológico.

Esta medición permite descartar la coincidencia ocasionada por el azar y calcular el valor predictivopositivo, el valor predictivo negativo, la sensibilidad y la especificidad mediante una herramienta sen-cilla y fácil de usar.

Concordancia entre estudio...Orjuela y cols.

Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633348

RESULTADOS: la sensibilidad del Holter-ritmo en el grupo de pacientes estudiados es limitada ycon mala especificidad. Esta sensibilidad fue mayor en los grupos de presíncope y síncope, TVNS ypreexcitación con mayor especificidad en TRNAV, haciéndolo un examen complementario al estudioelectrofisiológico.

Los resultados de este estudio son similares a los reportados en la literatura mundial.

INTRODUCTION: worldwide consultation in the emergency services for syncope and/or palpitationsis very frequent, comprising an important amount of the health budget in the United States. Therefore,it is very important to enhance our clinical approach of these symptoms and whenever necessary,perform complementary studies in order to clarify the clinical picture or determine its prognostic ofmorbimortality. The last step is frequently constitued by the invasive electrophysiological study thatmeasures precisely the conduction times between the different structures in the cardiac electric systemand that through stimulation protocols intends to induce the most frequent arrythmia to make clear theclinical picture.

Although the cardiac Holter-rythm monitory is only a small sample of the events during the 24 hoursperiod of electrocardiographic analisis, it is an useful tool in the initial approach to the patient.Considering that it has a sensibility of nearly 25%, the diagnostic efficiency may be acceptable.

OBJECTIVES: this study pretends to evaluate the concordance between two types of studies for theevaluation of cardiac rythm disorders and to prove that the electrophysiological study has a greaterdiagnostic accuracy in certain groups of patients.

MATERIALS AND METHODS: data from 250 patients with study of 24 hours cardiac Holter-rythmmonitory performed at the Central Military Hospital in Bogota were collected in the period between april1998 and august 1999. These patients fulfilled the inclusion criteria. The electrophysiological datawere gathered in a Microsoft Excel calculation page in which the relevants in addition to the identificationwould be its symptoms, the previous additional studies and the test’s final conclusions. Subsequently,the Holter studies were looked for in the cardiology service archives and in the clinical records.

2 X 2 tables were used for the coincidence calculation of two diagnostic methods, being theelectrophysiological study the gold standard.

This measurement lets us discard the coincidence by random, calculate the predictive positivevalue, the predictive negative value, and the sensibility and specificity through a simple and easy tool touse.

RESULTS: the sensibility of the Holter-rythm test in the group of patients studied is limited and hasa bad specificity. This sensibility was greater in the presyncope and syncope groups, TVNS andpreexitation with more specificity in TRNAV, being this complementary to the physiological study.

The results of this study are similar to those reported in the universal literature.

(Rev. Col. Cardiol. 2003; 10: 347-352)

Introducción

El síncope contribuye con 3% al 6% de consultas deldepartamento de urgencias y 1% a 3% de entradas alhospital. En 40% a 60% de pacientes con síncope, lacausa no puede identificarse, razón por la cual sonllevados a estudio invasivo. Generalmente, el pronósticoes bueno, pero algunos pacientes con síncope puedentener un pronóstico muy pobre.

En el subgrupo de pacientes con síncope que tieneninducibilidad de taquicardia ventricular y que además se lesdemuestra lesión estructural cardíaca, el estudio electrofisiológi-co informa el riesgo arrítmico, que puede ser cercano al 30%;por ello el estudio electrofisiológico en estos pacientes tiene unnivel de evidencia I con buen grado de recomendación. Encambio, en los pacientes con episodios sincopales y que notienen evidencia de lesión estructural cardíaca, el riesgo arrítmicoes equiparable al de un sujeto sano del mismo grupo etáreo.


Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633

Estudio electrofisiológico básicoMétodo diagnóstico invasivo en cadiología que con-

siste en posicionar electrocatéteres en sitios derminadosde las cavidades cardíacas para evaluar su compor-tamiento eléctrico mediante estimulación eléctrica yfarmacológica.

Test Holter-ritmoRegistro de electrocardiograma de superficie de 24

horas que se graba en cinta electromagnética o graba-dora digital para analizar el ritmo cardíaco entre otrasvariables, en ese lapso de tiempo.

Marco teóricoDentro de la evaluación de un trastorno arrítmico en

la población general se tienen a mano pocas herramien-tas diagnósticas y la selección de alguna de ellas deberáestar de acuerdo con el contexto clínico del paciente,quien no siempre tiene la precisión en la narración paraobtener datos concluyentes. La idea es entonces, a pesarde lo no conclusivo que puede ser, que la combinaciónde dos o más de ellos puede resolver las dificultadestécnicas y facilitar el análisis.

Racional para la realización del estudioLa consulta a los servicios de urgencia a nivel

mundial por sensación de palpitaciones y/o síncopees tan frecuente que gasta un porcentaje importantedel presupuesto para salud en los Estados Unidos,por lo que cada vez es más útil agudizar nuestrosentido clínico hacia el enfoque adecuado de estossíntomas, y en el paciente que así lo requiera, conti-nuar con estudios complementarios que aclaren sucuadro o determinen su pronóstico de morbimortali-dad. Con frecuencia, el último peldaño lo constituyeel estudio electrofisiológico invasivo que mide conprecisión los tiempos de conducción entre las dife-rentes estructuras del sistema eléctrico cardíaco, ymediante protocolos de estimulación trata de inducirlas arritmias de más frecuente presentación queaclaren el cuadro clínico.

Si bien la monitoría Holter-ritmo cardíaco es sólouna pequeña muestra de lo que sucede durante las 24horas del análisis electrocardiográfico, constituye unaherramienta útil en el enfoque inicial del paciente yconsiderando que tiene una sensibilidad de aproxi-madamente 25%, puede ser de un rendimiento diag-nóstico aceptable.

Objetivos del estudioObjetivo primario

Evaluar la concordancia entre dos tipos de estudiospara la evaluación de los trastornos del ritmo cardíaco.

Objetivo secundarioDemostrar que el estudio electrofisiológico tiene mayor

precisión diagnóstica en ciertos grupos de pacientes.

Criterios de selección Criterios de inclusión (ver anexo 1: definiciones)

- Todos los pacientes que en el servicio de electro-fisiología del Hospital Militar Central han sido sometidosa estudio electrofisiológico por todas las causas.

- Tener test Holter-ritmo dentro de los seis mesesanteriores al estudio electrofisiológico.

- Aceptar entrar en el estudio y en el seguimiento.

- Firmar el consentimiento informado para la rea-lización del estudio electrofisiológico.

Criterios de exclusión

- No tener test Holter-ritmo dentro de los seis mesesanteriores al estudio.

Hipótesis1. Existe un grado de correlación entre el estudio

electrofisiológico y el test Holter-ritmo.

2. El grado de correlación es mayor en los pacientescon disfunción sinusal.

3. El grado de correlación es menor en taquiarritmias.

Variables de desenlaceAnálisis de los trazos del estudio de monitoría electro-

cardiográfica continua y resultado del estudio electrofi-siológico.

Duración y finalización del estudioLa duración del estudio fue de seis meses a partir de

agosto de 2002. Comenzando con la etapa de presen-tación y aprobación, se continuó con la etapa de recolec-ción de los datos, posterior a lo cual se dio inicio al análisisestadístico, quedando noviembre de 2002 como fechade presentación de resultados por escrito, y diciembre delmismo año para la publicación del informe.


Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633350

Número total de centrosEste estudio fue realizado en un centro Hospitalario

de cuarto nivel Universitario de la ciudad de Bogotá: elHospital Militar Central de Bogotá, que cuenta con unservicio de electrofisiología y que es centro de referencia.

Variables de desenlaceAnálisis de los trazos del estudio electrofisiológico y

Holter-ritmo.

DiseñoAnálisis de sensibilidad de una prueba diagnóstica en

un estudio de casos y controles, con un componentedescriptivo y un componente analítico.

Visita de selecciónA todo paciente se le informó de la naturaleza del

procedimiento, las técnicas y las complicaciones. Ade-más, se les informó de los medicamentos usados para elestudio y las utilidades, y se les solicitó firmar el consen-timiento informado.

ProcedimientoSe tomaron los estudios electrofisiológicos del archivo

de estudios del grupo de electrofisiología del HospitalMilitar Central y se seleccionaron aquellos que teníanHolter reciente. Se guardaron los datos en una hoja decálculo Excel. Las historias que en el momento de enrolaral paciente no se encontraron, fueron rastreadas demanera que los pacientes tuviesen el reporte del Holterleído por el grupo de electrofisiología del HospitalMilitar.

Consideraciones estadísticasTamaño de la muestra

La muestra la constituye la totalidad de los pacientesque han sido estudiados en el servicio de electrofisiolo-gía y arritmias del Hospital Militar Central desde que elservicio comenzó sus funciones en abril de 1999.

Análisis estadísticoÉste consistió en buscar los diagnósticos coincidentes

entre los estudios electrofisiológicos y las monitorías elec-trocardiográficas de 24 horas mediante tablas dos pordos. Se tuvieron en cuenta los grupos etáreos, los motivosde consulta y la patología de base.

Aceptación de los investigadoresLos investigadores leyeron y revisaron el protocolo y

estuvieron de acuerdo con participar en él. Acordaronrealizarlo dentro de las normas éticas y legales de lapráctica clínica y las normas de las autoridades, yestuvieron dispuestos a aceptar la verificación, auditoríae inspección del estudio por los departamentos deeducación médica y los servicios de epidemiología.

Fueron concientes de que cualquier violación dedichas normas podría terminar con el curso del estudio.

ResultadosSe revisaron los estudios electrofisiológicos de 289

pacientes; 209 cumplieron con los criterios de inclusión.En 80 pacientes (27%), el Holter no estuvo disponible.Los datos se presentan en tablas de dos por dos.

Anexo 1: definiciones- Estudio electrofisiológico: estudio cardiológico in-

vasivo en el que a través de la vena femoral se introducenelectrocatéteres para medir los intervalos de conducciónauriculoventricular. Estimulación endo-cavitaria para re-producir las arritmias y tratarlas en consecuencia.

- Función sinusal normal: es la capacidad del tejidoespecializado eléctrico de la aurícula alta para mantener unritmo y una frecuencia cardíaca óptimas según la condiciónfisiológica que reúne en un momento determinado.

- Métodos de evaluación de la función sinusal: soninvasivos y no invasivos. Los invasivos se incluyen en ladefinición del estudio electrofisiológico; los métodos noinvasivos no atraviesan las barreras naturales y evalúande manera indirecta el funcionamiento del nodo sinusal,la competencia cronotrópica, el ritmo diurno y nocturno,etc; Holter y prueba de esfuerzo.

- Tiempos de conducción auriculoventricular: son losdiferentes períodos de tiempo que tarda un estímulo desdesu nacimiento en el nodo sinusal, hasta llegar a los ventrículosdespués de atravesar todo el tejido especializado.

- Intervalo AH: es el tiempo que tarda el estímulo enllegar desde la aurícula baja hasta la activación del His,medido en un electrocatéter posicionado a nivel del His.

- Intervalo HV: es el tiempo que tarda el estímulo enllegar desde la activación del His medida en un catéterposicionado a la altura del His hasta la primera activaciónventricular medida a nivel del ECG de superficie.


Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633

Tabla 3CORRELACIÓN POR INDICACIÓN -SÍNCOPE-

EEF + EEF - NúmeroHolter + 17 15 32

40.4% 35.7%Holter - 3 7 10

7.1% 16.6%Número 20 22 42

Igual diagnóstico 17.8% Sensibilidad 85% Especificidad 31%

Tabla 4CORRELACIÓN POR INDICACIÓN, PALPITACIONES

-PRESÍNCOPE-EEF + EEF - Número

Holter + 33 11 4456.8% 18.9%

Holter - 7 7 1412% 12%

Número 40 18 58



- SÍNCOPE-EEF + EEF - Número

Holter + 6 4 1042.8% 28.5%

Holter - 3 1 421.4% 7.1%

Número 9 5 14



- MUERTE SÚBITA-EEF + EEF - Número

Holter + 2 2 4Holter - 1 1Número 2 3 5

Igual diagnóstico 20%

Tabla 7CORRELACIÓN GLOBALEEF + EEF - Número

Holter + 99 55 15449.5% 27.5%

Holter - 24 22 4612% 11%

Número 123 77 200

Igual diagnóstico 22% Sensibilidad 80% Especificidad 28%

Tabla 8CORRELACIÓN POR DIAGNÓSTICO

EEF/ NORM TVNS TVS TRNAV TA FA SSS PREEXHolterNORM 22 6 8 1 3 9 47TVNS 4 6 2 1 17TVSTRNAV 1 1 2TA 4 1 2 2 1 1 11FA 4 2 3 4 1 14SSS 3 3PREEX 2 7 9

79 22 9 14 6 10 18 18 204

Tabla 9CORRELACIÓN POR DIAGNÓSTICO

Diagnóstico EEF Holter Corre- Corre- Sensi- Especi-lación lación bilidad ficidad

positivaNormal 79 47 22 27.8%TVNS 22 17 6 27.2% 77% 22%TVS 9 0 - -TRNAV 14 2 1 7.1% 14% 85%TA 6 11 2 33.3%FA 10 14 3 30%SSS 18 3 3 16.6% 83% 83%Preexcitación 18 9 7 38.8% 50% 50%

Tabla 1CORRELACIÓN POR INDICACIÓN -PALPITACIONES-


41.5% 28.3%Holter - 11 5 16

20.7% 9.4%Número 33 20 53

Igual diagnóstico 16% Sensibilidad 66% Especificidad 25%

Tabla 2CORRELACIÓN POR INDICACIÓN -PRESÍNCOPE-


66.6% 29.1%Holter - 0 1 1

4.1%Número 16 8 24


Figura 1. Correlación positiva por síntomas.


Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633352

- Intervalo PR o PQ: tiempo medido desde el inicio dela onda P hasta el inicio de QRS en el ECG de superficie.

- Duración del QRS: duración total del QRS medidodesde el inicio hasta el final de la activación ventricularen el ECG de superficie.

- Intervalo QT: medido desde el inicio del QRS hastael final de la onda T en el punto en que ésta se cruza conla línea isoeléctrica.

- Ritmo sinusal: definido como el ritmo eléctrico comanda-do por el nodo sinusal y manifestado en el ECG de superficiecomo la presencia de ondas P precediendo de forma constan-te a cada QRS en relación 1:1 y de inscripción positiva en lasderivaciones de la pared inferior (DII, DIII, AVF).

- Electrocardiograma de superficie.

- Nomenclatura de las deflexiones del ECG.

- Onda Q: es la primera deflexión negativa seguidapor una onda R.

- Onda R: es la primera deflexión positiva, precedidao no de onda Q.

- Onda S: es la deflexión negativa que sigue a la onda R.

- Onda T: es la deflexión producida por la repolari-zación ventricular.

- Onda U: es la deflexión posterior a la onda T yprecede a la P siguiente.

- Onda P: es la deflexión previa a todo el complejoQRS y es separada de éste por un pequeño intervalo.

Conclusiones1. La sensibilidad del Holter-ritmo en el grupo de

pacientes estudiados, es limitada y con mala especificidad.

2. La sensibilidad es mayor en los grupos depresíncope y síncope.

3. La sensibilidad del Holter es mejor en los gruposde TVNS y preexcitación con mayor especificidad enTRNAV.

4. El test Holter-ritmo es un examen complementarioal estudio electrofisiológico.

5. Los resultados de este estudio son similares a losreportados en la literatura mundial.

Lecturas recomendadas1. Manolis AS, Linzer M, Salem D, Estes NAM. Syncope: current diagnostic evaluation

and management. Ann Intern Med 1990; 112: 850-63.

2. Eagle KA, Black HR, Cook EF, Goldman L. Evaluation of prognostic classificationfor patients with syncope. Am J Med 1985; 79: 455-60.

