CAPÍTULO TRES

Introducción

En el primer capítulo proporcionamos un marco para abordar las radiografíasde tórax y caracterizar anormalidades utilizando la terminología estándar. En elsegundo capítulo presentamos ejemplos de las numerosas anormalidadesradiográficas de tórax que se pueden observar en pacientes con tuberculosis.En este capítulo, nuestra meta es integrar lo que ha aprendido hasta estepunto y aplicar ese conocimiento a casos clínicos.

Estos casos fueron tomados de nuestra propia práctica, pero incluyenejemplos de problemas clínicos y de desafíos para la toma de decisiones quese aplican a cualquier médico clínico que diagnostique y trate la tuberculosis.

En cada caso se le pedirá que describa las anormalidades y que responda apreguntas pertinentes a su evaluación y tratamiento. Todas las preguntas secontestan con ensayos breves o eligiendo entre varias opciones. Inmediata-mente luego de la presentación de cada caso, encontrará las respuestas a laspreguntas y un resumen. Le sugerimos que complete cada caso antes de veri-ficar sus respuestas.

Casos clínicos

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Caso Uno

La paciente es una mujer de 27 años de edad, nacida en Pakistán, que se mudó a los Estados Unidos alos 3 años de edad. Informó haber tenido dos semanas de dolor torácico pleurítico, fiebre, sudores noc-turnos y tos no productiva de 5 días de evolución. La paciente había pasado los 2 últimos años trabajan-do con poblaciones pobres en la India, Egipto y Etiopía. La prueba cutánea de la tuberculina fue de 3mm hace 2 años y ahora es de 14 mm. Su radiografía de tórax se presenta en la Figura 3.1.

Figura 3.1

1. Describa la radiografía de tórax de la Figura 3.1 utilizando la terminología estándar.

2. ¿Cuál de los siguientes procedimientos debe hacerse a continuación?

A. Broncoscopía

B. Biopsia pulmonar toracoscópica

C. Toracocentesis

D. Tratamiento de la infección tuberculosa latente usando isoniacida.

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Respuestas del Caso Uno

1. Opacidad homogénea que ocupa más de la mitad del hemitórax izquierdo, extendiéndose hacia arri-ba en la pared torácica lateral y que oscurece el hemidiafragma izquierdo.

2. La respuesta correcta es C. Como la radiografía de la paciente indica un derrame pleural izquierdoextenso, el siguiente paso debería ser realizar una toracocentesis diagnóstica. Debe obtenerse líqui-do pleural para medir glucosa, proteína, lactato deshidrogenasa, recuentos celulares, citología yestudios microbiológicos. Si los hallazgos sugirieran tuberculosis pleural debería realizarse una biop-sia pleural.

La broncoscopía (opción A) no está indicada porque es improbable que haya una lesión endobron-quial en este caso. La biopsia pulmonar toracoscópica (opción B) no es correcta porque la radio-grafía muestra un derrame sin afección parenquimatosa obvia y la biopsia pulmonar toracoscópicaes un procedimiento más invasivo que no debiera realizarse antes de la toracocentesis y otros pro-cedimientos no invasivos. La isoniacida para el tratamiento de la infección tuberculosa latente(opción D) no es correcta porque la paciente necesita una evaluación diagnóstica para descartar unatuberculosis activa antes de instituir tratamiento para infección tuberculosa latente. La administraciónde isoniacida por sí sola a un paciente con tuberculosis activa puede causar una tuberculosisresistente a la isoniacida y sería un error en el tratamiento.

Resumen del Caso Uno

Se procedió a la toracocentesis y se demostró un recuento leucocitario de 1.500 células/µL (el 80% de lascuales eran células mononucleadas), glucosa normal y concentración elevada de proteínas. No se obser-varon bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). La tinción de Gram y los cultivos bacteriano y micobacteri-ano fueron negativos. Las tres muestras de esputo fueron negativas para BAAR. Se llevó a cabo una biop-sia pleural izquierda cerrada. Se aisló M. tuberculosis del tejido cultivado a partir de una biopsia pleural.

