Brotes por enterobacterias productoras de carbapenemasas

Joaquín López-Contreras González

Unitat de Malalties Infeccioses

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Lunes, 24 de octubre de 2016.

2

Introducción

• Primer caso USA 2001

• Diseminacion mundial rápida

• Países endémicos con 2/3 de K. Pneumoniae CRE

• Sensibilidad in vitro a colistina, tigeciclina y/o aminoglucósidos

– Autorizaciones antiguas sin garantías

– Principios FC y FD obsoletos

– Características FD “limitantes”

– Más resistencias y más fracasos

– Resistencia a colistina (s/t Italia)

• Alta tasa de letalidad

– Retraso y/o inadecuación

– No > virulencia

Ambulatorio

Hematología

D 1- 11

Cardiología

B 3 - 14

SMK 6

UCI B - 19

Sala de la

KPC

Neumonía

durante el

ingreso

Muestra: 20-sep

En domicilio

Informe: 25- sep

Ventilación

mecánica

(ventilador

domiciliario)

Neumonía,

Ins Resp

ELA

Tetraparesia

H. Sant

Celoni

(Ingresó allí el

3-ago)

Paciente

5

(NVS)

SVITUMuestra: 13-sep

Informe:17 sep

LMA

Sind.

Mielodisplásico

TMO

Insuf.

Respiratoria

Neumonía

bilateral

Domicilio

Paciente

4

(CATH)

SVITUMuestra: 21-ago

Informe: 27-ago

IRC agudizada

Transplante renal

1995, FA

Derrame

pericárdico

severo

DomicilioPaciente

3

(JPP)

Drenaje

Ventricular

ExternoMeningitis

Muestra: 16-ago

Informe: 20-ago

Meningitis,

Fistula de LCR

Neumonia en

basal derecha

Insuficiencia

respiratoria.

EPOC, FA, HTA

Hematoma

Cerebeloso

(Ictus)

Domicilio

Paciente

2

(ABB)

Sistemas de

drenaje en

abdomen (VAC,

penrose,

Blake).

ILQ /

Peritonitis

Muestra: 16-jul

Informe: 18-jul

Perforación

intestinal,

ICTUS

isquémico, FA,

Gangrena

intestinal

H. de Mollet

(13 días antes

de ingresar a

nuestro

centro)

Paciente

1

(CBR)

Factor de

Riesgo

Principal

Dx de la

KPC

Fecha de la

KPC

Dx

Secundarios

Dx

PrincipalProcedencia

Ambulatorio

Hematología

D 1- 11

Cardiología

B 3 - 14

SMK 6

UCI B - 19

Sala de la

KPC

Neumonía

durante el

ingreso

Muestra: 20-sep

En domicilio

Informe: 25- sep

Ventilación

mecánica

(ventilador

domiciliario)

Neumonía,

Ins Resp

ELA

Tetraparesia

H. Sant

Celoni

(Ingresó allí el

3-ago)

Paciente

5

(NVS)

SVITUMuestra: 13-sep

Informe:17 sep

LMA

Sind.

Mielodisplásico

TMO

Insuf.

Respiratoria

Neumonía

bilateral

Domicilio

Paciente

4

(CATH)

SVITUMuestra: 21-ago

Informe: 27-ago

IRC agudizada

Transplante renal

1995, FA

Derrame

pericárdico

severo

DomicilioPaciente

3

(JPP)

Drenaje

Ventricular

ExternoMeningitis

Muestra: 16-ago

Informe: 20-ago

Meningitis,

Fistula de LCR

Neumonia en

basal derecha

Insuficiencia

respiratoria.

EPOC, FA, HTA

Hematoma

Cerebeloso

(Ictus)

Domicilio

Paciente

2

(ABB)

Sistemas de

drenaje en

abdomen (VAC,

penrose,

Blake).

ILQ /

Peritonitis

Muestra: 16-jul

Informe: 18-jul

Perforación

intestinal,

ICTUS

isquémico, FA,

Gangrena

intestinal

H. de Mollet

(13 días antes

de ingresar a

nuestro

centro)

Paciente

1

(CBR)

Factor de

Riesgo

Principal

Dx de la

KPC

Fecha de la

KPC

Dx

Secundarios

Dx

PrincipalProcedencia

Klebsiella pneumoniae BLEA y carbapenemasa oxa-48

Estancias Klebsiella pneumoniae BLEA y oxa-48 en UCIs

5

Medidas

• Aislamientos de casos y portadores

• No cohortes

• Retirada precoz FR extrínsecos (SV)

• Búsqueda exhaustiva: Estudio de contactos

• Información/Educación profesionales: Problema y prevención (local)

• Información/Educación profesionales a través del Programa INPA (global)

