Universidad San Carlos De Guatemala

Centro Universitario Metropolitano –CUM-

Facultad Ciencias Médicas

Bioquímica

CASO CLINICO #5

Introducción

La coma hepática es un empeoramiento de la función cerebral que ocurre cuando el hígado ya no es capaz de eliminar las sustancias tóxicas de la sangre.

La encefalopatía hepática es causada por trastornos que afectan al hígado. Incluyen patologías que reducen la función hepática (como la cirrosis o la hepatitis) y afecciones en las cuales la circulación sanguínea no entra al hígado.

Un trabajo importante del hígado es transformar sustancias tóxicas que son ya sea producidas por el cuerpo o llevadas a éste (como los medicamentos) y volverlas inofensivas. Sin embargo, cuando el hígado sufre daño, estos "tóxicos" se pueden acumular en el torrente sanguíneo.

El amoníaco, que produce el cuerpo cuando las proteínas se digieren, es una de las sustancias dañinas que normalmente el hígado transforma en inofensiva. Muchas otras sustancias también se pueden acumular en el cuerpo si el hígado no está funcionando bien y le pueden causar daño al sistema nervioso.

La encefalopatía hepática puede presentarse de manera súbita en personas que previamente no tenían ningún problema hepático cuando se presenta el daño al hígado. Con mayor frecuencia, la afección se observa en personas con enfermedad hepática crónica.

2

Caso Clínico

Un paciente con cirrosis terminal avanzada, consultaba frecuentemente la clínica de medicina interna de un hospital universitario. Su estado fue deteriorándose progresivamente.

En la última visita fue ingresado en estado de confusión mental y en 48 horas entro en coma, a pasar del enérgico tratamiento.

Se le administraron líquidos intravenosos con aporte de dextrosa y solución salina fisiológica.

Fueron monitorizados cuidadosamente los electrolitos y la glicemia. A pesar del tratamiento, el nitrógeno de urea en plasma y la creatinina, aumentaron hasta que en el quinto día de hospitalización, se alcanzaron valores de N. de U de 120 mg/dl y creatinina de 4.5 mg/dl.

Al mismo tiempo la concentración de amoniaco también aumento hasta un valor de 800 ug/dl. Se añadió Alfa-cetoglutarato a la solución, en un esfuerzo para reducir la concentración plasmática de amoniaco, pero a pesar de la perfusión, el enfermo expiró.

3

Discusión

1. Liste los problemas que tiene el paciente

Los problemas que presenta el paciente son cirrosis, estado de confusión mental, coma hepática

2. Relacione los problemas con la posible causa del trastorno metabólico

• Las altas concentraciones de compuestos nitrogenados, en especial amoníaco, son un conocido factor importante de toxicidad cerebral. Esta toxicidad hacia los compuestos nitrogenados provoca una disfunción cerebral que inicia en forma de confusión mental y puede llegar a ocasionar un coma.

• Los niveles elevados de Nitrógeno de Urea y Creatinina en el plasma del paciente posiblemente se deban a un aumento en el catabolismo de aminoácidos provenientes del músculo.

• Los niveles altos de amoníaco en el paciente podrían deberse, además del aumento del catabolismo de aminoácidos, a la disminución de las cantidades disponibles de a-cetoglutarato que sean capaces de captarlo.

3. Explique el proceso metabólico realizado por el hígado que está afectado en este paciente.

El amoniaco producido se elimina con rapidez de la circulación por medio del hígado, se convierte en urea. Cuando la sangre porta no pasa por el hígado, las cifras sanguíneas de amoniaco pueden alcanzar concentraciones toxicas. Esto sucede en presencia de función hepática gravemente alterada, o cuando se forman enlaces colaterales entre las venas porta y sistémica en la cirrosis. Por lo tanto el proceso metabólico que no realiza el hígado es la transaminacion y el ciclo de urea o la biosíntesis de urea el cual está encargado de secretar el amoniaco por la orina.

4. Describa dicho proceso:

Es el proceso en el cual el grupo amino del aminoácido, se transfiere a un aceptor apropiado alfa-cetoacido, comúnmente alfa-cetoglutarato, el cual al momento de aceptar el grupo amino pasar a ser glutamato. El glutamato es capaz de liberar

4

amoniaco por medio de la enzima GDH, el cual participa posteriormente en la síntesis de carbamoil fosfato por medio de la enzima CPS I.

