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EL PAPEL DEL RIÑÓN EN LA

SEPSIS

Dr. Ángel Díaz AlvarengaNefrólogo Internista

EL PAPEL DEL RIÑÓN EN LA SEPSIS

CASO CLINICO

El día 03/01/16 a las 22:00 acude una mujer de 66 años por fiebre.

ANTECEDENTES PERSONALES:

– HTA, Cardiopatía hipertensiva con signos de disfunción diastólica (Eco-cardio en Mayo-10).

– Anticoagulación x FA crónica.

– En el 2.004 Neoplasia de Colon, con revisiones normales.

– Anemia Ferropénica crónica que ha precisado transfusiones periódicas (la última en Jul-10).

-TTO actual: Sulfato ferroso (2-0-0), Diltiazem 60 mg (1-0-1), Digoxina 0,125 mg /24 h, Furosemida 40

mg (1-1-0), Espironolactona 25 mg (0-1-0), Pantoprazol 40 mg (0-0-1), Enoxaparina 40 mg / sc./ 24h.

ENFERMEDAD ACTUAL:

A las 18:30 episodio de Escalofrios con fiebre de 39ºC. No ha orinado en todo el día. Desde hace

unos días tos sin expectoración.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Tª 39,4ºC. TA 90/40 mmHg. Fc 143 lpm. Fr 32 rpm. SatO2 94%

Febril, postrada, buen nivel de conciencia, hidratada, taquipnea sin tiraje. No Injurgitación Yugular,

CVRR Taquiarritmia sin soplos, Pulmones con hipoventilación global, crepitantes bibasales.

Abdomen irrelevante, Edemas de MI con fóvea hasta las rodillas. Severos trastornos tróficos por

insuficiencia venosa sin signos de TVP.


CASO CLINICO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica: Creat .1,5 / NU 45 / Gluc 107 / Na 136 /K 3,9 /PROBNP 15,170 / Procalcitonina 7,3 / GAS:

pH 7,49 pCO2 32 pO2 62 Bicarbonato 24,4 SatO2 93% / Orina: normal / Hb 9,9 / Htc 30,7 / VCM

88,4 / Plaq 151 / Leucos 17.800 (Nf 87% Cy 5% L5% M3%)/ INR 1,13/TPTA 31,5.

ECG: Taquicardia a 143 x´ con morfología de BRD (conocida).

Rx Tórax: Cardiomegalia sin signos de congestión, Condensación en LM.

TTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

– Suero Fisiológico 500 cc + 500 cc

– O2 venturi al 28 %

– Paracetamol 1 g EV

– Amoxicilina/Ac. clavulánico 2 g/125 mg EV + Claritromicina 1 g oral.

EVOLUCIÓN:

24:30 -> TA 70/30 mmHg. Fc 102 x´. SatO2 98% (FiO2:0,28) Fr 32 x´ Tª 38,2ºC. Oligoanuria:

diuresis 10cc/3 horas.

-> se inicia perfusión de DOPAMINA en dosis progresivamente crecientes.

-> Traslado a UCI

A LAS 48 HORAS: En Ventilación Mecánica + TA normal con Dopamina y Norepinefrina +

Furosemida BIC 4 cc/hora, creatinina sérica 2.9 mg/dl y diuresis de 25 cc/hora ultimas 12 horas


SEPSIS:

Es una amplificada y no regulada

respuesta inflamatoria a la infección,

caracterizada por disfunción de órganos

diana distante del sitio primario de Infección.

J Am Soc Nephrol 22: 999-1006, 2011


DEFINICIÓN CLÍNICA DE SEPSIS

SEPSIS SEVERA

Acidosis Láctica, Oliguria ó alteración aguda del estado mental asociado a Sepsis

SHOCK SÉPTICO

Hipotensión inducida por Sepsis (i.e., Presión Sistólica <90 mm Hg.) a pesar de una adecuada restitución hídrica.