• Alta precoz a domicilio

• Alerta de cara a posibles reingresos

• Vigilancia activa de nuevos casos

6

K. pneumoniae portadora carbapenemasa KPC

• 24-2-2014: KPC en orina de SV en COT

• 28-2-2014: Estudio contactos (n=24): 5 positivos

• Dimensión brote (Medicina Interna, Digestivo, Geriatría, Paliativos, Cirugía General, Hematología y Críticos) (n=184; 34% ingresados): 0 positivos

• Medidas:

– Información sala

– Información Direcciones

– Informacion Programa INPA

– Información Servicio de Limpieza

– Declaración ASPB y convocatoria urgente COVE Ciutat

– Coordinación UFISS y CSS

7

Experiencias previas

• Italia, Grecia, Israel

• Israel: un plan “paramilitar”

• Madrid: Un plan que llega tarde

• Manchester

- Implicación gubernamental - Sistemas de información compartidos - Coordinación “obligada” entre proveedores sanitarios - Política de escala “nacional”

12

Medidas externas:

• ASPCat y no sólo ASPB

• Por primera vez Región Sanitaria

• Contacto de con mayores proveedores CSS

• Pacto CSS :

– Centro preferente

– Formación del personal

– Coordinador local único

– Política de aislamientos y de vigilancia de “agudos”.

– Priorización camas consensuada (vs MDR endémicos)

– Gestión conjunta del brote (si nuevos casos en CSS)

• Laboratorio único

Medidas internas:

• Comité de crisis

• Aislamientos casos y portadores

• “Mejorar aislamientos”:

• restricción real visitas,

• información personalizada familias

• letreros nuevos

• no cohortes de habitación

• cohortes de enfermería

• Vigilancia activa en COT

• Vigilancia activa “de todos” los reingresos

• Vigilancia activa UCIs

• Baños clorhexidina

• Refuerzo limpieza COT y Fisioterapia

12

13

Trasmisión al CSS

• Junio 2014: Primer caso en CSS que no había estado en HA

• Primer estudio contactos en CSS (n=27): 2 positivos

• Se decide compartir laboratorio

14

En Resumen:

– Primer caso: 24-2-2014

– Número de casos: 27

– HA: 18

• Muestras clínicas 7 y portadores 14; Vigilancia activa 1912

– CSS : 9

• Muestras clinicas 5 y portadores 4; Vigilancia activa 82

– Presentación clínica:

• 6 infecciones (4 ILQ, 2 orina), 1 colonización herida, resto portadores fecales

– Estudio filogenético: 26/27 igual pulsotipo por PGFE

– Ultimo casos HA: Enero 2015 y CSS : Diciembre 2014

– Vigilancia activa general hasta Abril 2015

– Actual: vigilancia activa en UCI y muestras cínicas

15

• Vigilancia epidemiológica:

– 31 de 38 sistema de vigilancia

– 20 de 30 vigilancia CPE obligatoria

– 9 de 20 vigilancia voluntaria

– Rumania y Servia voluntaria y sistema centinela

– Irlanda sólo BSI y LCR

• Planes de control

– 9 plan de control nacional

– 11 “en preparación”

– “Spain had not national but regional specific plans”

• Guías de acción:

– 24 de 38

• Uno para esporádicos

• Otros sólo para brotes

16

Voluntaria Voluntaria Voluntaria NO

17

Conclusiones • Es preciso un sistema de vigilancia epidemiológica obligatorio e innovador:

– No debe limitarse a las infecciones invasivas

– Debe incluir muestras clínicas (2 indicadores)

– Debe incluir resultados vigilancia activa (3er indicador)

• Necesitamos denominadores:

– Como mínimo estancias; si es posible base poblacional

– Integración resultados laboratorios por áreas geográficas (numerador): unidades “epidemiológicas” referencia

– Necesitamos denominador especifico para vigilancia activa

• Necesitamos un plan de acción

– Exige compartir “sistemas”

– Exige comunicación y circuitos predeterminados entre estamentos sanitarios

– Exige política de “agudos” en algunos CSS y los correspondientes recursos. Exige imaginación para individualizar casos y situaciones: Cohorte-turnos para el gimnasio

– Exige políticas de antibióticos: PROAs en HA y en los CSS

– Exige audit externo y feedback

• Necesitamos ser rápidos

18

Agradecimientos • Unidad Control Infecciones

– Ana Pilar Cortés

– Angels Cotura

– Engracia Fernández

– Mari Luz Gálvez

– Natividad de Benito

– Virginia Pomar

• Servicio de Microbiología

– Elena García Losilla,

– Alba Ribera

– Beatiz Mirelis,

– Ferrán Navarro

– Pere Coll

• Programa de Control Infecciones Nosocomiales y Política Antibiótica (INPA)

• Equipo de enfermería de sala afectada

– Tania Nolla