3. Day SC, Cook EF, Funkenstein H, et al. Evaluation and outcome of emergencyroom patients with transient loss of consciousness. Am J Med 1982; 73: 15-23.

4. Kapoor WN, Karpf M, Wieand S, et al. A prospective evaluation and follow-upof patients with syncope. N Engl J Med 1983; 309: 197-204.

5. Bachinsky WB, Linzer M, Weld L, Estes NAM. Usefulness of clinical characteristicsin predicting the outcome of electrophysiologic studies in unexplained syncope.Am J Med 1992; 69: 1044-9.

6. Click RL, Gersch BJ, Surgue DD, et al. Role of invasive electrophysiologic testingin patients with bundle branch block. Am J Cardiol 1987; 59: 817-23.

7. Lacroix D, Dubuc M, Kus T, et al. Evaluation of arrhythmic causes of syncope:correlation between Holter monitoring, electrophysiologic testing, and bodysurface mapping. Am Heart J 1991; 122: 1346-54.


Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

Clínica Cardiovascular Santa María. Medellín, Colombia.

Correspondencia:María E. Escudero V., RN., Clínica Cardiovascular Santa María, Calle 78BNo. 75-21, Tel.: 4422200, Medellín, Colombia.

Tránsito rápidoMaría E. Escudero V., RN.; Soledad E. Delgado T., RN.; Gloria Franco J., ING.; Silvia S. Jaramillo R.,RN.; Diana P. RománT., RN.; María V. Villa V., RN.

Medellín, Colombia

Este proyecto pretende mostrar el impacto sobre la morbimortalidad, las complicaciones, los díasde estancia hospitalaria y el costo; mediante un programa de tránsito rápido orientado por enfermería.

Se busca mejorar y agilizar el tránsito de los pacientes sometidos a revascularización coronaria conla inclusión de una enfermera que motive y eduque al paciente y a su familia durante todo el proceso,en los diferentes servicios de nuestra institución; fortaleciendo el autocuidado en el paciente y realizan-do un seguimiento telefónico. Lográndose así, disminuir los costos hospitalarios y la morbimortalidadde los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria.

RESULTADOS: hasta la fecha de corte, en este estudio se incluyeron 46 pacientes que se sometie-ron a revascularización coronaria y que cumplían con los criterios de inclusión; se compararon con 46"controles" similares en edad, sexo y patología; durante los cinco meses anteriores a la iniciación denuestro estudio. El 18.5% fueron mujeres y el 81.5% hombres; la edad promedio fue 59 ± 10 años .

Se encontró que el tiempo de estancia en UCI fue para los casos 25.65 ± 17.3 días, para loscontroles 42.63 ± 44.47 días; hay una diferencia significativa en el tiempo de estancia en UCI entre loscasos y los controles con una p de 0.018; hay diferencia significativa en los días de estancia hospita-laria siendo para los casos 4.98 ± 1.61, para los controles 7.22 ± 4.69 con p = 0.04; hay una diferenciasignificativa en los costos de hospitalización, para los casos $16'061.216 ± $4'890.326 y para loscontroles $18'466.835 ± $5'250.475. Presentaron complicaciones 46 pacientes, 40.6% en los casos y59.4% en los controles; la cirugía con circulación extracorpórea en los casos fue 41.3% y en loscontroles del 58.7%, la extubación en el quirófano 42 pacientes, 69% casos y 31% controles. Desfibri-lación 10 pacientes, 20% casos y 80% controles. Reintubación nueve pacientes, 66.7% casos y 33.3%controles. Mortalidad dos pacientes 50% casos y 50% controles.

CONCLUSIONES: la conclusión principal no solo se deriva de las estadísticas que apoyan elbeneficio del programa mostrando una disminución en costos, estadía de los pacientes y complica-ciones; la parte más importante es la aceptación de los pacientes al programa, la satisfacción mani-fiesta ante el seguimiento telefónico por la enfermera y la confianza que generó al saber que encualquier momento podrían contar con alguien que resolvería sus inquietudes.

Este estudio muestra que los costos de la cirugía cardíaca están directamente relacionados con laestancia en la UCI, los servicios de hospitalización y las complicaciones intra y postoperatorias. Laeducación que se imparte a los pacientes durante las etapas de la preparación, el intraoperatorio y elpostoperatorio de una cirugía cardíaca, constituyen factores benéficos para los pacientes, ya que sedisminuye la ansiedad, se fortalece el autocuidado y se brinda seguridad durante todo el proceso.Finalmente, este estudio estimula el compromiso para que trabajemos con protocolos específicos demanejo, en las diferentes áreas que transita el paciente.

Tránsito rápidoEscudero y cols.

Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633354

JustificaciónLa enfermedad coronaria constituye un problema de

importancia en salud pública; es probablemente lapatología más importante desde el punto de vistaepidemiológico en el mundo occidental en el presentesiglo, debido a que causa el 50% de la mortalidad porenfermedades cardiovasculares. Por supuesto, lamorbilidad originada por ella tiene una gran repercu-sión tanto social como económica. En los EUA y en lospaíses desarrollados, ocupa el primer lugar entre lascausas de mortalidad. Como causa de muerte es laprimera en hombres mayores de 35 años y en lapoblación general después de los 45 años, enNorteamérica. En Colombia, la tasa de morbilidad por

This project intends to show the impact on morbility, mortality, complications, time and costs ofhospital stay, through a fast transit program, guided by a nurse.

The aim is to improve and to speed the transit of patients subjected to coronary revascularizationthrough the involvement of a nurse whose task will be to motivate and educate the patient and its familyduring the whole process in the different areas of our institution; in this way and through telephonicfollow-up after hospital discharge, the self-care of the patient is strengthened, resulting in a decreasein hospitalary costs and in morbility and mortality of patients undergoing coronary revascularization.

Results: until the deadline, 46 patients who underwent coronary revascularization and who satisfiedall the inclussion criteriae, were included. They were compared with 46 control subjects similar in age,sex and pathology during the previous five months to the initiation of our study. 81.5% were men and18.5% women. Mean age was 59 ± 10 years.

The average stay in the ICU for the study’s patients was 25.65 ± 17.33 days ; for the control subjectsit was 42.63 ± 44.47 days. There is a significant difference in the hospital stay, being this for the study’spatients 4.98 ± 1.61 days and for the control group 7.22 ± 4.69 days, with p value = 0.04. The hospitalcosts were in current colombian money $16’061.216 ± $4’890.326 for the study’s cases and $18’466.835± $5’250.475 for the control group. 40.6% (46 patients) of the study group experienced complications,as compared with 59.4% of the control group. 41.3% of the patients in this study required extracorporealcirculation, while in the control group it was of 58.7%. 42 patients were extubated in the operating room:69% of the study group and 31% of the control group. Ten patients required defibrillation, being 20%from the study group and the remaining 80% from the control one. Nine patients were reintubated,66.7% corresponding to the study group and 33.3% to the control group. There were 2 mortality cases,one in each group of patients.

Conclusions: The main conclusion is not only derived from the statistics that support the program’sbenefit, showing a decrease in costs, hospital stay and complications. Most important is the patients’sacceptance of the program, the satisfaction to the telephone follow-up by the nurse, and the confidencegenerated by knowing that they could count on someone to resolve their concerns at any moment.

This study shows that the costs of cardiac surgery are directly related to the time of stay in the ICU,hospital services and intra and postoperartory complications. The education given to the patient duringthe preoperative, intraoperative and postoperative stages of the cardiac surgery is benefitial for thepatient, since it lowers anxiety, strengthens self-care and gives reassurance during the whole process.Finally, this study stimulates our compromise to work with specific management protocols in thedifferent areas through which the patient transits.

(Rev. Col. Cardiol. 2003; 10: 353-365)

patología cardíaca va en ascenso y ocupa el segundolugar entre las causas de mortalidad después de laviolencia.

Actualmente, la cirugía cardíaca (revascularizacióncoronaria) se ha convertido en una de las estrategias másutilizadas para el tratamiento de pacientes con enferme-dad coronaria. Es uno de los procedimientos más costo-sos en EUA y Canadá; el costo varía entre US$ 13.779- 46.800 y US$ 14.000 - 26.000, respectivamente.

Entre 1999 y 2000, en la Clínica CardiovascularSanta María de Medellín, se hicieron un promedio de260 cirugías de revascularización coronaria con un costoaproximado de $18.000.000.oo por cirugía.


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El perfil de los pacientes con enfermedad coronaria haido cambiando: la cirugía cardíaca se realiza en pacien-tes cada vez más ancianos, con enfermedad coronariamás extensa, los cuales han recibido tratamiento médicoóptimo: angioplastia y/o revascularización.

La economía es la principal fuerza que dirige elcambio en los cuidados de la salud en la época de los90. La presión para reducir los costos surge de las fuerzasde mercadeo y de la reforma en el cuidado de la salud.La premisa en los años 90 es «hacer más con menos».

La Clínica atiende una alta proporción de pacientescon enfermedad coronaria y se podría afirmar que hasido tradicionalmente el centro cardiovascular de referen-cia de más alta complejidad del sector. Nuestra instituciónha visto la necesidad de acogerse a las políticas de saludactuales basadas en la Ley 100; donde las empresasprestadoras de salud están evaluando permanentementecon su sistema de auditoría los resultados, el costo y elconsumo de recursos. Por lo tanto, ha incorporado dentrode sus técnicas médico-quirúrgicas el fast-track o cirugíade tránsito rápido como estrategia para disminuir loscostos finales de la cirugía cardíaca y disminuir la morbi-mortalidad en estos pacientes.

El costo está directamente relacionado con la estan-cia en la unidad de cuidado intensivo, la estancia en elservicio de hospitalización y las complicaciones posto-peratorias. El término tránsito rápido significa dinámicay disciplina: dinámica, porque su objetivo principal es suacelerada recuperación y una rápida reincorporacióndel paciente a su vida familiar; y disciplina, porquecompromete a la institución a realizar protocolos demanejo en todas las áreas por donde pasa el paciente.

Marco teóricoEl confrontamiento entre las políticas de la salud de

los países desarrollados y las limitaciones económicasde los países subdesarrollados, hizo que se operase uncambio en los grupos quirúrgicos que realizan cirugía decorazón. Este cambio está encaminado al factor costosin que ello en alguna forma implique colocar a lospacientes en situación de riesgo desde el punto de vistade morbimortalidad.

La cirugía cardíaca pasó de ser una curiosidadintelectual y técnica en la década de los cincuenta a unacotidianidad en la década de los noventas, sin embargoen un corto lapso de tiempo se produjo una evolución

significativa desde el punto de vista científico y técnico locual produjo cambios en la parte quirúrgica, anestésicay de circulación extracorpórea. Alrededor de ello seformó una gran industria, la cual destinó grandes can-tidades a la investigación surgiendo así gran cantidadde aparatos de monitoreo, fármacos inotrópicos,anestésicos, relajantes, y trabajos que cambian la con-cepción con respecto a la fisiopatología de la enferme-dad coronaria.

En los años 70 se produjo uno de los cambios mássustanciales para la cirugía cardíaca basada en unmejor entendimiento de las determinantes del flujocoronario y mejor conocimiento de las causas de isquemiacoronaria, estableciéndose las relaciones entre la ofertay la demanda de oxígeno a nivel del miocardio. Comoprincipio en la prevención y en el tratamiento de laisquemia miocárdica, se preconizó la estabilidad hemo-dinámica centrada en mantener un excelente equilibrioentre la frecuencia cardíaca y la presión arterial; conbase en esta premisa los anestésicos inhalatorios cardio-estimulantes fueron reemplazados por los anestésicoscardiotónicos y narcóticos. Se logró el objetivo primariode la estabilidad hemodinámica, pero ésta produjo unpaciente más sedado que necesitaba soporte ventilatoriopor mayor tiempo, se prolongó la estancia en la unidadde cuidados intensivos y se retrasó su rehabilitación.

En la parte quirúrgica, el paso más importante se vioen la protección miocárdica al cambiar la cardioplejíacristaloide anterógrada a la cardioplejia sanguínea porvía anterógrada y retrógrada oxigenada, y al uso de lareperfusión con sangre oxigenada producto de la inves-tigación del doctor Buckberg. No sólo se logra unaprotección más uniforme del miocardio, sino que se dejade lado el concepto de tiempo de isquemia porpinzamiento aórtico, disminuyendo la aparición demiocardio aturdido en el período de post-bomba inme-diato, además se disminuye en forma importante laaparición de las arritmias de reperfusión, producto de lainequitativa distribución de la cardioplejia.

El otro avance importante ha sido el mejor manejo delos problemas de coagulación de los pacientes decirugía cardíaca, en principio por el desarrollo de losoxigenadores de membrana que disminuyeron el trau-matismo de los elementos de la sangre. Un gran númerode trabajos aparecieron en la literatura con agentesantifibrinolíticos como el ácido tranexámico, el ácidoaminocaproico y las investigaciones realizadas con la


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aprotinina, llevaron a la disminución del sangradopostoperatorio y a la menor aparición de las coagulo-patías en los pacientes de cirugía cardíaca.

La técnica quirúrgica igualmente ha evolucionado demanera considerable; se han desarrollado nuevas técnicaspara algunos procedimientos y de forma importante elmejor entrenamiento de los cirujanos al enfrentar unamayor casuística, lográndose con todo esto la inversión demenor tiempo quirúrgico para realizar los procedimientos.

Las investigaciones en el área de los anestésicos noshan enfrentado en los años 90 con la aparición demedicamentos de corto tiempo de acción, de escasometabolismo y de rápida recuperación, unidos a esca-sos efectos colaterales. El desarrollo de los agentesinhalatorios nos ha presentado medicamentos como elsevofluorane, el desfluorane y el isofluorane que siguenmanteniendo muchos de los efectos indeseables de losantiguos agentes, pero nunca en la misma magnitud delos anteriores. Son de importancia los cortos tiempos derecuperación de éstos fármacos que se acercan al ordende los diez minutos.

Con relación a los agentes anestésicos intravenososse han desarrollado medicamentos como el propofol, elramifentanyl y el alfentanyl cuyo perfil farmacodinámicoy farmacocinético permite el uso de la infusión continuao el uso de la infusión de tasa variable, permitiendo quelos pacientes tengan una rápida recuperación luego definalizada la infusión; lo más importante en la recupera-ción del paciente de tránsito rápido es la tasa dedisminución de la concentración plasmática del fárma-co: para el fentanyl la recuperación se produce aconcentraciones plasmáticas de 1-2 nanogramos pormililitro, esto es una reducción del 50% - 80%, ellodepende obviamente de la concentración del medica-mento, el tiempo de utilización y la duración de lacirugía. El ramifentanyl sería el opioide que tendría unmejor perfil con tiempo de recuperación de tres a cincominutos y una disminución del 80% de su concentraciónen aproximadamente trece minutos.

El propofol produce una sedación moderada aprofunda con concentraciones de 1.5 a 3 microgramospor mililitro (tasas de infusión de 35 a 70 microgra-mos/kg minuto) con tiempo de recuperación de 15 a 20minutos.

El midazolam a dosis de 0.25 a 0.75 microgra-mos/kg minuto tiene un tiempo de recuperación de 45minutos.

Ante todo lo planteado hay que considerar el impac-to que tiene la edad sobre la farmacocinética y lafarmacodinámica de los fármacos.

No se quedan atrás los nuevos relajantes neuro-musculares con la aparición del vecuronium, de dura-ción de acción intermedia; el atracurium de acción corta;y el roxacurium que luego de 42 años de aparición dela succinilcolina se acerca al perfil del inicio de dichofármaco.

