ASOCIACION DE CIRUGIA

Sesión del dfa 24 de febrero de 1968

QUISTE ESEJ\CIAL DE LOS HUESOS

E. LLAURADÓ MmET

'CONCEPTO. - El quiste esencial de los huesos constituye actualmente un tipo de lesión ósea de caract erísticas anatomoclínicas perfectamente definidas e individualizadas, si bien la ignorancia patogenética existente so­bre esta afección queda bien patente en la multiplicidad de teorías que se han propuesto. En realidad se trata de una distrofia ósea monostótica y monotópica, aunque en general suele incluirse entre los tumores óseos benignos. La denominación de "osteodistrofia juvenil quística localizada" de Mnroucz resultaría más apropiada. Por otra parte, el término "quis­te de los huesos" es inadecuado, puesto que anatomopatológicamente se trata de un seudoquiste en sentido estricto, es decir, una cavidad ósea sin pared endotelial. No obstante, el uso ha sancionado favorablemente la utilización de las siguientes expresiones sinónimas: "quiste esencial, benigno, tmicameral o solitario, de los huesos".

El quiste óseo esencial es una lesión benigna constituida por un falso quiste, único, situado electivamente en la metáfisis de los huesos largos, en especial a nivel de las superiores del húmero y fémur, si bien puede localizarse en otros huesos y a distintos niveles, incluso en los huesos cortos y planos. Aparece en el niño en pleno crecimiento, entre los tres r los. quince ai'ios. La cavidad seudoqulstica es unicameral, está revestida mtenormente por una delgada capa de tejido mesotelial o membrana conju.ntivo-fibrosa y contiene generalmente un liquido seroso de color amanllo paja, a menos que se haya prodncido una fractura reciente a través del quiste .

. DATOS ETIOL6crcos. Frecuencia. - Según }AFFE el quiste óseo esen­~tal no es w1a lesión rara, ya que su casuística consta de ah·ededor de 75 o?s~rvaciones. No obstante DoTTEn, de la Clínica Lahey, pudo reco­ger Ulllcamente seis casos durante quince años (1943-1958). Personal­~e67nte hemos tenido ocasión de observar nueve casos en seis años (1961-

).

10 ANJ\I..ES. SECCIÓN CHIUCÍA

Edad. - AproxiJnadamente en un 80 % de los casos aparecen las pri·

meras manifestaciones clínicas entre los once y catorce años de edad.

Raramente el paciente es menor de tres -años y mayor de quince. Sin

embargo, existen descripciones de casos observados en el primero y se­

gundo años de la vida. }AFFE tiene un caso excepcional en m1 niño de

dos meses. Es sumamente raro el que un quiste óseo esencial se mani·

Reste por primera vez en el adulto, en cuya circunstancia la lesión se

descubre incidentalmente con un examen radiológico. Ciertas osteítis

fl.brogeódicas, sobrevenidas en el período de la vida intrauterina, pueden

ser causa de fracturas obstétricas (SnEHLIN) y también ser asiento de

seudoartrosis congénita de tibia (FEvnE); no obstante, es muy discutible

identificar estas lesiones con el clásico quiste esencial de los huesos.

Sexo. - Existe un marcado predominio por el sexo masculino. Según

se desprende de la mayoría de las estadísticas, los niños resultan doble·

mente afectados por esta lesión que las niñas.

Localización. - El quiste óseo solitario asienta de elección sobre los

huesos largos, especialmente en tres huesos, que por orden de frecuencia

son: húmero, fémur y tibia. En más de la mitad de los casos se localiza

en la metáfisis proximal del húmero. La lesión raramente afecta el peroné, radio y cúbito y es excepcional

su observación en otras localizaciones: coxal, costillas, metacarpianos,

metatarsianos, calcáneo, astrágalo, clavícula y falanges. FoRNI considera

dudosas las localizaciones craneal, maxilar, vertebral y carpiana.

Traumatismo. - Ha sido muy discutido el factor traumático en la

patogénesis del quiste esencial de los huesos. Su mayor importancia es·

triba en su papel de agente externo revelador de la lesión al inducir a la

práctica de un examen radiológico, que pone de relieve la existencia de

un quiste simple o complicado con fractura patológica.

ANATOMÍA PATOLÓGICA.- Desde el punto de vista anatomopatológico,

ya hemos indicado que no se trata de un quiste verdadero sino de un

seudoquiste, puesto que la cavidad no se halla revestida de un verdadero

epitelio o endotelio.

A) Lesiones macroscópicas: .1!:1 quiste óseo esellcial es una lesión

única fraguada en pleno tejido esponjoso metafisario. Tiene un~ forma

ovoidea o a veces cónica, adquiere un volumen variable en relac~6n .a su

período evolutivo, y en SU crecimiento excéntrico lento y progresiVO mr fia la cortical que se encuentra muy adelgazada y forma la pared s.eu ~ quística. En algunos puntos ésta puede ser ta11 delgada como la cascara

de un huevo de gallina; de ahí que pueda romperse al menor traum~;

tismo originándose así las fracturas patológicas, tan frecuentes eo ~' ' ] ~-

afección. El periostio generalmente es normal, aunque en a gunas

LLAURADÓ. QUJSTJ:: J':SI',CIAL llUESOS Jl

nes también se adelgaza, y raras veces se espesa adquiriendo consistencia fibrosa. Operatoriamente se descubre que la pared cortical del quiste ofrece una coloración blanco-amarillenta o blanco-azulada y, a veces, m¡\s oscura, lo cual depende del tipo de líquido que contiene el quiste, en relación a In delgadez de la corteza y a la traslucidez uel líquido. Lns partes blandas suprayacentes están indemnes.

Por su límite metafisario el quiste se encuentra en contacto con el cartílago de crecimiento, al que respeta y cuya proximidad debe perma­necer presente en el ánimo del cirujano a fin de evitar su lesión, causa de acortamiento ulterior de la extremidad correspondiente. El límite dia­fisario termina en forma de "fondo de huevera", según la clásica des­cripción de ÜMBIÚ:DANr-."E, limitado por una zona de condensación ósea; más raro es observar que el quiste se abre en la cavidad medular sin solución de continuidad.

La geoda ósea seudoqtústica es única, generalmente de superRcie interna lisa, si bien puede mostrar protuberancias fibrosas u óseas, que en ocasiones llegan a formar tabiques incompletos y confieren al quiste un aspecto en panal ele abejas. No obstante nunca existen celdillas aisladas, sino que hay comunicación total. En oposición a la idea de que la cavidad ósea única se formaría por la reabsorción de tabiques intercamerales, diferentes autores han insistido en el carácter unicameral del quiste como fundamental del mismo (BLoooooon, JAFFE y LxCHTEr-:STEIK, GARCEAV y GREConY, etc.)

Las fracturas se sitúan preferentemente en el punto de máxima insu­fiación del quiste, o bien en la unión del polo inferior quístico con la diáfisis. Se observan fisuras y fracturas incompletas, o bien fracturas com­pletas de trazo transversal u oblicuas, generalmente enclavadas y sin apenas desviación de los fragmentos.

