o M. Sani Bukari, MD o Dina Ibrahim, MD o · 2019. 12. 20. · o M. Sani Bukari, MD o Dina Ibrahim,...

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785 NORTH MEDICAL CENTER DRIVE WEST, SUITE 203 CLOVIS, CA 93611 ◦ 559.387.1900 Gracias por permitirnos ser parte de su atención médica de oncología. Esperamos verlo en su cita con unode nuestros Especialistas en Oncología Médica. Su cita está programada: o Haifaa Abdulhaq, MD o M. Sani Bukari, MD o Dina Ibrahim, MD o Li Li, MD o M. Mansoor Alam, MD o Uzair Chaudhary, MD o Omer Ilyas, MD o Constance Stoehr, MD Nuestra oficina se encuentra en el segundo piso del Community Cancer Institute., 785 North Medical Center Drive West, Suite 203, Clovis CA 93611. Cuando llegues al Instituto comunitario del cáncer, consulta con los embajadores ubicados en el primer piso. Le dirigiran a la clínica de oncología médica. Por favor de traer lo siguente a su cita • Una persona de apoyo • Tarjeta (s) de seguro / identificación con foto • Tarjeta de farmacia (si corresponde) • Lista de medicamentos • Una lista de sus preguntas. • Copago (efectivo, cheque o cargo) El trabajo de laboratorio puede completarse antes de su cita en el primer piso del Community Cancer Institute. Nuestro laboratorio local realizará las pruebas que el médico solicitó para que puedan revisarlas durante su cita. Si tiene alguna pregunta antes de su primera cita, llame a nuestro nuevo equipo de derivación de pacientes directamente al 559-387-1973. Sinceramente, Coordinadores de Pacientes Nuevos

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Gracias por permitirnos ser parte de su atención médica de oncología. Esperamos verlo en su cita con unode nuestros Especialistas en Oncología Médica. Su cita está programada:

o Haifaa Abdulhaq, MD o M. Sani Bukari, MD o Dina Ibrahim, MD o Li Li, MD

o M. Mansoor Alam, MD o Uzair Chaudhary, MD o Omer Ilyas, MD o Constance Stoehr, MD

Nuestra oficina se encuentra en el segundo piso del Community Cancer Institute., 785 North Medical Center Drive West, Suite 203, Clovis CA 93611. Cuando llegues al Instituto comunitario del cáncer, consulta con los embajadores ubicados en el primer piso. Le dirigiran a la clínica de oncología médica. Por favor de traer lo siguente a su cita • Una persona de apoyo • Tarjeta (s) de seguro / identificación con foto • Tarjeta de farmacia (si corresponde) • Lista de medicamentos • Una lista de sus preguntas. • Copago (efectivo, cheque o cargo) El trabajo de laboratorio puede completarse antes de su cita en el primer piso del Community Cancer Institute. Nuestro laboratorio local realizará las pruebas que el médico solicitó para que puedan revisarlas durante su cita. Si tiene alguna pregunta antes de su primera cita, llame a nuestro nuevo equipo de derivación de pacientes directamente al 559-387-1973. Sinceramente, Coordinadores de Pacientes Nuevos

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Horas de Oficina De lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. CITAS Para Programar Llamar al (559) 387-1900, Opción 3. Recordatorio Recibirá un recordatorio por teléfono dos días antes de su cita. Cancelación Por favor llame al menos con 24 horas de anticipación si debe cancelar una cita.

Hay un cargo de $ 25 si no se presenta a una cita programada o cancela con menos de 24 horas de anticipación. Si llega más de 30 minutos tarde a una cita, la cita puede reprogramarse.

