BALANCE HIDRICO

Sales v Agua:

1. El Agua total del organismo constituye aproximadamente el 60 % del peso

corporal total y su distribución es de la siguiente forma:

a.2/3 Liquido Intracelular: 33% del peso corporal

b.1/3 Liquido Extracelular: 27 % del peso corporal

- Plasma :4.5%

- Agua Intersticial :12%

- Agua Transcelular :1.5%

- Agua Osea :4.5%

- Tejido conectivo : 4.5 %

2. Electrolitos: Son soluciones de sales de ácidos y bases que tienen una

conductibilidad eléctrica superior a la del agua. Son importantes en las

reacciones que tienen lugar dentro de la célula. También ayudan a regular

la permeabilidad de la membrana celular, controlando así a la difusión de

las diversas sustancias a través de las membranas .Son Vitales para

mantener el equilibrio ácido base y también son indispensables para la

transmisión de energía eléctrica dentro del organismo

Requerimientos de líquidos

Adulto :35 mL/Kg/día

Niño : 50 a 60 ml/Kg/día

Lactante :125 ml/Kg /día

BALANCE HÍDRICO

Es el resultado de la diferencia entre los ingresas y egresas en un determinado

periodo de tiempo.

BH =lngreso-Egresos

Objetivos:

a.Determinar el volumen de ingresos y egresos en el Paciente Crítico.

b.Orientar terapia de administración de líquidos y electrolitos.

c. Tener parámetros de estado de hidratación del paciente.

d. Instrumento de valoración del paciente

A. Ingresos:

1. Agua Exógena: -Alimentos: Via oral, Sonda nasogástrica,

Gastrostomía Jleostomia. - liquidas porvia parenteral.

2. Agua Endógena: Constituida por el agua de oxidación, producto

de fenómenos químicos del metabolismo de los alimentos.

- Agua de Oxidación en 24 Hrs. en adultos

=Peso corporal x 5

- Agua de Oxidación en 24 Hrs. en niños:

=Superficie corporal x 200 Superficie corporal Peso x 0.002 + 0.4

B. Egresos: Constituidos por.

1. Diuresis.

2. Heces

3. Secreciones, drenajes.

4. Pérdidas insensibles.

Diuresis:

Débito normal: 0.5 a 1.5 ml/Kg. hora.

Na = 40 a 80 rneqIL.

K = 40 a 80meq/L

Cl = 60a12Omeq/L

Heces: 200 ml. de agua

Na = 20 meq/L.

K = 45rneq/L.

Cl= 15meq/L

Secreciones:

- Saliva

- Secreciones Bronquiales

- Bilis

- Secreciones gástricas

- Secreciones Intestinales

- Drenajes y otros.

Pérdidas Insensibles:

Están Constituidas por pérdidas a través de respiración y piel.

- Pérdidas Insensibles en Adulto en 24 Hrs. = Peso x 12

- Pérdidas insensibles en Niños en 24 Hrs. = Sup. Corporal x 600

En hipervenlación las pérdidas Insensibles son > de 100 ce por cada

respiraciones sobre lo normal en 24 Hrs.

En Pacientes con fiebre se pierde 150 ce por cada grado de temperatura en 24

Hrs.

Sudor: Por cada 500 ce se pierde Na: 25 meq/L. Y K: 7 meq/L. En

Microlaparotomía: Las Pérdidas insensibles son de 30 a 50 ce. En tórax abierto

se pierde 150 ce por hora. En abdomen abierta se pierde 100 ce. por hora.

ALTERACIONES DEL BALANCE HÍDRICO:

1. Alteraciones del volumen de los liquidas corporales (Por Déficit o por

Exceso)

2. Alteraciones en sus componentes (Por Déficit por exceso)

El seguimiento minucioso de los elementos que constituyen ingresos y egresos

del Paciente Critico y la detección de anomalías va a permitir el diagnóstico y

tratamiento oportuno de las alteraciones hidroeléctrolíticas

MANEJO Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN

AREAS CRITICAS

INTRODUCCIÓN:

Los estudios recientes han contribuido a entender los factores de riesgo y el

impacto de las infecciones nosocomiales en las UCIs, permitiendo un

acercamiento más racional a la prevención de las mismas. La neumonía

asociada al ventilador, las infecciones urinarias y las infecciones del lecho

sanguíneo, ocurren en presencia de dispositivos artificiales. La alta presión por

el uso de antibióticos, las hospitalizaciones prolongadas y la presencia de

comorbilidad, facilitan la selección de cepas multirresistentes en UC1. En la

práctica clínica, la prevención es la inversión más efectiva para reducir costos.