L~. pared interna del quiste está tapizada por una delgada membrana de_ t~pdo conjuntivo fibroso de color blanco grisáceo o pardusco. Si ha extSti~o una hemorragia intracavitaria, la organización de los coágulos sangwneos en la superficie de esta membrana determina un mayor espe­~~ de la misma, la cual adquiere un color amarillento por ca1·garse de hp1dos.

h La cavidad quística puede estar ocasionalmente vacía después de ~hersc produciuu una fractura que rompa la cortical, pero en general

a erga un líquido seroso, claro, cetrino o de color amarillo paja, o bien s~rohemático o francamente hemorrágico, incluso con coágulos, en rcla­e~ón con una fractura reciente. A veces el liquido es fibrinoso con reac­CIÓn de Rivalta positiva, aunque siempre es abacteriano.

ed B) L~iones microscópicas: Podemos distinguir tres capas en la pa­r del qws.~e: capa ex-terna, capa media y capa interna.

l) La capa externa" está constituida por el periostio que en gene-

12 ANALES. SECCIÓN CffiUGll\

ral es normal y raras veces experimenta modificaciones, salvo en caso de fractura.

2) La "capa media" es la pared ósea o cortical, formada por tejido óseo del tipo de la osteítis fibrosa, reacción inespecífica presente también en olras enfermedades óseas como el Paget y Recklinghausen . Representa una corteza ósea originada por el periostio a medida que In corteza pri· mitiva va siendo eliminada por osteoclasia y la fibrosis de la médula ósea progresa. En caso de fractura puede observarse un auténtico depósito de hueso neoformado.

Las trabéculas óseas son delgadas y están separadas por espacios ' medulares, rellenos de tejido conjuntivo mal vascularizado, muy anchos, (LECENE y LENORMM1', J..u-n:) y a veces estrechos (NEZELoF). En lal paredes ele estos espacios pueden observarse osteoclastos, presentes tam· bién a veces en tre el periostio y la superficie externa de la cortical o bien entre la superficie interna de la cortical y la membrana de revestimiento o capa interna. La existencia de osteoclastos es un fenómeno histológico banal que traduce la transformación fibrosa del tejido medular y del tejido óseo, y no debe inducirnos a pensar que hay relación alguna entre esta afección y el tumor de mieloplaxias. Los osteoclastos son células gigantes que desempeñan en el quiste óseo esencial el papel de macrófagos y no implican necesariamente la idea de tumor. La presencia de tejido con· droide, que a veces se observa, está asociada a la fractura del quiste.

3) La "capa interna" es la membrana de revestimiento intraquística, generalmente muy delgada, y formada por una mezcla de fibras colá· genas, fibroblastos y fibrocitos. En algunos lugares esta membrana puede ser más espesa y constituida por tejido conjuntivo muy vascularizado. En esta capa pueden observarse elementos histológicos inconstantes, co~o hematíes, sustancia osteoide y trabéculas óseas originadas por metaplasJn, coágulos de fibrina - depositados en la superficie interna de dicha mem· brana- en vias de organización, calcillcación y osificación.

En aquellos casos en que la membrana adquiere un gran espesor, cxisle abundante fibrina con cristales de colesterol, fagocitos cargados de lípidos y bemosiderina, y células gigantes de pequeño tamaño. . d

NEZELOF y LEFRANC han descrito focos de necrosis ósea del tipo e la necrosis de momillcación, situadas a nivel del fondo de huevera del quiste, en los espolones osteofibrosos intraquisticos y en el núcleo rlnro de cuerpos ell:traños intraquísticos, en aquellos casos en que existen estas estructuras.

PATOGENIA. - La multiplicidad de teorías patogenéticas que se bf propuesto para explicar el origen del quiste óseo esencial no ~ace roD; que poner de 1·elíeve nuestra absoluta ignorancia respecto al mJst?o . . 6 ahí que el calificativo de "esencial" no pueda retirarse en la deuommacJ

0

de esta afección.

LLAL' t{,\OÚ. QUISTE ESENCIAL U1JESOS 13

1) Teoría neoplásica.- a) V mcHow, que ya describió esta enfer­medad en 1876, atribuía el origen del quiste a la reabsorción de un t>ondroma óseo. Sin embargo, el tejido condroide que a veces se observa puede provenir del cartílago de crecimiento, o bien originarse por meta­plasia del tejido conjuntivo, en particular después de una fractura.

IJ) HERZoc y PuHL sugieren que se trata de un tumor mesenquima­toso de origen congénito.

e) }OHNSON y KniNDED suponen que se trata de tm angiomixolipo­fibromá, debido a que es posible identificar histológicamente una diver­sidad de tejidos.

el} Diferentes autores, entre ellos GESCHICKTER y CoPELAND, Km-;­JETZ.'''Y. ~~o~CKEBERG, han considerado que el quiste óseo esencial es la forma curada o cicatrizada de un tumor de mieloplaxias, y éstos, a su vez, serían secundarios a tilla osteítis fibrosa localizada. Naturalmente, sería una curación con defecto. HERZOG no cree que todos los quistes procedan de lumores de mielopb)(ias, pero sí una grnn p roporción de ellos. Los tabiques de separación del tumor de células gigantes se transformarían en tejido conjuntivo pobre en células, el cual sufriría una degeneración mut'Ohialina (KOXJETZXY): al desaparecer los tabiques por presión se lle­garía a una formación cavitaria única. HELLNER admite también que la formación del tejido de células gigantes precede cronológicamente al quiste.

No obstante, }AFFE considera que no puede relacionarse en modo al­guuu el !]Uiste esencial de los huesos con el tumor de células gigantes. :-lo tiene, efectivamente, las características clínicas, radiográficas y ana­tomopatológicas suficientes para argumentar sólidamente que se b·ate de la forma curada o quística del tumor de mieloplaxias.

2) Teoría de la osteítis fibrosa.- El quiste óseo sería el resultado del reblandecimiento de un foco de osteítis fibrosa de RECKLINGHAUSEN o de ~ste!tis fibrosa localizada. Siguiendo el criterio ele } AFFE, no puede admi­tuse esta teoría, puesto c1ue nunca ha podido demostrarse la existencia de una disfunción endocrina en el quiste óseo único. Nunca se ha obser­l'ado la aparición de un Recklingbauseo en la edad adulta en enfermos en los que se diagnosticó un quiste solitario en la niñez o adolescencia.

3) Teoría infecciosa. - a) PHEMISTER opina que el quiste óseo sería ~'O~secuencia de un proceso inflamatorio crónico. En el tipo de osteomie­hhs crónica denominado absceso de David-Brodie el contenido del mjsmo esu v~c~s estéril, lo mismo que el quiste ese1;cial óseo. Sin embargo, ~tsten diferencias fundamentales clínicas, radiográficas y anatomopatoló­gtcas entre ambos.

b) BÉRAR.D, GuRA." ) KJENBOCK han señalado que ciertas lesiones l'berthianas y tuberculosas ofrecen aspectos quísticos pa1·ecidos al quiste de lus huesos.

2.

