BUENAS PRÁCTICAS EN EL MANEJO DEINFECCIONES BACTERIANAS CUTÁNEAS

Confirmar el progreso y buscar signos la de enfermedad primaria(NOTA: las infecciones cutáneas siempre se deben considerar secundarias)

• Re-examinar (ej. cada 2 semanas) y continuar el tratamiento hasta que todas las lesiones se resuelvan

• Continuar el tratamiento hasta dos semanas después de la resolución clínica

Enfermedad primaria identificada que puede ser tratada

Re-examinar anualmente o antes si las lesiones cutáneas recurren

• Corregir el problema primario subyacente (ej. cirugía correctiva de los pliegues)

• Una vez corregido el problema primario, no es necesario continuar el tratamiento antimicrobiano

• Corregir el problema primario subyacente (ej. hipotiroidismo, alergia alimentaria)

• No es necesario continuar el tratamiento antmicrobiano

• Explicar al propietario la necesidad de tratamiento de por vida del problema primario subyacente para prevenir infecciones recurrentes

Sospecha/diagnóstico de la enfermedad primaria pero puede ser difícil de tratar O la enfermedad primaria NO se ha identificado

Terapia antimicrobiana TÓPICA de mantenimiento a largo plazo:

• Monitorizar el cumplimiento y la eficacia del tratamiento utilizando la citología. Ej. mensualmente o cuando los signos clínicos empeoren

• Continuar/repetir las pruebas diagnósticas (ej. a los 6 meses) para conseguir un diagnóstico

• En caso de sospecha de enfermedad alérgica subyacente, utilizar terapia empírica (ej. tratamiento glucocorticoide tópico) para prevenir infecciones recurrentes

• Monitorizar con CITOLOGÍA

• Re-examinar mensualmente en el inicio, luego con menos frecuencia según necesidad

Resolución de todos los signos clínicos

La infección se ha resuelto (no hay pus, pústulas, exudado) PERO hay persistencia de otros signos clínicos

Infección NO resuelta

• Monitorizar con CITOLOGÍA

• Re-examinar mensualmente en el inicio y luego con menos frecuencia según necesidad

Re-examinar anualmente o antes si las lesiones cutáneas recurren

• Buscar signos indicativos de la causa original de la infección (ej. revisar el control de ectoparásitos, historia de enfermedad alérgica)

• Explicar al propietario el potencial de futuras recurrencias y la necesidad de monitorización y más pruebas diagnósticas

• Continuar el tratamiento antimicrobiano hasta una semana después de la resolución clínica

• Buscar signos indicativos de la causa original de la infección (ej. ectoparásitos, enfermedad alérgica)

• Continuar la monitorización en busca de signos tempranos de enfermedad endocrina u otras enfermedades

• Explicar al propietario el potencial de recurrencias futuras y la necesidad de monitorización y más pruebas diagnósticas

ESENCIAL:

Repetir la CITOLOGÍA de las zonas que tenían lesiones para confirmar que la infección se ha resuelto (células descamativas y bajo número de bacterias)

• Signos de inflamación o persistencia de lesiones cutáneas (o en cualquier otra zona como las orejas, interdigital) - considerar factores inflamatorios (ectoparásitos, hipersensibilidades, enfermedad inmunomediada)

• Signos compatibles con enfermedad endocrina o persistencia de lesiones cutáneas inusuales - considerar más pruebas diagnósticas (análisis, biopsia cutánea)

Buscar enfermedad primaria/concurrente

• Tricogramas/raspados (¿demodicosis?)

• Pruebas adicionales dependiendo del tipo y gravedad del resto de signos clínicos (ej. endocrinas, alérgicas)

• Menos del 50% de reducción de la extensión de las lesiones de pioderma

• Aparición de nuevas lesiones

ESENCIAL:

Repetir la CITOLOGÍA: sigue habiendo muchas bacterias y células inflamatorias

• Enviar un hisopo para CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA

• Revisar cumplimiento terapéutico

• Revisar la medicación prescrita (¿dosis y frecuencia correctas?)