Las medidas potenciales de control deben ser enfocadas al paciente, a los

microorganismos y a los dispositivos invasivos.

El paso más importante para la prevención y el control de la infección en UCI,

es la aplicación de un control efectivo continuo, que incluye medidas generales

y medidas específicas para la mayoría de infecciones de mayor prevalencia. La

educación a los profesionales de la salud y el refuerzo en el conocimiento de

estos objetivos, es la clave del éxito. En verdad, es vital que todos los

profesionales de la salud participen en los programas de salud participen en los

programas de control de infecciones y que estos programas sean

específicamente adecuados a cada UCI.

A. ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN- MEDIDAS GENERALES:

1. Lavado De Manos :

Es considerado la medida aislada más importante para la prevención de la

diseminación de la infección en hospitales. Las manos deben lavarse entre

los contactos con los pacientes, después del contacto con el material

potencialmente infectado (sangre líquidos corporales, pertenencias de

pacientes) y después de la remoción de los guantes de examen. Aunque los

CDC recomiendan el lavado de las manos con jabón blando como suficiente

en la mayoría de casos, hay evidencia de que la antisepsia o desinfección

de rutina de las manos puede ser útil en los ambientes de alto riesgo o las

UCIs. Se recomienda la asepsia de las manos, con el cepillado quirúrgico,

uso de jabones que contienen antimicrobianos, o lavado de manos con

alcohol, en la colocación de dispositivos invasivos, cuando se desee una

actividad antimicrobiana persistente de las manos, o cuando se desea una

reducción de la flora cutánea residente.

2. Guantes

Ha mostrado disminuir la diseminación de las bacterias entre pacientes y

los trabajadores de salud y entre los pacientes. Sin embargo, el uso de

guantes no ha mostrando poder ser un reemplazo para el layado de manos.

El comité de consejería práctica para el control de infecciones hospitalarias

de los CDC (HICPAC) publicó lineamientos para las precauciones de

aislamiento en pacientes hospitalizados. Las "precauciones estándar"

descritas en los lineamientos HICPAC incluyen el uso rutinario de guantes

cuando se manipula sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones y

material contaminado, con la remoción de los guantes y lavado apropiado

de las manos después.

Además, el uso rutinario de guantes al entrar a la habitación de un paciente

puede ser apropiado en ciertos casos.

3. Ropas Especiales

El uso apropiado de ropas especiales como una barrera adicional para las

precauciones de control según se describe en los lineamientos de

aislamiento del HICPAC ha sido recomendado por años para ayudar al

control de la diseminación del Saureus meticilino resistente (MRSA) dentro

de los hospitales. Las recomendaciones para el uso de ropas especiales se

basa en la suposición que el MRSA (y otros patógenos epidemiológicos

importantes) son transmitidos por la tela de las ropas del personal; sin

embargo, hay pocos datos para apoyar esto.

4. Uso De Mascarillas

Los respiradores personales son usados para proteger a los trabajadores de

salud de los pacientes con tuberculosis pulmonar. Es improbable que el uso

de mascarillas por los trabajadores causadas por baterías resistentes a

antibióticos afecte la infección cruzada.

5. Aislamiento O Cohorte De Pacientes

El aislamiento o cohorte de los pacientes con infección conocida o

colonización por patógenos epidemiológicamente importantes, como

bacterias resistentes a antibióticos, C difficile, o patógenos diseminados por

gotitas respiratorias, es un medio efectivo y comúnmente usado de controlar

la transmisión paciente- paciente. Los CDS han planteado

recomendaciones para el aislamiento por síndromes clínicos y por

patógenos específicos. En la decisión de cuando separar a los pacientes

colonizados o infectados con un patógeno problema, los cultivos de

vigilancia son útiles para determinar la extensión del cohorte. Los pacientes

deben permanecer aislados (o en cohorte) hasta que se instituya una

terapia adecuada para la infección y el paciente deje de ser un portador,

según se determina por los cultivos de vigilancia o lineamientos publicados.