Se instituyó un régimen antituberculoso estándar de cuatro fármacos, pero el tratamiento de la paciente sealteró cuando se descubrió que su enfermedad era causada por un microorganismo resistente a la iso-niacida. Este hecho no se hubiese conocido si no se hubiera obtenido una biopsia pleural. La paciente fuetratada con rifampicina, pirazinamida y etambutol por seis meses. El derrame pleural se resolvió conquimioterapia antituberculosa.

La tuberculosis pleural representa una de las formas más comunes de tuberculosis extrapulmonar, carac-terizándose por un derrame pleural linfocítico, que es un exudado. El diagnóstico puede ser difícil deestablecer porque los cultivos de esputo y líquido pleural con frecuencia son negativos (rendimiento delcultivo <50%). Es mejor establecer el diagnóstico mediante una biopsia pleural y enviando el espécimenpara ser sometido a examen histológico y cultivo micobacteriano.

Aunque sea razonable tratar empíricamente a la tuberculosis en un paciente que presenta una pruebacutánea positiva a la tuberculina y un derrame pleural exudativo sin otra causa conocida, es preferible lle-gar a un diagnóstico definitivo porque le permite determinar si están presentes organismos resistentes alfármaco y excluye otros diagnósticos que podrían requerir tratamientos alternativos.

Caso DosLa paciente es una mujer asiática de 30 años de edad, en quien se observó una radiografía de tóraxanormal (Figura 3.2) cuando fue evaluada por tuberculosis como requisito de empleo en una institu-ción de atención de salud. La paciente había presentado una prueba cutánea de tuberculina con unainduración de 12 mm varios años antes, por lo cual recibió 6 meses de tratamiento con isoniacida.Niega tener síntomas, no presenta ningún padecimiento subyacente y no fuma.

Figura 3.2

1. ¿Cómo describiría la radiografía de tórax en la Figura 3.2?

2. De acuerdo con su lectura de la radiografía de tórax ¿Cuál de los siguientes sería el paso másapropiado a tomar?

A. Recolectar tres muestras de esputo para frotis de BAAR y cultivos micobacterianos

B. Iniciar el tratamiento con isoniacida para infección tuberculosa latente

C. Repetir la prueba cutánea de tuberculina

D. Repetir la radiografía de tórax a los 6 meses

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Se inició un régimen de cuatro medicamentos antituberculosos en espera de los resultados de los cultivosde esputo. Al cabo de 2 meses, los resultados de los cultivos fueron negativos. Se obtuvo otra radiografíade tórax (Figura 3.3).

Figura 3.3 - después de 2 meses de tratamiento para tuberculosis

3. ¿Cómo describiría la radiografía de tórax en la Figura 3.3?

4. ¿Cuál de los siguientes sería el paso más apropiado a tomar a continuación?

A. Continuar el tratamiento mutifarmacológico para la tuberculosis

B. Obtener una exploración torácica por tomografía computarizada

C. Realizar una aspiración del nódulo con aguja fina

D. Realizar una broncoscopía para obtener un mejor espécimen respiratorio

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Respuestas del Caso Dos

1. Hay una opacidad periférica del espacio aéreo en el lóbulo superior izquierdo.

2. La respuesta correcta es A. Cuando un paciente presenta una prueba positiva a la tuberculina y unaradiografía de tórax anormal compatible con tuberculosis, el primer paso siempre debe consistir enobtener muestras de esputo para evaluar la posibilidad de una tuberculosis activa.

3. La opacidad periférica del lóbulo superior izquierdo está casi resuelta en comparación con la radio-grafía de tórax tomada 2 meses atrás.

4. La respuesta correcta es A. Como la anormalidad radiográfica disminuyó de tamaño y no se identi-ficó otra etiología, se considera que la paciente representa un caso clínico (cultivo negativo) detuberculosis. Por consiguiente, debe continuarse con el régimen con múltiples fármacos y la pacientedebe ser tratada por enfermedad activa.

