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Rev Esp Nutr Comunitaria 2015;21(Supl. 1):99-111ISSN 1135-3074

Balance energético, un nuevo paradigma y aspectos metodológicos:estudio ANIBES en EspañaGregorio Varela Moreiras1,2, José Manuel Ávila2, Emma Ruiz2

1Departamento de Farmacia y Ciencias de la Salud. Facultad de Farmacia. Universidad CEU San Pablo. Madrid. 2Fundación Españolade la Nutrición (FEN). Madrid. España.

Resumen

El balance energético (BE) o equilibrio energético serefiere “simplemente” a que debemos ingerir la mismacantidad de energía que gastamos. Conocer el concepto deBE y aplicarlo a nuestras vidas es quizá el factor más impor-tante para mantener una buena salud y tratar de prevenir laobesidad. Sin embargo, la teoría no es sencilla llevarla a lapráctica ya que, por un lado, en este ya avanzado siglo XXIdesconocemos todavía en gran medida lo que comemos, endefinitiva, nuestra alimentación. Y ésta es cada vez máscompleja, lo que dificulta sin duda controlar adecuadamenteeste lado de la “balanza”, la ingesta. Pero además, en el otrolado, el correspondiente al gasto energético, aún es peorconocido y hay muy escasa información en la cuantificaciónadecuada del mismo. Debe recordarse, además, que nodebemos estudiar aisladamente los componentes del BE, sinode manera integrada, y como interaccionan. Problemas comola infravaloración de la ingesta de energía, y la sobrevalora-ción del gasto, son frecuentes en la mayoría de las encuestasnutricionales, impactando más en aquellos grupos de pobla-ción en los que el control del BE resulta aún más necesario.El empleo de las nuevas tecnologías abre numerosas posibili-dades para las encuestas de balance energético. Precisa-mente, la innovadora metodología (empleo de “tablet” paracuantificación de la ingesta, y de acelerómetros para el nivelde actividad física) en el reciente Estudio ANIBES (“Antro-pometría, Ingesta, y Balance Energético en España”), repre-sentativo de la población española, y que hemos desarro-llado, proporciona una herramienta útil y actualizada paraun mejor conocimiento del balance energético de la pobla-ción española, como se pone de manifiesto en el presenteartículo.

Palabras clave: Balance energético. Encuestas nutriconales.Ingesta. Actividad física. Nuevas tecnologías.

ENERGY BALANCE, A NEW PARADIGM ANDMETHODOLOGICAL ISSUES: THE ANIBES STUDY IN SPAIN

Abstract

Energy Balance (EB) is an important topic to understandhow an imbalance in its main determinants (energy intakeand consumption) may lead to inappropriate weight gain,considered to be “dynamic”and not “static”. There are nostudies to evaluate EB in Spain and new technologies revealas key tools to solve the common problems to preciselyquantify energy consumption and expenditure at populationlevel. Within this context, the increasing complexity of thediet, but also the common problems of under and overreporting in nutrition surveys have to be taken into account.

The overall purpose of the ANIBES (“Anthropometry,Intake and Energy Balance in Spain”) Study was to carry outan accurate updating of foods and beverages intake, dietaryhabits/ behaviour and anthropometric data of the Spanishpopulation as well as the energy expenditure and physicalactivity patterns, by the use of new tested instruments (i.e.tablet device to assess energy intake and accelerometer toevaluate physical activity). This new ANIBES Study willcontribute to a better knowledge of the different key factorscontributing to EB in Spain.

Key words: Energy balance. Dietary intake. Physical activityquantification. New technologies. Nutrition surveys.