La realización los cohortes puede ser más plausible en las UCIs pediátricas

o de recién nacidos que en las UCIs de adultos debido a los problemas de

espacio.

6. Control Del Tráfico

Un aspecto en ocasiones pasado por alto y subestimado del control de las

infecciones es la importancia de minimizar el movimiento del personal a

través de las UCIs. El staff fundamental de la terapia respiratoria, soporte

nutricional, farmacia, servicios de interconsulta, anestesiología y radiología

ingresa y salen de la UCI frecuentemente, lo cual puede incrementar el

riesgo de infección cruzada desde otras partes del hospital o dentro de la

UCI. Los hospitales deben considerar el desarrollo de lineamientos para el

tráfico para la UCI y deben asegurarse que todo el personal que trabaja en

las UCIs debe ser educado sobre el control de las infecciones

B. PROBLEMAS ESPECIALES SELECCIONADOS EN LA UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS

La Neumonía asociada al ventilador (NAV), las infecciones del tracto

urinario (ITU) y las infecciones del lecho vascular, deben ser las metas

primarias de la UCI, debido a su alta incidencia y potencial. Gravedad de

sus consecuencias dado que la mayoría de infecciones en UCI están

asociadas a dispositivos artificiales, las estrategias diseñadas en un

programa de control de infecciones efectivo debe estar apoyada en:

I. Modificar las condiciones del paciente

II. Actuar en los microorganismos específicos.

III. Interactuar con los dispositivos invasivos.

I. PROTECCIÓN DEL PACIENTE:

Muchos factores intrínsecos relacionados al paciente admitido en UCI,

están asociados a un riesgo significativamente elevado para infecciones

nosocomiales. Estos factores de riesgo han sido identificados en varios

estudios e incluyen factores demográficos ejemplo edad, sexo, comorbilidad

y severidad de las enfermedades de fondo la cual es el factor de riesgo más

ampliamente reportado.

Pocos estudios han evaluado la relación entre edad avanzada e infección

nosocomial, peor comúnmente se cree que en ancianos hospitalizados es

más probable que tenga infecciones nosocomiales. Sin embargo, un estudio

prospectivo en pacientes ancianos post quirúrgicos, en una UCI quirúrgica

(stephan et al) demostró que la edad por encima de los 75 años no fue un

predictivo independiente de infección nosocomial. Los predictivos

independientes que fueron identificados fueron: mal nutrición, disfunción

orgánica, infección y el APACHE II modificado (que no incluye edad). Los

factores post operatorios de riesgo, para neumonía post operatorias, fueron

evaluados en un gran estudio observacional multicentrico de tipo cohorte,

del pacientes sometidos a cirugía mayor no cardiaca. Los factores

específicos de riesgo fueron relacionados al estado general de salud de los

estados inmunológicos, respiratorios, neurológicos y de fluido. Estos

factores fueron usados para desarrollar un índice predictivo de riesgo de

neumonía post operatoria, que puede ser útil para identificar a las sub

poblaciones de alto riego en las cuales, las medidas preventivas pueden ser

particularmente útiles.

II. MEDIDAS ORIENTADAS AI. MICROORGANISMO:

La colonización es un paso preliminar para el desarrollo de la mayoría de

infecciones nosocomiales. Cuando surge una infección, la colonización ya

ha ocurrido en una gran porción de pacientes. Bontem realizo una revisión

detallada del marco epidemiológico de la transmisión del patógeno en las

UCIs, mostrando los efectos posibles en las diferentes medidas de control

de infección, incluyendo el lavado de manos, aislamiento y restricción de

antibióticos.

1. Descontaminación Digestiva Selectiva

En las dos décadas pasadas la descontaminación digestiva selectiva

surgió como una intervención controversial, orientada a prevenir el sobre

crecimiento de ge3rmenes gran negativos aerobios potencialmente

patógenos. En un meta análisis que evaluaba la calidad del estudio

Niuwenhoven et al, demostró que la efectividad de la técnica guardaba

relación inversa con la calidad de los ensayos clínicos.

