Universidad Autónoma

de Nuevo León

Facultad de Medicina

Oncología

Historia Clínica

Equipo: Sloan-KetteringM.I.P. 5- Carlos David Izquierdo Mtz.

M.I.P. 5- José Angel Yáñez Navarro

M.I.P. 5- Fanny Goel Treviño Reyna

M.I.P. 5- David Barragán Mtz.

M.I.P. 5- Hernán Ramírez Durán

-

-

Historia Clínica

Ficha de Identificación

Sexo: Masculino

Edad: 52 años

Estado civil: Soltero

Ocupación: Mecánico automotriz

Escolaridad: 3ro de primaria

Motivo de consulta

Sangrado de cavidad oral.

Antecedentes Personales Patológicos

Alérgicos: Asma de 8 a 12 años de edad, tratada eficazmente

con manteca de puerco.

Quirúrgicos: Amputación hace 21 años de pierna izquierda, 6

centímetros debajo de la rodilla a consecuencia de

accidente automovilístico, perdida de ojo izquierdo.

Transfusiones: a causa de accidente automovilístico,

desconoce cantidad.

Antecedentes Personales No Patológicos

Alcoholismo: 24 latas de cerveza diarios (320g de alcohol) de los 20 a los 45 años, abstinencia de un mes de duración.

Tabaquismo: Positivo, 1 paquete año desde los 12 años de edad. Abstinencia hace un mes.

Drogas: Negado

Antecedentes Heredo-Familiares

Padre: Desconoce.

Madre: Finada a los 76 años a causa de I.A.M.

Hermanos: 2, desconoce.

PEEA

Inició su padecimiento en el mes de enero del 2013, al

presentar aparición intermitente de vesículas en la base

de la lengua, de tamaño aproximado de 3 mm, no

dolorosas; en febrero en el transcurso de 3 semanas

refiere un aumento del tamaño de las vesículas

acompañado de la formación de una lesión en borde

lateral derecho de lengua la cual fue aumentando de

volumen en forma progresiva hasta presentar limitación

de los movimientos de la lengua y disfagia progresiva de

sólidos.

El día 28 de febrero del 2013 acude a consulta del

hospital universitario por sangrado abundante de la

lesión en cavidad oral. Al valorar lesión en la consulta se

observa tumoración exofítica desde base de lengua de

lado derecho hasta la punta, de apariencia verrugosa,

con aumento de volumen de hemilengua derecha, lengua

fija, no móvil, con aumento de volumen submentoniano,

indurado de aprox. 5x4 cm y múltiples adenopatías en

zona IA, IB, IIA, IIB y III de hemicuello bilateral.

El día 8 marzo del 2013 el paciente acude a

servicio del Hospital Universitario para toma de

biopsia de la lesión, a la valoración continua con

disfagia de sólidos con buena tolerancia a líquidos,

niega fiebre. A la exploración se observa tumoración

con mismas características, fétida, con ausencia de

sangrado.

Cuello con aumento de volumen en zonas IA y B

derechas, pétreo, no doloroso, sin erosiones en piel.

Múltiples adenopatías de 2 cm aprox. Se le solicita

TAC contrastado. Posteriormente el 13 de marzo, el

RHP mediante la biopsia se confirma carcinoma

epidermoide moderadamente diferenciado en la base

de la lengua. Se clasifica como T4a N2 Mx EC IV.

El 2 de abril del 2013 se realiza interconsulta con

Oncología, en donde se decide realizar un plan de

quimioterapia de inducción, a base de cisplatino y 5-

fluorouracilo, seguido de radioterapia. A causa de

persistencia de la disfagia se decide enviar a

valoración al Departamento de Cirugía General para

colocación de sonda de gastrostomía, realizada el 13

de junio, sin complicación alguna.

Iniciando el 2 de mayo de 2013 tratamiento con QT PF x 3

ciclos con duración programado hasta el 24 de junio. Por

motivos económicos se aplazaron algunas fechas. Como

resultados de Quimioterapia hubo disminución del tamaño de

la tumoración en un 70% y mejoría significativa del dolor y la

disfagia por lo que se programa posteriormente para realizar

RT a la cual el paciente no asistió por causas no especificadas.

El 23 de septiembre de 2013, el paciente regresa a consulta de

Hospital Universitario para reiniciar tratamiento, en la

valoración se encuentra neurológicamente integro, ECOG 2,

palidez en tegumentos, cavidad oral con tumoración exofítica

de 4×3 cm. del lado derecho de la lengua sin pasar la línea

media abarcando base de la lengua y respetando el trígono

retro molar sin adenopatías cervicales palpables a ningún nivel;

se programa para cuarto ciclo de QT y se cita a consulta con BH

en 3 semanas para valoración. El 21 de octubre de 2013 se

indica transfundir 2 paquetes globulares por anemia y se cita

con BH en 1 semana; realizándose la transfusión el 22 de

octubre sin problema alguno, pendiente inicio de radioterapia.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Neurológico: Negado

Oftalmológico: Ceguera de ojo derecho por

accidente.

