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CARDIOPATIAS

Introducción

La asociación entre cardiopatía materna y embarazo se estima en alrededor de 1% ( sedescriben cifras entre 0,2 y 3,7% ). En Chile, más de 2/3 de los casos corresponde avalvulopatía de etiología reumática, siendo el segundo grupo en frecuencia la cardiopatíacongénita (aproximadamente 10%). En países desarrollados, sin embargo, ambas etiologíasse presentan con igual frecuencia.

La importancia de esta asociación es que, pese a los riesgos que conlleva tanto para la madrecomo para el feto, su adecuado manejo obstétrico conducirá, la mayoría de las veces, a unbuen resultado perinatal.

En este capítulo se mencionarán los conceptos más relevantes de las repercusiones maternasy fetales de la enfermedad cardíaca durante la gestación, y se establecerá la normativa demanejo de la unidad. Sin embargo, para lograr una adecuada comprensión del problema seránecesario que el lector de este capítulo repase y comprenda los aspectos relacionados con loscambios fisiológicos que el sistema cardiovascular de la mujer sufre durante el embarazo,como son el aumento del volumen circulante, el débito y la frecuencia cardíaca, y ladisminución en la presión arterial y resistencia vascular sistémica y pulmonar.

Riesgos Maternos

Los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo significan un desafío a lareserva funcional del sistema cardiocirculatorio que no podrá ser adecuadamentesobrellevado en las pacientes de mayor gravedad, lo que se manifestará por grados variablesde insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo y, eventualmente, la muerte.

La morbilidad para la mujer cardiópata que se embaraza dependerá del tipo de cardiopatía yde la capacidad funcional al momento de la concepción (clasificación de I­IV según NYHA).Las cardiopatías que revisten mayor riesgo de descompensación son aquellas que presentanuna resistencia fija al aumento de demanda circulatoria (ej. estenosis mitral, coartaciónaórtica); las con cortocircuito de derecha a izquierda (ej. tetralogía de Fallot) y lahipertensión pulmonar (considerada por sí sola como la condición de mayor gravedad).

Se estima que aproximadamente el 98% de las cardiópatas que se embarazan presentan CF Io II. Para la mayoría de ellas el embarazo cursará sin inconvenientes y con una mortalidad de

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aproximadamente 0,4%. De aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayoría sufrirádescompensación o agravamiento de su cuadro durante el embarazo, señalándose para ellascifras de mortalidad entre el 6 ­ 10%.

Existen tres momentos de especial riesgo de descompensación, ya sea por aumento o pordisminución brusca de los volúmenes que deberá manejar un ventrículo insuficiente, loscuales deben ser enfrentados con especial precaución. El primero de ellos es al final del 2trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestación), que corresponde al período de mayorexpansión de volumen plasmático; el segundo es durante el trabajo de parto y parto, en quedurante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde la circulaciónúteroplacentaria hacia el sistema cava, con el consiguiente aumento del débito cardíaco en 15­ 20%. Por otra parte, el pujo materno en el período del expulsivo, por un efecto mecánicocompresivo, genera una disminución del retorno venoso que puede llegar a ser crítica.Finalmente, el tercer período clave corresponde al del puerperio precoz, ello porqueuna vezproducido el alumbramiento e iniciada la retracción uterina, se libera la obstrucción mecánicade la vena cava con aumento del retorno venoso, asociado a lo cual existe un aumento de laresistencia vascular sistémica, y un rápido flujo de sangre desde la circulaciónúteroplacentaria, cambios todos que deberán ser manejados por el corazón. En este períodopueden ocurrir también episodios de hipovolemia, secundarios a sangrado genital de cuantíasuprafisiológica (inercia uterina, retención de restos placentarios y desgarros del canalblando)

Riesgos Fetales

El resultado perinatal también se encuentra comprometido en esta asociación, y en directarelación con la capacidad funcional materna al momento del embarazo. En este caso laexplicación fisiopatológica se encuentra relacionada con una insuficiencia del riegoúteroplacentario (insuficiencia cardíaca) y con hipoxemia (cardiopatía cianótica), con laconsiguiente disminución del aporte de oxígeno y nutrientes al feto.

La morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pretérmino: 20­30% de losembarazos (2 ó 3 veces mayor que la población general) y a un aumento en la incidencia deRCIU, alcanzando aproximadamente al 10% (el triple de la población general). Existe,además, un aumento de la mortalidad perinatal a expensas principalmente de la prematurez,para lo cual se señalan cifras de entre 15­30% para cardiópatas con capacidad funcional III oIV.

Manejo

1. Control prenatal

A. Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida por elmédico o matrona, a un cuidadoso examen físico y anamnesis, incluyendoexamen cardiopulmonar. Debe recordarse que muchos síntomas propios delembarazo simulan a los generados por enfermedades cardíacas. Debe, por tanto,

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buscarse síntomas y signos propios de la enfermedad como son disneaparoxística nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo digital, ingurgitaciónyugular, crepitaciones bibasales, soplo sistólico >III/IV, soplo diastólico ocardiomegalia.

B. La paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control prenatal, yluego con la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite, al policlínico decardiología para su evaluación y manejo conjunto. La idea es monitorizarclínicamente y eventualmente mediante exámenes (ecocardiografía) la funcióncardíaca.

C. Indicar medidas de cuidado general como:

­disminución de actividad física, de acuerdo a la capacidad funcional. Estasería la principal herramienta terapéutica.­restricción en la ingesta de sal, habitualmente a 4­6 g/día.­énfasis en la terapia ferrosa profiláctica y en la pesquisa precoz deinfección urinaria.

D. Diuréticos: con frecuencia deben ser indicados en el manejo de la cardiópatapara colaborar en el manejo de volumen. Su indicación durante el embarazosigue las normas habituales de su utilización en la paciente no embarazada. Paralos diuréticos en general se ha descrito la asociación, no bien comprobada, conRCIU; en lo posible debe preferirse el uso de hidroclorotiazida, medicamento noteratogénico y para el cual está descrito como único riesgo la rara ocurrencia detrombocitopenia neonatal.

E. Glicósidos cardíacos: uso según indicación médica habitual

F.Anticoagulación: para las pacientes en que esté indicado, siguiendo lasrecomendaciones de la Asociación Americana de Cardiología; debe evitarse eluso de anticoagulantes orales durante el primer trimestre dado el riesgo deteratogenia. De ser posible debe planificarse la resolución del parto, previo pasoa terapia anticoagulante con heparina (la cual no cruza la barrerahematoplacentaria). Durante el resto del embarazo puede usarse con seguridad laanticoagulación oral con acenocumarol.

Profilaxis de endocarditis bacteriana: siguiendo las recomenda­ciones de laAsociación Americana de Cardiología, en caso de ser la paciente sometida aprocedimientos invasivos (ej. extracción dental, cirugía, cordocentesis), seutilizará Ampicilina 2 g e.v. y Gentamicina 1,5 mg/k i.m., 30 minutos antes delprocedimiento, y con posterioridad a él, 2 dosis adicionales separadas por 8 h.En caso de alergia a Penicilina, debe utilizarse Vancomicina 1 g e.v. yGentamicina (igual dosis anterior), administradas 30 minutos antes y 12 hdespués del procedimiento.

Vigilancia de la unidad fetoplacentaria: con especial énfasis en el crecimientofetal. Para detalles ver capítulos: "Control Prenatal", "Evaluación UnidadFetoplacentaria", "Retardo de crecimiento intrauterino".

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2. Criterios de hospitalización

1. Por causa materna: evidencias de descompensación cardíaca, presencia depatología concomitante, especialmente infecciosa, y con fines de readecuaciónde terapia medicamentosa.

2. Por causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofísico.

3.Inicio de trabajo de parto, y a las 37 semanas en pacientes con CF III o IV.

