ANAMNESIS 1. DATOS DE FILIACIN NOMBRE: OVIEDO CADENA VICENTE VIRGILIO EDAD: 60 AOS SEXO: MASCULINO ETNIA: MESTIZO ESTADO CIVIL: CASADO LUGAR DE NACIMIENTO: RIOBAMBA LUGAR DE RESIDENCIA: RIOBAMBA LUGAR DE RESIDENCIA OCASIONAL: NINGUNA. RELIGIN: CATOLICA INSTRUCCIN: SUPERIOR PROFESION: TECNICO EN COMPUTADORAS OCUPACIN: TECNICO EN COMPUTADORAS TIPO DE SANGRE: ORH+ FECHA DE INGRESO: 06-01-2015 2. MOTIVO DE CONSULTA. DISNEA 3. ENFERMEDAD ACTUAL. EA:PCTE QUE ACUDE POR PRESENTAR DISNEA DE MODERADOS ESFUERZOS DE 3 SEMANAS DE EVOLUCION EL CUADRO SE INICIA APARENTEMENTE TRAS HABER SUFRIDO CAMBIO BRUSCOS DE TEMPERATURA, PERMANECE ASI DURABNTE 3 SEMANAS HACE 24 H EL CUADRO SE REAGUDIZA POR LO QUE ACUDE A ESTA CASA DE SALUD, ES VALORADO POR EL SERVICIO DEEMERGENCIA QUIENES INICIAN TRATAMIENTO EN LA TARDE SE INGRESA A MEDICINA INTERNA AL PACIENTE. 4. REVISION ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS ESTADO GENERAL: SIN PATOLOGIA APARENTE PIEL Y FANERAS: SIN PATOLOGIA APARENTE RGANOS DE LOS SENTIDOS: SIN PATOLOGIA APARENTE RESPIRATORIO: LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL CARDIOCIRCULATORIO: SIN PATOLOGIA APARENTE GASTROINTESTINAL: SIN PATOLOGIA APARENTE GENITOURINARIO: SIN PATOLOGIA APARENTE ANOPERINEAL: SIN PATOLOGIA APARENTE ENDOCRINO-METABLICO: SIN PATOLOGIA APARENTE OSTEOMUSCULAR: SIN PATOLOGIA APARENTE NEUROLGICO: SIN PATOLOGIA APARENTE 5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES CLINICOS: - CIRROSIS MEDICAMENTOSA POR ADO DM2 15 AOS TRATAMIENTO CON INSULINA INSULINA NPH 10 UI AM 8 UI PM CARVEDILOL 25 MG VO QD ESPIRONOLACTONA 100 MG VO QD FUROSEMIDA 1 TAB V QD LACTULOSA 15 CC BID HIPOTIROIDISNO TTO LT4 125 UG VO 7HOO AM OMEPRAZOL 20 MG VO QD -QUIRURGICOS: NO REFIERE ALERGIAS NO REFIERE 6. HBITOS ALIMENTARIO: 3 V/D MICCIONAL: 3V/D - 1 V/N DEFECATORIO: 2 V/D ALCOHOLISMO: OCACIONALMENTE TABAQUISMO: NO REFIERE DROGAS: NO REFIERE 7. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES CA DE MAMA FALLECE LA MADRE + HIJA. CA MAMA LA HERMANA 8. ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS PACIENTE VIVE EN CASA PROPIA, LA EDIFICACIONES DE CONSTRUCCION DE CEMENTO, PISO DE TABLA, TECHO ETERNIT CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BSICOS, CON ANIMALES EXTRADOMICILIARIOS (4 PERROS). FUENTE DE INFORMACIN: DIRECTA DEL PACIENTE. TA: 120/90MMHG FC:63X` FR: 20X` T: 37,4 C SAT O2 : 96% FIO2: 21% ESTADO GENERAL PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA BIOTIPO CONSTITUCIONAL NORMOSOMICO. ACTITUD DECBITO PASIVO. PIEL: CALIENTE, ELASTICIDAD Y TURGENCIA CONSERVADAS PELO: ENTRECANO DE IMPLANTACIN Y DISTRIBUCIN NORMAL DE ACUERDO A LA EDAD Y SEXO. CABEZA: NORMOCEFALICA. OJOS: PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION. NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES, PIRAMIDE NASAL NORMAL. BOCA: MO HUMEDAS, ORF NORMAL, PRESENCIA DE EQUIMOSIS PERIBUCAL CUELLO: MOVIMIENTOS ACTIVOS Y PASIVOS CONSERVADOS, NO ADENOPATIAS, TIROIDES 0A TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA. CORAZON: INSPECCION: APEX NO VISIBLE PALPACION: APEX NO PALPABLE AUSCULTACION: R1 Y R2 RITMICOS, NO SOPLOS PULMONES: PALPACION: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA PERCUSION: TIMPANISMO CONSERVADO AUSCULTACION: MV ABOLIDO EN CAMPO PULMONARE DERECHO. ABDOMEN: INSPECCION: GLOBOSO AUSCULTACION: RHA PRESENTES PERCUSION: TIMPANISMO ABDOMINAL CONSERVAADO PALPACION: DOLOROSO A LA PALPACION A NIVEL DE EPIGASTRIO, MESOGASTRIO E HIPOGASTRIO, PRESENCIA DE RED COLATERAL, Y ONDA ASCITICA, PUNTOS URETERALES NEGATIVOS REGION LUMBAR: PUO PERCUSION NEGATIVA ANOPERINEAL: NO VALORADO INGUINOGENITAL: NORMAL EXTREMIDADES SUPERIORES: SIMETRICAS,NO PRESENCIA DE EDEMA EXTREMIDADES INFERIORES: EXT: SIMETRICAS EDEMA DE MIEMBRO INFERIOR +++/+++ BILATERAL, QUE DEJA FOBEA, PRESENCIA DE SIGNOS DE INSUFICIENCIA VENOSA PROFUNDA EXAMEN NEUROLOGICO 15/15 IDG: CIRROCIS HEPATICA DERRAME PLEURAL DM2 DESCOMPENSADA ASCITIS HOSPITAL DE RIOBAMBA VISUALIZAR REGISTRO MEDICO Paciente.: 911173 OVIEDO CADENA VICENTE VIRGILIO 15/02/08 IRME90 Fecha ...: 2015/01/07 Hora: 12:52 15:11:21 MR06110130 Servicio.: 1585 MEDICINA INTERNA (HO) -------------------------------------------------------------------------------- Volmen Corp. Medio (MCV).......: 107.4 80.0 - 94.0 fL Conc. media.hemog.(MCH).........: 35.5 27.0 - 31.2 pg Corp.media (MCHC) de hemo.......: 33.0 32.0 - 36.0 g/dL Dimetro glob. medio (RDW)......: 11.3 Vlumen Medio Plaquetario (MPV..: 7.1 7.4 - 10.4 fL Plaquetas.......................: 41.000 130.00 - 400.00 K/L Recuento de Glbulos Rojos......: 3.49 4.70 - 6.10 M/L Monocitos %.....................: 4.8 5.5 - 11.7 % Eosinfilos %...................: 5.1 0.9 - 2.9 % Linfocitos %....................: 29.8 40.5 - 45.5 % Neutrfilos %...................: 60.0 40.0 - 65.0 % Basfilos %.....................: 0.3 0.2 - 1.0 % TP..............................: 14.1 9.8 - 12.1 seg. %.............................. : 72.7 70.0 - 120.0 % INR.............................: 1.26 TTP.............................: 39.1 20.0 - 36.3 seg Glucosa Basal...................: 82 70.00 - 100.00 mg/dl UREA............................: 36 10 - 50 mg/dl BUN.............................: 17 4 - 22 mg/dl Creatinina......................: 0.8 0.7 - 1.2 mg/dl Acido Urico en Suero............: 7.4 3.4 - 7.0 mg/dl Triglicridos...................: 100 44 - 135 mg/dl Colesterol......................: 124 135 - 200 mg/dl BILIRRUBINA DIRECTA.............: 0.40 mg/dl BILIRRUBINA INDIRECTA...........: 0.37 0.21 - 0.80 mg/dl BILIRRUBINA TOTAL...............: 0.77 0.00 - 1.10 mg/dl AST Aspartato Amino Transferas..: 35 0 - 41 U/l ALT Alanina Amino Transferasa...: 24 0 - 41 U/l Fosfatasa Alcalina..............: 107 0 - 270 U/l GGT.............................: 74 8 - 61 U/l Protenas Totales...............: 5.4 6.6 - 8.7 g/dl Albumina........................: 3.1 3.5 - 5.5 g/dl HDL-Colesterol..................: 30.4 35.00 - 65.00 mg/dl LDL - Colesterol................: 74 0 - 130 mg/dl