Oído, Nariz y Laringe: La enfermedad le impide

respirar y hablar claramente.

Gastrointestinal: Negado.

Cardiovascular: Negado

Respiratorio: Negado.

Genitourinario: Negado

Musculoesquelético: Negado

Exploración Física

Habitus Exterior:

Masculino de edad mayor a la cronológica, de

complexión delgada, consciente, cooperador,

orientado en sus 3 esferas, vestido con jeans y

camisa de cuadros en posición libremente

elegida.

Signos Vitales

TA: 110/70 Pulso: 64x’ T: 36.4°C FR: 18 x’

Peso: 64 kg Talla: 1.75m. IMC: 20.91

Cabeza y cuello

Presencia en cara de cicatriz de 10 centímetros de largo

desde pómulo izquierdo a terminación de ceja, ojo

izquierdo ausente.

Perdida de 4 piezas dentales inferiores y el resto de los

dientes en mal estado general.

Lengua inflamada, fija a piso de la boca con movimiento

limitado, aspecto agrietado, ulcerado, eritematoso no

friable, olor ligeramente fétido.

Cuello simétrico, sin adenopatías palpables.

Tórax

Pulmonar sin alteraciones

Cardiaco sin alteraciones

En la exploración se observa cicatriz de 15 centímetros de

longitud, en pectoral izquierdo, resto sin alteraciones.

Abdomen

Blando, depresible, no doloroso, se observa red venosa colateral,

no se palpa hígado.

Extremidades

Presencia de estrías en hombros y muslos. Ausencia de

extremidad inferior izquierda. Utiliza prótesis.

Neurológico

Sin alteraciones

Datos Positivos relevantes

Perdida de peso de aproximadamente 20

kilos en un mes.

Lengua fija a piso de la boca, con aspecto

indicativo de enfermedad.

Datos Negativos relevantes

Adenopatías en cuello

Fiebre

Laboratorios

Estudios de imagen

20 de Marzo 2013

Estudios de Imagen:

-TAC de cuello simple y contrastado

Estadiaje

TNM.

Tx

Estadio

ECOG

Tratamiento según las guías

Quimioterapia de inducción: Aplicación de

quimioterapia antes de iniciarse un

tratamiento radical (radioterapia o cirugía)

Seguimiento

Cáncer de cabeza

y cuello

Epidemiología

95% carcinoma epidermoide

5% carcinomas de glándula salival

Tres veces más frecuente en hombres que en mujeres

Orofaringe es la localización más frecuente de éstos

tumores (asociado a VPH)

Factores de riesgo

Derivados del tabaco y el alcohol

Radiación

Fundición y refinado de metales

Vapor de combustión de diésel

Exposición al amianto

Irritación crónica

VPH-16 responsable de 50% de los carcinomas

orofaringeos

VEB se asocia a carcinoma nasofaringeo

Lesiones premalignas

Leucoplasia (parche de tejido mucoso blanquecino)

evoluciona a cáncer en un 30%

Eritoplasia (hiperqueratosis rojiza) evoluciona a cáncer

en un 60%

Resección quirúrgica no influye en su desarrollo

Manifestaciones clínicas

Tumoración indolora, masa o úlcera dolorosa o

engrosamiento de la mucosa

Afectación del habla (lengua/XII par)

Aflojamiento dentario (gingival)

Ronquera o cambios en la voz (cuerda vocal,

supra/subglóticos, seno piriforme)

Dolor

Obstrucción de la vía aérea

Hemoptisis o epistaxis (senos paranasales)

Manifestaciones clínicas

Tumores de la amígdala o de la base de la lengua

Asintomáticos y alcanzan un gran tamaño; se observan

como masas solidas o quísticas

Estadificación

Carcinoma epidermoide

TNM (Pronostico depende principalmente de N y M)

Diagnóstico

Exploración física

Exploración con fibroscopio por Otorrinolaringología

Biopsia diagnóstica

Radiografía de tórax

TC (base de cráneo hasta las clavículas)

RM (masas blandas vs. Secreciones retenidas)

Diagnóstico

Biopsia con aguja gruesa o fina (masa > 3 cm)

Disección cervical simple (masa < 3 cm)

Tratamiento

Estadios I y II: curación con cirugía local o regional o

radioterapia en un 80-95%

Sobrevida de operados con afectación del margen, dos o

más ganglios afectados o extensión extracapsular <30% a

los 5 años

Tratamiento

Estadios III y IV: se discute el tx. curativo.

Supervivencia a 3 años

III.- 50 – 75%

IV.- 15 – 50%

Radioterapia o quimiorradioterapia para evitar recidivas

Tratamiento

Radioterapia: a dosis diarias fraccionadas para mejor

control local y mejorar supervivencia.

Quimioterapia: Cisplatino y 5-fluorouracilo I.V. durante

5 días cada 3-4 semanas.

Pronóstico

Estadio N es el indicador más importante de recidiva

seguido del T.

Estadio I: 90% control del tumor

Estadio II: 85%

Estadio III: 50-75%

Estadio IV: 20-50%