BRADIARRITMIAS

2015

Intervalo P-R

Compuesto por la conducciones:

- Interauricular (10 a 50 mseg)

- Nodo A-V (90 a 150 mseg)

- Sistema His-Purkinje (25 a 55 mseg)

Rama Derecha

NS

A

AV

V

Nodo Sinusal 60 - 80 0,05 Células Auriculares 0 0,3 - 1 Nodo A-V 15 -25 0,01 – 0,05 Sistema His-Purkinje 20 - 45 1 - 4 Células Ventriculares 0 1 - 2

Frecuencia Vel. Conducción (m/seg)

Conducción normal

Bradiarritmias

SÍNTOMAS

Síncope y presíncope Mareos Adinamia Astenia Disnea Trastorno del sensorio Bajo gasto cardiaco

Bradiarritmias

Enfermedad del nódulo sinusalBradicardia sinusalParo sinusalSíndrome de taquicardia-bradicardia

Trastorno del sistema de conducciónBloqueos AV

Enfermedad del NSAParo sinusal

Enfermedad del NSA

Bradicardia sinusal con escape de ritmo nodal

Enfermedad del NSASíndrome bradicardia - taquicardia

A: Fibrilación auricular interrumpida por pausa prolongadaB: Ritmo de la unión lento seguido por fibrilación auricualr

Paciente de 78 años, consulta por mareos y cuadros pre-sincopales.

A. Paro sinusal. Pausa de aproximadamente 4 segundos.

B. Paro sinusal con latido de escape de la unión-

II

Intervalo P-R: Duración normal = 0,12 a 0,20 seg. Cuando el impulso auricular se conduce con demora o

no se conduce a los ventrículos independientemente de la refractariedad del NAV

Existe Bloqueo A-VTrastorno de la conducción a

nivel del Nodo A-V, Haz de His o sus ramas o Sist. Purkinje

• De acuerdo a su gravedad se clasifican en tres categorías:

Bloqueo de 1º , Bloqueos de 2º y bloqueo completo o 3º

Bloqueos A-V

Hipertonía Vagal (deportistas, sueño, vómitos). Alteraciones metabólicas: Hiperpotasemia. Cardiopatías: - Isquémica - Degenerativas: Enfermedad de Lev

(calcificación y esclerosis del esqueleto fibroso cardiaco que afecta a las válvulas Mitral y Aortica) Enf. De Lenegre (degeneración primaria del sistema de conducción).

- Valvular: Estenosis Aortica y Mitral.

Fármacos: Beta-Bloqueantes, Digoxina, Bloq-calcicos, Amiodarona.

Infecciones: Miocarditis, Fiebre Reumática, Enf. De Lyme, Mononucleosis infecciosa.

Causas de bloqueos A-V

Intervalo P-R > 0,20 seg (0,18 seg en niños) PR alargado y constante. Todas las P conducen a los ventrículos con

frecuencia regular.

QRS Normal: Bloqueo generalmente debido a retraso en el Nodo A-V

QRS Ancho: Retraso a nivel de cualquiera de los niveles.

Bloqueos A-V primer grado

Puede aparecer en personas sanas.

Generalmente no esta relacionado con la posibilidad de progresar a bloqueo de alto grado.

Bloqueos A-V primer grado

Bloqueo de algunos impulsos auriculares conducidos al ventrículo

Algunas ondas P no conducen.

Se produce un bloqueo intermitente (puede producirse a intervalos regulares o irregulares, precedidas por intervalos PR fijos o variables)

Grado de Bloqueo:

nº onda P presentes : nº P que conducen

Ejemplo: 3:2 = cada 3 P, 2 conducen.

Bloqueos A-V segundo grado

Dos Tipos

1)Bloqueo A-V 2º grado Tipo Mobitz I o de Wenckebach.

2) Bloqueo A-V 2º grado Tipo Mobitz II

Bloqueos A-V segundo grado

Onda P no conducida

PR se alarga progresivamente

RR se acortan progresivamente

• Alargamiento progresivo del intervalo PR en cada ciclo hasta que un impulso (onda P) no conduce.

Bloqueo A-V 2º Tipo Mobitz I o de Wenckebach

1) Intervalo PR se alarga progresivamente.

2) Intervalos RR se acortan progresivamente

3) Intervalo RR que comprende la onda P no conducida < al doble del RR previo.

Tres leyes

Estas leyes responden a que el aumento absoluto del tiempo de conducción disminuye gradualmente a lo largo de latidos sucesivos.

Los complejos QRS normalmente son normales.