Resumen del Caso Dos

En un paciente que corre riesgo de tuberculosis y que presenta una radiografía de tórax anormal compati-ble con un diagnóstico de tuberculosis, el primer paso debe ser obtener muestras de esputo para BAAR ycultivos micobacterianos, para evaluar la presencia de tuberculosis activa. El examen de esputo paratuberculosis es necesario porque es imposible evaluar la actividad clínica de la tuberculosis basándose enuna sola radiografía. Además, se debe administrar tratamiento con múltiples fármacos cuando hay unasospecha significativa de que existe tuberculosis activa. Si se confirma diagnóstico es confirmado por uncultivo positivo, el tratamiento puede continuar hasta completarse un curso estándar.

Los cultivos negativos no excluyen, necesariamente, un diagnóstico de tuberculosis activa; hasta un 15%de los casos en los Estados Unidos pueden ser negativos al cultivo. Una explicación para los cultivos negativos es la carga bacilar baja en los nódulos en comparación con las cavernas. Estos casos se identif-ican y tratan mejor mediante una evaluación clínica y radiográfica de seguimiento después de 2 a 3 mesesde tratamiento, para determinar si ha habido una respuesta a la terapia antituberculosa.

Si los pacientes exhiben una respuesta clínica o mejoría significativa en la radiografía de tórax después de2 a 3 meses de tratamiento y no se identifica otra etiología, debe continuarse con el tratamiento paratuberculosis activa, por un total de 4 a 6 meses.

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Caso Tres

Se evalúa por tuberculosis a una mujer de 60 años que había inmigrado de la China un mes atrás. Lapaciente niega tener síntomas de tuberculosis y no tiene antecedente de tuberculosis o de otro padec-imiento significativo. Su prueba cutánea de tuberculina exhibe 13 mm de induración. Su radiografía detórax se presenta en la Figura 3.4.

Figura 3.4

1. ¿Cómo describiría la radiografía de tórax en la Figura 3.4?

Se inició tratamiento con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. Los frotis de BAAR y los cul-tivos micobacterianos del esputo fueron negativos. Al cabo de 8 semanas continuaba asintomático y laradiografía de tórax no mostraba cambios.

2. ¿Cuál sería el paso siguiente más apropiado?

A. Continuar con isoniacida, rifampicina y etambutol hasta completar un curso de 6 meses

B. Suspender el etambutol y la pirazinamida y continuar con isoniacida y rifampicina por

otros 2 meses

C. Suspender la rifampicina e la isoniacida y continuar con etambutol y pirazinamida por

otros 4 meses

D. Añadir levofloxacina y etionamida a sus medicamentos antituberculosos actuales

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Respuestas del Caso Tres

1. Opacidades fibronodulares del lóbulo superior derecho, con pérdida de volumen y retracción hil-iar. Engrosamiento pleural apical derecho.

2. La respuesta correcta es B, suspender el etambutol y la pirazinamida y continuar con isoniaciday rifampicina por otros 2 meses (hasta completar 4 meses de tratamiento en total). Esto consti-tuiría un curso adecuado de tratamiento para infección latente por tuberculosis en una personacon evidencia radiográfica de tuberculosis previa. Las opciones terapéuticas en estas circunstan-cias incluyen isoniacida por 9 meses o rifampicina (preferiblemente con isoniacida) por 4 meses.Otro abordaje hubiese sido retener el tratamiento hasta recibir los resultados de los cultivos deesputo a las 8 semanas. En ese momento, el tratamiento podría haberse iniciado con isoniacidasola por 9 meses o 4 meses de rifampicina (preferiblemente con isoniacida) para el tratamientode infección latente por tuberculosis en una persona con evidencia radiográfica de tuberculosisprevia.

Resumen del Caso Tres

Los pacientes con una prueba cutánea positiva a la tuberculina, que presentan evidencia radiográficade tuberculosis previa y que no han recibido tratamiento para la tuberculosis, corren un riesgo mayorde desarrollar tuberculosis posteriormente.

Los hallazgos radiográficos que constituyen evidencia de tuberculosis previa son opacidades del lóbulosuperior, a menudo asociadas con pérdida de volumen. Los pacientes con hallazgos radiográficos detuberculosis primaria curada (por ejemplo, nódulos pulmonares solitarios calcificados, ganglios linfáti-cos hiliares calcificados y engrosamiento pleural) no corren más riesgo de tuberculosis que los quepresentan radiografías de tórax normales.