Correspondencia: Gregorio Varela Moreiras.Catedrático de Nutrición y Bromatología.Director Dpto. CC. Farmacéuticas y de la Salud.Facultad de Farmacia. Universidad CEU San Pablo.Urb. Montepríncipe, ctra. Boadilla km. 5,3. 28668 Boadilla del Monte. Madrid. España.E-mail: gvarela@ceu.es / gvarela@fen.org.es

DOI: 10.14642/RENC.2015.21.sup1.5057

Introduccción y objetivos

El Balance Energético (BE) se define como el estadoalcanzado cuando la ingesta de energía iguala al gastoenergético y se considera “dinámico” y no “estático”1. Elconcepto de balance energético para regular el peso cor-poral es un principio simple. Cuando el gasto de energíaexcede la ingesta de energía, se pierde peso. Cuando laingesta de energía excede el gasto de energía, se ganapeso2. La fisiología humana obedece a la primera ley dela termodinámica, que establece que puede transfor-marse de una forma a otra pero ni se crea ni se destruye.Un principio fundamental de nutrición y metabolismo esque los cambios en el peso corporal están asociados conun desequilibrio entre el contenido de energía de los ali-mentos que se consumen y la energía gastada por elorganismo para mantenerlo vivo y realizar una serie detrabajos físicos. Dicho marco de BE es una poderosaherramienta potencial para investigar la regulación delpeso corporal3.

La Ingesta de Energía (IE) incluye tres grupos demacronutrientes principales —hidratos de carbono, pro-teínas, y lípidos— y alcohol. Una vez ingeridos, la absor-ción neta de los principales macronutrientes es variablee incompleta, con pérdidas fecales que representan el 2-10% de la ingesta total3,4. La absorción neta de los com-ponentes energéticos de la dieta varía entre individuos ydepende de los alimentos específicos consumidos, comoestán preparados y de factores intestinales. La energíametabolizable de una dieta representa la diferenciaentre la energía absoluta de sustratos ingeridos y laspérdidas de energía encontradas en heces y orina. Lasdensidades energéticas comúnmente utilizadas parahidratos de carbono (4 kcal/g, 17 kJ/g), proteínas (4kcal/g, 17 kJ/g), y lípidos (9 kcal/g, 38 kJ/g) representanlas medias de la población para metabolizar compuestosque proporcionan energía a las células y que realizandiferentes procesos biológicos4.

La digestibilidad depende de la composición del ali-mento en sí y de su contenido en fibra y otros compo-nentes indigeribles. Dichos componentes pueden limi-tar mecánicamente el acceso de enzimas digestivas aalimentos potencialmente digeribles. Estos efectospueden tener un gran impacto sobre la absorción demacronutrientes ingeridos. La variabilidad en cuanto ala eficiencia de absorción depende de cualquier factoradicional (por ejemplo, flora intestinal, preparación delalimento, composición de la dieta), lo cual puede expli-car las diferencias en energía metabolizable. Otros fac-tores que influyen son: la creciente complejidad delmercado alimentario en la actualidad (a saber, más de30.000 productos disponibles para adquirir); la ingestatotal; la densidad energética; el ritmo de comidas y lacomposición de la dieta en relación a la actividadfísica; preferencias y aversiones alimentarias; contextoeconómico y social o peso y composición corporalactual3,4. Los hidratos de carbono, proteínas y lípidosabsorbidos se transforman en vivo en sustratos que endefinitiva pueden ser oxidados para producir energía

metabólica útil que mueva procesos biológicos o pue-den ser almacenados5.

Los seres humanos gastan energía por medio delmetabolismo basal (MB), que es la cantidad de energíanecesaria para mantener el organismo en estado dereposo; el efecto térmico de los alimentos (ETA), que es elcoste energético de absorber y metabolizar alimentosconsumidos; y el gasto energético debido a la actividadfísica2,6. El MB es proporcional a la masa corporal, espe-cialmente a la cantidad de masa magra. Sin embargo,también existen grandes variaciones de MB (250 kcal/d;1.000 kJ/d) que no se explican por diferencias de compo-sición corporal7. El ETA es proporcional al total de ali-mentos consumidos y, en una típica dieta variada, cons-tituye del 8% al 10% del total de energía consumida. Lacomposición de la dieta tiene un gran efecto sobre sobreel ETA, y una jerarquía de los efectos de los macronu-trientes sobre la magnitud del ETA, que es el más altopara proteínas y más bajo para lípidos. Normalmente, seasume que el ETA es un porcentaje fijado de la IE perotambién ocurren variaciones en y entre individuos7,8. Laenergía para la actividad física, el componente másvariable del gasto energético, consiste en la cantidad deactividad física realizada multiplicada por el coste ener-gético de esa actividad y dividirse entre el gasto energé-tico asociado al ejercicio y la termogénesis de activida-des no relacionadas con el ejercicio9,10.