N Engl J Med 2004; 351: 159-169


INJURIA RENAL AGUDA (IRA) CAUSADA POR SEPSIS

El diagnóstico de IRA ASOCIADO CON SEPSIS debe sospecharse en

todo paciente que cumpla con los CRITERIOS DE SEPSIS, que tenga

CREATININA SÉRICA ELEVADA Y GASTO URINARIO BAJO y NO

presente OTRAS CAUSAS establecidas para explicar la IRA.

Salud y Ciencia 19(5): 427-30,2012


EPIDEMIOLOGIA IRA

FRECUENCIA de la IRA es 19% en Sepsis y 51% en

Shock Séptico. Crit Care Clin 21: 211-22, 2005

La MORTALIDAD de la Sepsis con IRA es del 75%.

Sólo Sepsis grave: 27-32%. Crit Care 10: R73, 2006

La IRA durante la Sepsis es un FACTOR DE RIESGO

Independiente asociado a MAYOR MORTALIDAD. Med Intensiva,2006; 30: 260-7

CARGA GLOBAL DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA


CAUSAS DE IRA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS


TRES MODELOS DE IRA Y SEPSIS


DEFINICIÓN DE IRA:

Criterios RIFLE ( ADQI)

R: Risk

I: Injury

F: Failure

L: Loss

E: End State Kidney Failure

Criterios AKIN ( RIFLE Modificados )

Excluida la TFG y las etapas L y E

Requiere 2 Mediciones de Creatinina separadas en 48 Hs

Med Intensiva, 2011; 35(7): 424-432

Criterios KDIGO (Incluye las 2 definiciones anteriores)

- Creatinina Sérica ˃ 0.3 mg/dl del nivel basal en 48 horas

- Creatinina Sérica ˃ 1.5 veces el valor inicial en los últimos 7 días

- Volumen de orina ˂ 0.5 ml/kg/ 6 horas.

Kidney International Supplements Vol 2 Issue 1 March 2012


DEFINICIÓN DE INJURIA RENAL AGUDA


FISIOPATOLOGÍA

DE LA INJURIA RENAL AGUDA

SÉPTICA


LA FISIOPATOLOGÍA DE LA IRA EN SEPSIS ES

COMPLEJA Y MULTIFACTORIAL :

a. Cambios Hemodinámicos Intrarrenales

b. Disfunción Endotelial

c. Infiltración de Células Inflamatorias en el Parénquima

Renal

d. Trombosis Intraglomerular

e. Obstrucción de Túbulos con Células Necróticas .

J Am Soc Nephrol 22: 999-1006, 2011


FISIOPATOLOGÍA

MECANISMOS: - HEMODINÁMICO

- INFLAMATORIO


FISIOPATOGÉNESIS

MECANISMO HEMODINÁMICO


IRA POR SEPSIS

VASODILATACIÓN ARTERIAL: ↑ OXIDO NITRICO

Citoquinas → ↑ Sintetasa Inducible del Óxido Nítrico

SINTETASA DEL ÓXIDO NÍTRICO:

1- Constitutiva ó Endotelial: Fisiológico

2- Inducible:-Sepsis

- Efecto profundo y sostenido

- Resistencia al efecto presor

de Norepinefrina, Angiotensina

II y Vasopresina


FISIOPATOGÉNESIS

CONCEPTO CLÁSICO

La VASODILATACIÓN ARTERIAL + RESISTENCIA VASCULAR

SISTÉMICA DISMINUIDAS: SELLO FUNDAMENTAL EN SEPSIS.

Por tanto la IRA por Sepsis se pensó ser principalmente debida a:

HIPOPERFUSIÓN DE LOS RIÑONES

Mecanismo Principal: ISQUEMIA ó HIPOPERFUSIÓN, sugiriendo

que la CAÍDA EN EL FLUJO SANGUÍNEO RENAL (FSR) es por

VASOCONSTRICCIÓN RENAL.