INFORMACIÓN FINANCIERA Y DE SEGURO

SEGURO

Los especialistas de Santé Medical Oncology están contratados con la mayoría de los planes de seguro. Nuestro personal

intentará de buena fe determinar los niveles de beneficios y estimar los cargos en los que pueda incurrir. Sin embargo, en

última instancia, es su responsabilidad comprender su nivel de cobertura de su compañía de seguros. Es su responsabilidad

proporcionarnos la información de facturación adecuada, que incluye la identificación del seguro actual, así como la dirección

de facturación y cualquier otra cosa requerida por su compañía de seguros para el pago de los reclamos. Es su responsabilidad

asegurarse de que su referencia y autorización llegue antes de su visita. Si acepta recibir servicios médicos que se consideran

un "beneficio no cubierto", será responsable financieramente de estos cargos.

PAGO

A menos que se hagan arreglos previos, todos los copagos, deducibles y la parte de los costos vencen al momento del servicio.

Para su conveniencia, nuestra oficina acepta efectivo, cheques y tarjeta de crédito.

Los Especialistas en Oncología Médica de Santé son miembros de Community Foundation Medical Group (CFMG) y usted

puede recibir una factura de CFMG por sus servicios con nuestro grupo.

FORMULARIOS

Con mucho gusto completaremos sus formularios de discapacidad, sin embargo, espere 72 horas para completar. Se cobrará

una tarifa de $ 25.00 antes de la finalización de cada formulario; y $ 15.00 por cada letra generada.

DESPUÉS DE HORAS CUIDADO

Si tiene una emergencia médica, llame al 911. Si tiene una pregunta o necesidad que no es de emergencia, puede llamar a

nuestra oficina y el servicio telefónico se comunicará con el médico de turno.

CANCELACIONES

Nos damos cuenta de que circunstancias imprevistas pueden imposibilitarle la cita. Si esto ocurre, le pedimos que llame

amablemente a nuestra oficina 24 horas antes de su cita y reprogramarlo para un horario más conveniente. Si no acude a una

cita programada, se le cobrará $ 25.00.

He leído y acepto la información financiera y de seguro anterior

Firma ___________________________________ Fecha ______________________

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PATIENT REGISTRATION INFORMATION

Nombre Segundo nombre Apellido Apodo Estado Civil

S C V

Direccíon Ciudad y Estado Codigo postal

Numero de telefono C

( ) M

Fecha de Nacimiento

Edad Sexo Numero de Seguro #Secundario # de Negocio

- - ( ) ( )

Nombre de Empleador Ocupacion de paciente Ethnicidad Raza

Hispano ❏ Indio Americano or Nativo de Alaska

o Latino ❏ Asiatico

Correo Electronico Idioma preferido?

❏ No Hispano ❏ Afro Americano

o Latino

❏ Hawaiano Nativo o otro islas del pacific

❏ otro

Nombre de Esposo(a) Fecha de nacimiento # de seguro social # de telefono

Empleador de Esposos (a) Ocupacíon de esposo (a)

# de tlefono

CONTACTO DE EMERGENCIA: (amigo, vecino, familia que noviva con ud) Relacion # de telefono

( )

Doctor de referencia Doctor De Cabezera # de telefono

( )

SEGURO PRIMARIO

Nombre de Aseguranza

# de identificacion # de grupo Fecha efectiva

Nombre de miembro primario Numero de seguro social del miembro primario Fecha de nacimmiento de miembro primario

Empleador de miembro primario

SEGURO SECINDARIO

Nombre de Aseguranza

# de identificacion # de grupo Fecha efectiva

Nombre de miembro primario Numero de seguro social del miembro primario Fecha de nacimmiento de miembro primario

Empleador de miembro primario

Si medicare es el seguro secundario por favor diga porque Edad de trabajo ( paciente o esposo (a) ) Discapacidad ESRD Otro: ___________

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CONSENT AND RELEASE OF INFORMATION

I hereby give consent for medical or surgical treatment to the attending physician to care for myself or I am duly authorized by

the patient as his/her general agent to give consent of such treatment. I hereby give consent for release of medical

information to consulting physician and other medical personnel, as may be required in the rendering of treatment. I

understand that I am financially responsible to the above named Office for the services rendered. In the event of collection

action, I shall be responsible for any legal fees incurred.