De capital importancia en la mejoría de la recupera-ción de los pacientes es la aparición de la medicina deldolor como un área de la anestesiología; con ello selogró reducir en forma importante la morbilidadpostoperatoria y reducir los tiempos de estancia hospi-talaria de cirugía mayor. Se puede lograr de variasmaneras; la literatura revisada recomienda el uso deopiáceos agonistas del tipo de la morfina en bolos,asociada al uso de los AINE en aquellos pacientes quesu función renal así lo permiten; se recomienda el uso delos supositorios de indometacina, en nuestro medio nohay disponibilidad de dicho fármaco, pero sí hay dispo-nibilidad de los supositorios de naproxén sódico y dediclofenac, por lo tanto hay necesidad de evaluar elresultado con estos medicamentos.

En la Institución existe un protocolo de manejo deldolor post-operatorio ya sedimentado y estudiado conmorfina por PCA (analgesia controlada por el paciente),creemos que no hay necesidad de modificarlos ya quela dosificación ha demostrado suficiente utilidad conpocos efectos colaterales.

En los inicios del programa se experimentó el uso dela nalbuphina con resultados no muy adecuados. En laInstitución se utiliza una dosis de morfina de 5 microgra-mos/kg en infusión continua con dosis de PCA igual conintervalos de 10 minutos.

Quash y colaboradores desde 1980 en su trabajo«Cuidados respiratorios postoperatorios, estudio contro-lado de extubación temprana vs. extubación tardíadespués de la cirugía de revascularización coronaria»,evaluaron 38 pacientes en dos grupos concluyendo queaquellos pacientes a quienes se extubó tempranamente(dos horas aproximadas) luego de llegar a la unidad decuidado intensivo, tuvieron menos eventos de morbilidadpostoperatoria desde el punto de vista cardiopulmonar.

En 1990 Krohn pública su artículo «Rápida y sosteni-da recuperación después de cirugía cardíaca», es quizás


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éste el primer artículo que plantea un protocolo detránsito rápido integral, evaluó 240 pacientes y determi-nó que su tiempo de estancia hospitalaria promedio esdel orden de cuatro días.

En 1994 Engelman y colaboradores publican en Annalthoracic surgery su artículo Fast track recovery of the coronarybypass patient realizado en Baystate Medical Center yHartford Hospital, este trabajo plantea de manera intere-sante un protocolo integral institucional para la cirugía detránsito rápido el cual se basa en los siguientes puntos:

- Educación preoperatoria.- Extubación temprana.- Uso de esteroides.- Digitalización- Rehabilitación acelerada.- Egreso rápido.- Coordinador de tránsito rápido.- Evaluación al mes del egreso.

Esta revisión incluye dos grupos: 280 pacientes delgrupo de fast track y 282 pacientes del grupo de no fasttrack, logra disminuir en el grupo de fast track el tiempode ventilación mecánica en seis horas, reduce la estan-cia en la unidad de cuidados intensivos de 2.4 días a1.9 días y los tiempos de estancia hospitalaria de 8.3días a 6.8 días.

De las evaluaciones de los estudios anteriores sepuede llegar a las siguientes conclusiones:

- Existe buen apoyo en la literatura sobre extubaciónprecoz posterior a cirugía cardíaca.

- Disminuye la morbilidad cardiopulmonar.

- Su práctica podría lograr la disminución de lostiempos de la estancia hospitalaria, costo-económicos yoptimizar el uso de la unidad de cuidados intensivos.

Técnica anestésica planteadaLa premedicación en la mayoría de los trabajos

revisados se realizó con benzodiacepinas por vía oral ysulfato de morfina por vía intramuscular.

La noche anterior a la cirugía se puede utilizar diazepama dosis de 0.15 miligramos por kilogramo de peso.

AnestesiaLa monitorización básica para cirugía cardíaca incluye:presión arterial invasiva, presión venosa central, cardios-

copio, oximetría de pulso, capnografía y analizador detendencias del segmento ST. Dicha monitoría es coloca-da por la mayoría de los grupos bajo sedación.

Por lo tanto, una vez se ha logrado determinar cualesson los pacientes indicados para este programa, elpunto siguiente es planear la técnica anestésica que seimplementará en él, teniendo en cuenta los objetivos quese deben alcanzar en el paciente que va a ser sometidoa cirugía cardíaca:

- Proveer adecuada profundidad anestésica.- Mantener la estabilidad hemodinámica.- Mantener el balance entre aporte/demanda de

oxígeno por parte del miocardio.- Lograr una recuperación suave y rápida.

Para lograr ésto se requiere un profundo conocimien-to de la farmacocinética y la farmacodinámica de losfármacos utilizados y de los sistemas de administraciónde los mismos.

La inducción anestésica dependerá del objetivo fun-damental: utilizar las dosis menores que permitan laestabilidad hemodinámica, tratando de respetar losprincipios farmacocinéticos y farmacodinámicos ante-riormente planteados.

La técnica se basa sobre la dosis de inducción defentanyl no mayores a 15 microgramos/Kg/peso. Lue-go de tres minutos se aplica el hipnótico que puede sermidazolam a dosis entre 5 - 7.5 miligramos, posterior-mente se aplica el relajante neuromuscular, y el mante-nimiento anestésico en el período pre-bypass se puedelograr con halogenados del tipo del isofluorane osevofluorane, a concentraciones entre 0.5% y 1%.

Existen momentos de mayor estímulo como la ester-notomía previa en la cual dos a tres minutos antes seaplican dosis de fentanyl de dos a tres microgramos porkilogramo.

Al comenzar la circulación extracorpórea se iniciapropofol a dosis de carga de 0.5 miligramos por kg depeso y se continúa con una dosis de mantenimiento de50 a 75 microgramos por kg de peso; dicha infusión semantiene durante la circulación extracorpórea, se conti-núa hasta la fase inicial de la unidad de cuidadointensivo y hasta alcanzar los criterios de extubación.

Otro esquema de manejo es la utilización del fentanyl;luego de una dosis de carga de 10 microgramos/kgpeso se continúa con una infusión de 0.070 microgramos


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/kg/ minuto o una dosis de 4 microgramos/kg/horaasociado al uso de halogenados al 50%.

Criterios de exclusión del programa (encontrados en laliteratura)

- Sospecha por parte del equipo que maneja elpaciente de una complicación mayor del tipo de emboliagaseosa, accidente quirúrgico mayor, o aquel quepresente una disfunción ventricular severa o la emergen-cia del bypass cardiopulmonar.

- En la unidad de cuidados intensivos el pacientepodrá ser excluido del programa por cualquier compli-cación que a criterio de los médicos tratantes haganecesario replantear el manejo del mismo: disfunciónneurológica, alteración severa del intercambio gaseoso,falla ventricular asociada a bajo gasto cardíaco, infartopostoperatorio, hipertensión pulmonar, insuficiencia re-nal o problema metabólico mayor.

ProyectoTeniendo en cuenta las consideraciones teóricas an-

teriormente tratadas se realizó un programa de tránsitorápido donde la labor de enfermería fuera la impulsadoradel mismo tomando básicamente dos elementos delprograma: la educación y el cuidado.

Para crear la cultura del tránsito rápido dentro de laInstitución, se diseñó un corredor quirúrgico que consisteen asignar siempre a los pacientes de tránsito rápido lasmismas habitaciones tanto en la UCI, la unidad decuidados especiales, como en la sala general, buscan-do así la dinámica y la disciplina del programa en elequipo de salud.

Fase preoperatoriaLuego de ser programados para cirugía de revas-

cularización coronaria, los pacientes serán sometidosa evaluación por parte de la enfermera encargadadel programa; si el paciente clasifica para el progra-ma de tránsito rápido se registrará en la planillacorrespondiente.

La enfermera, en un ambiente de cordialidad yconfianza con el paciente y la familia, les hace entregade un plegable el cual contiene los cuidados referentesa los días previos a la cirugía, de hospitalización y derecuperación. Además, les brinda información sobre lossiguientes aspectos:

- Inducción al programa.

- Aclaración de las dudas referentes a la cirugía.

- Instrucciones sobre los donantes de sangre.

- Instrucciones referentes a su proceso de hospitaliza-ción y trámites administrativos.

- Preparación y entrenamiento pulmonar por mediode la terapia incentiva suministrándole al paciente elincentivador respiratorio.

- Indagar al paciente si toma ASA o warfarina ycoordinar con el cirujano si la suspende o no.

El paciente debe ingresar a la institución la tardeprevia a la fecha de la cirugía; si no está hospitalizado,esa misma tarde debe ser evaluado por el cirujano, elanestesiólogo y el perfusionista.

Fase operatoriaPara todos los pacientes se seguirá la rutina tanto del

grupo de anestesia como del de cirugía con las múltiplesconsideraciones que hoy en día se tienen para cada fasedel acto operatorio.

Fase post-operatoria inmediataEs una fase esencial en el desarrollo del programa

porque tanto desde el punto de vista administrativocomo médico debe desaparecer el concepto de día ynoche. Idealmente, el paciente debe ser extubado entrela hora cero y la seis horas del post-operatorio.

Es recomendable brindar al paciente una ventanade seguridad post-operatoria de extubación del ordende dos a tres horas, por lo tanto la extubación serealizará idealmente en la unidad de cuidados intensi-vos con el fin de:

- Alcanzar un equilibrio térmico.

- Asegurar la estabilidad hemodinámica.

- Asegurar la ausencia de sangrado post-operatorio.

- Conocer el resultado de los Rx de tórax postope-ratorio.

- Asegurar la ausencia de isquemia miocárdica post-operatoria.

Una vez se ha logrado lo anterior se procede acerrar la sedación y a esperar la recuperación de laconciencia del paciente hasta que obedezca ordenes


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sencillas, momento en el cual se puede retirar el tuboendotraqueal.

En esta fase todas las decisiones deben ser tomadaspor un docente de la institución y no se permitirá la tomade decisiones por personal en entrenamiento. Ideal-mente esta fase debe durar entre diez y dieciochohoras. Para dar paso a la siguiente fase se debencumplir los lineamientos clínicos de adecuada estabili-dad hemodinámica, respiratoria y neurológica.

Los cuidados post-operatorios en la unidad de cuida-dos intensivos incluye:

- La administración de líquidos claros luego de ochohoras de extubado.

- Sentar al paciente al lado de la cama en lasprimeras doce horas del post-operatorio.

- Retirar las sondas a mediastino luego de cuatrohoras de no presentar sangrado y de evaluar la radio-grafía de tórax, la cual asegure que no hay ensancha-miento mediastinal ni ningún tipo de patología pulmonar(neumotórax, hemotórax y/o derrame pleural) que difi-culte la recuperación del paciente.

- Retirar la línea arterial y el catéter de Swan-Ganzuna vez se asegure que el paciente tiene estabilidadhemodinámica y no requiera un soporte inotrópicoimportante.

En la medida de lo posible el paciente debe ser dadode alta de la unidad de cuidados intensivos en lasprimeras 18 horas del post-operatorio, y ser trasladadoa una unidad de cuidados especiales por otras 24 horasen las cuales se realizará monitorización electrocardio-gráfica y de los signos vitales.

Criterios de alta de la UCI- Paciente orientado en los tres planos.

- Paciente con buena analgesia.

- Pacientes sin soporte inotrópico.

- Paciente con buena diuresis (0.5 -1 mL/kg/hora omayor).

- Paciente sin monitoreo invasivo.

La corta estancia en la unidad de cuidados intensivos,permite al paciente compartir más rápidamente con sufamilia y optimizar y racionalizar los recursos.

Fase post-operatoria mediataEn esta etapa del programa el paciente debe ser

trasladado a una unidad de cuidados especiales; esimportante que el paciente sea evaluado por el médicovarias veces en el día para detectar alteraciones en suevolución. Esta fase puede durar de la hora veinte a latreinta y seis a partir del momento en que sale de lacirugía.

Es importante resaltar la participación activa de laenfermera del programa para que todos los procesosse realicen en forma ágil y oportuna; además, motivaral paciente y a la familia permanentemente sobre laimportancia del autocuidado (movilización en el cuarto,terapia incentiva e higiene respiratoria).

Fase post-operatoria tardíaSi las condiciones de estabilidad hemodinámica

enumeradas anteriormente persisten, el paciente serátrasladado a una habitación normal acompañado porsu familia; continuando el proceso de rehabilitaciónfísica y respiratoria.

Los diversos protocolos de manejo con antibiótico yterapia farmacológica cardiovascular se mantendránde acuerdo con la Institución. La clínica del dolor en lainstitución mantendrá su manejo y control del pacientehasta el egreso.

Preferiblemente, el paciente debe reincorporarse a suambiente familiar entre el cuarto y quinto día del post-operatorio.

Fase de recuperación familiarOptimizar el manejo ambulatorio de estos pacientes

ha sido difícil; la enfermera del programa debe encar-garse de hacer llamadas telefónicas la primera semanadel alta, para detectar problemas, tomar decisiones deacuerdo con lo hallado e insistir en la terapia respiratoriay física. Además, verificar que tengan la cita de revisióncon la enfermera encargada del programa a los 10días, y con el cirujano y el cardiólogo a los veinte días oal mes de la cirugía.

En resumen, las funciones de la enfermera son:

- Revisar la historia clínica y los exámenes prequirúr-gicos del paciente para ingresarlo al programa.

- Impartir educación prequirúrgica al paciente y a sufamilia.


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- Verificar el cumplimiento de la programación de cirugía.

- Recibir el paciente en la UCI en compañía de laenfermera jefe y demás personal de la unidad.

- Coordinar la extubación del paciente.

- Vigilar que la recuperación del paciente sea sindolor y sin efectos secundarios adversos.

- Coordinar la movilización, la terapia respiratoriaincentiva y el inicio de la vía oral.

- Hacer evaluar oportunamente el paciente para elretiro del monitoreo invasivo y de las sondas de drenaje.

- Coordinar el traslado de la UCI.

- Coordinar con la enfermera jefe del servicio decuidados especiales la alimentación, la terapia respira-toria y la movilización adecuadas y oportunas delpaciente.

- Coordinar con la fisioterapeuta la rehabilitacióncardíaca del paciente y su continuación los fines desemana.

- Reforzar la educación en el paciente y la familiasobre el proceso de recuperación y autocuidado.

- Insistir para que se realice una ronda médica ágil yoportuna.

- Dar educación al paciente y su familia sobre larehabilitación física, cardíaca, el cuidado de sus heridas,el manejo de los fármacos en el hogar y las citas con elcirujano y el cardiólogo.

- Vigilar que la secretaria realice a tiempo las activi-dades referentes al alta del paciente.

- Dar a conocer al paciente y a su familia los signosy síntomas de alarma para que se comunique oportuna-mente con la enfermera o el servicio de urgencias.

Objetivos

Objetivo generalDisminuir los costos hospitalarios y la morbimortali-

dad de los pacientes sometidos a cirugía de revascula-rización coronaria a través de la preparación prequirúrgicaambulatoria, la educación y un manejo postoperatoriointegral, eficiente y eficaz del paciente.

Objetivos específicos- Disminuir la ansiedad del paciente y su familia por

medio de una educación adecuada sobre la enferme-dad con el fin de aclarar sus inquietudes.

- Disminuir los días estancia hospitalaria programan-do ambulatoriamente el paciente para cirugía en formaágil y oportuna.

- Dinamizar la programación de cirugía a través deldesarrollo del programa de tránsito rápido.

- Lograr un apoyo efectivo en el desarrollo delprograma del tránsito rápido por medio de la educa-ción del personal médico y paramédico de los diferentesservicios de la institución.

- Establecer estrategias que conduzcan al fortaleci-miento del corredor quirúrgico para dinamizar la circu-lación de los pacientes en la institución sin que éstoimplique la disminución en su cuidado.

Material y métodos

Diseño metodológicoSe trata de un trabajo prospectivo de casos y controles

tomando como casos los pacientes que ingresan anuestra institución para cirugía de revascularización co-ronaria y que a criterio de la enfermera encargada delprograma clasifican para el mismo.