Luego la ornitina transcarbamoilasa cataliza la condensación de del carbamoil fosfato con el aminoácido ornitina para formar citrulina. A su vez la citrulina se condensa con el aspartato para formar argininosuccionato por medio de una enzima sintetasa. Luego el argininosuccinato es escindido por la argininosuccinasa en arginina y furamato. La arginina producida en esta serie de reacciones es scindida seguidamente por la arginasa, hasata una molecula de urea y una de ornitina. A continuación, la ornitina puede utilizarse para reiniciar esta via cíclica, mientras que la urea difunde a la sangre, es transportada por el riñon y es excretada por la orina

5. Describa que vías metabólicas previas son necesarias.

Antes de que puedan metabolizarse los aminoácidos, debe eliminarse el grupo a-amino de ellos. Este proceso se realiza mediante la transaminación, o transferencia del grupo amino desde el aminoácido hasta un aceptor apropiado a-cetoácido (a-cetoglutarato u oxaloacetato). La transferencia de un grupo amino a una molécula de a-cetoglutarato produce glutamato, mientras que la misma tranferencia a una molécula de oxaloactetato produce aspartato.

6. Explique cuál es la importancia metabólica de dicho proceso

La importancia de la transferencia de grupos aminos de un esqueleto carbonado a otro radica en la naturaleza de los aceptores primarios (a-cetoglutarato y oxaloacetato), ya que estas moléculas son capaces de introducir los átomos de nitrógeno al ciclo de la urea, por medio de una serie de reacciones. Si en dado caso la vía se encontrar disfuncional, los átomos de nitrógeno se acumularían en el plasma en forma de amoníaco con efectos nocivos especialmente para el sistema nervioso central.

7. Describa de qué depende la regulación de la vía metabólica.

La regulación se da a través de la concentración de N-acetilglutamato, que es un activador alostérico esencial de la enzima Carbamoil fosfato sintetasa 1 (CPS-1). La N-acetilglutamato se sintetiza a partir de glutamato y acetil -CoA por la enzima N.acetilglutamato sintasa. Cuando aumenta la velocidad de degradación de aminoácidos también aumenta la concentración de glutamato y esto estimula la síntesis de N-acetilglutamato que activa la cabamoil fosfato sintetasa y esta acelera la producción de urea.

5

8. ¿Cuál es la importancia del Alfa-cetoglutarato, del glutamato y la glutamina en el proceso?

El Alfa-cetoglutarato es el principal aceptor del grupo amino en la transaminación, para producir glutamato.

9. En caso de perdida del suministro de Alfa-cetoglutarato, ¿puede este déficit superarse con un exceso de piruvato?

El piruvato es receptor de amoniaco lo que produce el aminoácido alanina, esto se da en hepatocitos produciendo la síntesis de glucosa (gluconeogenesis). El metabolismo hepático se adapta para enviar la glucosa a la circulación sistemática, la cual llevaría glucosa a la neuronas, ya que estas utilizan la glucosa como único combustible metabólico pero en dicha patología la sangre no llega al hígado entonces en primer lugar no llegaría piruvato al hígado para producir glucosa.

10. ¿Qué puede causar una perdida de suministro de Alfa-cetoglutarato? Explique.

La perdida de alfa-cetoglutarato puede causar una gran producción de amoniaco. El amoniaco puede ser toxico para el cerebro debido en parte a que reacciona con alfa cetoglutarato para formar glutamato, el decremento resultante de las cifras de alfa-cetoglutarato después altera la función del ciclo del ácidos tricarboxilo en neuronas.

11. ¿Explique por qué al alterarse la vía metabólica implicada en la patología, se altera el esto de conciencia?