14 ANALES. SECCIÓN ClRUCÍA

e) Existe una forma de sífilis ósea, descrita por MouCHET y SoRREL,

consistente en un goma destructivo que adquiere lUla forma quística re­

dondeada, que se localiza frecuentemente en la metáfisis y que no pre­

senta reacción perióstica. Es parecida al quiste esencial óseo, pero a di­

ferencia de éste cura con tratamiento antiluético. Según BoURDE y JARY,

la lesión luética no sería primitivamente ósea, sino que se trataría de una

paratiroiditis sifilítica.

4) Teoría traumática.- Po~IMER y LANC defienden la teoría, quiza

la más sugestiva, de que el quiste sería el resultado de la reabsorción de

uu hematoma intraóseo traumático. Un traumatismo, no excesivamente importante, como para provocar

lllla fractura, puede producir una hemorragia intraósea y determinar una

vasodilatación, que sería responsable de la reabsorción de los elementos

sanguíneos y las trabéculas óseas de la vecindad. A la osteolisis por hi­

peremia de LERicHE se uniría la acción de los osteoclastos, formándose

así un quiste hemorrágico cerrado por presión, factor éste que favorece­

ría el crecimiento lento y progresivo de la cavidad. El aumento del Jí.

quido seroso intraquístico sería consecuencia de efectos congestivos de

presión sobre las vías eferentes sanguíneas del quiste ya formado; tam·

bién se explicaría por la irritación producida por la fibrina y el pigmento

sanguíneo, que actuarían de cuerpos extraños ("flegmasía" de Po~tBR).

No obstante, el quiste esencial óseo no se forma en los sitios de pre­

dilección de las fracturas habituales. Según L~'<C, ello no representa una

objeción o reparo importante, ya que cuando se produce una fractura

común el periostio también se rompe y no puede originarse así un hema­

toma intraóseo a presión. HABERER opina análogamente que el trai!DlR·

tismo que origina el ulterior quiste también es moderado.

]AFFE alberga severas dudas acerca de la patogenia traumática del

quiste y señala que el lugar de elección en que aparece con mayor fre­

cuencia esta enfermedad es la metáfisis proximal del húmero, zona menos

expuesta a traumatismos sin fractura que la rodilla o el tobillo.

H ELLNEll admite la existencia de hemorragia intraósea, pero pone en

duda su origen traumático. Este autor opina que probablemente se trabl

de un tumor mesenquimatoso de origen congénito (HERZoc y PUHL) en

el que primitivamente existiría tejido de células gigantes (KoN~~'ZNY). Y

que por trastornos circulatorios (H.~SLROFER) en el tejido fibroc1~1:o sm·

citial de células gigantes, pl'Ovisto de capilares frágiles, se pro~u~ma una

hemorragia cuya traducción ulterior sería un nuevo enriquec•m•cn.to f células gigantes, que fomentarían así la destrucción ósea (osteoclas•aJ,.,o

cual, junto a la reabsorción del hematoma, conduciría a la forrnac!OO

seudoquística. 5) Teoría distr6fica. - Las caracteristicas anatomoclinicas de e~ta

afección tan peculiar hacen suponer que debe existir un hecho distr6Sco

LLAURADÓ. QUISTE ESENCIAL HUESOS 15

local que explicaria así la relativa frecuencia de las recidivas después del tratamiento quirúrgico, incluso a veces efectuado con excesiva radicali­dad. Así, en un caso de LEXER y en otro de DuvAL apareció un nuevo quiste en la zona donde se había extirpado un quiste de tibia por resec­ción ósea segmentaria seguida de injerto de peroné.

LEFRANC y NEZELOF opinan que la necrosis de momilicación, que han observado en el quiste esencial óseo, es de origen isquémico, y conside­ran a esta afección emparentada con la osteocondritis disecante y con los diferentes tipos de necrosis avascular aséptica de los huesos del niño en período de crecimiento.

Nos inclinamos a pensar que el quiste esencial de los huesos es la ex­presión localizada de una distrofia ósea, en cierto sentido relacionada patogénicamente con las osteonecrosis avasculares o isquémicas. No obs­tante, queda por dilucidar el factor causal o constelación etiológica res­ponsable de la lesión isquémica. ProLACHS considera que la teoría más plausible es la traumática (hematoma intraóseo h·aumático), pero admite que debe existix 1m fenómeno distróflco local predisponente.

SIGNOS CLÍNicos Y RADIOLÓGicos. - Podemos distinguir tres cuadros clínicos perfectamente identiflcables en el quiste óseo solitario: quiste no complicado, quiste fracturado y quiste después de una fractura conso­lidada.

A) Quiste 110 complicado. - Es una forma poco habitual de observa­ción del quiste y presenta dos síntomas característicos: dolor y tume­facción.

LO Dolor: El dolm, en el quiste esencial óseo no complicado, de or­dinario no está presente, y cuando existe se trata de una vaga sensación de malestar o pesadez de la región correspondiente. Es, en todo caso, un dolor de intensidad muy moderada, raramente espontáneo y, en gene­ral, provocado por los movimientos o por la palpación o presión. Una madre_ nos contaba que su hijo de tres años lloraba cuando lo levantaba ~C~Iéndolo por ambas regiones deltoideas, mientras que ello no sucedía SI lo 1zaba sujetándolo por ambas paredes laterales del tórax. En caso de ~par~er dolor espontáneo, de poca intensidad, unido a ligera impotencia un~10nal~ se debe, según JAFFE, a que ha ocurrido una eh·acción de la cortical sm rotura del periostio.

to 2·.0

. Tumefacción: Más que el dolor, es la tumefacción lo que puede

1. ns~1tu1r el s1gno revelador del quiste no complicado, en aquellas loca­u.nclones superficiales como son las metáflsis superior e inferior de la tih' .~a 0 peroné. Se observa un aumento de volumen fusiforme en la extre-IDI ad de un hueso largo. Las partes blandas adyacentes son de aspecto normal. Por la palpación se advierte una tumefacción de superficie lisa, de

16 ANALES. SECCIÓN CIRUcÍA

consistencia ósea, apareciendo en algunos casos algún relieve o depresión.

No se aprecia .fluctuación, pero en un caso hemos constatado la sensa­

ción de crepitación apergaminada, que FEVRE considera rarísima.

3.0 Movilidad articular: Los movimientos de la articulación vecina

son normales, aunque en algunas localizaciones como la metáfisis proxi­

mal del fémur puede apreciarse una ligera claudicación, que puede ser

el motivo de la consulta.

4.0 Repercusión regional, general y humoral: No se descubren ade­

nopatías regionales, el estado general es bueno y los exámenes de labora­torio revelan normalidad absoluta, si bien para algunos autores existiría

una hipercalcernia, difícil de atribuir con seguridad al quiste óseo. Sola· mente en una ocasión solicitamos un análisis de la fosforemia, calcemia

y fosfatasas alcalinas, que demostró normalidad.