Crit Care 9: R363-R374,2005

VASODILATACIÓN ARTERIAL Y VASOCONSTRICCIÓN RENAL EN PACIENTES CON

SEPSIS

Schrier RW and Wang W. N Engl J Med 2004; 351(2):159-169

http://content.nejm.org/content/vol351/issue2/images/large/10f1.jpeg


FISIOPATOLOGIA

FASE TEMPRANA

En Realidad lo que sucede es una alteración del Flujo

Sanguíneo Renal por vasodilatación Intrarrenal:

Dilatación simultánea de ambas arteriolas (con mayor

dilatación de la A Eferente) Disminución de la

Presión Capilar Glomerular Disminución en la

Filtración Glomerular IRA

J Am Soc Nephrol. 22:999-1006, 2011


IRA ASOCIADA A SEPSIS


FISIOPATOLOGIA

FASE TEMPRANA IRA

Los hallazgos hemodinámicos más consistentes en los

diferentes modelos de estudio han sido:

Gasto Cardiaco normal alto

Vasodilatación Sistémica

Flujo Sanguíneo Renal Normal

Resistencia vascular Renal Disminuida:

↓ TFG ↑ CrS

Kidney Int. 2006; 69: 1996-2002 / Intensive Care Med. 2007; 33:1614-8


FISIOPATOLOGIA

FASE ESTABLECIDA IRA

CAUSAS DE DISMINUCION DE LA TFG:

Activación Patológica del Feed Back Túbulo-Glomerular:

↓ reabsorción Tubular Cloro → T. Distal → Vasoconstricción A. Aferente.

Obstrucción tubular

Reabsorción tubular total del filtrado glomerular ( Backleak )

Estasis Tubular

Edema Renal

Permeabilidad Glomerular alterada


IRA ASOCIADA A SEPSIS


MECANISMO DE FALLA EN LA FILTRACION GLOMERULAR EN AKI


FISIOPATOGÉNESIS

MECANISMO INFLAMATORIO


HISTOLOGIA RENAL EN LA SEPSIS

Ausencia de Necrosis Tubular Aguda en el 70% :

Hay otros mecanismos diferentes a la Isquemia.

Infiltración Leucocitaria Mononuclear

Pérdida del Borde en Cepillo

Apoptosis (Túbulo Distal – FNT-Alfa)

Disfunción de las Uniones Intercelulares:

Escape de liquido Tubular y Disfunción de la M Basal: Obstrucción

Intratubular Celular)

Intensive Care Med. 2010; 36: 471-8


FISIOPATOLOGIA

INFLAMACIÓN Y ESTRÉS OXIDATIVO

IL-1 IL-6 y FNT-α: Amplifica la Cascada Inflamatoria: ↑ ON

Aumenta el Factor Tisular: Trombosis Local

Apoptosis

Aumenta el Estrés Oxidativo Local: ↑ ROS

J Lab Clin Med. 2003; 141:257-64

COAGULACIÓN Y MICROCIRCULACIÓN

Sepsis es un estado Protrombótico y Antifibrinolítico

Aumenta el Factor Tisular → Activa la Cascada de la Coagulación

Critical Care 2006;10: 221

Efectos buenos y malos del Óxido Nítrico sobre el Riñón durante la Sepsis

Schrier RW and Wang W. N Engl J Med 2004; 351(2):159-169


MARCADORES DE DETECCIÓN TEMPRANA

DE IRA EN SEPSIS


BIOMARCADORES EN IRA POR SEPSIS

El uso de la CrS y el Flujo Urinario presentan limitaciones y son fenómenos

tardíos en la Sepsis en el Diagnóstico de IRA:

- La Sepsis reduce la producción Muscular de Creatinina Plasmática (CrS)

- Fenómeno de la hemodilución.

- Aumentada vida media plasmática de la creatinina sérica.

- Pacientes recibiendo diuréticos

POR TANTO:

El Incremento de la CrS y reducción del Gasto Urinario aparecen después de que se

pudo establecer un tratamiento Precoz.