La actividad de la enfermedad no puede determinarse a partir de una sola radiografía de tórax. Amenos que las radiografías previas muestren que la anormalidad no ha cambiado, deberá realizarseun examen del esputo para evaluar la posibilidad de tuberculosis activa. Una vez que se haya excluidola tuberculosis activa, las recomendaciones actuales para el tratamiento de infección tuberculosalatente, en personas con evidencia radiográfica de tuberculosis previa, incluyen isoniacida sola por 9meses o 4 meses de rifampicina (preferiblemente con isoniacida).

La decisión de iniciar el tratamiento multifarmacológico contra la tuberculosis, durante la evaluación ini-cial, debe basarse en el grado de sospecha clínica de tuberculosis activa. Si el nivel de sospecha detuberculosis activa es elevado, se debe iniciar la terapia con múltiples fármacos antes de conocerselos resultados de la baciloscopía/el cultivo. Si el nivel de sospecha es bajo, el tratamiento puedediferirse hasta más tarde, cuando se hayan obtenido datos adicionales para aclarar el diagnóstico.

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Caso Cuatro

Un hombre de 32 años con SIDA se presenta con una historia de fiebre, tos, disnea y sudores nocturnosdurante las 3 semanas previas. Su último recuento de linfocitos CD4 fue de 200 células/µL. Su radiografíase muestra en la Figura 3.5.

Figura 3.5

1. ¿Cómo describiría la radiografía de tórax en la Figura 3.5?

2. Basándose en la presentación clínica y en su lectura de la radiografía de tórax ¿Cuál sería el diag-nóstico menos probable?

A. Tuberculosis

B. Infección micótica

C. Neumonía por Pneumocystis carinii

D. Enfermedad por Mycobacterium kansasii

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Respuestas del Caso Cuatro

1. Consolidación del lóbulo superior izquierdo con áreas de cavitación y linfadenopatía mediastínica ehiliar. Observe la linfadenopatía en la ventana aortopulmonar.

2. La respuesta correcta es C. La infección por P. carinii normalmente no causa linfadenopatía, aunquepuede haber cavitación. La tuberculosis es una causa clásica de cavitación y linfadenopatía, pero lasmicobacterias no tuberculosas, como M. kansasii, pueden presentarse con hallazgos radiográficosidénticos. Finalmente, las infecciones micóticas pueden causar cavitación y linfadenopatía y, por lotanto, necesitan incluirse también en el diagnóstico diferencial.

Resumen del Caso Cuatro

El paciente tuvo tres frotis para BAAR que dieron resultados positivos y los cultivos mostraron M. tubercu-losis. Se le instituyó tratamiento supervisado directamente con cuatro medicamentos antituberculosos.

Los pacientes infectados por el VIH que desarrollan enfermedad pulmonar, a menudo causan dilemasdiagnósticos difíciles para el clínico. Una razón es la multitud de aspectos radiográficos que la mismainfección puede exhibir en un individuo infectado por el VIH. Por ejemplo, en una persona infectada por elVIH, la tuberculosis puede aparecer como una afección en la zona pulmonar inferior, como linfadenopatíay como derrame pleural, en vez del patrón más típico de reactivación posprimaria, de enfermedad cavitariadel lóbulo superior. Por regla general, cuanto más inmunosuprimido está el paciente, tanto más atípicosserán los hallazgos de la radiografía de tórax con respecto a la tuberculosis. En tales pacientes, es deimportancia critica una interpretación apropiada de la radiografía de tórax para ayudar a guiar la evalu-ación diagnóstica. La presencia de cavitación y linfadenopatía en este paciente hace que sea más proba-ble que se trate de tuberculosis u otras infecciones micobacterianas y micóticas que de neumonía por P.carinii.

Caso Cinco

El paciente es un niño de 4 años de edad, que acude a un hospital local con tos y sibilancias. El niño no pre-senta padecimientos subyacentes. Recientemente ha estado expuesto a varios casos de tuberculosis en sufamilia. Su radiografía de tórax se muestra en la Figura 3.6.