I hereby authorize payment directly to the attending physician of any medical/surgical benefits payable to me under the

conditions of my policy for services rendered. I hereby give consent for release to authorized person of financial and medical

information concerning care, treatment and charges as may be required to complete all claims for benefits.

____________________________________ ____________________________

Patient/Responsible Party Signature Date

CONSENTIMIENTO y divulgación de la información

Yo doy el consentimiento para el tratamiento médico o quirúrgico al médico que atiende para cuidar de mí mismo o estoy

debidamente autorizado por el paciente como su agente general para dar el consentimiento de dicho tratamiento. Por la

presente doy el consentimiento para la divulgación de la información médica al médico de consulta y a otro personal médico,

como puede ser requerido en la prestación del tratamiento. Entiendo que soy financieramente responsable de lo anterior

llamado oficinas por los servicios prestados. En el caso de una acción de cobro, yo seré responsable de cualquier honorario

legal incurrido.

Yo autorizo el pago directamente al médico que atiende de cualquier beneficio médico/quirúrgico pagadero a mí bajo las

condiciones de mi póliza para los servicios prestados. Por este medio doy mi consentimiento para compartir con la persona

autorizada de información financiera y médica sobre tratamiento, médico y cargos que puedan ser necesarios para completar

todas las reclamaciones de beneficios.

____________________________________ ____________________________

Firma del paciente/parte responsable fecha

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PATIENT RECORD OF DISCLOSURE

Esta información nos ayudará a comunicarnos con usted de manera efectiva y proteger su privacidad. Ninguna persona tiene derecho automáticamente a recibir su tratamiento médico y la información de su cuidado, incluidos su esposo(a), hijos, etc. Indique las personas a las que otorga permiso para recibir información sobre su tratamiento y atención médica:

Nombre

Relacion

Numero ❏ Casa

❏ Cellular ❏ Trabajo

Nombre

Relacion

Numero ❏ Casa

❏ Cellular ❏ Trabajo

Nombre

Relacion

Numero ❏ Casa

❏ Cellular ❏ Trabajo

Sus doctors Medicos

Hay momentos en que Especialistas Medicos de Oncologia Santé, Deberá solicitar informes y la información de salud de sus otros médicos y / o centros médicos para su cuidado. Para hacerlo, se requiere su autorización.

Autorizo el uso, solicitud y / o divulgación de mi información de salud protegida. Entiendo que la información utilizada o divulgada como resultado de la autorización puede dejar de estar protegida por las leyes federales de privacidad y puede ser utilizada o divulgada a personas u organizaciones que la reciban sin obtener mi autorización. Tengo el derecho de revocar esta autorización mediante notificación por escrito a Santé Medical Oncology Specialists, INC.

Nombre del paciente

Firma del paciente

Fecha

Aviso de practicas de privacidad

Con mi firma a continuación, reconozco que se me ha brindado la oportunidad de revisar el Aviso de Prácticas de Privacidad para los Especialistas de Oncologia Santé.

Nombre del paciente

Fecha

Firma del paciente

Fecha

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ANUNCIO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

ESTE AVISO EXPLICA COMO INFORMACIÓN ACERCA DE UD PUDE SER USADA Y REVELADA Y COMO UD PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, LÉELO CUIDADOSAMENTE.

Este Aviso de Prácticas de Privacidad le informa a UD cómo podemos usar o revelar información portegida acerca de su salud para llevar a cabo tratamiento, pago, u otras operaciones del cuidado de salud y para otros propósitos exigidos o permitidos por la ley. “Información de salud protegida” es información acerca de UD que le puede identificar, incluyendo su dirección e información acerca de su condición física o mental actual, pasada, o futura, e información acerca de servicios de salud provistos para estas condiciones. La ley exige que mantengamos la privacidad de su información de salud. Tenemos que cumplir con las estipulaciones del Aviso de Prácticas de Privacidad actualmente en vigencia. Nos reservamos el derecho de cambiar, en cualquier momento, nuestros Procedimientos y Políticas descritos en este aviso y aplicar estos cambios a cualquier información de salud que ya poseemos. Si nos lo pide, le proveeremos con un copia del aviso enmendado al llamar nuestra oficina para pedir que le mandemos una copia por correo, o puede pedir una durante su próxima cita médica.