Seminars in Nephrology, Vol 35, No 1, January 2015,pp 12-22


LISTA PARCIAL DE MARACADORES EMERGENTES PARA DETECCIÓN

TEMPRANA DE IRA


NUEVOS MARCADORES EN IRA POR SEPSIS

Interleucina 18: La liberación en el T Distal e Incremento en los

niveles urinarios de IL-18 aproximadamente 24-48 Horas antes de

una IRA Clínicamente detectable. J Am Soc Nephrol 20: 672-679, 2009

Lipocaína Asociada a la Gelatinasa de los Neutrófilos (NGAL):

Liberada en el T Proximal se eleva notablemente en Plasma y

principalmente en Orina y PRECEDE significativamente al

Diagnóstico clínico de IRA. Care Med 2010; 36: 1333-40

La KIM-1 (Kidney Injury Molecule -1): Expresada en T Proximal,

presenta altos niveles urinarios en IRA y es útil para predecir la

necesidad de Diálisis y Mortalidad Intrahospitalaria.

J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 904-12


OPCIONES TERAPEUTICAS PARA EL PRESENTE

Y EL FUTURO


OPCIONES TERAPEUTICAS PARA EL PRESENTE Y EL FUTURO

1- PREVENCIÓN: - de Sepsis y Injuria Renal Aguda.

- El tratamiento de soporte es clave para prevenir daño a

órgano blanco y mejorar sobrevida.

2- TRATAMIENTO: - Inicio temprano de antimicrobianos: PIEDRA ANGULAR.

3- REHABILITACIÓN

Seminars in Nephrology, Vol 35, No 1, January 2015.

MANEJO TRADICIONAL

Manejo de Líquidos

Antibióticos,

Vasopresores

Diuréticos y

Diálisis


ESTRATEGIA DEL MANEJO DE LIQUIDOS.

1- FASE A: TERAPIA AGRESIVA DE LIQUIDOS

2- FASE B: DESACELERACION y/o BOLUS

3- FASE C: PARAR LA ADMINISTRACIÓN DE LIQUIDOS

4- FASE D: MOVILIZACION DE LIQUIDOS


RESPUESTA INMUNE EN LA SEPSIS


TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL

(DIALISIS)

INTERMITENTES

CONTINUAS

PRINCIPIOS DE DIALISIS:

DIFUSIÓN

CONVECCIÓN

COMBINADAS

Las indicaciones de Terapia de

Reemplazo Renal en IRA Séptica:

- Azoemia Progresiva.

- Sobrecarga de Volumen

- Acidosis Metabólica

- Severos trastornos electrolíticos.

Intensive Care Med. 2007;33: 1563-70.


TERAPIAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL

Mayor Estabilidad Hemodinámica.

Balances Hídricos más negativos con menor repercusión sistémica

Modulan la Respuesta Inflamatoria por remoción de mediadores

Hemofiltración de Alto Volumen (Mayor que 35 ml/Kg/ h) reduce la necesidad de

vasopresores. Med Intensiva 2010;34:345-52

No existe evidencia actual suficiente que demuestre la superioridad de la TRR

Continua por sobre la Hemodiálisis Intermitente en términos de Mortalidad o de

recuperación de la función renal. Crit Care, 2014, 18: R 70

La Diálisis Peritoneal no es recomendable en la IRA porque se asocia a mayor

mortalidad. N Engl J Med. 2002; 347: 895-902


HEMOFILTRACION VENOVENOSA

CONTINUA

HEMODIALISIS CONVENCIONAL


TECNICAS DE PURIFICACION SANGUÍNEAS EXTRACORPÓREAS DISPONIBLES


167 UCI de Adultos del Reino Unido

Diciembre del 2009 a Mayo del 2010

Sólo 19.2% usaron AKIN ó RIFLE

En 40% de pacientes un Nefrólogo es

nunca o raramente consultado.

HVVC es la forma más común de

TRR y la HD Intermitente es

infrecuente.

