Cambios FisiolCambios Fisiolólogicos en ólogicos en el el

EmbarazoEmbarazoDr. Gregorio Urruela VizcaínoDr. Gregorio Urruela Vizcaíno

Se requieren de grandes adaptaciones maternas Se requieren de grandes adaptaciones maternas en la anatomía, fisiología y metabolismo para en la anatomía, fisiología y metabolismo para que se lleve a cabo un embarazo exitoso. que se lleve a cabo un embarazo exitoso.

Las mujeres regresan a su estado de no Las mujeres regresan a su estado de no grávidas casi sin ningún cambio residual. grávidas casi sin ningún cambio residual.

Agua corporal y MetabolismoAgua corporal y Metabolismo

El agua total del cuerpo se incrementa de 6.5 L El agua total del cuerpo se incrementa de 6.5 L a 8.5 L.a 8.5 L.

Feto, placenta y líquido amniótico: 3.5 LFeto, placenta y líquido amniótico: 3.5 L Aumento del volumen sanguíneo de 1,500 a Aumento del volumen sanguíneo de 1,500 a

1,600 ml; volumen plasmático de 1,200 a 1,600 ml; volumen plasmático de 1,200 a 1,300 ml; eritrocitos de 300 a 400 ml. 1,300 ml; eritrocitos de 300 a 400 ml.

El resto se atribuye a fluído extravascular, El resto se atribuye a fluído extravascular, fluido intravascular en el útero y los pechos. fluido intravascular en el útero y los pechos.

El embarazo es un estado de sobrecarga crónico de El embarazo es un estado de sobrecarga crónico de volumen con retención activa del sodio y volumen con retención activa del sodio y secundariamente del agua debido a cambios en la secundariamente del agua debido a cambios en la osmoregulación del sistema renina angiotensina osmoregulación del sistema renina angiotensina aldosterona. aldosterona.

El incremento en el contenido corporal del agua El incremento en el contenido corporal del agua contribuye a la ganancia de peso, hemodilución, la contribuye a la ganancia de peso, hemodilución, la anemia fisiológica del embarazo y a la elevación del anemia fisiológica del embarazo y a la elevación del casto cardiaco. casto cardiaco.

OsmoregulaciónOsmoregulación

Volumen plasmático aumenta por la alteración Volumen plasmático aumenta por la alteración de la secreción de arginina vasopresina de la de la secreción de arginina vasopresina de la glándula pituitaria.glándula pituitaria.

La retención de agua excede a la de sodio por La retención de agua excede a la de sodio por lo que la osmolalidad plasmática disminuye de lo que la osmolalidad plasmática disminuye de 8 a 10 mOsm/kg8 a 10 mOsm/kg

El umbral de la sed aumentaEl umbral de la sed aumenta

Metabolismo de salMetabolismo de sal

Se aumenta 900 mEqde sodio.Se aumenta 900 mEqde sodio. 60 % es contenido en la unidad 60 % es contenido en la unidad

fetoplacentaria.fetoplacentaria. Aumento de la reabsorción tubular de sodio. Aumento de la reabsorción tubular de sodio. El control hormonal del sodio se debe al El control hormonal del sodio se debe al

sistema renina angiotensina aldosterona y las sistema renina angiotensina aldosterona y las péptidos natiuréticos. péptidos natiuréticos.

Todos los componentes del Sistema Renina Todos los componentes del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona están aumentados Angiotensina Aldosterona están aumentados en el embarazo. en el embarazo.

Esto es contrarrestado con el aumento de la Esto es contrarrestado con el aumento de la secreción de péptido natriurético atrial y secreción de péptido natriurético atrial y péptido natriurétido cerebral. péptido natriurétido cerebral.

Sistema CardiovascularSistema Cardiovascular

Una serie de mecanismos adaptativos son Una serie de mecanismos adaptativos son activados desde la quinta semana de gestación activados desde la quinta semana de gestación para maximizar la entrega de oxígeno hacia los para maximizar la entrega de oxígeno hacia los tejidos maternos y fetales. tejidos maternos y fetales.

