Principios de Radiologa Torcica.Marco Antonio SarPediatra.Neumlogo Infantil.

Proyecciones y tcnicas bsicasPostero AnteriorLateral Izquierda.En inspiracin.En espiracin: detectar cuerpos extraos, obstrucciones bronquiales, pequeos neumotrax, movilidad diafragmtica.Oblicuas.Lordoticas. (vrtices-TBC)En decubito con rayos horizontales.Penetradas (densidad sea).Antero Posterior.Con deglucin de papilla de bario.Fluoroscopia. ( Movilidad diafragmtica, cardiaca, valvulopatias)

VISION GLOBAL Datos de la placafecha sexo (sombras mamarias) edad proyeccion PA ; la habitual (claviculas en V) se marcan ms los arcos posteriores de las costillas. AP ; enfermos en UCI con seudocardiomegalia y no muy valorable en ciertos aspectos.Se marcan mas los arcos anteriores costales En bipedestacion ; la habitual (camara gastrica presente) En decubito lateral con rayo horizontal (derrames pleurales) Lateral placas previas (si existen) Debe comprender ambos hombros y ambos hipogastrios. Sera visible la camara gastrica y la densidad hepatica

Tecnica y lectura bsica

Normal la placa tiene un tono grisaceo y se ven algunos discos vertebrales detras del corazon

Dura o penetrada o sobreexpuesta (*quemada*): el pulmon se ve negro y se distinguen muy bien los cuerpos vertebrales retrocardiacos Blanda o poco penetrada o infraexpuesta ;caracteristicas inversas a la previa.

Debe estar bien centrada.

Bien inspirada.

Rx de Trax Normal

esta bien inspirada , pues se ven bien y en pico los angulos costodiafragmaticos podemos contar de 10 a 11 arcos costales posteriores y 6 7 anteriores, lo que indica que esta bien inspirada .Los arcos posteriores costales , al estar mas proximos al rayo son los mas visibles en la placa, veriamos los arcos anteriores un poco menos visibles. La traquea y los bronquios estan centrados respecto al conjunto.Ademas las cabezas claviculares estan centradas respecto a las apofisis espinosas.La placa por ello es buena y no esta rotada En algunos pacientes vemos el boton aortico Se debe observar la auricula izquierda y abajo superpuesta la auricula derecha Se ven algunos discos y cuerpos vertebrales detras del corazon , lo que indica que la placa tiene una exposicion correcta (no es dura ni blanda) Se ve el abdomen superior y los hombros , lo que es tecnicamente correcto

Secuencia CorrectaAbdomen.Pared torcica( partes blandas y huesos).Mediastino.Pulmn: Unilateral.Pulmn: Bilateral.Concepto Clave: La radiografa previa es su mejor referencia

RecordemosEn amarillo arcos costales anteriores, de 6 a 7.En verde los posteriores, de 10 a 11.En azul la primera costilla.En sombreado amarillo las articulacin esterno clavicular.

ngulos los senos costofrenicos deben estar libres y tener forma afilada.En caso contrario, si estan borrados habra que realizar placas en decubito lateral para ver si existe derrame o bien pinzamiento cronico sin liquido.en amarillo senos costofrenicos normales en azul (arriba) sombra mamaria descartar ausencia de una sombra (mastectomia) en azul (abajo) camara gastrica si esta muy separada del pulmon hay engrosamiento de la pared gastrica o derrame subpulmonar en verde colon esplenico en rojo borde cardiaco izquierdo el hemidifragma derecho es mas alto que el izquierdo tiene por debajo la densidad hepatica el hemidifragma izquierdo tiene por debajo gas (el angulo esplenico del colon y la camara gastrica)