2. Rotación Cíclica De Antibióticos

La rotación cíclica de los antibióticos para ser una estrategia promisoria

para revertir la resistencia antibiótica en áreas de alto riesgo especifico.

Raymond et al reporto una reducción significativa en la mortalidad

asociado a infección y una disminución en la incidencia global de

infecciones nosocomiales. En contraste con investigaciones previas, la

incidencia de NAV permanece similar. Rahal et al reviso los efectos de

las diferentes intervenciones antibióticas en el surgimiento de resistencia

en microorganismo claves. Su experiencia sugirió que el hecho de

disponer de un petitorio abierto de antibióticos, podría prevenir el uso

predominante de una clase única de antibióticos y el surgimiento de

resistencia a toda esa clase.

Decálogo de normas de políticas antibióticas en paciente críticos:

1. Utilizar antibióticos solo cuando existe la sospecha clínica y/o

microbiológica de una infección.

2. Obtener muestras de los tejidos infectados antes de iniciar un

tratamiento con antibióticos.

3. Elegir los antibióticos empíricos utilizando protocolos terapéuticos

consensuados.

4. Obtener una respuesta rápida del laboratorio de microbiología.

5. Seleccionar un tratamiento dirigido cuando se conozcan la etiología de la

infección.

6. Monitorizar la eficacia del tratamiento

7. Vigilar la aparición de efectos secundarios y/o flora emergente

multiresistente.

8. Limitar la duración del tratamiento en función de la respuesta clínica y/o

microbiológica.

9. Responsabilizar a un medico intensivista de profesión, vigilancia y

tratamiento de las infecciones.

10. Corresponsabilizar a todo el equipo médico de la necesidad del

cumplimiento de las normas de política de antibióticos.

3. Inmunización

La posibilidad de reducir el riesgo de neumonía a través de la

inmunización activa o pasiva de pacientes en riesgo, para ciertos

microorganismos no es un sueño utópico. Un estudio en la universidad

de California- San Francisco, demostró que el papel del sistema de

intoxicación tipo III en la patogenicidad de las infecciones respiratorias

causadas por las Pseudonoma aeruginosa. Hauster et al, ha investigado

la contribución de este sistema en pacientes intubados con neumonías

causada por p. aeruginosa y confirmo los hallazgos obtenidos en

estudios previos en poblaciones compuestas por pacientes con fibrosis

quística.

III. INTERVENCIONES DIRIGIDAS A LOS DISPOSITIVOS INVASIVOS:

Es un concepto más innovador, que enfoca el puente que une los

microorganismos con el hospedero.

1. Neumonía asociada al ventilador, en la década pasada, algunas

estrategias de intervención se enfocaron en el tubo endrotraquial (TET)

como medida de reducción de la incidencia de NAV. Las simples

medidas, tales como el control de la presión del cuff en tráquea y el

drenaje subglótico continuo han sido efectivos en sub poblaciones

específicas. Un estudio randomizado se dirigió a evaluar la incidencia

de NAV en pacientes que recibían ventilación mecánica por más de 72

horas. Se comparo un tubo endotraqueal con lumen dorsal para

drenaje intermitente de secreciones subglóticas, con un TET

convencional. La succión intermitente fue realizada por 8", en

intervalos de 20". En un periodo de 13 meses, se incluyeron 150

pacientes, 3 pacientes (4%) del grupo de estudio y 12 pacientes (16%)

del grupo control desarrollaron NAV (p=0.001) estos estudios enfatizan

la importancia del manejo de la vía aérea en la prevención de la NAV.

La formación de una capa biológica en la superficie de los TETs es una

fuente de colonización de las vías respiratorias bajas y en

consecuencia, la causa de una NAV. Comúnmente, no hay

intervenciones que prevengan el desarrollo de la capa biológica en el

TET. Algunos estudios han demostrado que los catéteres urinarios con

cubierta de plata y catéteres extravasculares que previene la formación

de la capa biológica, disminuye la incidencia de ITUs o de bacteriemia

asociada a catéter. Estos resultados sugieren la posibilidad de aplicar

una cubierta de plata en los TETs. Para probar la utilidad del TET con

cubierta de plata, en la prevención, aspiración e inflamación, se realizo

un estudio controlado a doble ciego, con 12 perros intubados y puestos

en ventilación mecánica con el objetivo de evaluar la influencia de la

cubierta de plata. Seis tenían TET con cubierta de plata y seis sin

cubierta de plata. Todos recibieron psudonoma aeruginosa por vía oral.