El corazón de desplaza hacia arriba y hacia la El corazón de desplaza hacia arriba y hacia la izquierda. También se rota su axis, izquierda. También se rota su axis, aumentando la silueta cardiaca en los rayos X. aumentando la silueta cardiaca en los rayos X.

Se da una hipertrofia miocárdica fisiológica Se da una hipertrofia miocárdica fisiológica debido al aumento de la expansión de volumen debido al aumento de la expansión de volumen y de la post carga la cual es revertida después y de la post carga la cual es revertida después del embarazo. del embarazo.

El gasto cardiaco aumenta de 30 al 50 %, El gasto cardiaco aumenta de 30 al 50 %, llegando a su máximo entre las 25 y 30 llegando a su máximo entre las 25 y 30 semanas de gestación. semanas de gestación.

La mayoría del incremento del gasto cardiaco La mayoría del incremento del gasto cardiaco es dirigido hacia el útero, placenta y pechos.es dirigido hacia el útero, placenta y pechos.

El útero en un estado no grávido recibe el 2 % El útero en un estado no grávido recibe el 2 % del GC, mientras que al final del embarazo del GC, mientras que al final del embarazo recibe alrededor del 17 % (450 a 650 ml/min)recibe alrededor del 17 % (450 a 650 ml/min)

PresiPresión arterial sanguínea y ón arterial sanguínea y resistencia vascular periférica. resistencia vascular periférica. Presión arterial es el producto del GC y de la Presión arterial es el producto del GC y de la

resistencia (PA = GC por RVS).resistencia (PA = GC por RVS). La presión arterial disminuye hasta el final del La presión arterial disminuye hasta el final del

embarazo debido a disminución de la RVS, la embarazo debido a disminución de la RVS, la cual es atribuido por relajación muscular cual es atribuido por relajación muscular causada por la progesterona. causada por la progesterona.

Cambios cardiacos que simulan Cambios cardiacos que simulan enfermedadenfermedad DisneaDisnea Menor tolerancia al ejercicioMenor tolerancia al ejercicio FatigaFatiga Ortopnea ocacionalOrtopnea ocacional SincopeSincope S3S3

Sistema RespiratorioSistema Respiratorio

Sistema respiratorio superior: Mucosa de la Sistema respiratorio superior: Mucosa de la nasofaringe se vuelve hiperémica y edematosa, nasofaringe se vuelve hiperémica y edematosa, con hipersecreción de moco debido al con hipersecreción de moco debido al incremento de los estrogenos.incremento de los estrogenos.

Cambio de la caja torácica debido a la Cambio de la caja torácica debido a la relajación de los soportes ligamentosos entre relajación de los soportes ligamentosos entre las costillas y el esternón y a la presión las costillas y el esternón y a la presión mecánica del útero. El diámetro del toráx mecánica del útero. El diámetro del toráx aumenta 2 cm y su circunferencia 5 a 7 cm. aumenta 2 cm y su circunferencia 5 a 7 cm.

La elevación del diafragma disminuye el La elevación del diafragma disminuye el volumen pulmonar en el estado basal, por lo volumen pulmonar en el estado basal, por lo que se reduce la capacidad total pulmonar por que se reduce la capacidad total pulmonar por un 5 % y la capacidad funcional residual por un 5 % y la capacidad funcional residual por un 20 %. un 20 %.

La capacidad inspiratoria aumenta de 5 al 10 La capacidad inspiratoria aumenta de 5 al 10 %%

Intercambio de gasesIntercambio de gases

Los niveles elevados de progesterona crean un estado Los niveles elevados de progesterona crean un estado de hiperventilación crónica (volumen tital aumenta de de hiperventilación crónica (volumen tital aumenta de 30 al 50 %). Esto causa una disminución del PaCO2 30 al 50 %). Esto causa una disminución del PaCO2 (37 a 40 mm Hg a 27 a 32 mm gH), lo cual causa un (37 a 40 mm Hg a 27 a 32 mm gH), lo cual causa un gradiente favorable para el intercambio de CO2 entre gradiente favorable para el intercambio de CO2 entre el feto y la madre.el feto y la madre.