I. Usos y Revelaciones de Información de Salud Protegida Permisibles

Tratamiento: Su doctor médico va a usar o revelar su información de salud protegida para proveer, coordinar y controlar su cuidado de salud y otros servicios relacionados. Por ejemplo, puede ser que relevemos su información protegida de vez en cuando a otros médicos o proveedores de asistencia médica (por ejemplo, a un especialista o laboratorio) quien, si su médico lo pide, puede ayudar en el cuidado de salud, diagnosis o tratamiento.

Pago: Su información de salud protegida puede ser usada, como sea necesario, para obtener pago por sus servicios de asistencia médica. Esto puede incluir actividades que hace su plan de salud antes de aprobar o pagar por los servicios de cuidado de salud que nosotros recomendamos. Estas actividades incluyen: determinar elegibilidad, servicios de evaluación de necesidad médica, y servicios de evaluación de utilización.

Operacions de Cuidado de Salud: Vamos a usar su información de salud protegida para actividades necesarias para nuestra oficina. Estas actividades incluyen, pero no son limitadas a, servicios de evaluación de calidad, reviso de empleados, licenciatura, y llevar a cabo o hacer los arreglos para otras actividades de negocio. Por ejemplo, podemos usar un papel de inscripción en la recepción en que le pedimos firmar su nombre e indicar quien es su médico. Cuando su médico está listo, le podemos llamar por su nombre en la sala de espera, también, como sea necesario, podemos usar su información para ponermos en contaco con UD, o para darle recordatorios de cita.

II. Usos y Revelaciones Según su Autorización Escrita No van a haber otras revelaciones o usos de su información de salud protegida sin su autorización escrita, a menos que sean permitadas o requeridas por la ley como indicada abajo. Puede retractar su autorización en cualquier momento al presentar una petición escrita, pero puede ser que ya hayamos revelado o usado su información de salud protegida de acuerdo con lo indicado en su autorización. III. Usos y Revelaciones Permisibles Sin su Autorización y que no Puede Oponer

Requerido Por la Ley: Vamos a revelar o usar su información de salud protegida cuando la ley exige que lo hagamos. El uso o revelación será según la ley y será limitado a los requisitos pertinentes de la ley. Salud Pública: Podemos usar or revelar su información de salud protegida para actividades de salud pública, tal como informar acerca de

enfermedades contagiosas, y para investigación o vigilancia; y avisos del Ministerio de Alimentos y Medicinas, y avisos para el Ministerio de Alimentos y Medicinas referentes a medicinas y aparatos médicos. Enfermedades Contagiosas: Podemos revelar su información de salud protegida, si la ley lo autorice, a una persona quien posiblemente haya contraído una enfermedad contagiosa, o quien puede tener riesgo de contraer o comunicar la enfermedad o condición. Control de Salud: Es posible que se nos exija revelar su información de salud protegida a una agencia de control de salud para actividades autorizadas por la ley. Estas actividades controladoras incluyen, por ejemplo, auditorias, estudios, inspecciones y licenciatura. Agencias del gobierno que desean esta información incluye agencias que controlan el sistema de cuidado de salud, programas de beneficios de gobierno, otros programas controladores del gobierno y para verificar cumplimiento con leyes de derechos civiles. Abuso o Descuido: Podemos revelar su información de salud protegida a un representante de salud pública autorizado para recibir informes acerca de abuso o descuido de niños. Además, podemos revelar su información de salud protegida a un representante de salud pública autorizado para recibir tales informes si creemos que UD haya sido víctima de abuso, descuido, o violencia doméstica. Procedimiento Legales: Podemos revelar su información de salud protegida para procedimientos judiciales o administrativos si una citación o tribunal administrativo lo autorice específicamente. Ejecución de la Ley: Podemos revelar su información de salud protegida para propósitos de ejecutar la ley si es que se cumple con normas legales pertinentes. Por ejemplo, podemos revelar información acerca de alguien quien es, o quien se sospecha ser víctima de algún crimen, para proveer información acerca de un crimen en nuestra oficina, o para informar acerca de un crimen que acaeció en otro lugar. Médicos Forenses, Directores de Pompas Fúnebres y Donación de Órganos: Podemos revelar su información de salud protegida a un médico forense para propósitos de identificación, o para determinar la causa de muerto; a un director de pompas fúnebres, según autorizado por la ley, para ayudar en entierro; o a organizaciones que se encargan de donación de tejidos y órganos. Estudios Científicos: Podemos revelar su información de salud protegida a científicos para estudios aprobados por una junta de revisión institucional que haya recibido una descripcioób del estudio propuesto y que haya establecido normas para asegurar la privacidad de su información de salud protegida Actividades Criminales: Podemos revelar o usar su información de salud protegida para prevenir una treta sera a salud o seguridad.