Figura 3.6

1. ¿Cómo describiría la radiografía de tórax de la Figura 3.6?

2. ¿Cuál sería el siguiente paso más apropiado?

A. Realizar una broncoscopía para obtener un buen espécimen respiratorio

B. Obtener tres muestras de esputo para BAAR y cultivos

C. Iniciar un antibiótico de amplio espectro para neumonía adquirida en la comunidad

D. Iniciar tratamiento multifarmacológico contra la tuberculosis

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Respuestas del Caso Cinco

1. Adenopatía paratraqueal e hiliar derecha y consolidación de zona pulmonar inferior derecha conprobable pérdida de volumen.

2. La respuesta correcta es D. Cualquier niño que presenta linfadenopatía en la radiografía de tórax yuna historia de exposición reciente a adultos con tuberculosis debe iniciar tratamiento antitubercu-loso. El rendimiento de la broncoscopía es bajo y el procedimiento no siempre está disponible.Puede ser muy difícil obtener especímenes de esputo de un niño pequeño. Es poco probable quela presencia de linfadenopatía se deba a neumonía adquirida en la comunidad. El diagnósticomicrobiológico definitivo se logra mejor en los niños obteniendo aspirados de las secreciones gástri-cas.

Resumen del Caso Cinco

Con frecuencia es difícil establecer un diagnóstico de tuberculosis en los niños debido a las dificultadespara obtener esputo u otros especímenes diagnósticos. Deben examinarse cuidadosamente los síntomasy evaluarse minuciosamente las radiografías de tórax de los niños que han estado en contacto con adul-tos con tuberculosis activa para detectar evidencia de la enfermedad activa.

Los hallazgos que sugieren una tuberculosis activa incluyen linfadenopatía. El tratamiento antitubercu-loso debe iniciarse en los niños en quienes se sospecha tuberculosis activa en base a sus síntomas oradiografías. La mejor manera de establecer un diagnóstico de tuberculosis pulmonar en niños es a par-tir de la evidencia clínica y radiográfica y de la identificación de un caso fuente. Frecuentemente no sedispone de confirmación microbiológica pero es más probable que ésta se obtenga a partir de cultivos deaspirados gástricos. Los cultivos de secreciones gástricas son positivos para M. tuberculosis hasta en un40% de los casos de tuberculosis pulmonar en los niños. Cuando son inminentes los resultados de sus-ceptibilidad del caso fuente, no siempre es necesario obtener aspirados gástricos del niño.

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Caso Seis

Se evalúa a un hombre de 71 años debido a un antecedente de tos de 1 mes de evolución con esputoocasionalmente sanguinolento. Niega tener fiebre o haber perdido peso. Fumaba cigarrillos en el pasado,pero abandonó el hábito hace 23 años. Cree haber sido tratado por tuberculosis en el pasado, pero nopuede dar detalle alguno del tratamiento. El hombre llegó hace 8 meses a los Estados Unidos provenientede las Filipinas. El examen físico es aparentemente normal. Una prueba cutánea de tuberculina muestrauna induración de 11 mm. No se dispone de radiografías previas. Tres muestras de esputo son negativospara BAAR. Su radiografía de tórax se presenta en la Figura 3.7.

Figura 3.7

1. ¿Cómo describiría esta radiografía de tórax?

2. ¿Cuál de los siguientes pasos tomaría a continuación?

A. Iniciar isoniacida para el tratamiento de infección tuberculosa latente

B. Hacer una prueba de amplificación directa del esputo para complejo de M. tuberculosis

C. Repetir la radiografía de tórax a los seis meses

D. Iniciar tratamiento con múltiples fármacos para la tuberculosis

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Se empezó a tratar al paciente con múltiples fármacos para la tuberculosis. Todos los cultivos de esputofueron negativos para micobacterias y el paciente todavía presentaba hemoptisis intermitente. Se tomóotra radiografía de tórax a los 3 meses después de iniciarse el tratamiento, que se presenta en la Figura3.8.

Figura 3.8 - Después de 3 meses

3. ¿Cómo describiría la segunda radiografía de tórax de la Figura 3.8?