El paciente con coma hepático presenta una alteración de la vía metabólica al producirse un alto nivel de la sustancia toxica, amonio, por lo que el hígado se encuentra en un estado patológico y no puede deshacerse del mismo. Por lo tanto los niveles elevados de amonio nos llevan a una hipoglicemia (El amoníaco, que produce el cuerpo cuando las proteínas son digeridas, es una de las sustancias dañinas que normalmente el hígado transforma en inofensiva. Muchas otras sustancias también se pueden acumular en el cuerpo si el hígado no está funcionando bien y le pueden causar daño al sistema nervioso, debido que inhiben al cerebro de la glucosa produciendo hipoglicemia.) Y como el cerebro se nutre de glucosa solamente, presenta una hipofunción por la hipoglicemia. Esto se da porque el paciente no puede excretar estas substancias debido a que también

6

presenta una insuficiencia renal progresiva y cirrosis. A esto se le conoce como: Síndrome Hepatorrenal.

12. ¿Qué implicaciones tiene la dieta en estos pacientes?

La dieta de estos pacientes debe de ser de alguna manera “vegetariana” ya que se pretende evitar que el paciente consuma proteínas, por ende a este se le debe de quitar la ingesta de carnes (en especial la roja) y huevo. De esta manera el paciente no consumirá proteínas y evitará formar amonio para degradar a los aminoácidos, y evitará formar nitrógeno de urea y Creatinina.

13. De que depende el aumento de la presión de la Vena Porta?

Se debe a que la inflamación del hígado evita que la circulación sanguínea que ingresa a este se vea afectada, una función importante del hígado es transformar las sustancias toxica endógenas y exógenos, y volverlas inofensivas, pero al sufrir este una afección todas estas sustancias se acumulan en el torrente sanguíneo por lo que es una causa probable del aumento de presión den la vena porta, por encontrarse en intima relación con el hígado.

14. Como se explica el efecto de desviación porto sistémica que se relaciona con los efectos en la función cerebral?

El hígado metaboliza la bilirrubina la cual a niveles fuera de los normales o por encima de los promedios básales, puede generar un daño cerebral una enfermedad llamada Kernicterus, ya que la bilirrubina no conjugada es toxica y sus concentraciones plasmáticas son muy elevadas hasta el punto de evadir la barrera hematoencefalica y alcanzar el encéfalo generando así un daño en este irreparable.

15. Explique que implicaciones tienen las alteraciones en los valores normales descritos en la presentación del caso clínico

El valor anormalmente mayor del Nitrógeno de Urea y Creatinina, 120 mg/dl vrs 8-25 mg/dl y 4.5mg/dl vrs 0.7-1.5 mg/dl Respectivamente, sugieren una insuficiencia renal, en cuanto al aumento del nivel de Amoniaco a 800 ug/dl sobre pasando el nivel normal de 10-80 mcg/dl, fue debido a conversión lenta de amoniaco a nitrógeno de urea por parte del hígado a través del ciclo de la Urea por la cirrosis. Lo que provoco que el paciente desarrollara una encefalopatía por amonio

16. Explique cual seria el mejor manejo de pacientes cirróticos desde el punto de vista Bioquimico-fisiologico

7

Para reducir la producción de amoníaco se recomienda disminuir o suspender el consumo de proteína en la dieta; además son más tolerables las proteínas de origen vegetal que las de origen animal y puede ser necesaria la alimentación con fórmulas especiales por vía intravenosa o entérica.

Evitar el consumo de alcohol.

Moderar el consumo de sal de mesa

Evitar el consumo de medicamentos o sustancias toxicas para el hígado

Diagnósticos Diferenciales

Síndrome hepatorenal tipo I: Se produce debido a una intensa vasoconstricción renal que conduce a una insuficiencia renal que se establece en el plazo de días o semanas, de forma muy agresiva y que tiene un pronóstico fatal a corto plazo, en la mayoría de los casos en semanas, al darse pudo haber causado el coma hepático ya que no permitió la excreción del nitrógeno de urea y por tanto dificulto la conversión de amoniaco a nitrógeno de urea.

Alzheimer y uso de sustancias: estas afecciones presentan en común con el coma hepático la bradipsiquia, que es un síntoma neurológico caracterizado por favorecer la lentitud psíquica, mental o del pensamiento.