5.0 Examen radiológico: Radiológicamente, el aspecto del c¡uiste es muy característico. Cuando asienta en la metáRsis proximal del húmero,

el diagnóstico radiológico suele hacerse con seguridad, debido a la pre­

dilección que tiene la lesión por esta zona. Si el quiste se encuentra eu

una de sus localizaciones raras, el diagnóstico, exclusivamente raclio16gico,

acostumbra a ser más difícil. El quiste aparece radiológicamente como una cavidad con las siguien­

tes características (Sg. 1): a) La cavidad es ovalada, fusiforme o triangular de base metallsaria,

con "claridad y transparencia homogénea". Es unícameral, pero a veces puede presentar un aspecto seudomultilocular por la presencia de finos

tabiques, que en realidad son, anatomopatológicamente, espolones o ta·

biques incompletos. b) La cavidad tiene un "límite regular", formado por una línea más

densa, que a ambos lados queda constituida por la cortical adelgaza.da.

Esta delimitación periquística es muy fina y nunca puede confundtrse con el anillo de hiperostosis del absceso de David-Brodie. El límite diali­

sario del quiste a veces no está perfectamente definido, como si la g~da ósea htese una insuBación de la cavidad medular, de forma que c.xtste

una comunicación entre ambas· más ú·ecuente es observar la terminación

de la cavidad en fondo de hu~vcra (O~mRÉDANNE), de manera que existe una franja opaca de condensación ósea que la separa del conducto me­

dular. FEYRE opi na que se trata de dos aspectos, p recoz y tardlo, respe<:·

tivamente. de la evolución del quiste. e) Se localiza habitualmente en la "región metafisaria", c~nservád

dose una neta "delimitación epi6síodiafisaria", es decir, nunca mvade cartílago de conjunción ni la epílisis. Otras veces puede observarse en

plena diáfisis, como veremos en la evolución natural del quiste. . d

Estas tres características radiológicas: a) Claridad y t ranspurencta e

1.-LAURADÓ. QutSTE .ESENClAL HUESOS 17

ln cavidad; b) Límite regular uniforme; y e) Conservación de la línea dia6sioepillsaria, constituyen la denominada "tríada de BECK".

d) También es muy característica la "insuflación de la cortical",

producto del crecimiento excéntrico del quiste, la cual aparece adelgazada

F1c. 1

;om~ trazada a lápiz. El quiste nunca rompe o invade la cortical, a dife­encJn de los tumores malignos. , e) "Nunca hay reacción peri6stica", dato radiológico de gran inte-

lre~ .en el diagnóstico diferencial con los tumores malignos y el goma uetico.

1 1 . 8~ Quiste fracturado. - En la mayoría de los casos, la fractma pa-0 ogJca es el signo revelador del qtúste. No puede considerarse, en el

18 ANALES. SECCIÓN CffiUClA

orden clínico, como una complicación, sino como uno de los tres sínto­mas fundamentales del quiste solitario de los huesos: 1) Dolor; 2) Tume­facción¡ 3) Fractura.

El mecanismo de acción de la fmctma puede ser: a) Un traumatismo directo, en general moderado, caída casual sobre la región afecta, golpe directo; b) Un traumatismo indirecto por contracción muscular, ejercicio gimnástico, acción de lanzar una pelota, empujar un objeto pesado. El dolor acostumbra a ser poco intenso y la impotencia funcional es varia· ble en relación a la importancia de la fractura; en nuestra experiencia

hemos constatado que el trastorno funcional es considerable; el niño no

puede levantar el brazo, que permanece inmóvil, pegado al cuerpo (as­

pecto seudoparaHtico). La equímosis, común en las fracturas, suele ser

aquí moderada o inexistente. La tumefacción es evidente, aunque gene­

ralmente poco acentuada. Con las maniobras exploratorias se ha descrito

un "roce suave" (Ctn.~TILLET), una "crepitación grave y grasosa" (ÜMBRÉ·

DA~E), una "crepitación de tono más agudo" que la corriente de las

fracturas (PIULACBS). Radiológicamente se observa una línea de fractura transversal u obli­

cua, situada de Qrdinario en la zona de mayor insuflación quística (fig. 2).

El trazo fracturado puede corresponde¡· a una fisuración incompleta o una

fractura completa sin desplazamiento notable, puesto que el periostio no

se rompe completamente. Raras veces existe una desviación importante

de los fragmentos óseos con acabalgamiento, telescopaje o fracturaci6n de

la diáfisis dentro del quiste, salvo en el quiste del cuello de fémur, en

el que la coxa vara es frecuente. No debe confundirse la rotura traumática de la cortical con la rup·

tura por invasión de un tumor maligno. Tampoco debe inducir a error la formación del callo fracturaría con la reacción perióstica de los tumo­res malignos.

C) Quiste después de fmctma consolidada. - Meses después de un traumatismo más o menos doloroso, el niño puede presentar dolores vagos. Examinando el miembro correspondiente se observa que su aspecto ex­terno es normal y se aprecia tumefacción ósea, o bien se constata una

incurvación o acortamiento. La radiografía revela la existencia de un quiste con una fractura

antigua, y el aspecto clásico puede haber vaJiado en el sentido de ad­quirir un matiz más trabecular, la claridad y transparencia no ser, tan homogéneas (aspecto vacuolar), o bien el área quística proximal a la ]mea fracturada está rellena de hueso esponjoso, de suerte que el ll~ite ~~pe­rior del quiste se ha alejado del cartílago de crecimiento en dueccwn a la diáfisis.

LLAURAOO . Qt;ISTE ESI::NClAL HUESOS 19

EvowcrÓK Y PIIONÓsnco. - El quiste óseo solitario es una lesión be­nigna, ele crecimiento lento y evolución natural hacia la frnctura patoló­gica. Raras veces permanece estacionari.o y es sumamente excepcional que desaparezca espontáneamente.

En sentido transversal, la evolución del quiste se hace por insuflación y adelgazamiento de la cortical. En sentido longitudinal, el crecimiento únicamente se produce en dirección diafisaria, respetando el cartílago de conjunción, )' nunca invade la epífisis.

FEVRE efectúa una distinción entre "quiste evolutivo", sujeto a reci­divas, y "quiste expansivo". El quiste evolutivo no posee un límite neto diaflsario, sino que comunica con el conducto medular. La aparición de un fondo de huevera perfectamente delimitado por una franja más o menos redondeada de hípercondensación ósea, marca la etapa de esta­bilización, pero el qtúste conserva su potencialidad de crecimiento trans­versal, en grosor, queda en fase de quiste expansivo y puede crecer aún mecánicamente con el crecimiento óseo. Cuando aparece en la región basal del quiste una zona de hueso sano, sobre la cual ha insistido Ttu­HUD, se puede considerar que se trata de tm "quiste desconectado" o cavidad-secuela, raramente rebelde a la terapéutica. El área de hiperden­sidad ósea del fondo de huevera de Ombrédanne se ha convertido en una zona de hueso normal. Es entonces cuando el quiste tiende a evolu­cionar hacia la diáfisis.