4. ¿Cuál es el siguiente paso más apropiado?

A. Continuar con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida por otros 3 meses

B. Continuar con isoniacida y rifampicina por otros 3 meses

C. Obtener una tomografía computarizada de tórax

D. Suspender todos los medicamentos y repetir la radiografía de tórax a los 3 meses

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Respuestas del Caso Seis

1. Masa redondeada focal en el lóbulo superior izquierdo con colección de aire en forma de media lunaen su aspecto superior.

2. La respuesta correcta es D, iniciar la terapia multifarmacológica para tuberculosis. En este caso, lasospecha clínica de tuberculosis activa es alta, por lo que debe instituirse tratamiento con múltiplesfármacos. No debe usarse isoniacida por sí sola en alguien en quien se sospecha tuberculosis acti-va. Las pruebas de amplificación directa se realizan mejor si la baciloscopía es positiva y pueden noestar disponibles en todas las áreas. Una repetición de la radiografía de tórax a los 6 meses sería unintervalo de seguimiento demasiado prolongado.

3. Masa redondeada focal en el lóbulo superior izquierdo con colección de aire en forma de media lunaen su aspecto superior. No hubo cambio significativo en comparación con la radiografía previa.

4. La respuesta correcta es C, obtener una tomografía computarizada (TC) del tórax. La anormalidadradiográfica de este paciente no ha cambiado a pesar de 3 meses de tratamiento antituberculosoempírico. Por lo tanto, el paciente no tiene tuberculosis activa. Sin embargo, puede presentar otrapatología por lo que el examen debe continuar. El examen más apropiado sería una TC del tórax.

Resumen del Caso Seis

El primer paso en el abordaje de un paciente con una prueba cutánea positiva a la tuberculina y una radio-grafía de tórax anormal consiste en obtener un muestra de esputo para BAAR y cultivos. Si la sospechaclínica de tuberculosis activa es alta, debe instituirse tratamiento. Si los cultivos no resultan positivos paratuberculosis y el paciente no exhibe una respuesta clínica o radiográfica al tratamiento, la anormalidadradiográfica torácica no representa una tuberculosis activa y se debe buscar otro diagnóstico.

La TC (presentada a continuación) indica que la anormalidad radiográfica es un micetoma, que es unabola micótica que se desarrolla en una caverna preexistente (en este caso, como resultado de tuberculosisprevia). Cuando un paciente presenta una hemoptisis masiva, el procedimiento preferido es una resecciónpulmonar para el tratamiento definitivo para el micetoma.

Caso Siete

El paciente es un hombre de 62 años, proveniente de la India, con una historia de 3 meses de fiebre,sudores nocturnos, tos intermitente y pérdida de peso de 10 kilogramos. Su radiografía de tórax se pre-senta de la Figura 3.9.

Figura 3.9

1. Describa la radiografía de la Figura 3.9 utilizando terminología estándar.

2. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas tiene la mayor sensibilidad para identificar

M. tuberculosis en este paciente?

A. Cultivos micobacterianos de sangre

B. Cultivos micobacterianos de esputo

C. Cultivos micobacterianos de biopsias transbronquiales

D. Cultivos micobacterianos de líquido de lavado broncoalveolar

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Respuestas del Caso Siete

1. La radiografía de la Figura 3.9 muestra múltiples nódulos pequeños bien definidos, la mayoría de 2 a3 mm de diámetro y extensamente distribuidos.

2. La respuesta correcta es C. El rendimiento diagnóstico de tuberculosis a partir de la biopsia trans-bronquial (que combina histología y cultivo) es del 50 al 70% en pacientes con enfermedad miliar.Este paciente presenta un patrón miliar en su radiografía de tórax. Este patrón se observa enpacientes con tuberculosis diseminada y también puede observarse en infecciones micóticas disemi-nadas y algunas enfermedades malignas. Los nódulos miliares son mas bien el resultado de disemi-nación hematógena más que de difusión endobronquial. Por lo tanto, el diagnóstico de pacientes contuberculosis miliar puede ser difícil de establecer en base a estudios del esputo solamente. Elrendimiento del cultivo de esputo para la tuberculosis miliar es <30%. Los cultivos de líquido de lava-do broncoalveolar mejoran ligeramente esta cifra y son positivos hasta en el 40% de los pacientescon tuberculosis miliar. Los cultivos de sangre son raramente positivos (<10%) en pacientes contuberculosis miliar.