Los controles están constituidos por pacientes simila-res en edad, sexo, factores de riesgo y patología, quecumplen los criterios de inclusión al programa y que sesometieron a revascularización coronaria en nuestraclínica entre noviembre de 2000 y marzo de 2001.

Criterios de inclusión

- Edad: menores de 80 años.- Clasificación de New York I-II.- Diagnóstico: enfermedad coronaria.- Susceptibilidad de ser intervenido quirúrgicamente.- Fracción de eyección mayor o igual de 30%.- Pacientes electivos.- Pacientes sin falla renal.- Enfermedades agregadas compensadas.

Criterios de exclusión

- Pacientes sometidos a cirugía cardíaca previa.- Pacientes con enfermedad renal, pulmonar y hepá-

tica descompensadas- Pacientes con ACV.- Clasificación de New York III y IV.- Pacientes sometidos a cirugía de emergencia por el

estado de inestabilidad hemodinámica.- Fracción de eyección menor del 30%.


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Análisis estadísticoLos valores de las variables consideradas de interés se

consignaron en una base de datos diseñada en elprograma Epi info; luego estos valores se mezclaron conlos ya almacenados en la base de datos de cirugía de lainstitución diseñada en Fox base y las estadísticas serealizaron en el paquete estadístico SPSS versión 10.0.

Para hallar la correlación entre variables, se realiza-ron tablas de contingencia de 2 x 2 en las cuales se tomoel valor de p<0.05 como representativo de asociaciónen el cálculo del valor de Chi-cuadrado de Pearson,acompañado del valor de riesgo relativo (RR) con suintervalo de confianza del 95%.

Para encontrar la diferencia entre las variables continuasse utilizó la función «medias» que está acompañada delcálculo de Chi-cuadrado con un valor de p<0.05 para elcaso en que los valores difieran en forma significativa.

Las variables consideradas en este estudio se clasifi-can en:

Variables de persona

- Edad- Sexo- Peso- Talla

Factores de riesgo asociados

- Diabetes mellitus- HTA- Dislipidemia- Inmunosupresión- Antecedentes de isquemia- Falla renal- Enfermedad cerebrovascular- EPOC

Variables asociadas con la revascularización

- Cirugía cardíaca con circulación extracorpórea.- Salida de bomba: espontánea, farmacológica

o eléctrica.- Tiempo quirúrgico.- Extubación en el quirófano.

Post-operatorio

- Tiempo de estancia en UCI- Tiempo de ventilación mecánica

- Reintubación- Duración de catéteres y sondas- Linea arterial- Catéter de Swan-Ganz- Catéter bilumen- Catéter trilumen- Sondas a tórax- Sonda vesical

Complicaciones quirúrgicas

- Reintervención- Sangrado- Isquemia- Taponamiento

Complicaciones cardiovasculares

- Fibrilación auricular- Fibrilación ventricular- Taquicardia ventricular- Síndrome de bajo gasto- Disfunción ventricular- Complicaciones renales- Complicaciones respiratorias- Complicaciones neurológicas- Complicaciones metabólicas- Complicaciones vasculares- Complicaciones infecciosas- Complicaciones gastrointestinales- Días de estancia hospitalaria- Dolor- Mortalidad- Costo final del procedimiento

Consideraciones éticasSegún el artículo 11 de la resolución 008430 de

1993 del Ministerio de Salud, esta investigación seclasifica como "investigación sin riesgo". Son estudiosque emplean técnicas y métodos de investigación docu-mental prospectiva, y aquellos en los que no se realizaninguna intervención o modificación de las variablesbiológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de indivi-duos que participan en el estudio, entre los cuales seconsideran: revisión de historias clínicas, cuestionarios yotros en los que no se le identifique ni se traten aspectossensitivos de su conducta.

Debido a que esta investigación se clasifica como«investigación sin riesgo» y no será realizada directa-mente con los pacientes, las implicaciones éticas que se


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deben tener en cuenta son el manejo adecuado de lashistorias clínicas, el cumplimiento de todas las normascientíficas y administrativas para la investigación en saludy la aplicación de todas las normas de bioseguridad parael manejo de este tipo de microorganismos.

También se tendrán en cuenta las normas y exigen-cias hechas por las instituciones involucradas.

Resultados

Estadística descriptivaPara las variables continuas enumeramos a continua-

ción las medias y desviaciones típicas (Tabla 1).

Para las variables discretas enumeramos a continuaciónsu descripción con frecuencias y porcentajes (Tabla 2).

Diferencia de medias, para las variables que sedesea impactar con el programa, calculando si losvalores son significativamente diferentes entre los casosy los controles.

Las variables a considerar son: tiempo de cirugía,tiempo de extubación, tiempo de estancia en UCI, tiempode duración de catéteres y sonda vesical, tiempo deestancia post-quirúrgica, valor de la cirugía (Tabla 3).

En la Tabla 3 observamos diferencia significativa(p<0.05) en:

- Tiempo de extubación- Tiempo de estancia en UCI

- Línea arterial- Catéter Swan-Ganz- Días de estancia- Valor hospitalización- Tiempo de cirugía

Comparativo para las variables discretas referentes alas complicaciones después de la cirugía (Tabla 4).

Cabe anotar que el porcentaje para el SI es sólosobre los casos positivos, pues lo que nos interesaconocer es cuándo se presenta la complicación y dóndees más frecuente -en los casos o en los controles-.

Los valores de p hallados no son significativos, bási-camente por la escasa ocurrencia de eventos positivos.

Las complicaciones más frecuentes en los casos son:

- Reintubación- Desfibrilación- Complicaciones intraoperatoriasLas complicaciones más frecuentes en los controles

son:- Dolor- Morbilidad en general- Falla renal- Complicaciones pulmonaresNo se presentaron en los casos ni en los controles:

- Complicaciones neurológicas- Taponamiento- Paro

Tabla 1VARIABLES CONTINUAS MEDIAS Y DESVIACIONES TÍPICAS

n Mínimo Máximo Media Desv. típ.Edad 92 36 78 59.03 9.93

Peso 91 46 160 75.82 16.52

Talla 85 64 186 162.61 19.98

Tiempo de pinza 92 0 156 48.30 53.29

Tiempo de perfusión 92 0 181 56.46 61.68

Tiempo de paro 92 0 0 .00 .00

Tiempo de CX 92 120 420 277.07 60.57

Tiempo de UCI 92 0 240 34.14 34.62

Línea arterial 90 6 192 31.84 31.59

Catéter Swan-Ganz 67 6 144 35.72 29.12

Catéteter bilumen 16 18 240 59.44 54.28

Catéteter trilumen 10 12 72 40.00 18.96

Sondas a tórax 89 10 144 46.56 24.76

Sonda vesical 90 12 336 49.46 46.11

Días de estancia 90 1 23 6.12 3.70

Costo final 92 8264071 36152120 17264025.85 5188561.14


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Tabla 2VARIABLES DISCRETAS. DESCRIPCIÓN CON FRECUENCIAS Y PORCENTAJES

GÉNEROFrecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Válidos Femenino 17 18.5 18.5 18.5

Masculino 75 81.5 81.5 100.0

Total 92 100.0 100.0

Antecedentes

DIABETESFrecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Válidos Si 13 14.1 14.1 14.1

No 79 85.9 85.9 100.0

Total 92 100.0 100.0

FALLA RENALFrecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Válidos Si 2 2.2 2.2 2.2

No 90 97.8 97.8 100.0

Total 92 100.0 100.0

HIPERTENSIÓN PULMONARFrecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Válidos Si 3 3.3 3.3 3.3

No 89 96.7 96.7 100.0

Total 92 100.0 100.0

INFARTO PREVIOFrecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Válidos Si 46 50.0 50.0 50.0

No 46 50.0 50.0 100.0

Total 92 100.0 100.0

Variables de la cirugía

DOLORFrecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Válidos No 72 78.3 78.3 82.6Si 16 17.4 17.4 100.0Total 92 100.0 100.0

EXTUBACIÓN EN EL QUIROFANOFrecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado


REINTUBACIÓNFrecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado



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DESFIBRILACIÓNFrecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Válidos No 81 88.0 88.0 89.1

Si 10 10.9 10.9 100.0

Total 92 100.0 100.0

ASISTOLIAFrecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Válidos No 88 95.7 95.7 98.9

Si 1 1.1 1.1 100.0

Total 92 100.0 100.0

TAQUICARDIA VENTRICULARFrecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Válidos No 85 92.4 92.4 95.7

Si 4 4.3 4.3 100.0

Total 92 100.0 100.0

COMPLICACIONES OPERATORIASFrecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Válidos Si 13 14.1 14.1 14.1No 79 85.9 85.9 100.0

Total 92 100.0 100.0

COMPLICACIONES PULMONARESFrecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Válidos Si 4 4.3 4.3 4.3

No 88 95.7 95.7 100.0

Total 92 100.0 100.0

COMPLICACIONES RENALESFrecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Válidos Si 7 7.6 7.6 7.6

No 85 92.4 92.4 100.0

Total 92 100.0 100.0

TAPONAMIENTOFrecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Válidos Si 2 2.2 2.2 2.2

No 90 97.8 97.8 100.0

Total 92 100.0 100.0

MUERTEFrecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado

Válidos Si 2 2.2 2.2 2.2

No 90 97.8 97.8 100.0

Total 92 100.0 100.0


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ConclusionesLa conclusión principal no se deriva de las estadísticas

que apoyan el beneficio del programa mostrando unadisminución en costos, estadías de los pacientes y compli-caciones. La parte más importante es la aceptación de lospacientes al programa, su alegría cuando la enfermeraencargada del programa los llamaba a su casa y laconfianza que tenían al saber que en cualquier momentopodían contar con alguien que resolviera sus inquietudes.

De los datos estadísticos hallamos:

- En general las cifras numéricas muestran un valorsignificativamente menor para el programa en tiempo enUCI, tiempo de hospitalización y costo total desde el díade la cirugía, en cuanto al tiempo de cirugía encontramosque es significativamente mayor en el programa.

- El estudio demuestra que un programa de tránsitorápido contribuye a la agilización de los procesos, a laoptimización de los recursos y al fortalecimiento de lacalidad de atención, ya que tiene protocolos claros yconocimientos de todo el equipo de salud.

Tabla 3DIFERENCIA DE MEDIAS

Variable Casos ControlesMedia Desviación estándar Media Desviación estándar p

Tiempo de cirugía 293.48 62.26 260.65 54.71 .009Tiempo de extubación 25.65 17.30 42.63 44.47 .018Tiempo de estancia en UCI 4.98 1.61 7.22 4.69 .004Línea arterial 23.48 11.75 39.85 41.32 .013Catéter Swan-Ganz 27.06 12.98 41.38 35.57 .037Catéter bilumen 44.50 19.28 76.43 79.08 .234Catéter y trilumen 42.00 22.98 38.67 18.02 .803Sonda tórax 43.05 25.72 49.31 22.81 .217Sonda vesical 39.20 19.22 57.30 58.36 .053Días de estancia 4.98 1.61 7.22 4.69 .004Valor hospitalización 16061216.28 4890325.68 18466835.41 5250475.65 .025

Tabla 4VARIABLES DISCRETAS. COMPLICACIONES

POST-QUIRÚRGICASVariable Casos Controles

SI SI pReintubación 66.7% 33.3% .005Desfibrilación 53.8% 46.2% .334Dolor 43.8% 56.3% .236Morbilidad 40.6% 59.4% .189Operatoria 61.5% 38.5% .369Disfunción ventricular 50.0% 50.0% .360Taponamiento 50.0% 50.0% 1.000Falla renal 28.6% 71.4% .192Complicaciones pulmonares 25.0% 75.0% .307Muerte 50.0% 50.0% 1.000

- Se pudo observar que la educación que se impartea los pacientes durante las etapas de la preparación, elintraoperatorio y el postoperatorio de una cirugíacardíaca, constituye un factor benéfico para los pacien-tes, ya que se disminuye la ansiedad, se fortalece elautocuidado y se brinda seguridad en todo el proceso.

- Es de resaltar que la extubación entre 0-6 horas esmás segura que para aquellos pacientes que se extubanen el quirófano, porque alcanzan un equilibrio térmico yaseguran una estabilidad hemodinámica disminuyendoasí el riesgo de reintubación.

- Consideramos que para futuros estudios se tengacomo criterio de exclusión aquellos pacientes cuyascomplicaciones en el postoperatorio llevaron a un au-mento en los días de estancia, como fueron reinterven-ciones por sangrado y por isquemia.

- La optimización del manejo ambulatorio de estospacientes mediante las llamadas telefónicas, ha sidouna herramienta de gran utilidad para la prevención decomplicaciones y motivación del autocuidado.

- Finalmente, este estudio estimula el compromiso detrabajar con protocolos específicos de manejo, en lasdiferentes áreas por las cuales transita el paciente.

Bibliografía1. Cheng, DCH. Fast- Track Cardiac Surgery: Economic Implications in Postoperative

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3. Lahey C, Stephen, et al. Hospital readmision after cardiac surgery: does fast tracksurgery result in cost saving o cost shifting?. Circulation 1998;98;1-6.

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5. Serna DL, et al. Accelerated recovery after coronary aartery bypass surgery inpatients with poor left ventricular function: preliminary report. The AmericanSurgeon 1998;64:1-3.

6. Castro JP. Cirugía de tránsito rápido. La alternativa de las años 90. 1998. p. 1-12.7. Castro JP. El concepto de Fast Track una teoría, una realidad. 1998. p. 1-17.8. Edgerton J, et al. Beating heart CABG: an experimented perspective. 1999; CD ROM.

Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633366

CARDIOLOGÍA DEL ADULTO - PRESENTACIÓN DE CASO

Centro Médico de La Sabana, Bogotá, DC., Colombia.

Correspondencia: Álvaro Bula, MD., Centro Médico de La Sabana, Avenida7a. No. 119-14, Tel.: 2147034, Bogotá, DC., Colombia.

Utilización de balón con cuchilla y stent en troncoprincipal no protegidoÁlvaro Bula, MD.; Gustavo Restrepo, MD.; Ingrid Stephens, MD.; Yezid Farfán MD.

Bogotá DC., Colombia

Figura 1. Infradesnivel ST V2-V6 . D1 (anterolateral).

Caso clínicoHombre de 66 años con hipertensión arterial e insu-

ficiencia renal crónica en hemodiálisis, con dolor torácicoopresivo y disnea de 40 minutos.

Troponina 10 µ/mL, CPK 174 U/L y MB 19 U/L a las12 horas de dolor.

Gases arteriales: pH 7.4, pO2 36, pCO2 20, SaO271%, HCO3:13, FiO2 21%.

DiagnósticoPaciente con edema pulmonar cardiogénico secunda-

rio a infarto sin elevación del ST; se pasa a cateterismocardíaco encontrando severa tortuosidad y calcificaciónaortoilíaca. Coronarias drásticamente calcificadas. Tron-co principal con estenosis de 90%, ADA lesión 70% difusa.

Circunfleja con compromiso difuso severo, 1ª margi-nal lesión del 50%.

FE:15%.

Figura 2. Cardiomegalia global con infiltrados alveolares bilaterales(edema pulmonar).

Cirugía cardiovascular lo considera inoperable. Sedecide intentar angioplastia del tronco principal.

Se pasa introductor largo 8F hasta el arco aórtico ycatéter guía FL4 6F, guía floppy hasta circunfleja y balóncuchilla 3 mm x 10 mm; se infla a 6 atm por 30s (2), conlesión residual 30%, se pasa stent velocity 3 mm x 8 mmy se impacta a 14 atm, sin dejar lesión residual.