Rx de TraxVemos a la izquierda una placa PA de Torax y nos fijaremos que el angulo costofrenico derecho esta obliterado por un derrame pleural secundario a fallo cardiaco (existe cardiomegalia). observamos tambien que el angulo izquierdo esta libre (afilado) y el espacio diafragma-camara gastrica es una linea excluyendo asi el derrame subpulmonar izquierdo. Todo ello se confirmaria con estudios radiologicos del paciente en decubito lateral derecho e izquierdo con rayo horizontal o bien con TAC pulmonar , pero pocas veces es necesario. normalmente el hemidiafragma derecho es mas alto que el izquierdo,no borra la silueta cardiaca (en la placa lateral) y tiene por abajo la densidad hepatica.Debajo del hemidiafragma izquierdo existe gas de procedencia gastrica o del colon esplenico (haustras).

en azul sombra de la auricula derecha en amarillo derrame pleural derecho en amarillo (cabezas de flecha) aorta en verde traquea y diafragma izquierdo en rojo espacio pulmon-camara gastrica

LID frenteLID lateral

Valoraremos de forma rutinaria:

si la placa esta centrada o rotada (articulaciones esternoclaviculares y bordes internos de la escapula) costilla cervical debemos examinar y contar ambos arcos de las costillas de una en una. placa PA arcos posteriores mas marcados que los anteriores. ausencia de algun arco en toracoplastias etc... fracturas antiguas etilismo , drogadiccion. fracturas patologicas imagenes liticas o blasticas muescas subcostales (*notching costal*) coartacion aortica cifosis y/o escoliosis dorsales calcificacion de los cartilagos costales periferica en el hombre central en la mujer articulaciones esternoclaviculares artrosis artritis septica en inmunodeprimidos afectacion en la artritis reumatoide

Coartacin de Aorta

Calcificaciones de los cartilagos Costales

Hilios PulmonaresContienen arterias, venas , bronquios y ganglios linfaticos Son similares en tamao y densidad estando el izquierdo algo mas alto debido a la salida en horizontal del bronquio izquierdo. El bronquio derecho es la prolongacion natural de la traquea Son puntos de referencia obligatoria en caso de : aumento unilateral o bilateral TB, sarcoidosis , linfomas , neoplasias borramiento (hilios tapados) fallo cardiaco desplazamientos atelectasias mala tecnica radiologica disminucion de tamao cardiopatias congenitas

Hilios pulmonareshilio borroso en la insuficiencia cardiacaSarcoidosis (adenopatias hiliares bilaterales) Silicosis.Adenopatias hiliares bilaterales con calcificacion en *cascara de huevo

MediastinoEs el espacio extra pleural que existe entre ambos pulmones. Sus limites son el istmo cervical por arriba , el diafragma por abajo , la columna y arcos costales por atrs y el esternn por delante. Engloba por tanto normalmente : corazn y grandes vasos hilios pulmonares timo traquea esfago

Mediastinola lnea azul clara va desde la articulacin manubrio-cuerpo esternal hasta el 4 disco dorsal la lnea azul oscura baja por delante de la traquea y rodea la cara posterior del corazn la lnea verde corre a 1 cm por detrs del margen anterior de las vrtebras dorsales Queda as dividido topogrficamente el mediastino torxico en 4 regiones superior anterior medio posterior

Mediastinoenfermedad de Hodgkin ,variante esclerosis-nodular, con adenopatias paratraqueales y bronquiales bilaterales vemos arriba un mediastino normal con el hilio izquierdo mas alto , en azul tronco de la arteria pulmonar , en verde cayado aortico y en rojo arteria pulmonar derecha masa en mediastino superior que engloba la traquea y corresponde a bocio intratoracico (amarillo) , en rojo paquete vasculonervioso cervical , en azul pulmones y traquea*Cor bovis* por polivalvulopatia reumatica que ocupa todo el mediastino

Patrones Radiolgicospatrn alveolar Localizado: neumona Difuso: edema agudo de pulmn patrn intersticial Lineal: linfangitis reticular fibrosis Micronodular: TB miliar nodular (< 6 cms): metstasis Masas: tumores en vidrio deslustrado: distress respiratoriopatrn destructivo cavidades de pared gruesa abscesos cavidades de pared fina histiocitosis bullas enfisema patrn mixto atelectasia pulmon hiperclaro

Patrones Radiologicospatron intersticial patron micronodular patron alveolar masas pulmonares