El uso de la cubierta de plata en el TET estuvo asociado a una

reducción de carga bacteriana y a menos cambios inflamatorios en el

parénquima. Un estudio controlado, aleatorizado a doble ciego, que

comparaba tubos endotraqueales con cuff lubricado con un gel

hidrosoluble versus cuffs no lubricados revelo una reducción en la

aspiración pulmonar en pacientes anestesiados (11 versus 83 %). Si n

embargo, en pacientes con traqueostomía, el efecto se perdió después

de un periodo promedio de 48 horas.

2. Infecciones del Tracto Urinario

Las infecciones del tracto urinario son infecciones nosocomiales muy

comunes, se cuentan entre el 21 a 45% de todas las infecciones

nosocomiales. El 80 % está asociado con el uso de catéter urinario.

Plowman et al demostró que el uso rutinario de catéteres urinarios con

cubierta de plata, reduce la incidencia de infecciones urinarias en

11.4% en pacientes quirúrgicos y en 14.6% en pacientes médicos. Esta

reducción en la incidencia compensa el costo de estos catéteres.

Otro estudio comparo la tasa de ITUs nosocomiales en pacientes con

sistema de drenaje abierto versus un sistema complejo de drenaje

cerrado; no se observó diferencia entres la incidencia de bacteriuria

entre ambos sistemas.

3. Infecciones del Lecho Vascular

Los catéteres venosos centrales cuentan con un estimado de 90% de

todas las infecciones nosocomiales de lecho vascular. Sin embargo, el

grado de riesgo de estas infecciones varía de acuerdo a:

❖ Tipo de catéter empleado.

❖ Duración in situ.

❖ Lugar de inserción.

❖ Asepsia empleada durante la inserción.

❖ Destreza de la persona que inserta el catéter.

❖ Cuidado diario del lugar.

❖ Tipo de infusiones.

Se han propuesto múltiples estrategias para prevenir la bacteriemia

asociada a los dispositivos intravasculares. Algunos estudios evaluaron

el uso de catéteres impregnados o con cubierta antimicrobiana, una

revisión de ellos reveló que la cefazolina, teicoplanina, vancomicina,

plata y la clorhexidina-sulfadiazina de plata usados como cobertura en

los catéteres intravasculares no estuvieron asociados con disminución

de infecciones de lecho vascular relacionado a catéter. A pesar de ello,

un meta-análisis mostró que el uso por tiempo de 5 a 11 días de

catéter con cubierta de clorhexidina-sulfadiazina de plata redujo el

riesgo de infección. (OR=0.56). darouich et al demostró que el uso de

un catéter venosos central impregnado con minociclina y rifampina está

asociado con una baja tasa de colonización (7.9 vs 22.8.P < 0.001) y

una baja tasa de infecciones de lecho vascular relacionadas con

catéter. (0.3% vs 3.4%, P < 0.002}, que el usa de catéteres

impregnados con antimicrobianos y heparina, comparados con

catéteres estándar y mostró que la matriz disminuyó las infecciones de

lecho vascular asociada a catéter en 2.3%.

La utilización de catéteres con cubierta antimicrobiana todavía carece

de sustento en la evidencia. Algunos autores consideran que las

subpoblaciones para intervención potencial son las que reciben

nutrición parental total o infusiones prolongadas de sustancias lípidas

(Ej. propofol.

4. Programa de Educación

Coopersmith et al reportó que un programa educativo dirigido a

enfermería de UCI, disminuyó la incidencia de infecciones primarias de

lecho vascular. La bacteriemia relacionada a catéter cayó de 10.8 a 3.7

x 1000 catéteres/día después de la implementación del programa

educativo, la disminución en 66% (p<0.0001), con un costo de ahorro

estimado entre $ 185,000 y 2,808 millones. Aproximados semejantes

deben ser aplicados a otras infecciones.