EvoluciónEn las primeras 24 horas el paciente es trasladado a

UCIM donde permanece estable, con tendencia a lahipertensión, sin requerimiento de inotrópicos, y con

Revista Colombiana de CardiologíaMayo/Junio 2003

Figura 3. Angioplastia más stent con cutting-ballon de tronco principal.

resolución del edema pulmonar se traslada a pisos a las48 horas con el siguiente tratamiento: ácido acetil salicílico100 mg, clopidogrel 75 mg/día, isordil 10 mg cada 8horas, lovastatina 20 mg/día, metoprolol 50 mg/12horas, captopril 50 mg/12 horas y nifedipino 30 mg/día.

Presenta posteriormente dolor y distensión abdominalasociado a diarrea, diagnosticándosele una necrosismesentérica, motivo por el cual fallece aproximadamentea las 48 horas de su traslado a pisos.

DiscusiónA pesar del desenlace fatal debido a isquemia y necrosis

mesentérica aguda que pudo ser influenciada por el bajogasto cardíaco, el resultado angiográfico y hemodinámicode la angioplastia realizada con el ba-lón cuhilla en troncoprincipal, representa una opción terapéutica en pacientesde alto riesgo con lesiones en este sitio.

Bibliografía1. Asakura Y, et al. Successful predilation of a resistant, heavily calcified lesion with

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Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633368

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

Clínica Medellín, Departamento de Cirugía Cardiotorácica. Medellín, Colombia.

Correspondencia: Sergio Franco S., MD; Clínica Medellín, Departamento de CirugíaCardiotorácica, Calle 53 No. 46-38 Teléfono: 5117378, Medellín, Colombia.

Cambio valvular mitral con preservación total delaparato valvular: técnica quirúrgica, resultados yseguimientoSergio Franco, MD. ; Nelson Giraldo, MD.; Alejandro Escobar, MD; Hernán Fernández, MD.; Carlos Vallejo, MD.; CarlosRamírez, MD.

Medellín, Colombia

OBJETIVOS: evaluar prospectivamente la técnica quirúrgica de reemplazo valvular mitral con pre-servación total del aparato valvular y resuspensión de las cuerdas tendinosas. Determinar el compor-tamiento pre y postoperatorio de la clase funcional, la fracción de eyección y los diámetros del ventrículoizquierdo.

DISEÑO: se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, longitudinal en pacientes con diagnósticode valvulopatía mitral de tratamiento quirúrgico en quienes se efectuó la cirugía descrita.

MATERIALES Y MÉTODOS: se incluyeron de manera consecutiva 49 pacientes sometidos a ciru-gía durante el período de tiempo comprendido entre junio de 1999 y junio de 2001. Se realizó ecocar-diografía preoperatoria, seguimiento ecocardiográfico a la semana, un mes, tres meses, seis mesesy un año luego de la cirugía; y seguimiento clínico (clase funcional) hasta por dos años.

RESULTADOS: se estudiaron en total 49 pacientes, 26 hombres (53%) y 23 mujeres (47%). Laedad promedio fue de 55.49 años (13-82). Concomitantemente, se realizó cirugía de revasculariza-ción miocárdica en 12 pacientes (24.48%); se reemplazó de manera simultánea la válvula aórtica en9 (18.36%) y en 1 (2.04%) se realizó plastia tricuspidea. En tres pacientes se realizó doble cambiovalvular y revascularización miocárdica. La morbilidad se presentó en ocho pacientes (18.36%), delos cuales tres fueron complicaciones mayores; dos pacientes presentaron sangrado postoperato-rio que requirió reintervención y se presentó una muerte (2%) por falla multiorgánica a los 22 díaspostoperatorios. Se efectuó un seguimiento clínico a dos años en el 90% y ecocardiográfico a unaño en el 84% de los casos. La supervivencia y ausencia de complicaciones relacionadas con lacirugía a un año es del 92%. El 65.3% de los pacientes estaban en el preoperatorio en clasefuncional según New York Heart Association (NYHA) III y IV. A los seis meses y al año se encontraron88.2% y 100% de los pacientes en clase funcional I, respectivamente con valor de p de 0.000, la cuales altamente significativa. La fracción de eyección preoperatoria fue de 42.79% (17-60). La fracciónde eyección fue de 48.33, 47.92, 50.37, 49.71 y 48.33 a los ocho días, un mes, tres meses, seismeses y un año de seguimiento. Al comparar el comportamiento de la fracción de eyecciónpreoperatoria y aquella evaluada a los seis meses postoperatorios, se encuentra una diferenciaestadística altamente significativa con valor de p: 0.000,26. El diámetro ventricular izquierdo endiástole y la relación eje corto/eje largo preoperatorio fueron 5.31 cm y 0.81, respectivamente. Lasmismas mediciones a los ocho días, un mes, tres meses, seis meses y un año fueron 5.29, 5.39,5.26, 5.23 y 5.12 cm para el diámetro en diástole y 0.85, 0.85, 0.82, 0.81 y 0.82 para la relación ejecorto/eje largo. Durante el seguimiento no hubo diferencia estadística en la variación de los diáme-tros y la relación eje corto/largo del ventrículo izquierdo.


Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633

CONCLUSIONES: basados en estos hallazgos, se sugiere que en pacientes con valvulopatíamitral y dilatación del ventrículo izquierdo, la técnica quirúrgica de cambio valvular mitral con preserva-ción completa del aparato valvular en pacientes con válvulas no susceptibles de reparo quirúrgico,permite obtener resultados quirúrgicos con baja morbimortalidad. El seguimiento a mediano plazodemuestra una adecuada tasa de supervivencia, con mejoría estadísticamente significativa en larecuperación de la clase funcional y en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Además, losresultados obtenidos permiten concluir que con la técnica propuesta se evita la progresión de ladilatación ventricular propia de la historia natural de la enfermedad.

OBJECTIVES: to make a prospective evaluation of the surgical technique for mitral valve replacementwith total preservation of the valve apparatus and re-suspension of the tendinous cords. To determinethe pre and postoperative behavior of the functional class, the ejection fraction and the diameters of theleft ventricle.

DESIGN: a prospective, descriptive and longitudinal study was carried out among patients with adiagnosis of mitral valvulopathy requiring surgical treatment and among whom this surgical techniquewas carried out.

MATERIALS AND METHODS: 49 patients who had been subjected to surgery between June of 1999and June of 2001 were included in a consecutive manner. Preoperative echocardiography and follow-up echocardiography were carried out one week, one month, three months, six months and one yearafter the surgery. Clinical follow-up (functional class) was done until two years after surgery.

RESULTS: a total of 49 patients were included: 26 men (53%) and 23 women (47%). The averageage was 55.49 (13-82). Myocardial revascularization surgery was carried out among 12 patients(24.48%). The aortic valve was replaced in 9 patients (18.36%) and tricuspid valve plasty was performedon one (2.04%). Three underwent double valve replacement along with myocardial revascularization.Morbidity occurred in eight patients (18.36%), among whom three involved serious complications. Twopatients developed postoperative bleeding and required surgical re-intervention. There was one death22 days after surgery due to multi-organ failure. Clinical follow-up was carried out among 90% of thepatients for two years after surgery as well as echocardiographic follow-up for one year in 84%. Thepercentage of patients who survived for one year without complications was 92%. Preoperatively,65.3% of the patients were in New York Heart Association functional classes III and IV. At six monthsand one year respectively, 88.2% and 100% were in functional class I. The p value of 0.000 is highlysignificant. The preoperative ejection fraction was 42.79% (17-60). At 8 days, one month, three months,six months and one year into follow-up, the ejection fraction was 48.33, 47.92, 50.37, 49.71 and 48.33.Upon comparing preoperative ejection fraction behavior to that found during the six-month postoperativeperiod, a highly significant statistical difference of p: 0.000,26 is observed. The preoperative diameterof the left ventricle in diastole and the short axis/long axis ratio were 5.31 cm and 0.81, respectively. Thesame measurements taken 8 days, one month, three months, six months and one year later were 5.29,5.39, 5.26, 5.23 and 5.12 cm for diameter in diastole and 0.85, 0.85, 0.82, 0.81 and 0.82 for the shortaxis/long axis ratio. During follow-up, there was no statistical difference in the variation of the leftventricle diameters and its short axis/long axis ratio.

CONCLUSIONS: Based on these findings, it is suggested that in patients with mitral valulopathyand dilation of the left ventricle, mitral valve replacement with complete preservation of the valve apparatusin those patients for whom surgical repair is not possible allows surgical results with a low rate ofmorbidity-mortality. Medium term follow-up shows an adequate survival rate along with a statisticallysignificant improvement in the recuperation of the functional class as well as in the ejection fraction ofthe left ventricle. In addition, the results obtained allow us to conclude that, with the proposed technique,ventricular dilation characteristic of the natural progress of the disease is avoided.

(Rev. Col. Cardiol. 2003; 10: 368-373)

Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633370 Cambio valvular mitral . .

Franco y cols.

IntroducciónEl procedimiento de cambio valvular mitral con pre-

servación total del aparato valvular, ha recibido consi-derable atención en la literatura sobre técnica cardíacaquirúrgica. Se ha convertido en el procedimiento prefe-rido y de elección para el tratamiento de la enfermedadvalvular mitral, cuando la válvula no es reparabledebido a sus características patológicas. El reemplazovalvular con preservación del aparato valvular ha de-mostrado ser superior al reemplazo valvular mitral con-vencional. La conservación del tejido mitral nativo conresuspensión de los músculos papilares, permite recupe-rar la función ventricular de manera más apropiada queel cambio valvular simple. Sin embargo, aún existeescepticismo acerca de la seguridad del procedimientoy sus beneficios en cuanto a mejoría en la clase funcio-nal, la fracción de eyección y las dimensiones delventrículo izquierdo. El objetivo principal de este estudioes evaluar a mediano plazo el comportamiento de laclase funcional, la fracción de eyección y las dimensio-nes del ventrículo izquierdo en pacientes sometidos acambio valvular mitral con técnica de preservacióncompleta del aparato valvular y resuspensión de lascuerdas tendinosas. Además, evaluar la seguridad de latécnica quirúrgica en términos de morbi-mortalidad.

Materiales y métodos

PacientesEntre junio de 1999 a junio de 2001, 49 pacientes

fueron llevados a cirugía para cambio valvular mitralcon preservación completa del aparato valvular y resus-pensión de las cuerdas tendinosas. La edad promediode estos pacientes fue de 55.43 ± 15.11 años (13-82).La distribución por sexo fue de 26 hombres (53.06%) y23 mujeres (46.93%). Los criterios de exclusión fueron:cambio valvular mitral previo, presencia de endocarditisbacteriana activa y válvula mitral susceptible de recons-trucción. La insuficiencia mitral fue el diagnóstico predo-minante en 29 (59.18%) de los casos, seguida por laestenosis mitral en 10 de ellos (20.40%). Adicionalmen-te, 10 pacientes (20.40%) tenían diagnóstico de doblelesión mitral, en siete de los cuales la insuficiencia mitralfue la patología predominante. 32 pacientes (65.30%)se encontraban en clase funcional III y IV de la New YorkHeart Association (NYHA). Se encontró enfermedadcoronaria en 12 pacientes (24.48%) y enfermedadvalvular asociada en 10 (20.40%), en nueve de loscuales la enfermedad se localizaba en la válvula aórticay uno en la válvula tricúspide. Se documentó ritmo sinusal

en 31 pacientes (63.26%); 18 de los pacientes (36.73%)objeto del estudio se encontraban en fibrilación auricularal momento de la cirugía. La totalidad de las caracterís-ticas preoperatorias se describen en la Tabla 1.

Técnica quirúrgicaSe realizó estereotomía media, canulación arterial

aórtica y canulación venosa bicava convencional, conexposición de la válvula mitral a través de abordajeauricular izquierdo o transeptal, luego de incidir laaurícula derecha. Se realizó una inspección del estadode la válvula y de todo el aparato subvalvular, determi-nando la etiología de la enfermedad: reumática omixomatosa. Se midió el anillo mitral con los medidoresdiseñados para ello y se procedió a la colocación desuturas de poliéster 2-0 con felpa, puntos en U, a lo lar-go del anillo mitral. Como parte del procedimientoquirúrgico se colocó una válvula protésica o biológicade un número menor que el correspondiente según lamedición del anillo valvular mitral. Con estos puntos seincluyen las cuerdas tendinosas orientándolas yresuspendiéndolas hacia las comisuras, con lo cual lascuerdas tendinosas y sus músculos papilares recuperanla tensión natural. Si alguna de las valvas se encuentraseveramente engrosada o calcificada, se divide en dosmitades con sus cuerdas tendinosas respectivas. Con las

Tabla 1CARACTERÍSTICAS PREOPERATORIAS

Variable demográfica NúmeroEdad (años) 55.49 (13-82)Sexo (M:F) 26 (53.05%) : 23(46.93%)

Factor de riesgo NúmeroDiabetes mellitus 8 (16.32%)Tabaquismo 18 (36.73%)Creatinina 1.04 mg/dLFibrilación auricular 18 (36.73%)Enfermedad coronaria 12 (24.48%)Enfermedad valvular asociada 10 (20.40%)

Clase funcional preoperatoriaNYHA NúmeroI 5 (10.20%)I I 11 (22.44%)I I 25 (51.02%)I V 7 (14.28 %)

Diagnóstico enfermedad mitral Número de pacientesInsuficiencia 29 (59.18%)Estenosis 10 (20.40%)Doble lesión 10 (20.40%)

F= femenino; M= mascul ino; NYHA= New York Hear tAssociation.


Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633

suturas correspondientes a las comisuras se fija el tejido dela valva previamente dividido con el fín de resuspender lascuerdas tendinosas y sus músculos papilares. Estas suturasde poliéster son luego colocadas al anillo de dacrón dela prótesis a implantar. Las valvas demasiado redundan-tes son plegadas sobre si mismas y ambas hojas sonincluidas en la sutura y posteriormente fijadas a la prótesis.

Análisis estadísticoLos resultados quirúrgicos tempranos se expresan en

términos de porcentajes. La evaluación de las variablespronósticas y factores de riesgo se expresan por mediode análisis de proporciones.

Para el análisis de la clase funcional se aplicó laprueba no paramétrica del «test de los signos». El compor-tamiento de la fracción de eyección se expresó por mediode la evaluación con el estadístico F. Se consideró comoestadísticamente significativo un valor de p<0.05.

ResultadosEl tiempo de pinzamiento aórtico fue de 98 minutos

y el de circulación extracorpórea de 110 minutos enpromedio. Los demás resultados quirúrgicos se descri-ben en la Tabla 2.

La estancia media en unidad de cuidados intensivos yhospitalaria fue de 44.8 horas y 7.4 días respectivamente.No hubo muertes intraoperatorias. Se presentó una muer-te quirúrgica al día 22 postoperatorio por falla multiorgá-nica con compromiso hepático, renal y cardíaco en unpaciente que fue llevado a cirugía con fracción de eyec-ción del 20% e insuficiencia cardíaca descompensadasecundaria a su valvulopatía mitral. Las complicacionesmayores se presentaron en tres pacientes: dos pacientesque tuvieron sangrado postoperatorio quienes requirieronreintervención (4%), y un paciente que falleció. En amboscasos de sangrado no se evidenció causa quirúrgica delmismo y éste fue atribuido a disfunción hematológicapost-circulación extracorpórea. Las complicaciones me-nores se presentaron en seis pacientes e incluyeron: trespacientes con derrame pleural que requirieron paso detubo de toracostomía, dos pacientes que presentaronfibrilación auricular de reciente aparición y un pacientecon insuficiencia renal aguda que no requirió soporte condiálisis, y se resolvió completamente al alta (Tabla 3).

La clase funcional de la NYHA a los ocho días, un mes,tres meses, seis meses y un año de seguimiento demostróuna reducción significativa del número de pacientes enclase III y IV. Al comparar el comportamiento preoperato-

rio de la clase funcional y aquella encontrada a los seismeses del seguimiento clínico, se demuestra una mejoríaaltamente significativa con valor de p de 0.000 (Figura 1).Los datos ecocardiográficos preoperatorios mostraronuna fracción de eyección de 42.79%.