Se da una alkalosis respiratoria crónica la cual es Se da una alkalosis respiratoria crónica la cual es compensada por el aumento de la excreción de compensada por el aumento de la excreción de bicarbonato para mantener el pH sanguíneo entre 7.4 bicarbonato para mantener el pH sanguíneo entre 7.4 y 7.45y 7.45

SueñoSueño

Durante el embarazo incrementan los desordenes del Durante el embarazo incrementan los desordenes del sueño los cuales pueden persistir en el puerperio.sueño los cuales pueden persistir en el puerperio.

Durante el tercer trimestre la frecuencia urinaria, Durante el tercer trimestre la frecuencia urinaria, dolor de espalda, incomodidad abdominal, dolor de espalda, incomodidad abdominal, contracciones uterinas, calambres de piernas, pirosis contracciones uterinas, calambres de piernas, pirosis y los movimientos fetales pueden afectar el sueño. y los movimientos fetales pueden afectar el sueño.

Se disminuye REM, y el estadio 3 y 4 del sueño no Se disminuye REM, y el estadio 3 y 4 del sueño no REMREM

Cambios hematológicosCambios hematológicos

Volumen sanguíneo: Aumenta del 40 al 50 %. Volumen sanguíneo: Aumenta del 40 al 50 %. Volumen plasmático: Aumenta 50 %Volumen plasmático: Aumenta 50 % Volumen eritrocitario: Aumenta 18 %.Volumen eritrocitario: Aumenta 18 %.

Debido a que el volumen plasmático aumenta Debido a que el volumen plasmático aumenta más que el volumen eritrocitario, se da la más que el volumen eritrocitario, se da la anemia fisiológica del embarazo.anemia fisiológica del embarazo.

La eritropoyetina aumenta de dos s tres veces su La eritropoyetina aumenta de dos s tres veces su nivel normalnivel normal

Metabolismo de HierroMetabolismo de Hierro La absorción de Hierro está limitada al duodeno por su estado La absorción de Hierro está limitada al duodeno por su estado

ferroso (divalente). La forma trivalente debe de ser convertida ferroso (divalente). La forma trivalente debe de ser convertida a divalente por la enzima reductasa férrica. a divalente por la enzima reductasa férrica.

Solo el 10 % del hierro se absorbe.Solo el 10 % del hierro se absorbe. Se transporta a los órganos por la transferrinaSe transporta a los órganos por la transferrina Los requerimientos de hierro en un embarazo correponden a Los requerimientos de hierro en un embarazo correponden a

1000 mgs. 1000 mgs. 500 mg son utilizazados para la masa eritrocitaria materna, 500 mg son utilizazados para la masa eritrocitaria materna,

300 mg se transportan hacia el feto, 200 mg son los que 300 mg se transportan hacia el feto, 200 mg son los que compensan las pérdidas diarias de hierro por la madre. compensan las pérdidas diarias de hierro por la madre.

Los requerimientos diarios de hierro aumentan de 3.5 mg al Los requerimientos diarios de hierro aumentan de 3.5 mg al día a 6 a 7 mg al día. día a 6 a 7 mg al día.

PlaquetasPlaquetas

En la mayoría de estudios se indica un En la mayoría de estudios se indica un descenzo en el conteo plaquetario durante el descenzo en el conteo plaquetario durante el embarazo posiblemente causado a un aumento embarazo posiblemente causado a un aumento en la destrucción y a la hemodilución.en la destrucción y a la hemodilución.

3 % desarrollan trombocitopenia en el tercer 3 % desarrollan trombocitopenia en el tercer trimestre (70,000 a 150,000/mm)trimestre (70,000 a 150,000/mm)

Sistema Inmune y LeucocitosSistema Inmune y Leucocitos

El número de glóbulos blancos aumenta El número de glóbulos blancos aumenta progresivamente durante el embarazo.progresivamente durante el embarazo.