En resumen, los factores clave que pueden regular ellado de la balanza del gasto energético son: metabo-lismo basal; actividades cotidianas/nivel de sedenta-rismo; coste metabólico de la digestión, absorción ymetabolismo; cantidad; tipo, ritmo e intensidad de acti-vidad física; termogénesis; y peso y composición corpo-ral actual.

Los distintos componentes de la ecuación del balanceenergético cambian continuamente con el tiempo11. Enel principio en la concepción, permanece positivo, por logeneral, a través del crecimiento y desarrollo12. Estedesequilibrio energético positivo se refleja con un pesocorporal creciente. Si el peso en el adulto se mantiene alargo plazo, el BE medio llega a cero, y un estado medioaproximado de balance energético debería estar pre-sente. Sin embargo, la mayoría de los adultos gananmasa grasa a lo largo de sus vidas y en la etapa de madu-rez pierden músculo esquelético; aunque el contenidoenergético de la variación en masa grasa es más elevadoque el del tejido magro. De este modo, incluso cuando elpeso es estable, el balance energético “perfecto” a largoplazo no sucede en la mayoría de los adultos2,13,14.

En periodos cortos de tiempo, durante un periodo de24-h, una persona típica consume varias comidasdurante el día, y el BE es altamente positivo durante ydespués de cada comida. El rendimiento de energía escontinuo pero con aumentos debidos a la actividad físicapuntual y con reducciones durante el sueño. Como con-secuencia, el BE es por tanto altamente variable inclusodurante un periodo de 1 día. Asimismo, la mayoría de losadultos también varían su consumo alimentario diario ysus patrones de actividad; por tanto, el BE debería ser

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concebido como un estado dinámico en lugar de estáticoya que también varía diariamente, y el BE puede seralcanzado únicamente cuando se haga su promediodurante periodos más largos de tiempo. El contenidoenergético de una comida dada es altamente variableentre individuos y entre comidas en un mismo individuo.Sin embargo, la variación de la suma de la ingesta caló-rica total de todas las comidas de un día es muchomenos variable. Esto sugiere que hay compensación enla ingesta entre comidas13. Además de la variación en laingesta entre comidas en un día dado, también varía lacantidad de alimentos consumidos cada día. Por el con-trario, el gasto energético raramente muestra el mismogrado de variación entre días. Así que, de manera impor-tante, estamos casi permanentemente en un estado dedesequilibrio energético en la escala de tiempo de horaso días, e incluso durante todo el ciclo vital.

Asimismo, sabemos que los componentes del balanceenergético se pueden influir por cambios en cada uno deellos como consecuencia de un BE positivo o negativo,que actúan para defender el almacenamiento de energíadel organismo, para mantener el balance energético, ypara impedir cambios en la masa corporal2. Sabemos quesi el balance energético no estuviera controlado por talsistema y estuviera solo sujeto a mecanismos de com-portamiento que controlan la ingesta de alimentos y elgasto de energía, la mayoría de las personas podríanexperimentar rutinariamente grandes cambios de pesocorporal sobre periodos cortos de tiempo. Así que, laestabilidad relativa del peso corporal diario es consis-tente con la concepción de que el BE depende de controlfisiológico.

La bibliografía sobre balance energético e informa-ción acerca de cómo nuestro estilo de vida modernodifiere desde hace décadas, supone que la fisiologíahumana desarrollada bajo circunstancias que confierenuna ventaja para conseguir un balance energético a unnivel relativamente alto de gasto energético o flujoenergético elevado, lo cual fue demostrado por primeravez por Mayer en 1950 mediante sus observaciones deque la ingesta energética, estaba mejor asociada al gastoenergético cuando las personas eran físicamente acti-vas15. Es bien conocido que desde el último siglo, el nivelde actividad física de la mayor parte de la población hadecrecido sustancialmente. Aunque es teóricamenteposible evitar ganancia de peso en esta situación, elhecho de que pocas personas hayan alcanzado estosugiere que es difícil mantener el BE a un bajo rendi-miento energético16,17.