La fracción de eyección en las ecocardiografías deseguimiento fue de 48.33, 47.92, 50.37, 49.71 y 48.33%a los ocho días, un mes, tres meses, seis meses y un añode seguimiento. La fracción de eyección promedio a losseis meses del seguimiento fue de 49.71% contra 42.79%en el preoperatorio, lo cual constituye una diferenciaaltamente significativa con p: 0.00262 (Tabla 4).

El diámetro diastólico en el eje corto y en el eje largodel ventrículo izquierdo (VI) en el preoperatorio fue de5.31 y 6.17 cm, respectivamente y en promedio. Duran-te el seguimiento de estas mediciones se encontraron en5.29, 5.39, 5.26, 5.23 y 5.12 cm para el eje corto y6.18, 6.34, 6.32, 6.99 y 6.20 cm para el eje largo alos ocho días, un mes, tres meses, seis meses y un año.

Tabla 2RESULTADOS INTRAOPERATORIOS

VariableTiempo de pinzamiento aórtico 98.65 minTiempo de circulación extracorpórea 110.92 min

AbordajeAurícula izquierda 33 (67.34%)Aurícula derecha 16 (32.65%)

Etiología de la valvulopatíaMixomatosa 35 (71.42%)Reumática 14 (28.57%)

Prótesis implantadaMecánica 44 (89.79%)Biológica 5 (10.21%)

Salida de la circulación extracorpóreaEspontánea 24 (48.98%)Fibrilación ventricular 25 (51.02%)Requerimiento de inotrópicos 29 (59.18%)

Tabla 3DATOS POSTOPERATORIOS

Extubación (horas) 10.04Estancia UCI (horas) 44.82Complicaciones (Total) 9.00 (18.35%)

Mayores 3.00 (6.12%)Reintervención por sangrado 2.00 (4.08%)Muerte (22 días) 1.00 (2.04%)

Menores 6.00 (12.24%)Derrame pleural 3.00 (6.12%)Fibrilación auricular de novo 2.00 (4.08%)IRA 1.00 (2.04%)

Estancia hospitalaria (días) 7.45INR al alta 2.77INR = International Normatized Ratio; IRA = insuficiencia renal aguda;UCI = unidad de cuidado intensivo.

Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633372 Cambio valvular mitral . .

Franco y cols.

DiscusiónEstudios experimentales y clínicos han demostrado los

beneficios de la preservación del aparato valvular mitralasociado al cambio valvular mitral (1-4). Se han descritonumerosas técnicas de preservación con las cuales se habuscado mejorar la función ventricular izquierda en elpostoperatorio, recuperar la geometría elíptica del cora-zón, evitar el riesgo de obstrucción al tracto de salida delventrículo izquierdo y en los discos protésicos por el tejidoretenido de la valva anterior de la válvula mitral (5-8).Con la técnica descrita se pretende conservar en sutotalidad el aparato valvular mitral, lograr una resuspen-sión de las cuerdas tendinosas e incluirlas en la sutura alanillo de la válvula protésica. Varios autores han demos-trado la superioridad del cambio valvular con preserva-ción de la estructura valvular sobre el reemplazo conven-cional (9). Los mecanismos por los cuales la conservacióndel aparato mitral contribuye a la mejoría en la funciónventricular pueden incluir ajuste en la precarga del ventrículoizquierdo, disminución de su postcarga, aumento de lacontractilidad de las fibras miocárdicas, mantenimientode la geometría ideal del ventrículo, disminución de latensión de pared ventricular, posterior izquierda, y reduc-ción de la elasticidad máxima ventricular izquierda (10).

En la técnica quirúrgica realizada en los pacientesobjeto del estudio se implantó una válvula protésica,mecánica o biológica, un número inmediatamentemenor que aquel medido en el anillo valvular mitralnativo en el momento de la cirugía. En pacientes coninsuficiencia mitral y diferentes grados de dilatación delventrículo izquierdo, la dilatación del anillo posterior dela válvula mitral contribuyó a aumentar el grado deinsuficiencia. Con la técnica descrita de conservar el

Tabla 4RESULTADO ESTADÍSTICO F PARA EL

COMPORTAMIENTO DE LA FRACCIÓN DE EYECCIÓNX δ2 n

Preoperatorio 42.79% 95.987 496 meses postoperatorio 49.70% 22.63826 34Estadístico F 14.52p 0.000262

Valor de p para dos colas = 0.000262

Tabla 5DATOS ECOCARDIOGRÁFICOS

EcocardiografíaVariable Pre-qx 8 1 3 6 1

días mes meses meses añoFracción deeyección (%) 42.79 48.33 47.92 50.37 49.71 48.33DDVIEje corto (cm) 5.31 5.29 5.39 5.26 5.23 5.12Eje largo (cm) 6.17 6.18 6.34 6.32 6.99 6.20Eje corto/largo 0.81 0.85 0.85 0.82 0.81 0.82DSVI (cm) 4.48 4.46 4.64 3.54 4.36 4.57Masa (g) 171.80 181.90 249.09 215.07 223.48 223.83IMC (g/m2) 93.67 97.85 134.00 121.82 119.00 103.00A. izquierda (cm) 19.41 14.06 17.71 17.34 17.21 16.33A. derecha (cm) 14.90 10.94 14.76 14.47 17.75 12.67

A. izquierda = aurícula izquierda; A. derecha = aurícula derecha; DDVI =diámetro diastólico ventrículo izquierdo; DSVI = diámetro sistólico ventrículoizquierdo.

Figura 1. Comportamiento de la clase funcional (NYHA).

La relación eje corto/eje largo del VI en el preope-ratorio fue de 0.81 y de 0.85, 0.85, 0.82, 0.81 y 0.82a los ocho días, un mes, tres meses, seis meses y un año.La masa y el índice de masa ventricular izquierda en laecocardiografía preoperatoria fueron 203 g y 171 g/m2, respectivamente. En la ecocardiografía a los seismeses la masa y el índice de masa ventricular izquierdafueron de 223.48 g y 119.00 g/m2 respectivamente. Eltamaño de las aurículas izquierda y derecha en elpreoperatorio fue de 19.41 y 14.49 cm, respectiva-mente antes de la cirugía; y a los seis meses fue de17.21 y 17.75 cm, dimensiones que no variaron demanera estadísticamente significativa. No se encontróningún caso de obstrucción al tracto de salida delventrículo izquierdo ni de los discos protésicos. Losdatos ecocardiográficos se muestran en la Tabla 5.

No hubo complicaciones ni reintervenciones porproblemas valvulares durante el seguimiento. A los seismeses de seguimiento la supervivencia fue de 93.87 yal año de 91.83%


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aparato mitral, resuspender las cuerdas tendinosas ycolocar un válvula de menor número se busca disminuirla dilatación del anillo valvular y, así, el diámetrodiastólico del ventrículo izquierdo.

De los resultados presentados se puede destacar la bajamortalidad (2%), con ninguna muerte intraope-ratoria yuna muerte a 22 días en un paciente con insu-ficienciacardíaca descompensada preoperatoria secundaria acardiopatía dilatada e insuficiencia mitral, con fracción deeyección del 20%.

Los pacientes llevados a cirugía se encontraban en unaclase funcional de NYHA elevada, con 65% de ellos enclase III y IV. La fracción de eyección se encontrabadeteriorada en promedio de 42%. Catherine Otto, afirmaque aquellos pacientes con fracción de eyección menor a30% tienen un pronóstico quirúrgico pobre a menos quedurante la cirugía se realice algún procedimiento depreservación de la continuidad del aparato valvular (11).Aunque se elija la fracción de eyección preoperatoria comoparámetro para evaluar la función ventricular izquierda sedebe advertir que en los pacientes con insuficiencia mitralésta puede encontrarse falsamente elevada (promedio15%-20 % sobre el valor real) debido al flujo retrógradohacia la aurícula izquierda en la sístole ventricular (12).

La evidencia científica ha demostrado que el cambiovalvular mitral tiene un pronóstico pobre comparado conotras cirugías cardíacas (13). Los mejores resultados obte-nidos con el reparo valvular mitral demuestran la importan-cia del aparato valvular en el funcionamiento cardíacoglobal (14, 15). Sin embargo, características de la válvulanativa como calcificación severa, enfermedad valvularreumática con alteraciones estructurales importantes o granredundancia en las valvas, hacen que el reparo no seaposible y esté condenado a una falla temprana y recurrenciade la valvulopatía. En estos casos está indicado el cambiovalvular por una prótesis mecánica o biológica.

A medida que el transplante cardíaco para pacientescon falla cardíaca en estadio terminal persista siendolimitado, aquellas técnicas quirúrgicas que tiendan a mejo-rar o al menos preservar la función miocárdica durante alcambio valvular mitral deben ser evaluadas en trabajosprospectivos como el presente. Estas técnicas deben irsoportadas en el concepto de recuperación de la geome-tría elíptica del ventrículo izquierdo. Aunque los pacientesestudiados no se encontraban en falla cardíaca terminal, lamayoría se encontraban en clases funcionales avanzadas.La relación eje corto sobre eje largo del ventrículo izquierdo(índice de esfericidad) que ha demostrado mayor supervi-vencia a mediano y largo plazo es menor de 0.75. Estarelación en los pacientes evaluados fue de 0.81, en elpreoperatorio indicando algún grado de dilatación y dis-

función ventricular izquierda. En el seguimiento ecocardio-gráfico a los ocho días y primer mes este índice se elevó a0.85 para luego estabilizarse y quedar en 0.82 al año deseguimiento. En la comparación de estos valores no seencontraron diferencias estadísticamente significativas, sinembargo, es necesario resaltar que durante el seguimientose evitó la progresión de la dilatación ventricular propia dela historia natural que acompaña los pacientes con insufi-ciencia mitral.

ConclusionesBasados en los hallazgos descritos, se sugiere que en

pacientes con valvulopatía mitral la técnica quirúrgica essegura, simple, fácilmente reproducible y permite obte-ner resultados quirúrgicos con baja morbi-mortalidad.El seguimiento a mediano plazo demuestra alta tasa desupervivencia, disminución en la clase funcional, mejoríaen la fracción de eyección y detención de la progresiónde la dilatación del ventrículo izquierdo.

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Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633374

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR DEL ADULTO - TRABAJOS LIBRES

Departamento de Cirugía Cardiovascular. Clínica A. Shaio, Bogotá DC.,Colombia.

Correspondencia: Néstor Sandoval R., MD. Departamento de CirugíaCardiovascular. Clínica A. Shaio, Diagonal 110 No. 53-67, Tel.: 6178252 Fax:6178229 Bogotá, DC., Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Nueva técnica de reparo de válvula aórtica conreemplazo de aorta ascendente y preservación desenos de valsalva con injerto de dacrón modificadoNéstor Sandoval R., MD.; Hernando Santos C., MD.; Víctor Caicedo A., MD.; Hernando Orjuela L., MD.

Bogotá DC., Colombia.

Una de las causas más comunes de insuficiencia aórtica es la dilatación de la aorta ascendente. Latécnica comúnmente empleada es el reemplazo de la válvula aórtica. Actualmente, existen varias técni-cas para preservación de la válvula aórtica con o sin preservación de los senos de valsalva. El desarrollode insuficiencia aórtica postoperatoria se debe a la dilatación del anillo, a degeneración de las valvas, ala ausencia de los senos de valsalva o a la dilatación de la porción residual proximal de la aorta.

Se describe una técnica simple para fijar el injerto al anillo aórtico, previendo la dilatación poste-rior. No se requiere de anastomosis de los botones coronarios, se preservan los senos de valsalvay se protege la porción proximal de la aorta de dilatación posterior. Además, se puede utilizar con uninjerto recto o modificado.

One of the most common cause of aortic regurgitation is the aortic root dilatation. The treatmentconsist in the replacement of the aortic valve by a prosthesis. Some techniques for aortic valve sparingwith ascending aorta replacement are now used and specially with recreation of sinuses of valsalva.Post operative aortic insufficiency is due to, progressive annular dilatation, valves damage, absence ofsinuses of valsalva or dilatation of the proximal portion of the aorta.

We describe a simple technique that fix the graft to the aortic ring preventing dilatation, does notrequires coronary anastomosis, preserves the sinuses of valsalva, protect the proximal segment of theascending aorta from dilatation and can be used with an standard or modified graft.

(Rev. Col. Cardiol. 2003; 10: 374-377)

IntroducciónUna de las causas más comunes de la insuficiencia

aórtica es la dilatación de la aorta ascendente a nivel dela unión sinotubular, que produce desplazamiento de lasvalvas generando insuficiencia central en 21% de los

casos (1). El tratamiento convencional consiste en elreemplazo de la válvula aórtica por una prótesis y elreemplazo de la aorta ascendente. Se han diseñado variastécnicas de reparo de la válvula aórtica con reemplazo dela aorta ascendente observando adecuados resultados amediano plazo (2). La insuficiencia aórtica poste-rior alreparo ha sido discutida, y como posibles causas semencionan la dilatación del anillo posterior al reparo o laenfermedad de las valvas (3). Igualmente, se men-cionala importancia de la preservación de los senos de valsalvaen la durabilidad de la válvula aórtica pues su ausenciaaumenta el estrés de las valvas (4).


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Han sido empleadas varias técnicas como la de David(5) en la cual se resecan los senos de valsalva con rea-nastomosis de los ostia coronarios al injerto recto. Lastécnicas de inclusión descritas por Ergin (6) fijan laválvula a nivel supravalvular, pero no previenen ladilatación del anillo. Yacoub (7) en 1998, diseñó otratécnica en la que se requiere de anastomosis de laválvula y de las coronarias al injerto, pero el anillo puedellegar a dilatarse por falta de soporte. La técnica em-pleada por Cochran (8) intenta recrear los senos devalsalva sin preservarlos y fija el injerto al anillo, perorequiere de anastomosis de las coronarias y últimamentese han publicado modificaciones para rehacer los senosde valsalva (9).

Se presenta una modificación a estas técnicas en lacual se fija la prótesis al anillo previniendo la dilatación,no requiere anastomosis coronaria y preserva los senosde valsalva. Puede ser utilizada en injerto recto (10) o eninjerto con senos de valsalva (11, 12).

Técnica quirúrgicaCon ayuda de circulación extracorpórea, se realiza la

disección y la separación del aneurisma aórtico de laarteria pulmonar. Se disecan las coronarias en formaamplia y luego de la colocación del clamp aórtico, seinfunde la cardioplejía vía retrógrada.

La aorta ascendente es seccionada en su totalidad, yel aneurisma es resecado en forma transversal en laporción proximal, dejando aproximadamente 2 cm dereborde por encima de las ostia coronarios. Se colocanpuntos de reparo a nivel del borde libre de la aortaresecada, inmediatamente encima de las comisuras. Eneste momento se revisa la válvula aórtica y se verifica sies reparable. Se mide el anillo y se utiliza una prótesisdos números más grande que la dimensión del anillo.Puede utilizarse una prótesis recta o una prótesis consenos de valsalva, pero a esta última se le debe resecarparcialmente el anillo inferior.

Se colocan puntos de polipropileno 5 ceros pordebajo del anillo aórtico en forma de U para queposteriormente éstos fijen el anillo al injerto previendo lafutura dilatación del mismo (Figura 1).

Los puntos de reparo se introducen a través del injertoy éste se desciende hasta el anillo. En este momento serealizan los cortes a nivel del injerto tipo llave antiguapara acomodar las coronarias (Figura 2). Se pasan los

Figura 1. La aorta ascendente ha sido resecada por encima de lascomisuras y ha sido mantenida con sutura de reparo. Puntos en U sonpasados por debajo del anillo aórtico de adentro hacia afuera.

Figura 2. La aorta ascendente se introduce dentro del injerto, halandolos puntos de reparo, y se realizan los orificios en el injerto paraacomodar las arterias coronarias.

Nuevas técnicas...Sandoval y cols.