Relación de conducción A-V es generalmente: 5:4, 4:3 o 3:2

Se localiza casi siempre a nivel del Nodo A-V.

Puede aparecer en personas sanas, con frecuencia asociado a intoxicación farmacológica.

Puede aparecer tras IAM inferior o de VD.

Buen pronostico, raro que progrese a bloqueo de alto grado.

Bloqueo A-V 2º Tipo Mobitz I o de Wenckebach

Bloqueo repentino, ocasional o repetitivo de la conducción de un impulso sin prolongación previa del intervalo PR.

PR constante y de forma brusca algunas ondas P no conducen.

Onda P no conducida

Onda P no conducida

PR Constante

Bloqueo A-V 2º Tipo Mobitz II

Los intervalos RR son iguales, excepto los que comprenden la onda P no conducida que suelen ser iguales o ligeramente inferiores al doble del RR previo.

Los complejos QRS suelen ser anchos.

Relación de conducción: 4:3, 3:2.

Se localiza a nivel infranodal (alteraciones en ramas fasciculares derivadas de IAM anterior extenso o enf. degenerativas).

Suelen ser de peor pronostico, porque progresa mas frecuentemente a bloqueo A-V completo con ritmo de escape lento (25-45 lpm) e inestabilidad hemodinámica.

Bloqueo A-V 2º Tipo Mobitz II

Es un bloqueo A-V de segundo grado?

- En general: QRS normales y PR prolongados la localización es a nivel del nodo A-V.

- QRS Anchos (bloqueo de rama) con PR normales sugiere localización infranodal.

- Puede evolucionara Bloqueo A-V completo y asistolia.

Bloqueo A-V 2:1

Ningún impulso auricular es conducido a los ventrículos. Toma el control un marcapasos independiente del RS . Es una forma de disociación A-V completa.

Nodal ( se localiza en el Nodo A-V)

Ritmo de escape: 45-60 lpm.

QRS angostos.

Respuesta (+) a Atropina y ejercicio.

Buen pronostico.

Infranodal (ramas fasciculares)

Ritmo de escape: 30-40 lpm.

QRS ancho

Respuesta (-) a Atropina.

Mal pronostico.

- Infarto inferior o de VD, Hiperkalemia, infecciones o bloqueo A-V congénito.

- Infarto anterior extenso o enfermedades degenerativas en ancianos.

Se activa un marcapaso Ventricular

Bloqueo A-V completo o de 3 grado

Bloqueo A-V completo con complejos QRS estrechos. Fc auricular: 77 Fc ventricular: 43

Bloqueo A-V completo con complejos QRS anchos. Fc auricular:105 Fc ventricular: 35

Es la contracción disociada o independiente de las aurículas y los ventrículos.

Alteración del ritmo producida por tres posibilidades o combinación de ellas:

Enlentecimiento del marcapaso dominante con escape de marcapaso subsidiario o latente.

Aceleración de un marcapaso latente que usurpa el control ventricular.

Bloqueo A-V completo.

Disociasión A-V

Las capturas y los latidos de fusión son los signos fundamentales de la disociación A-V

Bloqueo A-V completo:

Los impulsos auriculares no se trasmiten a los ventrículos aunque exista posibilidad temporal para hacerlo.

Disociación A-V :

- Los impulsos auriculares llegan y estimulan (capturan) a los ventrículos si existe oportunidad temporal .

- Pueden aparecer complejos de aspectos intermedios entre el impulso auricular y el foco ectópico (latido de fusión).

Disociación A-V

Bloqueo A-V 2º - Mobitz I

En una clínica “x”, te consulta tu compañero de guardia externa para que le des tu opinión sobre este ECG donde a él le impresiona que esta “medio lento”.

Bloqueo A-V 3º

Bloqueo A-V 2:1

BradicardiaABCD (paciente estable)

O2 (sat<90%)

Vía EV

Monitoreo: Fc<60 lpm

Signos y síntomas graves

SI

NO

MCP transitorio

Adrenalina

Dopamina

Atropina ¿Bloqueo AV de alto grado o completo?

MCP transitorio

SI

Con

trol y o

bserv

ació

n

NO

Indicaciones de Marcapasos en los bloqueos.

Bloqueo A-V 1º y 2º grado Mobitz I sintomáticos.

Bloqueo a nivel infranodal debido a bloqueo A-V de 2º Mobitz II.

Bloqueo bifascicular asociado a IAM. Bloqueo de rama alternando con cambios de

PR. BCRD o BCRI con BAV 1º.