Medidas intensivas de control de infecciones:

Riesgo de MRSA/MRSP

• Hacer el diagnóstico y control de la enfermedad subyacente

• Muy poca mejoría en las lesiones de pioderma o los signos asociados (exudado, dolor, etc.) o aparición de nuevas lesiones

ESENCIAL:

Repetir la CITOLOGÍA: Persisten gran número de bacterias y células inflamatorias

• Repetir el cultivo y el antibiograma

• Revisar el cumplimento terapéutico

• Revisar la dosis prescrita

Medidas intensivas de control de infecciones:

Riesgo de MRSA/MRSP

• Hacer el diagnóstico y control de la enfermedad subyacente

MANTENIMIENTOREVISIONES

PIODERMA DE SUPERFICIE

PIODERMA PROFUNDA

PIODERMA SUPERFICIAL

Sobrecrecimiento bacteriano/pioderma de superficie/Pastor alemán

Pioderma profunda/costrasas hemorrágicas

Hot spot/pioderma de superficie/San Bernardo

Pioderma profunda/fístulas

Intértrigo/pioderma de superficie/zona ventral del cuello de un carlino

Pioderma superficial en una raza de pelo corto (aspecto apolillado) (Chiara Noli)

• Buscar signos indicativos de la causa original de la infección (ej: revisar el control de ectoparásitos, historia de enfermedades alérgicas)

• Explicar al propietario el potencial de futuras recurrencias y la necesidad de monitorización

• Continuar el tratamiento hasta 1 semana después de la resolución clínica antes de pararlo.

ESENCIAL:

Repetir la CITOLOGÍA: confirmar que la infección se ha resuelto (descamación y pocas bacterias)

• Si persisten los signos de inflamación (o se observan en cualquier otra parte como las orejas o la piel interdigital) - considerar factores inflamatorios (hipersensibilidades, inmunomediados) y hacer más pruebas diagnósticas (ej. biopsia)

• Otras alteraciones en cualquier parte (por ejemplo en pliegues, signos de enfermedad sistémica) - registrar, investigar y corregir.

ESENCIAL:

Repetir la CITOLOGÍA: si sigue habiendo muchas bacterias y células inflamatorias

• Revisar cumplimiento terapéutico

• Enviar un hisopo para cultivo y antibiograma

NOTA:

La resistencia a fármacos es una causa poco probable para el fallo terapéutico si se emplean tratamientos tópicos registrados.

La concentración de fármacos se espera que sea muy superior a la MIC en las zonas de infección, por lo menos cuando no hay problema con biofilms

• Considerar cambiar el tipo de producto para mejorar el cumplimiento y reducir el riesgo de reacciones adversas

• Diagnosticar/controlar la enfermedad subyacente

ESENCIAL:

Repetir la CITOLOGÍA de las zonas que tenían lesiones para confirmar que la infección se ha resuelto (células descamativas y bajo número de bacterias)

• Signos de inflamación o persistencia de lesiones cutáneas (o en cualquier otra zona como las orejas, interdigital) - considerar factores inflamatorios (ectoparásitos, hipersensibilidades, enfermedad inmunomediada)

• Signos compatibles con enfermedad endocrina o persistencia de lesiones cutáneas inusuales - considerar más pruebas diagnósticas (análisis, biopsia cutánea)

Prevenir recurrencias

1. Signos clínicos: el tipo de lesiones y su distribución sugiere la profundidad de la pioderma

2. Citología: la presencia de cocos (+/- bacilos, Malassezia spp.) y células inflamatorias confirma la infección

3. Iniciar la búsqueda de la causa primaria de la infección (ej. ectoparásitos)

Confirmar el tipo de infección:

• Monitorizar con CITOLOGÍA

• Re-examinar mensualmente en el inicio y luego con menos frecuencia según necesidad

Terapia antimicrobiana TÓPICA de mantenimiento a largo plazo:

• Monitorizar el cumplimiento y la eficacia del tratamiento

• Considerar la combinación de productos tópicos o utilizarlos con mayor frecuencia

• Continuar/repetir las pruebas diagnósticas para realizar el diagnóstico de la enfermedad primaria

• Continuar la monitorización de enfermedades complicantes relacionadas con ectoparásitos

• Controlar la sospecha de enfermedad alérgica de forma empírica, ej. utilizando terapia tópica con glucocorticoides para prevenir la infección recurrente

• Considerar el tratamiento anti-inflamatorio sistémico para tratar la sospecha de enfermedad alérgica y prevenir la recurrencia de la infección

Re-examinar anualmente o antes si las lesiones cutáneas recurren.