Síndrome de Wernike-Korsakoff - Es un trastorno cerebral debido a la deficiencia de tiamina. La encefalopatía de Wernicke causa daño cerebral en partes bajas del cerebro llamadas el tálamo y el hipotálamo. La psicosis de Korsakoff resulta del daño a áreas del cerebro involucradas con la memoria. Este paciente presenta confusión, ataxia, cambios en la visión y memoria y estado de consciencia.

Enfermedad Hepática Alcohólica - Es un daño al hígado y su funcionamiento debido al consumo excesivo de alcohol. El alcohol puede causar hinchazón e inflamación (hepatitis) en el hígado. Con el tiempo, esto puede llevar a que se presente cicatrización y luego cirrosis de este órgano. La cirrosis es la fase final de la hepatopatía alcohólica. Produciendo agitación, cambios de ánimo, confusión, alteración de la memoria, disminución de la lucidez mental, alucinaciones y problemas de atención.

8

Conclusiones

La Coma hepática es una anormalidad neurología debido al aumento hasta un nivel toxico del amoniaco en el cuerpo, por insuficiencia hepática.

El coma hepático es una anormalidad neuropsiquiatría causada por toxicidad del cerebro y del sistema nervioso con sustancias del tejido hepático que se desprenden del hígado viajando a través del torrente sanguíneo hasta el cerebro.

La principal sustancia tóxica que daña el SN por un cuadro de coma hepático es el amonio, que entra a nivel neuronal provocando un desbalance hidroosmolar, lo que da como resultado la ruptura celular además de otros efectos celulares tóxicos.

El coma hepático es un cuadro principalmente común en personas que padecen de cirrosis hepática y personas que han sido sometidas a anastomosis porto-cava para aliviar la presión arterial alta.

Anormalidad causada por la toxicidad del amonio con otras sustancias del tejido hepático que se desprenden del mismo viajando a través del torrente sanguíneo hasta llegar al cerebro y afectando el sistema nervioso, produciendo cambios de personalidad, conducta, estado de consciencia, etc.

Los pacientes con encefalopatía hepática pueden resultar inconscientes, no reaccionar y posiblemente entrar en un coma.

El hígado es el gran filtro del organismo, por lo que su ausencia o falta de trabajo puede llevar a una persona a sufrir varias enfermedades previas, desde ictericia, hasta ciertos tipos de hepatitis e incluso cirrosis antes de convertirse en un coma hepático, lo que si se puede dejar claro es que si este llega a fallar el organismo no tiene manera de contrarrestar los daños que las sustancias toxicas pueden llegar a realizar, ocasionando eventualmente la muerte del paciente.

9

Glosario

Asterixis: alteración neuromuscular que consiste en la aparición involuntaria de interrupciones rítmicas de una contracción muscular voluntaria. Llamado temblor o aleteo hepático.

Euforia : la capacidad para soportar el dolor, o la sensación de bienestar.

Azotemia : es una condición clínica caracterizada por los niveles anormalmente altos de compuestos nitrogenados en la sangre, tales como la urea, creatinina, desperdicios del metabolismo celular, y varios otros compuestos ricos en nitrógeno. Está principalmente relacionada con problemas renales, lo cual impide la correcta filtración y depuración de la sangre.

Cirrosis : Es la cicatrización y el funcionamiento deficiente del hígado: la fase final de la enfermedad hepática crónica.

Derivación porto sistémica intrahepática transyugular (DPIT ) : Es un procedimiento para crear nuevas conexiones entre dos vasos sanguíneos en el hígado. Usted puede necesitar este procedimiento si tiene problemas muy serios.

10

Bibliografía

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000302.htm

Voet, Donald et al, Fundamentos de Bioquímica 2a. Ed.Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina, 2008.

http://es.wikipedia.org/wiki/Encefalopat%C3%ADa_hep%C3%A1ticaWikipedia Enciclopedia Libre 14 mar 2011.

Océano Uno Color, Diccionario EnciclopédicoEdición 1997Barcelona, España

Medline Plus. (2 de Mayo de 2011). Medline Plus. Recuperado el 21 de Mayo de 2011, de Sindrome Hepatorrenal: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000489.htm

Medline Plus. (2 de Mayo de 2011). Medline Plus. Recuperado el 21 de Mayo de 2011, de Encefalopatía Hepática: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000302.htm

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000302.htm

11