CARRERA DE MEDICINANOTA DE INGRESO AL SERVICIO DE EMERGENCIAS

Fecha : 10/03/2013 Hora: 5:00 pm

Nombre: Leonel Ramírez Vázquez Se trata de paciente Masculino de 48 años de edad que ingresa por los siguientes problemas básicos:

Problemas:1. Dolor torácico.2. Fiebre3. Tos

Db ( datos básicos) (antecedentes de importancia para padecimiento actual).Sin DM, ni cardiopatías, ni hipertensión; último registro de la presión arterial en 2003. Tabaquismo + dejo hace 2 años de fumar, comenzó hace 10 c0n cigarrillos sin filtro. y alcoholismo + que dejo hace 2 años y comenzó a consumir alcohol a los 12 años de edad., niega toxicomanías, no es alergioco aningún medicamento. El familiar del paciente manifiesta que fueron a Mcallen en el mes anterior.Cartilla de vacunación completa.Antecedentes de ginecobstetricias:

S: (subjetivo) padecimiento actual1. Dolor torácico de 1 semana de evolución de tipo pulsatil en el reborde costal del

himtorax derecho, se agrava con la tos y disminuye al sentarse, acostarse y descansar. En la escala del dolor del 0-10 el paciente manifiesta que tiene un dolor de 7 que se incrementa al anochecer y al amanecer. Se acompaña de tos, fiebre y expectoración.

2. Tos es aompañante del dolor torácico, de 2 semanas y media de evolución te tipo sub aguda que inició siendo hialina y luego se ha convertido en una expectoración amarilla mucopurulenta, se agrava a los cambios de temperatura y no se alivia con nada. Es fácil y húmeda, la tos es estruidolosa, por accesos se aumenta en los ocasos que es muy abundante. Y sin ningún olor caracteristíco.

3. Fiebre acompañanate del dolor torácico que inicio hace una semana que se registra en 40° que mayormente en las mañanas pero es permanente se alivia al tomar medicamentos.

O (objetivo) Exploración físicaSIGNOS VITALES

Presión arterial Temperatura Pulso Frecuencia cardiaca160/100 mmHg 40° 120 lpm 120

Frecuencia respiratoria

Peso Talla IMC

40 rpm 50kg 1.60 mts 19.5

O: HABITUS EXTERIOR

Masculino de 48 años, de edad aparente mayor a la cronológica. Marcha no evaluada porque el paciente se encuentra en cama. Constitución media, de conformación mediolinea, con peso adecuado, en actitud forzada, posición semifowler, consciente, intranquilo.Su condición de

hidratación es pobre y se ve cianosis en piel y tegumentos Facie vultuosa. Lenguaje sin evaluar ya que el paciente estaba conectado para poder respirar, con movimientos normales. Aroma normal, vestido adecuadamente para la ocasión. Bien orientada en las 3 esferas (tiempo, espacio y persona) y se muestra cooperadora a la elaboración de esta nota.

Exploración física del área afectada:Enla inspección se nota respiraciones superficiales, tiraje intercostales, cianosis, expansión torácica disminuida, movilidad diafragmática disminuidaEstretores crepitante y roncantes basalesPalpación reducción de la expansión pulmonar y aumento de las vibraciones vocales sobre el área comprometida, dolor a la compresiónPercusión matidez o submatidez en el área afectadaAuscultación desaparición del murmullo vesicular, reemplazado por un soplo turbatorio, en la asucultación de la voz broncofonía, pectoriloquia, pectoriloquia afona y en ocasiones agofonía

A: (análisis)- Dx nosológico : neumonia - Dx diferenciales : Bonquitis, bronconeumonía, bronquiolitis.- Dx etiológicoPronostico :

- Resultados de Exámenes de laboratorio y Gabinete Oximetría: 82%Tinción de gram y cultivo de esputo: demuestra Haemophilus influenzaeRadiografía de torax infiltración en hemitorax izquierdo y consolidación en hemitorax derecho en el semento derecho del lóbulo superior.

P: (plan de tratamiento): a. Médico Tomar líquidos en abundancia, en especial infusiones (tés). Evitar el consumo de alcohol y tabaco. Reposo en cama. El enfermo debe estar en un ambiente ventilado. Dieta nutritiva a base de frutas, vegetales y carnes blancas, como pescado y

pollo.

1. Farmacológico

Un lactámico betae [cefotaxima (1-2 g IV q8h); ceftriaxona (2 g IV od); ampicilina-sulbactama (2 g IV q8h)] y además

Azitromicina o una fluoroquinolona

Nombre y firma del responsable de esta H.C

Bibliografía http://www.slideshare.net/guest67f4d37/sindrome-de-consolidacin-neumona-y-atelectasiahttp://www.slideshare.net/Jucape33/sindromes-clinicos-semiologicoshttp://med.unne.edu.ar/catedras/medicinai/semioclas/sin_cli_res.pdfhttp://www.bupasalud.com/es/salud-bienestar/vida-bupa/bronconeumon%C3%ADa-en-ni%C3%B1os#Diagnóstico de la bronconeumoníahttp://www.wisegeek.com/what-is-bronchopneumonia.htm#http://www.bupasalud.com/es/salud-bienestar/vida-bupa/bronconeumon%C3%ADa-en-ni%C3%B1oshttp://www.saludymedicinas.com.mx/centros-de-salud/asma-y-epoc/temas-relacionados/bronconeumonia.htmlSemiología medica de Bárbara Bates.Harrison de Medicina interna.