Repetir la búsqueda de enfermedades primarias/concurrentes regularmente:

• Tricogramas/raspados cutáneos (¿demodicosis?)

• Pruebas adicionales dependiendo del tipo y gravedad de otros signos clínicos (ej. endocrinos, alérgicos)

Mantenimiento a largo plazo con terapia antimicrobiana TÓPICA:

• Ver también el tratamiento inicial de la pioderma de superficie, pero puede ser menos frecuente según necesidad

• Monitorizar cumplimiento y eficacia del tratamiento

• Considerar la combinación de productos tópicos o utilizar a una frecuencia mayor

• Continuar / repetir pruebas diagnósticas para diagnosticar la enfermedad primaria (incluyendo análisis y pruebas de imagen para enfermedades sistémicas)

• Continuar el control de enfermedades relacionadas con ectoparásitos

• Tratar la sospecha de enfermedad alérgica subyacente (ej. utilizando terapia tópica con glucocorticoides para prevenir infecciones recurrentes)

• Considerar el tratamiento antiinflamatorio sistémico cuando se sospecha de enfermedades alérgicas subyacentes y así prevenir la recurrencia de infecciones (inmediatamente DESPUÉS de resolver la infección)

• Corregir el problema primario subyacente (ej. hipotiroidismo, alergia alimentaria)

• No es necesario mantener el tratamiento antimicrobiano

• Explicar al propietario la necesidad de tratamiento de por vida del problema primario subyacente para prevenir infecciones recurrentes

Terapia SISTÉMICA basada en cultivo bacteriano y resultados de antibiograma:

• Espectro limitado vs. amplio espectro• Administrar a la dosis recomendada• Hay que tratar durante varias semanas• Discutir el coste con el propietario

Combinar con terapia tópica siempre que sea posible para ayudar a la resolución y dar soporte a la salud de la piel

• Ver también el tratamiento inicial de la pioderma de superficie1

Tratar durante 3-4 semanas inicialmente, luego revisar.

SIGNOS CLÍNICOS

Pápulas, pústulas (pocas), collaretes epidérmicos, eritema, alopecia (a menudo aspecto apolillado en razas de pelo corto)

MUY RECOMENDABLE:

CITOLOGÍA

• Identifica el patógeno

• Ayuda en la elección del tratamiento

• Determina la necesidad de cultivo bacteriano (ver abajo)

• Establece un punto para monitorizar el progreso

CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA: nunca contraindicado.

ESENCIAL SI:

• Se observan bacilos intracelulares en la citología

• Historial de cursos repetidos de antimicrobianos

• La terapia antibacteriana previa ha fallado

• Historia previa de infecciones multi-resistentes en el paciente o una mascota con la que convive

• Alta prevalencia de MRSA, MRSP en la clínica o la región

SIGNOS CLÍNICOS

Pápulas, nódulos, crostas hemorrágicas, eritema, fístulas, placas

ESENCIAL

CITOLOGÍA

• Ayuda a la interpretación de los resultados del cultivo, ayuda a identificar qué aislados son más relevantes

• Ayuda a la elección del tratamiento sistémico en espera de los resultados del cultivo

• Tomar muesetra de la infección profunda (ver abajo)

ESENCIAL

CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA

• SIEMPRE indicados puesto que las infecciones profundas frecuentemente implican a patógenos más resistentes como los Gram-negativos, tardan más en mejorar y son más graves para el animal

• Enviar la muestra de la infección profunda, aspirados de fístulas, tejido de biopsias. ¡NO hisopos superficiales!