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Actividades de Las Fuerzas Armadas y Seguridad Nacional: Cuando

apliquen condiciones apropiadas, podemos revelar información de salud

protegida acerca de miembros de las Fuerzas Armadas (1) para actividades

juzgadas necesarias por sus comandantes militares apropiados; (2) para el

propósito de determinar elegibilidad para beneficios del Departamento de

Asuntos Veteranos, o (3) a autoridades de fuerzas armas extranjeras si UD

es miembro de una fuerza armada extranjera. También podemos revelar su

información de salud protegida a oficiales autorizados federales para

llevar a cabo actividades de seguridad y vigilancia nacional, incluyendo

servicios de protección para el Presidente u otras personas autorizadas

legalmente.

Compensación de Obrero: Podemos revelar su información de salud protegida si sea necesario para cumplir con leyes de compensación de obrero u otros programas semejantes formados por la ley. Socios de Negocio: Podemos revelar su información de salud protegida a ‘socios de negocio’ terceros quienes nos ayudan con asistencia de salud, y quienes comprometen mantener la privacidad de su información de salud. Revelaciones y Usos Necesarios: Según la ley, tenemos que haber revelaciones a UD cuando requerido por el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para comprobar nuestro cumplimiento con las normas de Sección 164.500 et. seq.

IV. Derechos del Paciente Lo siguiento es una declaración de sus derechos referentes a su información de salud protegida junto con una breve descripción de cómo implementar estos derechos. Tiene el derecho de pedir acceso a su información de salud protegida, o una copia de tal información. Puede pedir recibir una copia de y/o acceso a su información de salud protegida en nuestros registros, incluyendo historiales médicos y registros de factura. Hay que presentar una petición escrita. Las siguientes son las cuotas por hacer copias de historiales médicos: Petición por paciente: $25.00 Tiente el derecho de pedir una limitación o restricción de su información de salud protegida. Nos puede pedir no usar o revelar cualquier parte de su información de salud protegida para propósitos de tratamiento, pago u operaciones de asistencia de salud. No se exige a nosotros cumplir con su petición. Si estamos de acuerdo, no vamos a compartir la información a menos que sea necesario para proveer asistencia de salud en una emergencia, o cuando la información sea necesaria para proveerle con tratamiento. Puede pedir una restricción por medio de llenar el formulario “Petición de Restricción de Información” (en inglés, “Restriction Request Form”) disponible en la recepción. Va a recibir una respuesta dentro de siete (7) días de nosotros recibir su petición. Su médico puede rechazar su petición si él o ella cree que le serviría de ayuda permitir el uso o revelación de su información de salud protegida.