La restricción de alimentos es una estrategia comúnpara reducir exceso de peso corporal o tratar la obesi-dad18. Sin embargo, la restricción de alimentos producepérdida de peso, pero también reducciones compensato-rias de otros componentes del balance energético, comoreducciones del gasto energético y del almacenamientode energía en el organismo, e incluso un aumento de lasensación de hambre4. Debido a que los requerimientosenergéticos disminuyen con la pérdida de peso, unaestrategia peligrosa y poco saludable para el manteni-

miento de la pérdida de peso es intentar igualar un nivelbajo de gasto energético a un nivel bajo de ingesta. Sedebe recordar que reducir la ingesta de energía se oponea la biología y el medio ambiente. Un problema adicionalpodría ser que a un nivel reducido de ingesta energética,las ingestas dietéticas de referencia para nutrientes(fundamentalmente vitaminas and minerales) puedanno ser cubiertas, lo cual representa un problema funda-mental en algunos grupos vulnerables (por ejemplo,niños y ancianos). Finalmente, con un gasto energéticoelevado, sería más fácil cumplir el principio de que unanutrición adecuada significa salud pero también placer.Por consiguiente, importa cómo se obtiene el BE, a unnivel elevado o bajo1.

Por lo tanto es importante reconocer que el sistemade BE es interactivo y complejo: un cambio en un com-ponente puede afectar uno o más componentes. Recien-temente, un Panel de Expertos identificó las siguientesfaltas de información en nuestro conocimiento, y solicitófuturas investigaciones13:

1. Aunque sepamos mucho de estudios a corto plazoacerca de los componentes mayoritarios del balanceenergético, nuestro conocimiento es todavía escaso enrelación a su interacción a largo plazo. Por tanto, senecesitan estudios longitudinales a largo plazo paraconocer los detalles de las relaciones entre componentesdel balance energético y cambios en la composición cor-poral y peso en niños y adultos.

2. Se ha demostrado que los factores biológicos y psi-cológicos tienen un efecto sobre los componentes delbalance energético. Pero generalmente, estos han sidoestudiados de forma aislada y se requiere un enfoqueintegrador. Se necesita conocer la importancia relativade los factores previos a la ingesta sobre la ingesta ener-gética, balance energético, y la respuesta fisiológicahacia la comida.

3. Aunque nuestro conocimiento acerca de las mayo-res implicaciones de la actividad física y el ejercicio hayasido investigado, es necesario entender los efectos dediferentes dosis (volumen, intensidad, patrón, ritmo) ytipos (fuerza, resistencia) del ejercicio sobre: a) gastoenergético total diario y sus componentes, b) IE y prefe-rencias alimentarias, y c) composición corporal y peso enniños y adultos.

4. La variación individual en respuesta a la pérdida depeso en intervenciones de balance energético es llama-tiva, y por ello se debe conocer el mecanismo o mecanis-mos responsables para las diferencias compensatoriasactivas subyacentes de la ingesta energética, preferen-cias alimentarias, y peso corporal en niños y adultos. Enconcreto, apenas tenemos información acerca de estu-dios de balance energético posteriores a la pérdida depeso durante el difícil periodo de mantenimiento depeso.

5. Y muy importante, las mediciones de entrada ysalida de energía no son ni precisas ni lo suficientementerigurosas para permitir el cálculo de balance energéticoa lo largo del periodo de tiempo adecuado necesario para

comprender los mecanismos responsables de la ganan-cia de peso en exceso. Por consiguiente, se necesitandesarrollar nuevos métodos que puedan medir de formafiable el balance energético sobre periodos de tiempoextensos en personas autónomas.

El BE no está bien definido para población española yes esencial aproximarse a ello con el objetivo de poderestablecer adecuadamente los requerimientos energéti-cos para nuestra población y las posteriores Ingestas deReferencia. Parece esencial mejorar las herramientas enel estudio de las ingestas de energía y pérdidas de indivi-duos independientes “autónomos”13. En este aspecto,herramientas como bases de datos de composición dealimentos, especialmente en referencia a energía yraciones, deberían ser mejoradas, tal y como claramentese indicó en el reciente (2013) Documento de Consenso yConclusiones sobre “Obesidad y Sedentarismo en el SigloXXI: ¿Qué se puede hacer y qué se debe hacer?”19.