3. Interrepción del embarazo y vía de parto

1 Pacientes CF I y II, manejo obstétrico habitual en cuanto a interrupción y víade parto.

2. Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas para esperarinicio espontáneo de trabajo de parto hospitalizada. No existe contraindicaciónabsoluta al parto vaginal en la cardiópata. Debe planificarse cesárea electiva atérmino (38­39 sem) si existe indicación obstétrica, o si presenta condicionescervicales inadecuadas para inducción ocitócica después de las 39 semanas degestación.

4. Trabajo de parto, parto y puerperio

1. Medidas generales:

­permenecer en decúbito lateral izquierdo­evitar uso de altas dosis de ocitocina; uso de bomba deinfusión­restricción en la administración de fluidos e.v., habitualmente75 ml/h

2. Monitorización:

­uso de oximetría de pulso­evaluación frecuente de pulso, PA y diuresis­monitorización electrocardiográfica, de ser necesario­ en CF III o IV, eventual uso de catéter venoso central y/oSwan­Ganz

3. Analgesia: debe preferirse la anestesia peridural, la cual debe ser indicadaprecozmente, ya que el dolor es un factor de descompensación.

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4. Anticoagulación: previo al inicio del trabajo de parto (37sem) debecambiarse la anticoagulación oral por endovenosa con heparina. Usar5.000 UI e.v. de carga y luego 1000 UI/h en bomba de infusión. ControlarTTPK 6 h después del inicio y suspender el anticoagulante oral cuando elTTPK duplique al basal. La heparina debe ser suspendida 6 h previo alparto, pudiéndose usar sulfato de protamina en caso de emergencia.

5. Profilaxis endocarditis bacteriana: se utilizará el esquema propuesto paraprocedimientos invasivos, en el caso de operación cesárea electiva. Encaso de trabajo de parto se utiliza el mismo esquema, pero iniciando laadministración de antibióticos al comienzo de la fase activa (4 cm dedilatación), y manteniéndola hasta 2 dosis post parto (separadas por 8horas).

6. Parto: procurar un expulsivo breve, evitar el pujo materno excesivomediante aplicación de forceps profiláctico.

7. Puerperio: debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante unacuidadosa atención del parto, y masaje uterino suave. No utilizar derivadosdel ergot. Corregir anemia si se produce. Controlar hematocrito a las 48 hpost parto.

8. Lactancia: no existe contraindicación a la lactancia materna, incluso en laspacientes con tratamiento anticoagulante. Ver capítulo "Lactancia".

Lecturas seleccionas

­Anderson PA: The molecular genetics of cardiovascular disease. Curr Opin Cardiol 1995;10 (1): 33­43

­Arias F: Cardiac disease and pregnancy. Practical guide to high risk pregnancy and delivery,ed. Mosby, 1993. Pag. 213­229

­Bhagwat AR, Engel PJ: Heart disease and pregnancy. Cardiol Clin 1995; 13 (2): 163­78

­Cetta F, Michels VV: The natural history and spectrum of idiopathic dilatedcardiomyopathy, including HIV and peripartum cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol 1995; 10(3): 332­8

­Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A: Cardiovascular problems in pregnant womenwith the Marfan Syndrome. Ann Intern Med 1995; 123 (2): 117­22

­Foster E: Congenital Heart Disease in Adults. West J Med 1995; 163 (5): 492­8

­Mendelson MA: Pregnancy in the woman with congenital heart disease. Am J Card Imaging1995; 9 (1): ­44­52

­Pérez, A; Donoso, E: Cardiopatías y Embarazo. En: Obstetricia, 2da edición. Ed. A Pérez, EDonoso. Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1992. Pag. 597­606

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­Perloff JK: Congenital heart disease and pregnancy. Clin Cardiol 1994; 17 (11): 579­87

­Robert JA, Silva R, Hernández A, Teuber R: Miocardiopatía periparto. Rev Chil ObstetGinecol 1992; 57(6): 447­450

­Schrier RW, Niederberger M: Paradoxes of body fluid volume regulation in health anddisease. A unifying hypothesis. West J Med 1994; 161(4): 393­408