Resumen del Caso Siete

La tuberculosis miliar es una manifestación radiográfica clásica de la tuberculosis diseminada y consisteen la presencia de nódulos pequeños en la radiografía de tórax. Los nódulos miliares son definidos pormúltiples opacidades discretas pequeñas, la mayoría de 2 mm de diámetro, de amplia distribución. Elpatrón miliar es el resultado de la diseminación hematógena de los bacilos de la tuberculosis, lo que expli-ca su amplia distribución. Este patrón no es específico para la tuberculosis, y puede observarse tambiénen infecciones micóticas y en algunos procesos malignos (por ejemplo, carcinoma de células renales).Como el patrón miliar es un ejemplo de un patrón intersticial, el tejido transbronquial proporciona elrendimiento diagnóstico mayor. El tejido transbronquial debe examinarse buscando granulomas y culti-varse para micobacterias (rendimiento: 50 a 70%). Como la tuberculosis miliar casi siempre afecta a otrosórganos, las alternativas diagnósticas incluyen biopsias de médula ósea (especialmente en pacientes concitopenias) y hepáticas (especialmente en pacientes con valores elevados de fosfatasa alcalina sérica) ycultivos de orina. Dada la alta mortalidad de la tuberculosis diseminada, la evaluación debe hacerse sindemora.

Caso Ocho

La paciente es una mujer de 54 años, con un antecedente de 5 semanas de tos productiva con esputomaloliente, fiebre y sudores nocturnos.

Los padecimientos incluyen una historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y uso excesivo dealcohol. Su última prueba cutánea de tuberculina, hecha hace 3 años, mostró 13 mm de induración. Susradiografías de tórax se presentan en las Figuras 3.10a y 3.10b.

Figura 3.10a, Posteroanterior Figura 3.10b, Lateral

1. Describa las radiografías de las Figuras 3.10a y 3.10b utilizando terminología estándar.

2. ¿Cuál de los siguientes sería el tratamiento más apropiado para esta paciente?

A. doxiciclina

B. clindamicina

C. isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol

D. fluconazol

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Respuestas del Caso Ocho

1. Las radiografías de las Figuras 3.10a y 3.10b muestran una densidad esférica grande en el lóbulosuperior derecho, llena de aire, que presenta un nivel hidroaéreo.

2. La respuesta correcta es B. El diagnóstico diferencial de un nivel hidroaéreo en el tórax incluyeabscesos pulmonares y otras infecciones piógenas, tuberculosis, hemorragia en una bula o quiste,cáncer broncogénico y enfermedad pulmonar cavitaria no infecciosa (por ejemplo, granulomatosis deWegener). En este caso, un absceso pulmonar es más probable que las otras posibilidades diagnós-ticas teniendo en cuenta los síntomas esputo de maloliente y hallazgos radiográficos de una cavernade paredes gruesas con un nivel hidroaéreo y ausencia de infiltrado circundante. Los antibióticoscomo la doxiciclina no ofrecen una cobertura bacteriana anaerobia suficiente para ser útiles en eltratamiento de un absceso pulmonar. El fluconazol (opción D) no debe usarse a menos que sedemuestre que la causa es una infección micótica.

Resumen del Caso Ocho

Es importante identificar y caracterizar en forma apropiada las áreas lúcidas focales en la radiografía de tórax. En estas radiografías hay muchas causas de lesiones lúcidas focales, pero las enfermedadesque causan cavitación se encuentran entre las más importantes. Las causas de cavitación pulmonarincluyen tuberculosis, absceso pulmonar, infarto pulmonar, tumor broncogénico, y enfermedades inflamato-rias no infecciosas (por ejemplo, granulomatosis de Wegener). El hecho de obtener una buena historiaclínica es un primer paso importante, porque estas enfermedades tienen diferentes manifestaciones clíni-cas. Por lo general, el siguiente paso en la evaluación diagnóstica es tomar una muestra de esputo para elestudio microbiológico y el examen citológico. Si se sospecha tuberculosis en base a los resultados radi-ológicos o examen clínico, se debe colocar a los pacientes en aislamiento respiratorio.