L'>PFE propone una clasificación de los quistes óseos esenciales, aten­diendo a su evolución natural, en "quistes activos" y "quistes latentes". El quiste activo es el que posee una gran potencialidad de crecimiento Y es el que se sitúa cerca del cartílago de conjunción. Cuanto más lejos esté el quiste de la placa epi.fisaria cartilaginosa, menor será su potencia­lidad de crecimiento; son los quistes latentes, de asiento francamente diaGsario y que han dejado tras de sí una zona más o menos extensa de reconstrucción ; en estos casos, la lesión puede considerarse como una secuela del quiste y persiste como un defecto estático del hueso, en ge­neral permanente y susceptible de sufrir fracturas patológicas (fig. 3). Esta división en qniste activo y latente no tiene utilidad, naturalmente, en las localizaciones de los huesos cortos y planos . . El crecimiento en sentido transversal puede hacerse por la propia acti­

Vid~d del (jtlisle, si bien se han observado brotes ele crecimieHLO por la accJ6n de Llll tranmatismo, que ha sido iJ1sufl.ciente para provocar una fractura .

. E~olución de la fractura: La evolución espontánea del quiste óseo sohta~ro se hace casi constantemente hacia la aparición de una fractw·a ;~tolog•ca, que siempre cura bien en un período de tiempo normal y un en más breve plazo.

Se supone que la fracttn'a produce un cambio del régimen vasomotor

20 ANALES. SECCIÓN CIRUCÍA

F tG. 2 FIG. 3

local, aporta una circulación complementaria y puede ser motivo de cura·

ción del quiste. Clásicamente se dice que, al sobrevenir una fractura, cura

la fractura y cura el quiste. Se ha querido explicar también este fenó­

meno por el descenso de la presión del líquido intracavitario, al romperse

la continuidad de la corteza del quiste. La curación del quiste, después

de haberse producido una fractura, ocurrió en el 15 % de Jos casos de

la estadística de GARCEAU y GREGORY (ll casos entre 74 quistes con

fractura). No obstante, estamos de acuerdo con la mayoría de autores

en que este hecho ocmre excepcionalmente, y, más bien, tenemos la im­

presión de que no es infrecuente la regresión del proceso después de la

fracluraci6n del quiste, de t al manera que éste quede convertido en .un

defecto estático o cavidad-secuela, de mucho meuor tamaño que el quJste

primitivo, y permanezca inactivo y asintomático (por tanto, muchas veces

inadvertido) dmante años. Nos es más fácil aceptar esto último que el

fenómeno de curación total postfracturaria, que es excepcional.

La regla general es que el quiste persista y sea objeto de fractur~

iterativas, en número de cuatro o cinco, e incluso más, hasta que es obli­

terado quirúrgicamente. Algunas veces, estas fracturas conducen a 1~ 0~ tención de angulaciones, raras veces a acortamientos y muy excepcJOn: ·

mente a la seudoartrosis. NEER y cols. han descrito dos casos de seu e-

_ ..

¡ .. , ..

LLAURADÓ. QUISTE ESENCIAL HUESOS 21

artrosis por fractura patológica de quiste óseo esencial, localizado en el

cuello femoral, en el adulto.

Evolución ulterio1" del quiste latente: No conocemos perfectamente lo

que sucede a los quistes que han sorteado favorablemente la evolución

natural descrita, con la incidencia de fracturas iterativas, y que han es­

capado a la cirugía. Parece ser que, en general, en el adulto, el quiste latente no sufre

nuevas fracturas y que ciertas cavidades atípicas pueden ser la secuela

de quistes de crecimiento que han pasado inadvertidos. ADrl. .. \ts publicó

nn caso de cmación espontánea de un quiste sin intervención quirúrgica.

}AFFE ha descubierto, en varios quistes latentes de larga duración, cam­

bios histopatológicos en la región correspondiente, apareciendo entonces

un tejido de granulación de malla Boja que contenía algunas trabéculas

de tejido óseo nuevo, por lo que considera que el quiste óseo solitario

puede, en algunos casos, llenarse parcialmente de tejido osteofibroso de

reparación, aunque no cree que existan posibilidades de que llegue a ob­

tenerse una reconstrucción total.

Degeneración sa?"comatosa: El quiste óseo esencial nunca evoluciona

e.~pontáneamente hacia la malignización. Los casos que se han descrito

habían recibido siempre irradiación con fines terapéuticos. Es digno de

especial mención el caso de }AFFE de un niño que a la edad de 12 años

sufrió una fractura patológica en la porción prm .. imal de la diáfisis del

húmero derecho; se ]e practicó una radiografía en la que no podía ex.istir

duda diagnóstica, ya que la imagen era característica de quiste óseo soli­

tario; no obstante, se le trató con radioterapia durante 18 meses, igno­

nlndose la dosis total recibida; el paciente permaneció asintomático, a

p:sar de persistir la lesión con leves signos de esclerosis, hasta que seis

anos y medio después desarrolló un fibrosarcoma anaplásico sobre la anti­

gua lesión, comprobándose la existencia de osteítis por radiación en la

porción ósea donde se instauró el sarcoma.

DIAGNÓSTICO DIFEI\ENCIAL. -El diagnóstico de quiste óseo esencial

suele hacerse con la simple observación radiográfica de la lesión, salvo

en los casos de localización atípica, en que muchas veces únicamente

el _examen macroscópico dm::mte la intervención quinhgica y el subsi­

glllente dictamen histopatológico permiten etiquetar la afección .

. ?~Iícilmente puede plantearse el diagnóstico diferencial con la osteo­

mJ~hhs crónica, tipo absceso de David-Brodie, con la osteítis tuberculosa 0 ~ífica, con la enfermedad de Recklinghausen, con el fibrocondroma mi­

XOJ~le, condroblastoma benigno, fibroma no osteogénico o el osteoma os-

1teoJde, o con la osteítis cística de Jüngling. En algún caso de duda, si

;s caractcdsticas clinicorradiográflcas no permiten hacer el diagnóstico,

e examen anatomopatológico se muestra definitivo.

22 ANALES. SECCIÓN C!TIUC:ÍJ\

Comentaremos muy brevemente el diagnóstico diferencial del quiste

óseo solitario con las sigtúentes afecciones: osteosarcoma, encondroma, tumor de mieloplnxias, quiste óseo aneurismático, displasia fibrosa locali­

zada, goma óseo y granuloma cosin6filo.

J) Osteosarcoma: Parece difícil que pueda inducir a error el diag­

nóstico de quiste óseo esencial con el de tumoración maligna. Sin em­bargo, se citan casos de sarcomas osteolíticos en los que incluso no se

reconoce su carácter maligno en el momento ele la intervención y sola­

mente el dictamen h istopatol6gico lo demuestra.

2) Encondroma: En las localizaciones raras del quiste óseo solitario

a nivel de un metacarpiano o un metatarsiano puede ser difícil el diag­

nóstico diferencial con el encondroma único, muy frecuente en estas

regiones. Si el área quística b·ansparente ofrece opacidades que indican

calcificación u osincación, nos inclinaremos por el encondroma. En su

ausencia, el examen simplemente macroscópico ele la lesión durante la

intervención quirúrgica resultaría decisivo.