ESENCIAL

BUSCAR LA ENFERMEDAD CAUSANTE O CONCURRENTE LO ANTES POSIBLE

• Hacer tricogramas/raspados cutáneos (¿demodicosis?)

• Pruebas adicionales en función del tipo y la gravedad de otros signos clínicos (ej. endocrinopatías, alergias)

DIAGNÓSTICO

Pioderma superficial inguinal/pústulas y collaretes epidérmicos

Pioderma mucocutánea en los labios de un Labrador (David Grant)

SIGNOS CLÍNICOS

Variados dependiendo de la presentación, por ejemplo, eritema, hiperpigmentación, liquenificación, erosión

NOTA: Dermatitis húmeda aguda - hay que diferenciarla de la pioderma profunda (debe ser aguda y no mostrar lesiones satélite)

MUY RECOMENDABLE:

CITOLOGÍA

• Identifica el patógeno

• Ayuda a la elección del tratamiento (ej. intértrigo asociado con levaduras o bacterias)

• Ayuda a monitorizar el progreso

TRATAMIENTO INICIAL

Sólo terapia TÓPICA

NOTA:El uso de antimicrobianos sistémicos para la pioderma de superficie NO está indicado en casos no complicados de pioderma de superficie (y superficial). Hay una excepción, la pioderma mucocutánea, que puede requerir terapia sistémica.

Eficacia clínica e in vitro probada para:• Clorhexidina (2-3% o en combinación con miconazol)• Ácido fusídico en gel o ungüento: buena eficacia in

vitro frente estafilococos, incluso MRSA/MRSP.

Los productos antibióticos deben utilizarse de acuerdo con las recomendaciones del prospecto o más frecuentemente para zonas localizadas (hasta diariamente)

Dermatitis húmeda aguda: terapia tópica o sistémica con glucocorticoides indicada para tratar la inflamación subyacente

Re-examinar tras 2 semanas excepto en casos de dermatitis húmeda aguda (re-examinar en 2-5 días)

Terapia SISTÉMICA escogida de forma empírica si no se han identificado factores de riesgo para multi-resistencias:

• Clindamicina

• Amoxicilina / ácido clavulánico

• Cefalexina

• Trimetroprim-sulfamida5

Combinar siempre con terapia tópica si es posible

Sólo terapia TÓPICA

• Utilizar champús, geles, toallitas con eficacia probada2

Aplicación correcta:

Champús:

• 2-3 veces por semana durante 3 semanas, 10 minutos de contacto

• Ideal para enfermedad generalizada

Geles:

• Una o dos veces al día en lesiones localizadas

• Explicar al propietario que la respuesta puede tardar más que con la terapia sistémica

• Buena eficacia probada en estudios clínicos (ver también tratamiento inicial para pioderma de superficie)

• Eficaz incluso con MRSA/MRSP multi-resistentes

• Requiere propietario y perro cumplidores3,4

Resolver la infección

Tratar durante 3 semanas y revisar.Continuar el tratamiento hasta que no se observe más mejoría.

Seleccionar una terapia antimicrobiana siguiendo los principios de buena administración de antimicrobianos

10 PASOS PARA EL MEJORMANEJO DE LAS INFECCIONESBACTERIANAS CUTÁNEAS

Diagnóstico

Tratamiento inicial

Revisiones y prevención de recurrencias

Uso responsable de antimicrobianos

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Dechra Veterinary Products SLU es una división de Dechra Pharmaceuticals PLC.

www.dechra.es

©Dechra Veterinary Products SLU Abril 2018

INFORMACIÓN ADICIONAL

1. FECAVA advice on responsible use of antimicrobials. Chart to support your decision making and avoid unnecessary antimicrobial use. Poster available free at: www.fecava.org

2. Mueller et al (2012)A review of topical therapy for skin infections with bacteria and yeast. Veterinary Dermatology 23(4):330-41,e62. doi:10.1111/j.1365-3164.2012.01057.

3. Loeffler et al (2011) Comparison of a chlorhexidine and a benzoyl peroxide shampoo as sole treatment in canine superficial pyoderma. Veterinary Record.