TRR es casi exclusivamente

manejada por el Intensivista mientras

que la HD por el Nefrólogo.


CRITERIOS DIAGNOSTICOS USADOS PARA

EL INICIO DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO

RENAL.

QUE DOSIS DE HVVC EN ML/KG/H ESTÁN

PRESCRITAS COMO TRATAMIENTO

ESTÁNDAR ?


TERAPIAS EMERGENTES EN IRA POR SEPSIS

BLANCOS TERAPEUTICOS EN IRA SEPTICA


LISTA PARCIAL DE TERAPIAS EMERGENTES EN IRA POR SEPSIS


CASO CLINICO

El día 03/01/16 a las 22:00 acude una mujer de 66 años por fiebre.

ANTECEDENTES PERSONALES:

– HTA de 20 años de evolución Cardiopatía hipertensiva con signos de disfunción diastólica (Eco-

cardio en Mayo-14).

– Anticoagulación x FA crónica.

– En el 2004 Neoplasia de Colon, con revisiones normales.

– Anemia Ferropénica crónica que ha precisado transfusiones periódicas (la última en Jul-10).

-TTO actual: Sulfato ferroso (2-0-0), Diltiazem 60 mg (1-0-1), Digoxina 0,125 mg /48h, Furosemida 40

mg (1-1-0), Espironolactona 25 mg (0-1-0), Pantoprazol 60 mg (0-0-1), Enoxaparina 100 mg / sc./ 24h.

ENFERMEDAD ACTUAL:

A las 18:30 episodio de Escalofrios con fiebre de 39ºC. No ha orinado en todo el día. Desde hace

unos días tos sin expectoración.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Tª 39,4ºC. TA 90/40 mmHg. Fc 143 lpm. Fr 32 rpm. SatO2 94%

Febril, postrada, buen nivel de conciencia, hidratada, taquipnea sin tiraje. No Injurgitación Yugular,

CVRR Taquiarritmia sin soplos Pulmones con hipoventilación global, crepitantes bibasales. Abdomen

irrelevante, Edemas de MI con fóvea hasta las rodillas. Severos trastornos tróficos por insuficiencia

venosa sin signos de TVP.


CASO CLINICO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica: Creat .2.1 / NU 45 / Gluc 107 / Na 136 /K 3,9 /PROBNP 15.170 / Procalcitonina 7,3 /

GAB: pH 7,49 pCO2 32 pO2 62 Bicarbonato 24,4 SatO2 93% / Orina: normal / Hb 9,9 / Htc 30,7 /

VCM 88,4 / Plaq 151 / Leucos 17.800 (Nf 87% Eo 5% L5% M3%)/ INR 1,13/TPTA 31,5.

ECG: Taquicardia a 143 x´ con morfología de BRD (conocida).

Rx. Tórax: Cardiomegalia sin signos de congestión, Condensación en LM.

TTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

– Suero Fisiológico 500 cc a gota rápida + 500 cc en 2 horas

– O2 venturi al 28 %

– Paracetamol 1 g EV

– Amoxicilina/ac. clavulánico 2 g/125 mg EV + Claritromicina 1 g oral.

EVOLUCIÓN:

24:30 -> TA 70/30 mmHg. Fc 102 x´. SatO2 98% (FiO2:0,28) Fr 32 x´ Tª 38,2ºC. Oligoanuria:

diuresis 10cc/3 horas.

-> se inicia perfusión de DOPAMINA en dosis progresivamente crecientes.

-> Traslado a UCI

A LAS 48 HORAS: En Ventilación Mecánica + TA normal con Dopamina y Norepinefrina +

Furosemida BIC 4 cc/hora, creatinina sérica 3.2 mg/dl y diuresis de 25 cc/hora/ultimas 12 h


DEFINICIÓN DE INJURIA RENAL AGUDA


¡¡¡ ERRAR ES DE HUMANOS !!!


¡¡¡ GRACIAS !!!

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