3) Tumor de mieloplaxios: Existen diferencias hmdamentales entre

el quiste óseo esencial y el tumor de células gigantes. En éste, el asiento

es epiflsario : se trata de pacientes adultos y la anatomía patológica es bien característica. En el quiste óseo pueden haber algunas células gigan­

tes, pero son pequeñas, escasas e irregularmente distribuidas. Los anatomopatólogos franceses describen un tipo de tumor de mielo­

plaxias del niño que posee características diferenciales en relación con

el tumor del adulto (FEYRE). Se trata de cavidades óseas que aparecen en el niño en la región metafisaria, como los quistes óseos solitarios, pero

que ofrecen una imagen radiográfica menos transparente y más vacuolar

y policíclica que el quiste óseo. Son recidivantes como éste, pero con~er·

van siempre el carácter de benignidad. Sus caracteres histopatol6g1~~s corresponden al tumor de células gigantes, pero sus características chm· corradiográficas se oponen al tumor de mieloplaxias epifisario del adulto.

Se comprende que, en estos casos, el diagnóstico diferencial resulta. com·

prometido, pero el tratamiento es el mismo que el del quiste esencml de

los huesos.

4) Quiste óseo aneurismático: Puede prestat·se a confusión con el quiste óseo esencial fracturado y repleto de coágulos sangu1neos en vias de organización. El diagnóstico se puede hacer casi siempre por el exa· men radiográfico: si la lesión que aparece en la radiografía es cenb·al Y no

excéntrica, y si no se aprecia la distensión en globo subperióstica de u~a parte del contorno óseo, la posibilidad de que sea un quiste óseo aneuns·

mático es muy remota.

5) Displasia fibrosa local·izada: Un foco solitario de displasia fibro.sa

u "osteítis fibrosa sólida" de Nové-Josserand y Tavernier, en el que pie-

a

l.LAURADÓ. QUlS'fE ESENCIAL HUESOS 23

domina el aspecto fibroso, y en parte sea quistico, puede ser interpretado radiológicamente como un quiste esencial óseo. En última instancia, en estos casos especiales, el dictamen anatomopatológico dilucida la cuestión.

6) · Goma óseo: Ya hemos ind icado que la forma quistica ele Mou­CHET y SonnEL de la sifilis ósea terciaria es muy parecida al quiste esen­cial de Jos huesos, y que cura con un tratamiento antiluético. Todavía resulta más diJícil el diagnóstico si consideramos, con MAIUAN, que las reacciones serológicas de la lúes pueden ser negativas y que algunos de estos quistes gomosos son resistentes al mercurio, al arsénico y a la peni­cilina, si bien son sensibles al yodo.

7) Granuloma eosinófilo: En algunos casos puede p restarse a error un [oco solitario de granuloma eosinó6lo localizado en tm hueso largo. En estos casos se sitúa más en la diáfisis que en la m etáfisis; la lesión suele ser más pequeña y más dolorosa (desde algias fugaces a crisis in­lensas de dolor); el tejido óseo de In vecindad es normal, pero a veces se observa un Bno ribete ele escl~rosis, y, en algunos casos, se aprecia un engrosamiento perióstico; la lesión se inicia en el centro del hueso y se extiende periféricamente, llegando a romper la cortical con invasión de las partes blandas vecinas. De todas formas, el examen histopatológico revelará la presencia de numerosos eosinófilos.

TnATAMlENTO.- CCJnsideraciones generales.- El tratamiento racio­nal del quiste esencial de los huesos es quirúrgico. L a radioterapia, que en tantas ocasiones se ha practicado, resulta ttn comportamiento terapéu­tico peligroso por la proximidad del cartílago de crecimiento y la posibi­lidad de que favorezca una degeneración sarcomatosa ulterior.

Si el quiste está .EracturadG, existe la posibilidad de tratar conserva­doramente la fractura en espera de que aparezca la curación espontánea del quiste, eventualidad que se produce en raras ocasiones, a expensas de un tratamiento expectant e prolongado y sujeto a la úlCidencía de frac­turas iterativas. A este respecto es interesante el estudio de NEER, F:RAK­Cis, ~t~ncovE, TERZ y CARBO:->ARA sobre 175 quistes óseos esenciales tra­tados entre 1930 y 1960 en tres centros médicos norteamericanos; en 41 rasos ele quiste óseo solitario de la porción proximal del húmero, 0.bs~rvados después de una fractura patológica, e inicialmente tratudos sm mtervención quirúrgica, tuvo que recurrirse a la cirugía en 38 (92 %); del a 3 rehactutaciones se produjeron en 28 (80 %) de estos pacientes; de los h:es pacientes no operados, solamente en uno se produjo una obli­lci·aclón satisfactoria del defecto óseo a consecuencia ele la fractura. d De. ahí que consideremos, con la mayoría de los autores, que en caso ne ,Cflllsle fracturado debe recurrirse siempre al tratamiento quirúrgico.

Ricamente cabe la altemativa de efectuarlo .inmediatamente como pro-PO F' ' ne EVRE. entre otros, o bien una vez curada la fractura. En general,

24 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

parece preferible primero esperar la curación de la fractura y luego tratar el quiste. F:E:vnE aduce en favor del tratamiento inmediato a la observa· ción de la fractura dos razones: evitar una doble inmovilización del niño y aprovechar las buenas condiciones de prendimiento de los injertos, de­terminadas por la fractura.

Si se descubre un quiste óseo esencial sin fractura, la conducta ade· cuada es el tratamiento quirú.rgico, sin esperar a que se produzcan frac· turas iterativas. Es absolutamente cierto que el quiste latente está menos sujeto a recidivas que el quiste activo, pero no por ello debemos adoptar una conducta expectante, sino que en cuanto se diagnostica el quiste, independientemente de la edad del paciente y las características de acti· vidad del quiste, debe sentarse firmemente la indicación quirúrgica.

ALLDREDCE consideraba que el posponer la intervención quirúrgica en espera de condiciones más favorables (mayor edad del paciente y menor actividad del quiste) conduce a deformidades y trastornos del crecimiento por la recurrencia de las fracturas. A este respecto, NEER y cols. han insistido recientemente en las graves secuelas que puede acarrear el dife­rir la ach.1ación quirúrgica.

La operación comporta tres actos esenciales: l) Trepanación del quiste; 2) Legrado de la pared interna del quiste; 3) Relleno de cavidad con injertos óseos.

1) Trepanación: La trepanación puede ser económica o bien amplia­da a toda la lesión. En nuestros casos siempre hemos efectuado una tre· panación económica, a efectos de conservación de la arquitectW'a general del hueso, la cual permite el legrado completo de la pared interna y evita la ulterior inmovilización prolongada con yeso. No obstante, en general se prefiere w1a trepanación extensa de toda la lesión, conservando cuida­dosamente la envoltura perióstica, de forma que pueda volver a suturarse por encima de los injertos. .

Es necesario restablecer la comunicación del <luiste con la cavidad medular en los casos en que existe el fondo de huevera de Ombrédanne. Si el quiste es diafisario, esta maniobra debe efectuarse también en la ex· tremidad epifisaria del quiste, pero si el quiste es metafisario es absoluta· mente imprescindible evitar la lesión del cartUago de crecimiento.