4. Borio et al (2015) Effectiveness of a combined (4% chlorhexidine digluconate shampoo and solution) protocol in MRS and non-MRS canine superficial pyoderma: a randomized, blinded, antibiotic-controlled study. Veterinary Dermatology 26(5):339-44, e72.

5. Hillier et al (2014) Guidelines for the diagnosis and antimicrobial therapy of canine superficial bacterial folliculitis Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases. Veterinary Dermatology 25(3):163-75, e42-3.

BUENAS PRACTICAS EN EL MANEJODE INFECCIONES BACTERIANAS CUTÁNEASCortesía de la Dra. Anette Loeffler Dr MedVet, PhD, DVD, DipECVD, MRCVSRoyal Veterinary College (Londres)

Son importantes una historia detallada y un examen físico general completo para determinar

la presencia de enfermedades primarias predisponentes. Considerar edad y raza.

Hacer rutinariamente un examen completo de la piel y evaluar el tipo y distribución de las

lesiones cutáneas

Confirmar la infección microbiana y el tipo de patógeno empleando la citología. Evaluar 2-3

muestras ya a determinar el tipo de infección (pioderma de superficie, superficial o profunda,

dermatitis por Malassezia) y guiará la elección del tratamiento y el pronóstico.5

El tratamiento antimicrobiano tópico puede ser eficaz por sí solo en el tratamiento de la

pioderma de superficie y algunos casos de pioderma superficial. La champuterapia debe

siempre ser parte del tratamiento para lesiones difusas. No es necesario el antibiograma para

eligir agentes tópicos ya que las concentraciones en la zona de infección serán altas.

En casos de pioderma profunda y algunos de pioderma superficial está indicado el tratamiento

sistémico. Es adecuado emplear fármacos antimicrobianos de primera línea de forma empírica

en pioderma superificial en áreas de baja prevalencia de MRSP y animales que no han recibido

antibióticos repetidamente antes.

El cultivo bacteriano y el antibiograma nunca están contraindicados y siempre están

indicados en la elección del fármaco en 1) pioderma profunda, 2) cuando se observan bacilos

en la citología, 3) si hay una historia de MRSA/MRSP y 4) inmediatamente si el tratamiento

empírico ha fallado (administrado correctamente, a la dosis adecuada y en duración

razonable). La citología ayudará a una correcta interpretación del cultivo y antibiograma.

Confirmar que la infección microbiana se ha resuelto evaluando los signos clínicos y la

citología. Las revisiones programadas son críticas para identificar la resistencia a fármacos de

forma temprana y para el diagnóstico de enfermedades primarias.

Las enfermedads primarias y subyacentes deben identificarse y corregirse para prevenir

recurrencias. Las infecciones cutáneas microbianas son secundarias a enfermedades

primarias subyacentes o desequilibrios entre hospedador y patógeno. Deben ser

diagnosticadas en las revisiones cuando las infecciones se han resuelto. Los signos clínicos

que permanecen en ausencia de infección guiarán el protocolo diagnóstico. Puede estar

indicada la terapia antimicrobiana con agentes tópicos para prevenir recurrencias en casos

en los que la enfermedad subyacente no puede identificarse (idiopáticos). NO es apropiado el

curso repetido a bajas dosis o la terapia pulsátil con antibióticos.

La educación del propietario y cumplimiento terapéutico son críticos para el éxito del tratamiento.

Es importante asegurar que el propietario entiende 1) la amenaza de la resistencia a fármacos para

la salud de personas y animales y 2) la oportunidad del tratamiento tópico como una alternativa

al tratamiento sistémico para algunas infecciones cutáneas. Es importante explicar el tratamiento

tópico mediante demostraciones en la clínica, folletos de propietario y otros recursos visuales.

Debe potenciarse el conocimiento y seguimiento de las guías para el uso de antimicrobianos

y los protocolos de higiene de centros veterinarios para limitar la diseminación de patógenos

multi-resistentes y potencialmente zoonóticos (FECAVA www.fecava.org).

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