Durante el trabajo de parto el número puede Durante el trabajo de parto el número puede llegar de 20,000 a 30,000/mmllegar de 20,000 a 30,000/mm

Esto se cree que se debe al aumento de Esto se cree que se debe al aumento de estrógenos y de cortisol. estrógenos y de cortisol.

El sistema inmune se puede clasificar como innato o El sistema inmune se puede clasificar como innato o adaptativo.adaptativo.

Innato: Granulocitos y FagocitosInnato: Granulocitos y Fagocitos Adaptativo: reconocimiento inmune con memoria Adaptativo: reconocimiento inmune con memoria

(citotóxico y mediado por células T) y humoral (citotóxico y mediado por células T) y humoral (mediada por anticuerpos)(mediada por anticuerpos)

La tolerancia materna parece estar asociada al La tolerancia materna parece estar asociada al desarrollo de varios mecanísmos específicos que desarrollo de varios mecanísmos específicos que protegen al feto de la respuesta citotóxica inmune protegen al feto de la respuesta citotóxica inmune materna.materna.

El mayor cambio está asociado a la El mayor cambio está asociado a la disminución de la respuesta citotóxica y un disminución de la respuesta citotóxica y un aumento de la respuesta humoral y de las aumento de la respuesta humoral y de las respuestas innatas. respuestas innatas.

La disminución en la inmunidad celular está La disminución en la inmunidad celular está asociada a una suceptibilidad mayor a asociada a una suceptibilidad mayor a cytomegalovirus, herpes simplex, varicela y cytomegalovirus, herpes simplex, varicela y malaria.malaria.

Sistema de coagulaciónSistema de coagulación

El embarazo aumenta el riesgo de enfermedad El embarazo aumenta el riesgo de enfermedad tromembolítica de 5 a 6 veces. tromembolítica de 5 a 6 veces.

Se atribuye al éstas sanguíneo, daño Se atribuye al éstas sanguíneo, daño endotelialy cambios en la cascada de endotelialy cambios en la cascada de coagulación los cuales conllevan a coagulación los cuales conllevan a hipercoagulabilidad.hipercoagulabilidad.

Disminuyen los elementos del sistema Disminuyen los elementos del sistema fibrinolítico. fibrinolítico.

La mayoría de los factores de coagulación La mayoría de los factores de coagulación están aumentados: I, VII, VIII, IX y X.están aumentados: I, VII, VIII, IX y X.

Los factores II, V y XII casi no cambian o Los factores II, V y XII casi no cambian o aumentan un pocoaumentan un poco

Los factores XI y XIII disminuyenLos factores XI y XIII disminuyen Disminuye la proteína S, Proteína C y Disminuye la proteína S, Proteína C y

Antitrombina III se mantienen igual. Antitrombina III se mantienen igual.

Sistema UrinarioSistema Urinario

Los riñones se agrandan durante el embarazo (1 cm)Los riñones se agrandan durante el embarazo (1 cm) Esto se atribuye al aumento de la vasculatura renal, Esto se atribuye al aumento de la vasculatura renal,

volumen intersticial y espacio urinario muerto. volumen intersticial y espacio urinario muerto. Los uréteres y los cálices renales se dilatan y alcanzan Los uréteres y los cálices renales se dilatan y alcanzan

su máxima dilatación en el segundo trimestres.su máxima dilatación en el segundo trimestres. El ureter derecho casi siempre está más dilatado que El ureter derecho casi siempre está más dilatado que

el izquierdo. el izquierdo. Se eleva el trígono vesical. Se eleva el trígono vesical.

Hemodinámica RenalHemodinámica Renal

Flujo de plasma renal aumenta desde el inicio Flujo de plasma renal aumenta desde el inicio de la gestaciónde la gestación

Aumento 75 % a las 16 semanas y semantiene Aumento 75 % a las 16 semanas y semantiene hasta las 34 semanas cuando disminuye en un hasta las 34 semanas cuando disminuye en un 25 %. 25 %.

La tasa de filtración glomerular:La tasa de filtración glomerular:

1er trimestre: 50 % mayor, y se mantiene hasta 1er trimestre: 50 % mayor, y se mantiene hasta el final del embarazo. el final del embarazo.