El líquido intraquístico que mana, a veces abundunlemente, en el cur· so de la trepanación, debe aspü·arse a fin de mantener limpio el ca~po operatorio, aunque si se desparrama por los tejidos vecinos no es obJeto de preocupación, puesto que es aséptico.

2) Legrado de la pared intenw: El legrado permite suprimir la r:nem· brana de revestimiento del quiste, causa de recidivas si no se extirpa coi~· pletamente. Sin embargo, en los quistes meta6sa1·ios situados en la pro~ midad inmediata del cartílago de crecimiento, el legrado de la par epifisaria debe efectuarse con muchas precauciones y es preferible que sea

LLAUR .... DÓ. QUISTE ESENCf,\L H UESOS 25

incompleto a provocar un trastorno ulterior del crecimiento de la extre­midad. El legrado se prosigue raspando la pared ósea, de forma que quede refrescada la lámina de osteítis .6brosa que se opone a Ja progresión vascular.

3) Relleno de la cavidad con inje1'tos 6seos: La intervención so ter­mina con el mechado de Ia cavidad con injertos osteoperiósticos de Ollier­Delageniere, virutas (crups) de hueso e injertos de esponjosa. El material de elección es el autoinjerto tomado de cresta ilíaca o de la tibia. Sin embargo, con frecuencia el defecto que debe rellenarse admite una canti­dad de material superior al previsible, por lo cual se han utilizado horno­injertos e incluso heteroinjertos, con resultados inferiores. El porcentaje de recidivas es superior con la utilización de homoinjertos en relación con los autoinjertos, según demuestra la experiencia de NEER y cols. (flgs. 4, S, 6 y 7).

LEFl\ANC y NEZELOF, F.EVRE, entre otros autores, pre.6eren uno o va­rios injertos de hueso total (injerto rígido tipo Albee), colocados en la dirección de las líneas de fuerza. En efecto, el quiste es una lesión des­vitalizada, distrófica, que necesita para su curación el concurso de un injerto masivo, largo y rígido, que sobrepase ampliamente la región desvi-

Fu;. 4 Frc. 5

2!5 ANALES. SECCIÓN CDWGÍA

F1c. 6 FIC. 7

talizada. Este injerto de hueso total se coloca dentro de la cavidad quís· tica, penetra en el conducto medular por el lado diafisario y se apoya ~o hueso sano, si es posible, por el lado metafisario del quiste. Los espaCIOS

que quedan entre las paredes del quiste y el injerto principal rlgido se rellenan con virutas de hueso y esponjosa.

Coagulación química de la cavidad qu1stica.- NEER y cols. informan <tcerca de la coag1.1laci6n en la cavidad con cloruro de zinc o fenol, d:s· pués del legrado, y antes de colocar los injertos óseos, efectuada en il casos, no observando diferencias valorables en relacióll con el mismo tru· tamiento sin coagulación química.

Excisión radical del qn·iste. -La resección segmentada del hueso con· teniendo el quiste ha sido preconizada por diferentes autores, entre ellos Ac~::nHOLM, en vista de las relativamente frecuentes recidivas, que con· ducen a reiteradas intervenciones. La excisión radical del quiste se ef~c· túa sobrepasando In lesión hasta tejido óseo sano. En realidad es una dJn· fisce:tomía parcial subperióstica, y casi todos los casos descritos se refi_eren al Cjuiste óseo de la diáfisis humeral, donde no existe peligro para l~ 11~~ gridad de los cartílagos ele crecimiento. Una reparación satisfactoun e

LLi\URADÓ. QUISTE ESENCIAL HUESOS 27

defecto obtenido después de esta extirpación depende de la preservación cuidadosa del tubo perióstico, que se rellena con injertos.

AGEHHOLM y Goo.OF.ELLOW utilizan virutas óseas (chips) y esponjosas y suturan luego el tubo perióstico incindido. Estos autores señalan que el periostio, siempre sano en esta afección, repara rápidamente el defecto y que los injertos únicamente sirven para mantener la forma ortostática del cilindro perióstico. El cartílago de conjunción se nutre exclusivamente por los vasos sanguíneos epifisarios y, con ello, el crecimiento no se altera, a pesar de la destrucción de los vasos diafisarios.

Otros autores, entre ellos BORJA MAUJO, utilizan, después de la exci­sión subperióstica del quiste, un largo segmento de peroné autólogo, anclado en la cavidad medular sana. Otros autores (GELBKE) combinan

el empleo del injerto de peroné con injertos rígidos tomados de la cresta ilíaca. En general, se observa que la estática del complejo óseo injertado para sustituir el defecto creado por la diansectomia es precario y debe recunirse al empleo de una osteosíntesis metálica ("cerclage", enclavija­miento inb·amedular con aguja de IúRSCHNER, etc.), lo cual complica exce­sivamente la Lécnica quirúrgica utilizada. Aparte de este inconveniente se han visto complicaciones desfavorables, como acortamientos y angu­laciooes.

Por consiguiente, creemos que la excisión radical del quiste debe Je­servarse para aquellas localizaciones en que la Jesección, no seguida del restablecimiento de la continuidad, no ofrezca inconvenientes, como es el q.t~ste de la extremidad superior del peroné. Por otra parte, la interven­cton clásica iteraliva conduce a la curación en un plazo relativamente breve; según J AtrFE, es excepcional que se necesite una tercera inter­I'Cnción.

Q11iste fracturado con desviación de los fra.gnumtos óseos.- En este ~o particular, el tratamiento plantea a veces problemas de difícil solu­~oo. En principio es prefeiible acudir a la reducción suave incruenta, que st no se eonsigue decide inmediatamente una actuación quirúrgica consis­~te en reducción cruenta, tratamiento de la lesión quistica e inmoviliza­cton con yeso. A veces debe recurrirse a métodos asociados de osteosín­tesis del tipo del enclavijamiento intramedular.

Autoplastia muscular. - A .fin de evilar las recidivas, Esri:vE pro­¡lOne el relleno de la cavidad quística con un injerto pediculado muscu­ar. Un colgajo muscular de la vecü1dad de la lesión se libera amplia­me.nte, conservando su vascularización, y se traslada a la cavidad del q~ste, tapizándola, donde se mantiene anclado con un hilo que atra­~~1 !a cortical restante. Puede combinarse esta técnica con la utilización e m¡ertos óseos tipo Albee. A continuación se efectúa un escayolado.

3.

28 ANALES. SECCIÓX ClRUCÍ,\

Este procedimiento se reserva para los casos de Cjuisle óseo recidivante, rebeldes al tratamiento habitual.

RECIDIVAS. - Las recidivns en esta afección son relativamente fre· cuentes y oscilan entre el 20 y el 40 %, según los autores. Puede teoe1 valor, en cuanto a predecir la recidiva probable, la fase activa o latente en que se encuentre el quiste (JAFFE y LICHTENSTEIN) o el estadio evo· lutivo o expansivo del mismo (F.Ev.RE). GREGORY y GARCEAV, y también NEE.ll y cols., han insistido en que el porcentaje de recidivas es mayor en los pacientes menores de 10 años de edad.