Tiene el derecho de pedir recibir comunicaciones confidenciales acerca de asuntos médicos en una manera o lugar alternativo. Vamos a cumplir con peticiones razonables. Como condición de esta comunicación alternativa, podemos pedirle por información acerca de cómo quiere pagar por sus servicios y pedir que nos dé una dirección alternativa, u otro método de ponernos en contacto con UD. No le vamos a pedir que explique las razones por su petición. Por favor presente su petición escrita a nuestro gerente de oficina. Tiene el derecho de pedir una enmienda de su información de salud protegida. Puede pedir una enmienda de su información de salud protegida en un juego espicífico de historiales médicos si todavía tenemos la información. En algunos casos poedmos negar su petición de enmienda. Si rechazamos su petición, tiene el derecho de presentarnos con una declaración de desacuerdo, para la cual podemos prepara una refutación. Si hay una refutación, CPMG le va a proveer una copia de tal refutación. Por favor, si desee pedir hacer una enmienda a su historial médico, llene el formulario “Petición de Enmienda (en inglés, “Amendment Request Form”) que se encuentra en la recepción. Tiene el derecho de recibir información acerca de ciertas revelaciones de su

información de salud protegida, si hemos hecho revelaciones. Este derecho

aplica a revelaciones no hechas por los propósitos de tratamiento, pago u

operaciones de asistencia de salud, y no hechas de acuerdo con una

autorización válida descrita en este Aviso de Prácticas de Privacidad.

Excluye revelaciones hechas a UD, o a familiares o amigos involucrados

con su cuidado de salud, o para propósitos de notificación. Tiene el derecho

de recibir información espicífica acerca de estas revelaciones si ocurrieron

después del 14 de abril, 2003. Puede pedir un plazo de tiemo más corto. El

derecho de recibir esta información está sujeto a ciertas excepciones,

restricciones y limitaciones.

Tiene el derecho de recibir una copia papel de este aviso, sin importar si haya acordad recibir una copia de este aviso electrónicamente.

V. Quejas Si UD cree que hemos dado la debida protección a su privacidad, que hemos violado sus derechos de privacidad, o si UD no está de acuerdo con una decisión que tomamos acerca de sus cerechos, puede ponerse en contacto con nuestro Oficial de Privacidad, Juan Carlo Muro al (559) 228-5479 o por correo electrónico [email protected]. También es posible presentar una queja a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos en la siguiente dirección:

U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights Attn: Regional Manager 50 United Nations Plaza, Room 322 San Francisco, CA 94102 1-415-437-8310

Santé Medical Oncology Specialists Inc. asegura que si presenta una queja no será castigado ni van a hacer cambios en los servicios que recibe de nosotros. Este aviso se publica y tiene vigencia el 1 de enero, 2014.

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INFORMACION DE SALUD DEL PACIENTE

Nombre __________________________________________________ Fecha de Nacimiento ______/______/______

Doctor de Referencia ________________________________ Doctor de Cabecera ______________________

Historiar Medico (circule)

Enfermedad cardiaca Alta presion enfermedad de rinones enfermedad de tiroides

Enfermedad de pulmones Diabetes enfermedad del higado Otro ______________

Alergia a Medicamentos (penicilira, Sulfa, Morfina, Demerol, etc.) Latéx (hule) alergia ❏ Si ❏ No

__________________________________________________________________

Lista de medicamentos (Miligramos y instrucciones)

_________________________ _________________________ _________________________

_________________________ _________________________ _________________________

Lista de Hospitalizacíones (fecha y año)

_________________________ _________________________ _________________________

_________________________ _________________________ _________________________

Lista de cirugias (fecha y ano)

_________________________ _________________________ _________________________

_________________________ _________________________ _________________________

MANTENIMIENTO DE SALUD Proporcione por favor la fecha o answr ningunos

Ultimo Mamograma _____________(fecha) Ultima Colonoscopía _____________(fecha)

Última papanicolav_________________(fecha) Última densidad de huezos _____________(fecha)

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INFORMACION DE SALUD DEL PACIENTE Nombre del Paliente:

HISTORIA SOCIAL

¿Ud fuma? ❏ Si ❏ No ¿Cuantos anos? ______ # de paquetes al dia? ____

¿Cuando dejo de fimar?______

¿Ud toma alcohol? ❏Si ❏ No ¿Que tan frequente? ❏ diario ❏ semanal

¿Cuanto tiempo hace ejercicio? ¿que tip de ejercicio?