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puntos del anillo por el injerto y se anudan. De estaforma se fija el injerto al anillo aórtico.

El injerto es sujetado en el borde inferior de lascoronarias para cerrar el anillo totalmente.

En este punto se acomodan las tres comisuras en ellugar más alto y se fijan al injerto con un punto de dacrónprotegido. El injerto se evierte hasta el nivel del bordedistal de la aorta resecada y se fija el borde libre superiorde la aorta en sutura continua de polipropileno, acomo-dando la redundancia de la aorta dentro del injerto(Figura 3).

Una vez terminado este procedimiento se revisa laválvula aórtica para ver que está funcionando adecua-damente. Se realiza anastomosis entre el injerto y laaorta distal con polipropileno en sutura continua. Antesde terminar esta sutura, se introduce el videoscopio através de ésta, y por una aguja de cardioplejía seadministra solución cardiopléjica cristaloide anterógradapara valorar exactamente la función de la válvula aór-tica bajo presión, y si hay que realizar alguna modifica-ción se hace en este momento (Figura 4).

ComentarioDesde 1980 en la Clínica A. Shaio se han realizado un

total de 450 reemplazos de aorta ascendente, de los cuales260 han sido por aneurisma y 190 por disección aguda.

En estos últimos se ha realizado preservación de la válvulaaórtica y reemplazo de aorta ascendente en el 90% (13).

Esta nueva técnica se ha implantado en cuatro pa-cientes usando el injerto recto y en dos el injerto devalsalva. Los resultados a dos años de seguimiento clíni-co y ecocardiográfico son muy satisfactorios y se creeque con el injerto de valsalva la durabilidad será mayorpor la preservación de la forma y de los senos devalsalva.

Aunque la experiencia es limitada, no se recomiendaesta técnica cuando el aneurisma es extremadamentegrande por la dificultad de introducir la aorta redundan-te dentro del injerto, ni tampoco la resección parcial delos senos de valsalva como la menciona Van Son (14),cuando se utiliza el injerto con senos de valsalva, puesesta sutura sobre una aorta enferma, queda sometida yla presión y el riesgo de sangrado aumentan.

Figura 4. Antes de finalizar el procedimiento se introduce el videoscopioa través de la línea de sutura, se administra la cardioplejía y se verificala función de la válvula. Nótese que la coronaria sale del injerto sinsutura directa al mismo.

Figura 3. Después de que la aorta ha sido introducida completamentedentro del injerto, los puntos en U previamente pasados por el anillose pasan a través del injerto y se anudan fijando el anillo. El injerto esevertido y el borde aórtico es suturado al injerto.


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2. David TE, Armstrong S, Ivanov J, Feindel CM, Omran A, Webb G. Results of aorticvalve-sparing operations. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 39-46.

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EDUCACIÓN EN CARDIOLOGÍA

Hospital Militar Central, Universidad Nueva Granada, Servicio de Cardiología, Bogotá, DC.,Colombia.

Correspondencia: Clímaco Pérez M., MD.; Hospital Militar Central, Transv. 5a. No. 49-00,Tel.: 3486868 Ext: 5071, Bogotá, DC., Colombia.

Cardiólogos en ColombiaClímaco Pérez M., MD.; Margarita Blanco de E., MD.; Daniel Toledo A., MD.; Luis Artemo G., MD.

Bogotá, DC., Colombia.

En la economía mundial actual es una necesidad inminente el conocimiento de su recurso huma-no por parte de los países. En Colombia, la actual situación en salud hace necesaria una evaluaciónconstante del sector y del recurso humano con el que se cuenta, para una planificación estratégica ymejor proyección hacia el futuro. El objetivo de este estudio fue establecer el número de cardiólogosen el país, su localización laboral (por ciudades y regiones) y la distribución por subespecialidades;además analizar las necesidades de los cardiólogos y diseñar propuestas que sirvan como pautasque permitan una planificación estratégica en la formación de nuevo recurso.

MATERIALES Y MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, sin ninguna interven-ción, en el cual se revisaron los registros de los archivos anuales del ICFES sobre profesionalesegresados en el país en los últimos 20 años, el directorio de cardiólogos 2000 (Sociedad Colombianade Cardiología), los archivos de la oficina de convalidación de títulos (cardiología) del ICFES, los datospublicados en la obra: "Recurso humano en medicina: formación, distribución y bases para unapropuesta política" de ASCOFAME 2000, el estudio de médicos especialistas realizado por ASCOFAMEen 1993 y los registros médicos informáticos de ASCOFAME. Los datos obtenidos fueron tabulados yanalizados por ciudades, regiones según el CORPES, regiones por NBI (Necesidades Básicas Insa-tisfechas) y categoría según tamaño de población. Los criterios de inclusión fueron: ser cardiólogoegresado de una universidad colombiana o extranjera con acreditación del título por el institutocolombiano de fomento de la educación superior ICFES y de exclusión, no tener título acreditado ono haber hecho entrenamiento alguno en Cardiología en universidad colombiana o extranjera. Elestudio fue sometido a la aprobación del departamento médico del HOSMIl y de investigaciónestadística de la facultad de medicina de la Universidad Nueva Granada.

RESULTADOS: del análisis realizado de las fuentes bibliográficas, se encontró un número total de533 cardiólogos en el país, según formación académica 258 en Colombia y 275 en el extranjero. Unnúmero total de 54 hemodinamistas, según formación académica 22 (41%) en Colombia y 32 (59%)en el extranjero. Se encontró, además, un número total de 24 electrofisiólogos en el país, segúnformación académica 10 (43%) en Colombia y 14 (57%) en el extranjero. 95 de los cardiólogosmanifestaron realizar ecocardiograma y estar entrenados para tal fin.

CONCLUSIONES: la tasa de cardiólogos en Colombia es similar a la de los EUA. Existe unainadecuada distribución de cardiólogos y por regiones geográficas por nivel económico en el país. Nose encontró una adecuada planeación en la formación de cardiólogos con respecto a las necesida-des de la población.

RECOMENDACIONES: crear una línea de investigación cardiológica en recursos humanos-médi-cos, tecnológicos, patología prevalente para fortalecer la plantación según necesidades. Realizarplantación de la "formación de cardiólogos" de acuerdo con las necesidades según áreas geográfi-cas, niveles económicos y patologías prevalentes.


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IntroducciónEn la economía mundial actual es una necesidad

inminente el conocimiento del recurso humano con quese cuenta, al igual que de las oportunidades laboralesy las necesidades reales de personal por parte de lospaíses.

En Colombia, la situación actual ha traído comoconsecuencia la mala distribución de los habitantes,quienes por la violencia se han concentrado en lasciudades, abandonando el campo y aumentando máslos cordones de miseria en las grandes ciudades. Con

In today’s world economy, it is an absolute necessity for all countries to take stock of their humanresources. The present condition of Colombia’s healthcare system requires constant evaluation of thissector, along with its human resources, so as to make possible strategic planning and projection intothe future. The goal of this study was to determine the number of cardiologists in this country, the citiesand regions in which they work and their distribution with regard to sub-specializations. It further aimsto evaluate cardiologists’ needs as well as to design proposals to serve as guidelines for strategicplanning in the development of new human resources.

MATERIALS AND METHODS: a descriptive retrospective study without intervention was carried outin which the following sources were reviewed: the yearly archives of the ICFES (Colombian Institute forthe Promotion of Higher Education) on professionals graduated in this country during the last twentyyears, the cardiologists’ directory of the Sociedad Colombiana de Cardiología (Colombian CardiologySociety), the archives of the office of degree validation (in cardiology) of the ICFES, the data publishedin the 2000 Ascofame document «Recurso Humano en Medicina: Formación, Distribución y Basespara una Propuesta Politica (Human Resources in Medicine: Training, Distribution and Basis for aPolitical Proposal), as well as the 1993 ASCOFAME study on medical specialists and the computerizedASCOFAME medical records. The data thus obtained were then tabulated and analyzed by city, byregions according to the CORPES, by regions according to Basic Unsatisfied Needs and according tothe size of the city or town. The criteria for inclusion in this study were as follows: To be a cardiologistgraduated from a Colombian or foreign university and to possess a degree duly accredited by theICFES. Those not possessing such an accredited degree or who had not undergone such trainingwere therefore excluded. The study was submitted for approval by the department of medicine of theHOSMIL and the statistical research department of the Universidad de Nueva Granada.

RESULTS: the analysis of bibliographic sources showed that there are a total of 533 cardiologists inthis country, of whom 258 were educated in Colombia and 275 abroad. There are also a total of 54hemodynamists of whom 22 (41%) had their academic formation in Colombia and 32 (59%) studiedabroad. There are a total of 24 electro-physiologists in the country, 10 (43%) educated in Colombia and14 (57%) abroad. 95 of the cardiologists declared that they carried out echocardiography and weretrained to do so.

CONCLUSIONS: the ratio of cardiologists to the general population in Colombia is similar to that inthe U.S.A. There is, however, an inadequate distribution of cardiologists by geographical regions andeconomic levels. There was found to be a lack of planning with regard to the formation of cardiologistswhen compared to the country’s needs.

RECOMMENDATIONS: to create a branch of cardiologic research on medical human resources,technological resources and prevalent pathologies in order to strengthen resources in this field wherenecessary. To redefine the formation of cardiologists in accordance with the needs posed by geographicalregions, economic levels and prevalent pathologies.

(Rev. Col. Cardiol. 2003; 10: 378-385)

ello, han aumentado las tasas de las enfermedades locual ha hecho necesario evaluar las políticas en el sectorsalud, más aun cuando en los últimos 10 años se hansuscitado en el país una serie de cambios a través de lasleyes 10, 60 y 100, la orientación actual es incorporarla totalidad de la población dentro de un sistema deseguridad social. En la ley 10 de 1990 y la ley 60 de1993, se plantea la descentralización en la prestación delos servicios de salud, la normatividad, la vigilancia y elcontrol del sist a (2-9).

Una evaluación hecha por el Gobierno Nacional en1993 sobre la prestación de servicios, mostraba de-

Cardiólogos en colombiaPérez y cols.

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1969; la mortalidad en Colombia, del Ministerio deSalud, Instituto Nacional de Salud y ASCOFAME en 1982;el estudio de médicos especialistas realizado porASCOFAME en 1993; los perfiles epidemiológicos desa-rrollados por el Ministerio de Salud en 1996; el censo derecurso humano y dinámica salarial realizado por elMinisterio de Salud en 1998 y la obra «Recurso humanoen medicina: formación, distribución y bases para unapropuesta política» de ASCOFAME en 2000 (10, 12, 14).

Es menester de cada especialidad médica y sub-especialidad, determinar con qué recurso humanocuenta, dónde está distribuido, definir las necesida-des y lanzar propuestas para la formación de nuevopersonal. En los inicios del siglo XXI, existe en Colom-bia un amplio desconocimiento sobre el recurso hu-mano en cardiología, subespecialidad pilar en laatención de enfermedades de primera línea por sualta incidencia y prevalencia como el infarto agudodel miocardio, la hipertensión arterial, la falla cardía-ca y la fiebre reumática.

Por todo lo anterior, nuestro objetivo es establecer elnúmero de cardiólogos (generales, ecocardiografis-tas, hemodinamistas y electrofisiólogos) existentes enColombia, universidad de egreso de los mismos, loca-lización laboral por regiones, ciudades, departamen-tos y sus tasas; además analizar las necesidades en elsector y formular propuestas útiles en la formación denuevo personal.

Metodología

Tipo de estudioSe realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, sin

ninguna intervención, en el cual se revisaron los registrosde los archivos anuales del ICFES sobre profesionalesegresados en el país en los últimos 20 años, el directoriode cardiólogos 2000 (Sociedad Colombiana de Car-diología), los archivos de la Oficina de Convalidaciónde Títulos (cardiología) del ICFES, los datos publicadosen la obra «Recurso humano en medicina: formación,distribución y bases para una propuesta política» deASCOFAME 2000, el estudio de médicos especialistasrealizado por ASCOFAME 1993, los registros médicosinformáticos de ASCOFAME y como fuentes de verifica-ción los datos suministrados por escuelas de medicinaaprobadas para formación de cardiólogos y de lassecretarias de salud de todos los departamentos. Losdatos obtenidos fueron tabulados y analizados porciudades, regiones según el CORPES, regiones por NBI

ficiencia de cobertura: el subsector oficial atendía el 40%de la población, la seguridad social el 18%, el subsectorprivado 18%, y 25% de la población no tenía accesoalguno a los servicios de salud. El sistema carecía ademásde eficiencia, eficacia y falta de solidaridad (1, 2).

Esto motivó la implantación de la Ley 100 de 1993 lacual trajo a colación la cobertura universal, un sistemasolidario y eficiente y una infraestructura normativa institu-cional (administrativa y asistencial) y económica. Hacia1998, la cobertura era del 61%, entre beneficiarios de losregímenes subsidiado y contributivo (1-5, 8).

El panorama propuesto en la Ley 100 supone unamejor utilización y distribución de los recursos en salud, sinembargo esta ley fue diseñada sin tener en cuenta alpersonal de salud y sus necesidades, llegando en ciertomodo a sacrificarlo económicamente (2, 3, 8, 10).

Esta ley se fundamenta en la atención en promoción,prevención y aplicación de un modelo basado en lafamilia, para lo cual se necesita de un médico que seaconocedor de ello; en el caso de la medicina interna yla cardiología, enfocados hacia los principales proble-mas de salud de la población como la HTA, la enfer-medad coronaria, la enfermedad de Chagas, al igualque las enfermedades valvulares, en especial reumáti-cas (8, 11).

Por otra parte, la formación en medicina ha cambiadosustancialmente con los nuevos esquemas impuestos pordichas leyes al variar la forma de gerenciar las institucio-nes hospitalarias, dándole preponderancia al desarrollode procesos orientados a mejorar la eficiencia económicade la prestación de los servicios y la rentabilidad social,situación que no ha dado los resultados esperados y hasumido al sector en una profunda crisis económica,conllevando al cierre de hospitales y al aumento deldesempleo de profesionales del área. A pesar de lanecesidad de escenarios en salud en el país, esto golpeaa todas las especialidades, entre ellas a la cardiología, deforma frontal, ya que disminuye las proyecciones y elinterés en formación de nuevo recurso.

Pero a pesar de todo ello, en el país no se ha definidouna política clara en cuando a las necesidades reales nia la distribución exacta del recurso humano en salud. Eneste sentido se han hecho esfuerzos por parte de algunosorganismos del sector como el "Estudio de recursos huma-nos para la salud y la educación médica en Colombia,realizado por la Asociación Colombiana de Facultadesde Medicina, ASCOFAME, y el Ministerio de Salud en


Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633

(Necesidades Básicas Insatisfechas) y categoría según eltamaño de la población.

Población y muestraEn el estudio fueron incluidos cardiólogos generales,

hemodinamistas, ecocardiografistas y electrofisiólogosdel país.

Criterios de inclusiónSer cardiólogo egresado de una universidad colom-

biana o extranjera con acreditación del título por elInstituto Colombiano de Fomento de la Educación Supe-rior (ICFES).

Criterios de exclusiónNo tener título acreditado o no haber hecho entrena-

miento alguno en cardiología en una universidad co-lombiana o extranjera.

El estudio fue sometido a la aprobación del departa-mento médico del HOSMIL y de investigación-estadísti-ca de la facultad de medicina de la Universidad NuevaGranada.

Definición de variablesCon el objeto del estudio se definieron las siguientes

variables:

- Nombre del cardiólogo.

- Universidad de egreso y fecha.

- Ciudad, departamento y región donde labora.

- Subespecialidad, universidad de egreso y fecha.

Análisis estadísticoEl análisis incluyó todos los cardiólogos ingresados a

la tabla maestra, los datos obtenidos de las diferentesfuentes de investigación y los resultados, serán presenta-dos a través de cuadros, intervalos, frecuencias, porcen-tajes, tasas, gráficos de barras y ponqués.