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la curación clínica es más frecuente que la cnración radiológica. Aproximadamente el 80% de los casos curan clínicamente, aunque en algunos de ellos persiste una o va· rias cavidades pequeñas, nsintomáticas, manteniéndose, empero, la soli· d ez arquitectónica global.

Las verdaderas recid ivas consisten en la reaparición de la insufla· ción del hueso con rarefacción nueva, manifestadas muchas veces por refracturación.

En la importante estadística de NEER y cols. sobre 175 quistes óseos unicamerales, con 129 primeras intervenciones, la incidencia de reintet· vención fue del 30% para las situadas en la extremidad proximal del húmero, 17 % para la extremidad superior del fémur, 11% para la extre­

midad proximal de la tibia y ninguna para el resto de las localizaciones. No obstante, la lesión termina por ceder a la reiterada intervención del cirujano, por lo cual no creemos indicados los procedimientos quirúrgicos que comportan el riesgo para la integridad y crecimiento del hueso.

nJBLIOGRAFfA

l. A DAioiS, A. W.: Report of a Case of Solitar)• Fibrocyslic Di sea~ of tbc HW11<"" Exhibiting Spont.,neous Resolutiou. Brit. J. Surg., 13, 734, 1926. R..Jial

2. AGERROUol, J. C. y GoonPELLOW, ]. W.: Simple Cyst of the Humerus treated by Excision, ]. Bone and )oint Surg., 4i·B: 714-117, 1965. . ()r¡e

J. ALLDII.EDGE, M:.: Localized Fibrocystic Disease of Bone. Results of treatnlelll 1m 194,

Hundred and Fifty·Two Cases, J. Bone a nd }oint Surg., 24, 795·804, OC· B.; 4. BLOODGOOD, J. C.: Denign Done Cysts, Ostitis Fibrosa, Giant·Ccll Sarcoma andtb lb<

Aueurism of the Long Pipe Dones: A Clinical a nd .l!athological Study "' 1910. Conclusiou that Conservntive Treatment is }ustiliable. Ann. S urg. 5~ ~45-1~, eo •~

5. DORIA ARAUJO: Resec~ao Segmentar e Auto-E uxerto do P eroneo cm IJlll~lo :' 1960. Húmero, Rev. de 01·1. y Trn., ed. ibérica, vol. 4, l, fase. J, p. 338·34 .• ~el)· de ¡,

6. DonBR, W. E . : Quistes O seos Uniloculares Solitarios, ['rhcticn QU1rurg•ea Clínica Labey, Ed. Ue rnadcs, S. A., 1966, p. 790-796. . hleol.

7. ESTE VE, P .: P lombage des Kystes Solit:•ircs des Os par un Lnmbea u Muscula¡re, Acad. Cbir., 12 juin 1962, 88, o.• 20.21, p. 585·590. • M"d Fi:JJll·

8. FtvRF., M.: Cbirurgie Jn fa nti1e et Ortbo¡>édic, vol. II, p. 1028·1037, l!:d. e · marion, 1967. B and Joint

9. CARCEAu, G. ]. y GRt:GOR>', C. F. : Solitary Uoicameral Bone Cy•t, J. one Surg., 36·A: 267·280, Apr. 1954. ( 190'.

1 O. GELBJCE, M.: Cirugía Plástica y Reconstruetora, Ed. Toray, S. A., To••· ' p. 136-139. '6i·:!S!·

11. GESCHICKTER, C. F. y COPELAND, M. M . : Tumors of Bone, 3.• ed., p. • Philadelphia, J. B. Lippincott Co. , 1949.

LLAUI\ADÓ. QUISTE ESENCIAL HUESOS 29

12. GtLYEK, W. S.: Campbell's Operative Ürthopaedics, vol. li, 4.• ed. , The C. V. Mosby Co., 1963, p. 1170·ll71.

13. HELLNER, M.: Tumores óseos, Ed. Labor, S. A., 1957, p. 59·70. 14. ]AFFE M. L.: Tumores y Estados Tumorales óseos y Articulares, La Prensa Médica

Méxicana, 1966, p. 58·71. JS. J .IPFE, M. L. y L tCHTENSTEIN, L.: Solitary Unicameral Booe CY$t, with. Enphasis of tbe

Roentgen Picture, the Pathologic Appearnnce and tbe Pathogencs1s, Arch. Smg., 44, 1004·1025, 1942.

16. LEPRA~C, J. y NEZELOF, C. : Cyst Confined to Long Dones, Rev Clin. Chir. Ort., 43, 385, 1957.

17. ~HF.R, Ctl. S., FllANCJS, K. C., MARCOVF., R. c., TERZ, J. y CARBONARA, P. N.: Treatment of Unic:uneral Bone Cyst, J, .Bone and Joint Surg., 48-A, u.• 4, 731-745, ]une 1966.

18. PATEL, ]. : Nuevo :\!anual de Patologia Quirúrgica, Tom. II, Ed. Científico-'Mérlica, 1958, p. 87-91.

19. PIUucus, P.: Lecciones de Patologia Quirúrgica, tom. J, 3.• parte, Vergara Ed., S. A., 1957, p. 157i-1581.

20. ScHtNZ, M R., BAENSCH, \V. E., FRtEDL, E. y VEuLtNGER, E. : Rontgen·Diagnóstico, Iom. 1.0 Esqueleto, Salvat Ed., S. A., 1953, p. 868·871.

DISCUSióN

Dn. AnQuÉ. - Presenta algunos casos personales, entre los que destaca un quiste doble de peroné y otro localizado en calcáneo. En el primer practicó una resección.

Es de la opinión de que debe rellenarse la cavidad por completo con viru­tas óseas.

Da. RAveNTÓS.- Está de acuerdo con el Dr. Llamadó y cita unos veinte casos propios.

Remarca que generalmente la fractura no cura, que las localizaciones de la lesión son múltiples y que tiene lugar en edades diversas.

Da. PrULAcns. - Se re.6ere a la posibilidad de curar la fractura; cree que depende de si con posterioridad se cierra de nuevo la cavidad y queda a ten­sión o no. El estallido o la frachua múlti·ple son causa de curación espontánea. En la intervención debe hacerse una abertura amplia y, aparte de colocar in­Jertos do relleno con material óseo esponjoso, hay que poner alguno sólido.

Preguntil si se intervino los de calcáneo y si se hizo histología d e los mismos, puesto que podía tratarse de quistes no esenciales . . 1

Dn. AllQut.- Su caso personal de quiste de calcáneo era de contenido ama­n lento, típico de quiste esencial.

Contesw el comunicante:

A! Dn. AnQuÉ: Acepta que debe rellenarse por completo la cavidad, pero que el no lo hizo en un caso y evolucionó favorablemente . . , A! Dn. Pru~cus: No intervino el calcáneo. Está de acuerdo en que la pre­

SIOn mtrnqulstica t!S contraproducente para ln curación.