ConclusiónEstos casos demuestran principios importantes con respecto a la interpretación de las radiografías detórax y al diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Uno de estos principios es que es esencialmenteimposible distinguir entre la tuberculosis activa y la inactiva a partir de una sola radiografía de tórax. Porconsiguiente, debe obtenerse esputo de todo paciente con una radiografía de tórax anormal en quien seesté considerando un diagnóstico de tuberculosis.

Los hallazgos radiográficos que constituyen evidencia de tuberculosis previa son las opacidades en ellóbulo superior, con frecuencia asociadas con pérdida de volumen. Las personas con hallazgos radiográfi-cos de tuberculosis primaria curada (por ejemplo, nódulos pulmonares solitarios calcificados, ganglios lin-fáticos hiliares calcificados y engrosamiento pleural) no corren un riesgo mayor de tener tuberculosis quelas personas con radiografías de tórax normales.

Otro principio básico es que, si hay una sospecha clínica alta de que un paciente presente tuberculosisactiva, el tratamiento debe administrarse inmediatamente en vez de esperar la confirmación por cultivo,que puede tomar hasta 8 semanas. Si no se pueden obtener cultivos o si son negativos para tuberculosis,una evaluación clínica y radiográfica de seguimiento puede ser sumamente útil para determinar si estápresente la enfermedad activa. Si hay una respuesta clínica al tratamiento antituberculoso o se observauna mejoría significativa en la radiografía de tórax al cabo de 2 a 3 meses de tratamiento y no se identificaotra etiología, debe continuarse con el tratamiento para tuberculosis activa.

Una vez que se ha excluido la tuberculosis activa (es decir, que no hubo respuesta clínica o radiográfica altratamiento y los cultivos fueron negativos), las recomendaciones actuales para el tratamiento de la infec-ción tuberculosa latente, en pacientes con evidencia radiográfica de tuberculosis previa, incluyen isoniaci-da por sí sola durante 9 meses o 4 meses de rifampicina (preferiblemente con isoniacida).

La interpretación apropiada de la radiografía de tórax es un componente esencial de la evaluación diag-nóstica. Por ejemplo, los hallazgos radiográficos de nódulos miliares significan tuberculosis diseminadaporque resulta de la difusión hematógena de los bacilos de la tuberculosis. Como el patrón miliar es unejemplo de un patrón intersticial, el tejido bronquial (obtenido mejor mediante biopsias transbronquiales)ofrece el mayor rendimiento diagnóstico y debe examinarse para la presencia de granulomas caseificantesy cultivarse para BAAR.

Los niños y las personas infectadas por el VIH que tienen tuberculosis, con frecuencia presentan dificul-tades diagnósticas y dan origen a dilemas terapéuticos para los clínicos. A menudo es bastante difícilestablecer un diagnóstico microbiológico definitivo en los niños, de modo que el tratamiento usualmente seinstituye en base a la sospecha clínica. Dicha sospecha clínica de tuberculosis en los niños se basa, confrecuencia, en una prueba cutánea positiva a la tuberculina y una radiografía de tórax anormal que exhibelinfadenopatía.

El tratamiento de los pacientes infectados por el VIH que presentan tuberculosis puede complicarse por 1)interacciones farmacológicas entre las rifamicinas, por ejemplo, rifampicina o rifabutina, y el tratamientoantirretroviral, por ejemplo, los inhibidores de la proteasa y los inhibidores no nucleósidos de la transcrip-tasa inversa, y 2) reacciones paradójicas como resultado de la reconstitución inmune, particularmente siestán recibiendo tratamiento antirretroviral. Si surgen estos problemas, el clínico deberá consultar a losexpertos en la atención de las personas infectadas por el VIH que presentan tuberculosis.

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