Diferentes encuestas dietéticas valiosas han sido rea-lizadas en España, aunque por lo que conocemos, nadieha tratado de aproximarse específicamente al BE. Breve-mente, la primera Encuesta de Consumo Alimentario fuerealizada en 1956 bajo el Servicio Nacional de Salud.Además, se han desarrollado varias encuestas de Con-sumo de Alimentos y Nutrición (ENNAs; 1964-1965,1980-1981 y 1990-1991) fundamentalmente en cola-boración con la Oficina del Instituto Nacional de Esta-dística (INE, España)20-23. Desde 1987 en adelante, elactual Ministerio de Agricultura, Alimentación y MedioAmbiente (MAGRAMA) en España lanza la EncuestaNacional de Consumo Alimentario (Panel), en la que laFundación Española de Nutrición (FEN) es la responsablede analizar los patrones dietéticos y las ingestas de ener-gía/nutrientes de la población española desde el año2000 en adelante24. A nivel nacional, la actual AECOSAN(Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria yNutrición) recientemente realizó la Encuesta ENIDE(Encuesta Nacional de Ingesta Dietética) (AECOSAN,2012)25. Actualmente, la llamada Encuesta ENALIA(Encuesta Nacional de Alimentación en la poblaciónInfantil y Adolescente) en niños y adolescentes enEspaña se lleva a cabo también bajo el patrocinio deAECOSAN. Las siguientes actualizaciones de encuestasde referencia en España en niños y adolescentes (2-24años) llamada EnKid26, y el estudio AVENA, una encuestade nutrición multicéntrica en adolescentes españoles27.Sin embargo, cuando se aproximan los otros determi-nantes principales del BE (“gasto energético”) los estu-dios son mucho menos frecuentes e incluso más escasosy con falta de precisión. La Encuesta Nacional de Saludmás reciente en España (2013)28 reveló que cuatro decada diez personas (41,3%) de la población españolaadulta se considera sedentaria, valor más alto paramujeres (46,6%) que para hombres (35,9%) (no realizanningún tipo de actividad física durante su tiempo libre):uno de cada tres hombres (35,9%) y casi una de cada dosmujeres (46,6%). Teniendo en cuenta tanto su principalactividad como su actividad de tiempo libre, el 40,9% delos adultos (49,4% hombres, 32,4% mujeres, de edades

entre 15-69 años) realizan actividad física semanaldesde extenuante a moderada. En la actualidad hay con-senso de que no solo el nivel de actividad física sino tam-bién la inactividad y/o el sedentarismo podrían ser teni-dos en cuenta y cuantificados3,6.

El Estudio ANIBES (“Antropometría, Ingesta, y BalanceEnergético en España”), tiene como objetivo añadir nue-vas evidencias científicas en la descripción de la interac-ción entre la ingesta de energía, el gasto energético y elalmacenamiento de energía del organismo y como unentendimiento de la energía del BE debe ser consideradocomo herramienta útil tanto a nivel individual o pobla-cional.

Diseño del estudio ANIBES y procedimiento de muestreo

El diseño del Estudio ANIBES tenía como objetivo untamaño de muestra que fuera representativo de todoslos residentes de España (excluyendo las ciudades auto-nómicas de Melilla y Ceuta) de edades comprendidasentre 9-75 años, viviendo en municipios > 2.000 habi-tantes. El universo consideró unos 37 millones de habi-tantes. La muestra inicial potencial era de 2.634 indivi-duos, y la muestra final fue de 2.009 individuos (2,23%de error e intervalo de confianza del 95,5%). Asimismo,para los grupos de los más jóvenes (9-12, 13-17 y 18-24años), se consideró un aumento en la muestra con el finde obtener al menos n=200 por grupo de edad (error +/-6,9%). Por tanto, el muestreo aleatorio junto con elincremento fue de 2.285 participantes (tabla I).

En la muestra de ANIBES, el 50,4% de los adultos (deedades entre 9-75 años) eran hombres y el 49,6% eranmujeres. La muestra refleja la distribución de hombres ymujeres en la población general en España. Una descrip-ción más detallada de la muestra para el estudio ANIBESse muestra en la tabla I.