Status Matrimonial: ❏ Casado Oficio de Esposo (a) ❏ Soltero (a) ❏ Divorciado (a) ❏ Viudo❏ Other

# de hijos Edades

Profesión ❏Actualmente trabajando ❏ Retirado ❏ Discapacitados

Lugar de nacimiento

HISTORIAL FAMILIAR

Si hay antecedentes familiares de cáncer, trastornos sanguíneos, enfermedades cardiovasculares u otros problemas médicos? Si es así, registre abajo m= Materna p=Paternal

Miembro de la familia Estado de Vida Problema medico Miembro de la familia Estato de Vida Problema medico

Mamá ❏ Vivo

❏Difunto Abuela (p)

❏ Vivo

❏Difunto

Papá ❏ Vivo

❏Difunto Abuelo (p)

❏ Vivo

❏Difunto

Hijo (s) ❏ Vivo

❏Difunto Tiá (s)

❏ Vivo

❏Difunto

Brother (s) ❏ Vivo

❏Difunto Tío (s)

❏ Vivo

❏Difunto

Sister (s) ❏ Vivo

❏Difunto Primo (s)

❏ Vivo

❏Difunto

Grandmother (m) ❏ Vivo

❏Difunto

Grandfather (m) ❏ Vivo

❏Difunto

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INFORMACION DE SALUD DEL PACIENTE Nombre del Paliente:

Simtomas Seleccione Sus Simtomas

General Respiratoria Neurológicos

Fierbre/escalofrio ❏ Tos frecuentes ❏ Convulsiones ❏

Sudores nocturnos ❏ Asma ❏ Moviemiento ❏

Fatiga ❏ Dificultad respiratoria ❏ Temblor ❏

Cambios de peso ❏ Tuberculosis ❏ Desmayos ❏

Piel Gastrointestinal Psicológico

Cáncer de piel ❏ Acidez ❏ Depresión ❏

Erupción ❏ Náuseas, vómitos ❏ Ansiedad ❏

Cambio de mole ❏ Diarrea ❏ Insomnio ❏

Picazón persistente ❏ Estreñimiento ❏ Musculoesqueléticos

Hematoma fácilmente ❏ Cambio de taburetes ❏ Artritis ❏

Cabeza, orejas, ojos, nariz y garganta Diverticulitis ❏ Dolor de espalda ❏

Gafas ❏ Intestino irritable ❏ Fibromialgia ❏

Mareos ❏ Urinaria Endocrino

Vértigo ❏ Retención de orina ❏ Demasiado caliente/demasiado

frío

Pérdida auditiva ❏ Incontinencia ❏ Pérdida/ganancia de peso ❏

Jaquecas ❏ Frecuencia ❏ Piel seca ❏

Cardiaca Sangre en la orina ❏ Diabetes ❏

Dolor torácico, angina ❏ Hematológicas

Palpitaciones ❏ Transfusión sanguínea previa ❏

Presión arterial alta ❏ ¿Cuántas unidades? _______ ❏

Edema, hinchazón ❏ Problema de coagulación

sanguínea ❏

Sangrado excesivo con lesiones ❏

Sólo para pacientes con mamas/mujeres

Número de embarazos __________ Número de nacidos vivos _________

Edad del primer nacimiento vivo _________

Edad del primer período ___________ Fecha del último período ______________

¿Te amamantaste? ❏ Sí ❏ No ¿ Cuánto tiempo? ________________

¿Tamaño de la taza del sujetador? __________

¿Ha utilizado el reemplazo hormonal o píldoras anticonceptivas/inyecciones (círculo) por cuánto tiempo? ________