Las consecuencias clínicias de la Las consecuencias clínicias de la hiperfiltración glomerular son la reducción de hiperfiltración glomerular son la reducción de los niveles séricos de nitrógeno de urea y de los niveles séricos de nitrógeno de urea y de ácido úrico. (BUN baja de 13 mg/dl a 9mg/dlácido úrico. (BUN baja de 13 mg/dl a 9mg/dl

Creatinina baja de 0.8 mg/dl a 0.5 mg/dl para Creatinina baja de 0.8 mg/dl a 0.5 mg/dl para el final del embarazoel final del embarazo

La excreción renal de glucosa aumenta durante La excreción renal de glucosa aumenta durante el embarazo, y la glucosuria es comúnel embarazo, y la glucosuria es común

Tracto AlimentarioTracto Alimentario

Apetito: Aumenta, se recomienda un aumento Apetito: Aumenta, se recomienda un aumento de 300 kcal/día.de 300 kcal/día.

Boca: el pH y la producción de saliva no Boca: el pH y la producción de saliva no cambian durante el embarazocambian durante el embarazo

Estómago: el tono y la motilidad del estómago Estómago: el tono y la motilidad del estómago se disminuyen durante el embarazo.se disminuyen durante el embarazo.

Se aumenta el reflujo gastroesofágico y la Se aumenta el reflujo gastroesofágico y la dispepsia en un 30 a 50 %. dispepsia en un 30 a 50 %.

Intestino: Se aumenta el estreñimiento debido Intestino: Se aumenta el estreñimiento debido a la disminución de la motilidad durante el a la disminución de la motilidad durante el embarazo.embarazo.

Vesícula: Aumentan los residuos y la taza de Vesícula: Aumentan los residuos y la taza de vaciamiento es menor, lo cual contribuye a la vaciamiento es menor, lo cual contribuye a la formación de cristales de colesterol y a la formación de cristales de colesterol y a la formación de cálculos. formación de cálculos.

Hígado: El tamaño y la histología no cambian, Hígado: El tamaño y la histología no cambian, sin embargo muchos signos clínicos de sin embargo muchos signos clínicos de laboratorio que reflejan enfermedad están laboratorio que reflejan enfermedad están presentes: angiomas hepáticos, disminución de presentes: angiomas hepáticos, disminución de la albúmina de las proteínas totales, fosfatasa la albúmina de las proteínas totales, fosfatasa alkalina aumenta (2 a 4 veces lo normal).alkalina aumenta (2 a 4 veces lo normal).

Las otras pruebas de función hepática no son Las otras pruebas de función hepática no son afectadas por el embarazoafectadas por el embarazo

Nausea y vómitosNausea y vómitos

La nausea y los vómitos se presentan en el 70 La nausea y los vómitos se presentan en el 70 % de los embarazos. % de los embarazos.

Generalmente se presentan entre las cuarta y Generalmente se presentan entre las cuarta y octava semana de gestación, y disminuye octava semana de gestación, y disminuye después de la 16 semana. después de la 16 semana.

Se cree es causado por la progesterona y por la Se cree es causado por la progesterona y por la hormona coriónica gonadotrópica. hormona coriónica gonadotrópica.

El esqueletoEl esqueleto

Los niveles de calcio disminuyen durante el Los niveles de calcio disminuyen durante el embarazo (por la hipoalbuminemia)embarazo (por la hipoalbuminemia)

Los niveles de calcio ionizado se mantienen Los niveles de calcio ionizado se mantienen igual.igual.

Las demandas de calcio por el feto se Las demandas de calcio por el feto se mantienen por el incremento de la absorción mantienen por el incremento de la absorción intestinal. (se duplica su absorción desde la 12 intestinal. (se duplica su absorción desde la 12 semana)semana)

Cambios endócrinosCambios endócrinos A pesar de los cambios morfológicos e histológicos de la A pesar de los cambios morfológicos e histológicos de la

glándula tiroidea durante el embarazo, las mujeres glándula tiroidea durante el embarazo, las mujeres embarazadas permanecen eutiroideas.embarazadas permanecen eutiroideas.