ResultadosDISTRIBUCIÓN SEGÚN GÉNERO

Cardiólogos n Porcentaje Hombres 493 92,5 Mujeres 40 7,5 Total 533 100

* ICFES, SCC.

DISTRIBUCIÓN SEGÚN ESCUELA DE FORMACIÓNCardiólogos n PorcentajeEgresados de escuelas colombianas 258 48.4Egresados de escuelas extranjeras 275 51.6Total 533 100

*Base de datos ASCOFAME e ICFES.

Del análisis de las fuentes bibliográficas se encontróun número total de 533 cardiólogos en el país. Segúnformación académica 258 en Colombia y 275 en elextranjero, distribuidos así:

CARDIÓLOGOS SEGÚN PAÍS DE FORMACIÓNPaís Cardiólogos

n PorcentajeMéxico 90 33EUA 25 9Argentina 20 7España 13 5,1Francia 10 4Brasil 6 2Rusia 3 1Inglaterra 3 1Italia 2 0,7Alemania 2 0,7Costa Rica 1 0,3Chile 1 0,3Bélgica 1 0,3NS 98 35,6TOTAL 275 100

*ICFES

En Colombia se cuenta con siete escuelas aprobadaspara la formación de cardiólogos.

INSTITUCIONES APROBADAS PARA LA FORMACIÓN DECARDIÓLOGOS EN COLOMBIA

Institución ICFES,año de aprobación

Univesidad El Bosque 1986Universidad del Rosario 1986UNG-HOSMIL 1984Universidad del Valle 1987Pontificia Universidad Javeriana 1996F.U.C.S 1996Universidad Pontificia Bolivariana 1984

*ICFES

EGRESADOS DE ESCUELAS COLOMBIANASInstitución Cardiólogos

n PorcentajeUniversidad El Bosque 112 43,4Universidad del Rosario 47 18,3UNG-HOSMIL 33 12,8Universidad Pontificia Bolivariana 32 12,3*Universidad Nacional de Colombia 11 4,3Universidad del Valle 8 3,1ASCOFAME 7 2,7Pontificia Universidad Javeriana 6 2,3F.U.C.S 2 0,8TOTAL 258 100

*ICFES, ASCOFAME.


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DISTRIBUCIÓN DE CARDIÓLOGOS PORSUBESPECIALIDADES

Distribuciónsubespecialidad n PorcentajeGenerales 360 67,5*Hemodinamistas 54 10**Electrofisiólogos 24 4,5***Ecocardiografistas 95 18Total 533 100

*Capítulo de hemodinamia (2001)**Capítulo de electrofisiología (2001)***Archivos de SCC (encuesta capítulo de ecocardiografía, 1998).

DISTRIBUCIÓN SEGÚN CIUDADES CAPITALES O NOCiudades n PorcentajeCapitales 517 96,8No capitales 16 3,2Total 533 100

*ASCOFAME, SCC.

DISTRIBUCIÓN SEGÚN CIUDADES NO CAPITALESNo capitales Cardiólogos

n Porcentaje TasaCartago 3 0,6 0,5Girardot 3 0,6 0,62Buga 3 0,6 0,49Sogamoso 2 0,4 0,35Cereté 1 0,2 0,28Duitama 1 0,2 0,2Paipa 1 0,2 0,86Palmira 1 0,2 0,07Tuluá 1 0,2 0,12Total 16 3,2*ASCOFAME, SCC.

DISTRIBUCIÓN SEGÚN CIUDADES CAPITALES CardiólogosCapitales n Porcentaje TasaBogotá 227 43 0,67Medellín 57 11 0,62Cal i 47 9 0,49Barranquil la 46 9 0,78Bucaramanga 21 4 0,92Cartagena 18 3,4 0,46Santa Marta 12 2,3 0,72Cúcuta 11 2 0,39Montería 11 2 0,73Ibagué 8 1,5 0,43Armenia 8 1,5 0,63Pereira 7 1,3 0,35Neiva 6 1,1 0,43Sincelejo 6 1,1 0,59Valledupar 5 1 0,35Pasto 5 1 0,3Manizales 6 1,1 0,33Vil lavicencio 7 1,3 0,47Popayán 4 0.8 0,37Tunja 2 0.4 0,35San Andrés 1 0.2 0,33Rioacha 1 0.2 0,18Florencia 1 0.2 0,18Total 517 96,8

*ASCOFAME, SCC, DANE.

CARDIÓLOGOS SEGÚN DEPARTAMENTOS DE COLOMBIADepartamentos n Porcentaje TasaCundinamarca 3 0,6 0,026Bogotá 227 42,6 0,68Antioquia 57 11 0,20Valle 55 10,3 0,26Atlántico 46 8,6 0,42Santander 21 4 0,2Bolívar 18 3,4 0,16Magdalena 12 2,3 0,18Córdoba 12 2,2 0,18Norte de Santander 11 2 0.18Quindío 9 1,6 0,31Risaralda 7 1,3 0,15Meta 7 1,3 0,19Sucre 6 1,1 0,16Caldas 6 1 0,1Cesar 5 1 0,1Nariño 5 0,8 0,05Cauca 4 1 0,08Guajira 1 0,2 0,04San Andrés 1 0,2 0,26Caquetá 1 0,2 0,05Guainía 0 0Casanare 0 0Vichada 0 0Amazonas 0 0Putumayo 0 0Guaviare 0 0Vaupés 0 0Arauca 0 0Chocó 0 0Total 533 100

*ASCOFAME, SCC, DANE.

DISTRIBUCIÓN SEGÚN REGIONES CORPESRegiones CORPES Cardiólogos

n PorcentajeCentro Oriente 282 53,3Occidente 142 26,5Costa Atlántica 101 19Orinoquía 7 1Amazonía 1 0,2Total 533 100

TASA DE CARDIÓLOGOS SEGÚN NIVELES DEPOBREZA-NBI EN COLOMBIA PARA ADULTOS

Grupo NBI Habitantes Total Tasa x No. Pac.adultos card. 10000 adultos x

hab. cardiólogo/adultos región

Grupo No 1 11116772 413 0,37 26982Grupo No 1** 7748242 184 0,24 42110Grupo No 2 3515577 43 0,12 81757Grupo No 3 3488581 37 0,11 94286Grupo No 4 3109731 39 0,12 79737Grupo No 5 667368 1 0,014 667368

533

*ASCOFAME, DANE e ICFES**Grupo 1, sin Bogotá


Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633

TASA POR 10.000 HABITANTES CARDIÓLOGOSSEGÚN REGIONES CORPES

Región Habitantes* Habitantes Total Tasaadultos* card. hab. ad.

Centro Oriente 16284056 8142028 282 0,346Occidente 15942922 7971461 142 0,178Costa Atlántica 9401598 4700799 101 0,214Orinoquía 1158960 579480 7 0,09Amazonía 1008523 504262 1 0,022Total 43796059 21898030 533 *Estimados DANE habitantes y habitantes adultos >16 años.

Centro Oriente

CundinamarcaTolimaHuilaBoyacáSantanderNorte de SantanderArauca

AGRUPACIÓN DE LOS DEPARTAMENTOS POR NBIGrupo No. 1 Grupo No. 2 Grupo No. 3Bogotá Norte de Santander BolívarQuindío Caquetá TolimaCaldas Cundinamarca NariñoMeta Hui la BoyacáValle Santander Guajira

Grupo No. 4 Grupo No. 5Cesar AraucaCauca PutumayoCórdoba CasanareMagdalena San Andrés IslasChocó AmazonasSucre Guain ía

GuaviareVaupésVichada

*ASCOFAME, DANE e ICFES.

DISTRIBUCIÓN SEGÚN CAPÍTULOS REGIONALES DE LASOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGÍA

Capítulo Cardiólogosn Porcentaje Tasa

Central 257 49,8 0,27Atlántico 64 12 0,26Sur Occidente 64 10,8 0,15Santanderes 32 6 0,19Eje Cafetero 22 3,5 0,16Morrosquillo 18 3,3 0,16Bolívar 19 3,6 0,17Total 533 100

*SCC, ASCOFAME, DANE, miembros y no miembros de la SCC.

En Colombia hay una población, según proyeccio-nes del DANE, estimada para el 2002 de 42.795.060habitantes, de los cuales 21.898.030 adultos son. Latasa de cardiólogos en otros países como EUA es de0.2 cardiólogos por 10.000 habitantes, (un cardiólo-go por 50.000 habitantes adultos) para Colombiatendríamos:

TASA COLOMBIANA VS. TASA ESTADOUNIDENSEPoblación adulta Cardiólogosproyectada 2002 Tasa Tasa

colombiana estadounidense21,898,030 0,24 0,20

*Tomado del Journal of Nuclear Cardiology 2001; 8(2).

HemodinamiaDel análisis realizado de las fuentes bibliográficas, se

encontró un número total de 54 hemodinamistas en elpaís. Según formación académica 22 (41%) en Colom-bia y 32 (59%) en el extranjero, distribuidos así:

De acuerdo con el índice de pobreza de los depar-tamentos según la metodología NBI en clasificaciónhecha por el DANE: grupo 1 formado por los departa-mentos con porcentaje de población menor al 26% deNBI; grupo 2, entre 26% y 34%; grupo 3, entre 34 y 50;grupo 4, mayor de 50; y grupo 5, los nuevos depar-tamentos.

Occidente

Ant ioquiaChocóCaldasRisaraldaQuindíoValleCaucaNariño

Costa Atlántica

GuajiraCesarMagdalenaSucreCórdobaBolívarAtlánticoSan Andrés y P.

Orinoquía

MetaGuainíaCasanareVichada

Amazonía

AmazonasPutumayoCaquetáGuaviareVaupés

DISTRIBUCIÓN SEGÚN NIVEL ECONÓMICO(NBI) NECESIDADES BÁSICAS INSATISFECHAS

Grupo Cardiólogos$ (NBI) n Porcentaje

(++++)1 413 78(+++) 2 43 8(++) 3 37 6,8(++) 4 39 7(+) 5 1 0,2Total 533 100

*NBI: necesidades básicas insatisfechas.*ASCOFAME.

*ASCOFAME, DANE E ICFES.


Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633384

País de formación Cardiólogos hemodinamistasn Porcentaje

Colombia 22 41Otros 32 59Total 54 100

- ASCOFAME, ICFES.

HEMODINAMISTAS SEGÚN PAÍS EXTRANJERO DEEGRESO

País extranjero Cardiólogos hemodinamistasde formación n PorcentajeEUA 9 28,1México 5 15,6Argentina 4 12,5Francia 4 12,5Brasil 3 9,4Inglaterra 2 6,2España 2 6,2NS 3 9,5Total 32 100

*ASCOFAME, ICFES

HEMODINAMISTAS EN COLOMBIA, SEGUN ESCUELAS DEEGRESO

Institución Cardiólogos hemodinamistasn Porcentaje Años de aprob.

Universidad El Bosque 11 50 3UNG-HOSMIL 5 23Univ. Pont. Boliv. 3 13 1Universidad del Rosario 2 9 3F.U.C.S 1 5 1Total 22 100

* ASCOFAME, ICFES.

La distribución de hemodinamistas por capitales es lasiguiente:

Capitales n PorcentajeBogotá 23 42,6Medellín 11 20,3Cal i 7 13Barranquil la 8 15Bucaramanga 2 3,7Cartagena 1 1,9Neiva 1 1,9Cúcuta 1 1,9Total 54 100ASCOFAME, ICFES.

HEMODINAMISTAS DISTRIBUIDOS POR REGIONESCORPES

Regiones CORPES n PorcentajeAmazonía 0 0,0Centro Oriente 27 50,1Costa Atlántica 9 16,9Occidente 18 33,3Orinoquía 0 0,0Total 54 100

*ICFES.

ElectrofisiologíaSe encontró, un número total de 24 electrofisiólogos en elpaís. Según formación académica 10 (43%) en Colom-bia y 14 (57%) en el extranjero, distribuidos así:

País n PorcentajeMéxico 1 7,1EUA 2 14,3Argentina 1 7,1España 2 14,3Francia 2 14,3Inglaterra 2 14,3Holanda 3 21,5Canadá 1 7,1Total 14 100

* ICFES

COLOMBIA, SEGÚN ESCUELAS DE EGRESOInstitución n PorcentajeUniversidad El Bosque 4 40Universidad del Rosario 2 20UNG-HOSMIL 1 10Universidad Pontificia Bolivariana 1 10U.I.S -FUND ORT 2 20Total 10 100

* SCC, ICFES.

DISTRIBUCIÓN DE ELECTROFISIÓLOGOS PORCAPITALES

Capitales n PorcentajeBogotá 12 50Medellín 4 16,7Cal i 3 12,5Barranquil la 1 4,1Bucaramanga 4 16,7Total 24 100

*SCC, ICFES

ELECTROFISIÓLOGOS DISTRIBUIDOS POR REGIONESCORPES

Regiones CORPES n PorcentajeAmazonía 0 0Centro Oriente 16 66,7Costa Atlántica 1 4,1Occidente 18 29,2Orinoquía 0 0Total 24 100

EcocardiografíaNoventa y cinco de los cardiólogos han manifestado

realizar ecocardiograma y tener entrenamiento para talfin.


Vol. 10 No. 6ISSN 0120-5633

Conclusiones1. La tasa de cardiólogos en Colombia es similar a

la de los EUA.

2. Existe una inadecuada distribución de cardiólogospor regiones geográficas y a nivel económico.

3. No se encontró planeación adecuada en la forma-ción de cardiólogos con respecto a las necesidades dela población.

Recomendaciones del Servicio de Cardiología delHospital Militar Central para el sistema de salud y

educación de Colombia1. Crear una línea de investigación cardiológica en:- Recursos humanos-médicos.

- Tecnológicos.

- Patología prevalente.

Para fortalecer la planeación según necesidades.

2. Realizar planeación de la formación de cardiólo-gos de acuerdo con necesidades según:

- Areas geográficas.- Niveles económicos.- Patologías prevalentes.

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Orinoquía y Amazonía, Bogotá, Junio 1996.

2. Ministerio de Salud. Organización de los sistemas territoriales de seguridad socialen salud en Colombia. Bogotá, 1995.

3. Ministerio de Salud. La Reforma a la seguridad social en salud. Tomos 1-III,Bogotá, 1994.

4. Manrique A. El municipio después de la constitución de 1991. Bogotá, Edicundi,Junio 1995.

5. Constitución Política de Colombia, 1986.

6. Ley 10 Redistribución del Sistema de Salud de la República de Colombia de 1990.

7. Ley 60 de Autonomía en Régimen de Salud de 1993.

8. Ley 100 de Seguridad Social de 1993.

9. Ley 30 General de la Educación de 1992.

10. Ospina J, Escobar R, Giraldo D, Molina J, Sánchez F. Planteamientos filosóficosy políticos sobre la educación médica en Colombia 1993-1998.ASCOFAME,Bogotá, Marzo de 1998.

11. INS-ASCOFAME, Mortalidad en Colombia, 1982.

12. ASCOFAME. Estudio de médicos especialistas, 1993.

13. Directorio 2000. Sociedad Colombiana de Cardiología. Bogotá, 2000.

14. Ministerio de Salud. Censo del recurso humano y dinámica salarial del sector saludoficial 1994-1998. Bogotá, 1998.

15. Ospina J, Escobar R, Giraldo D, Molina J, Sánchez F. Recurso humano en medicina:formación, distribución y bases para una propuesta política, ASCOFAME, 2000.

16. Raymond J, Gibbons J, Bateman T. Challenges and opportunities in the newmillennium. J of Nuclear Cardiology 2001;8(2), .

MAYO/JUNIO 2003 VOLUMEN 10 NÚMERO 6 revista … · Álvaro Bula, MD.; Gustavo Restrepo, MD.;...

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