Patrones Alveolaresbroncograma aereoalveolograma aereo Carcinoma alveolar insuficiencia cardiaca

*patron intersticial* Lineal y reticularsignos radiologicos no existe broncograma aereo *existen rayas* que representan la afectacion intersticial micronodulos aparicion tardia respecto a la clinica confluencia tardia sombras irregulares con apariencia reticular hay formas mixtas : lineales , reticulares , reticulonodulares

Patrn Intersticial Lineallineallneas de Kerley (fallo cardiaco) bronquiectasias linfangitis carcinomatosa neumonas intersticiales (pneumocistis....) alveolitis alrgica extrnseca sarcoidosis (estadios avanzados) frmacos busulfan, bleomicina ,metotrexato ,ciclofosfamida (neoplasias) nitrofurantoina (infecciones urinarias) sulfasalacina (colitis ulcerosa) amiodarona (arritmias) sales de oro (artritis reumatoide) metisergida (jaqueca) practolol (HTA) extracto de hipofisis (diabetes inspida , enuresis) vasculitis (artritis reumatoide , esclerodermia,aceite toxico ....) linfangioleiomiomatosis enfermedad de Waldenstrom hemosiderosis pulmonar idiopatica

Reticular o en panal

cualquier causa lineal puede tomar apariencia reticular o mixta fibrosis pulmonar (honeycombing) enfisema bulloso histiocitosis X (granuloma eosinofilo) neumoconiosis

Patrn Miliar pequeos nodulos pulmonares difusos menores de 5 mms de diametro causas tuberculosis neumoconiosis histoplasmosis fibrosis (en estadios iniciales) histiocitosis X linfangitis carcinomatosa Sarcoidosis Microlitiasis alveolar Hemosiderosis Esclerosis tuberosa

Patrn NodularNodulos menores de 6 cms nodulos multiples no cavitados metastasis hidatidosis embolismos septicos infartos pulmonares abscesos multiples nodulos reumatoideos TB granulomas leiomiomatosis Wegener neumoconiosis

Ndulo Solitarioneumonia atelectasia redonda adenoma tapon de moco carcinoma primario o metastatico seudonodulo (lesion partes blandas, pezon...) absceso granuloma aspergiloma infarto pulmonar secuestro Pulmonarquiste hidatidico bulla pulmonar infectada

Nodulos o masas cavitadasnodulos o masas cavitadas (de pared fina o gruesa) TB pulmonar (lobulos superiores) bullas enfisematosas (pared fina, en pulmon EPOC) bronquiectasias quisticas infectadas o no (multiples y en los lobulos inferiores) neumonias cavitadas estafilococo klebsiella seudomona aspergilo neumatoceles Histiocytosis X , mujeres jovenes fumadoras y con nodulos en estrella (espiculados) carcinoma primitivo o metastasico micosis pulmonares (Histoplasmosis) en regiones endemicas embolismos septicos cavitados (en endocarditis derechas , vistas en adictos a drogas por via parenteral) granulomas pulmonares en artritis reumatoide (S. Kaplan) sarcoidosis avanzada enfermedad de Wegener (afectacion senos paranasales, granulomas pulmonares y nefropatia)

sepsis estafilococica Carcinoma bronquial cavitado

Atelectasia

desplazamiento de las cisuras desplazamiento de los hilios y del mediastino elevacin de el hemidiafragma aproximacin arcos costales enfisema compensador aumento de la densidad sin broncograma en el adulto suele significar neoplasia que obstruye el bronquio

NMN por streptococo agalactiae

NMN lobar

NMN Intersticial por micoplasma

BNM por S. Aureus

COCIDIODOMICOSIS

Timo Normal

NEUMOCONIOSIS ( NIO DE MINAS DE CARBN)

SARCOIDOSIS

AGENESIA PULMONAR

Cmo saber quin fue el ultimo en usar las radiografas?Radilogo: las radiografas PA y laterales estn en orden cronolgico.Internista: las radiografas PA estn adelante, en orden cronolgico, y las laterales detrs desordenadas.Cirujano: todas las placas estan desordenadas.Ortopedista: falta la mitad de las placas.

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