La glándula tiroidea aumenta en tamaño y aumenta su La glándula tiroidea aumenta en tamaño y aumenta su vascularidad.vascularidad.

OMS recomienda aumentar la ingesta de yodo de 100 a 150 OMS recomienda aumentar la ingesta de yodo de 100 a 150 mg/díamg/día

Durante el embarazo aumenta la TT4 y la TT3 debido al Durante el embarazo aumenta la TT4 y la TT3 debido al aumento de la globulina ligadora de tiroides. aumento de la globulina ligadora de tiroides.

La TSH disminuye en el primer trimestre y luego aumenta en La TSH disminuye en el primer trimestre y luego aumenta en el tercero, se cree que es causado por el efecto tirotrófico de la el tercero, se cree que es causado por el efecto tirotrófico de la HCG (poseen la misma subunidad alfa y una subunidad beta HCG (poseen la misma subunidad alfa y una subunidad beta parecida)parecida)

Glándulas adrenalesGlándulas adrenales

Se aumenta los niveles de aldosterona, Se aumenta los niveles de aldosterona, deoxycorticosterona, globulina ligadora de deoxycorticosterona, globulina ligadora de corticoesteroides y cortisol. corticoesteroides y cortisol.

Se expande la zona fasciculata, la cual Se expande la zona fasciculata, la cual primordialmente produce glucocorticoidesprimordialmente produce glucocorticoides

Glándula PituitariaGlándula Pituitaria

Se agranda durante el embarazo, Se agranda durante el embarazo, especialmente por el aumento de los especialmente por el aumento de los prolactocitos. prolactocitos.

Pancreas y metabolismo de Pancreas y metabolismo de CombustiblesCombustibles Glucosa: el embarazo está asociado a cambios Glucosa: el embarazo está asociado a cambios

significativos en el metabolismo de los carbohidratos. significativos en el metabolismo de los carbohidratos. Esto permite el transporte de glucosa hacia el feto y la Esto permite el transporte de glucosa hacia el feto y la

placenta. placenta. En el embarazo es más proclive la mujer a desarrollar En el embarazo es más proclive la mujer a desarrollar

hipoglicemia en ayunods, hiperglicemia pospandrial e hipoglicemia en ayunods, hiperglicemia pospandrial e hiperinsulimenia.hiperinsulimenia.

Se da una hipertrofia e hiperplasia de las células B de Se da una hipertrofia e hiperplasia de las células B de los islotes de Langerhanslos islotes de Langerhans

Durante el embarazo, el ayuno se caracteriza más Durante el embarazo, el ayuno se caracteriza más rápida de hambre y niveles más bajos de glicemia. rápida de hambre y niveles más bajos de glicemia.

Esto da como resultado una utilización mayor de la Esto da como resultado una utilización mayor de la grasa.grasa.

Los factores asoaciados al estado diabetogénico Los factores asoaciados al estado diabetogénico durante el embarazo son ciertas hormonas, durante el embarazo son ciertas hormonas, especialmente hPL y hormona de crecimiento especialmente hPL y hormona de crecimiento placentaria. Otras son el cortisol, prolactina, placentaria. Otras son el cortisol, prolactina, estrógenos y progesterona. estrógenos y progesterona.

Proteínas y grasasProteínas y grasas

Los amino ácidos son activamente Los amino ácidos son activamente transportados hacia la placenta.transportados hacia la placenta.

Los lípidos plasmáticos y las lipoproteínas Los lípidos plasmáticos y las lipoproteínas aumentan durante el embarazo.aumentan durante el embarazo.

Los triglicéridos aumentan de dos a tres veces Los triglicéridos aumentan de dos a tres veces su nivel normal.su nivel normal.

HDL es 15 % más elevada. HDL es 15 % más elevada.

OjoOjo

Se aumenta el grosor de la cornea y disminuye Se aumenta el grosor de la cornea y disminuye la presión intraocularla presión intraocular