Los límites de la muestra según las siguientes varia-bles fueron:

– Grupos de edad (en años): 9-12, 13-17, 18-64 y 65-75.

– Género: hombres y mujeres.– Regiones: 7 áreas (Nordeste, Levante, Sur, Oeste,

Centro-Norte, Barcelona, Madrid) e Islas Canarias.– Tamaño de población: De 2.000 a 30.000 habitan-

tes (población rural); de 30.000 a 200.000 habitan-tes (población semi-urbana) y por encima de200.000 habitantes (población urbana).

– Además, otros factores para el ajuste de la muestrafueron considerados: tasa de desempleo; % deextranjeros (población inmigrante), nivel de activi-dad física, o, nivel de educación y económico.

El estudio se llevó a cabo a través de un muestreoestratificado multietapa y para más cobertura y repre-sentación, se utilizaron 128 puntos de muestreo, con 90entrevistadores situados en 11 áreas y 12 coordinadores,

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todos ellos previamente formados por la FundaciónEspañola de Nutrición (FEN) (fig. 1). No se consideróreclutamiento previo, lo cual minimizó el riesgo de sesgoen las respuestas.

El protocolo final fue aprobado por el Comité Ético deInvestigación Clínica de la Región de Madrid (España). Elestudio se codificó como “FEN 2013”, y se aprobó el 31de Mayo de 2013. El trabajo de campo final se desarrollódesde la mitad de septiembre a noviembre (tres meses)de 2013.

Se llevaron a cabo dos estudios piloto previos, de lasiguiente forma:

Una vez que se desarrolló la metodología, un primerestudio piloto se realizó en junio de 2013. Para ello, secontactó con 2.060 individuos: 162 (7,8%) accedieron atener la primera visita/entrevista, 142 participaron en lasegunda visita/entrevista, pero solo 97 fueron capacesde realizar el registro de alimentos de tres días utilizandola tablet. Finalmente, solo 57 participantes se considera-ron totalmente aptos. Por tanto, se observó una altoíndice de no respondedores fundamentalmente en losgrupos de mayor edad y en padres de niños y adolescen-tes. El primer estudió piloto permitió revisar varias cues-tiones, tanto de software como de cuestionarios.

Una vez completados los resultados del estudio piloto,se crearon varios grupos de trabajo/discusión para mejo-rar el diseño del estudio, los protocolos, el software y losmanuales. Por tanto, cuatro grupos (uno de entrevista-dores; dos grupos mixtos de adultos jóvenes de 25-35años; un grupo de padres con hijos de edades 9-17 años)trabajaron con el objeto de mejorar las deficienciasobservadas durante el trabajo de campo.

Se llevó a cabo un segundo estudio piloto para evaluarlas mejoras después del primer estudio piloto y loscomentarios y recomendaciones de los grupos de tra-bajo. Un total de 60 sujetos (52 utilizaron tablet; 5cámara de fotos; 3 entrevista telefónica) participaron. Elsegundo estudio piloto demostró la eficacia de lascorrecciones realizadas y validó las herramientas y cues-tionarios que serían utilizados más adelante durante elprincipal trabajo de campo del Estudio ANIBES.

Trabajo de campo final

Según el número de entrevistas que serían potencial-mente realizadas en el punto de muestreo, se considera-ron una o más rutas iniciales aleatorias para el procesode muestreo. Los criterios posteriores no fueron utiliza-dos por los municipios de más de 100.000 habitantesdonde se consideró un criterio proporcional de códigopostal. En la ruta inicial, el edificio de viviendas o lavivienda familiar se seleccionó aleatoriamente, así comoel primer hogar al que dirigirse. Las localizaciones que nocumplieron los requisitos fueron propiedades vacías o enruinas. Si la inclusión en el estudio era positiva, los lími-tes a considerar para un participante potencial eran:

– Edificio de viviendas:– • 1-10 viviendas, un único participante potencial.– • 11-20 viviendas, dos participantes potenciales

como máximo.– • 21-50 viviendas, tres participantes potenciales

como máximo.– • > 50 viviendas, cuatro participantes.

Para viviendas familiares, se utilizó la regla de unposible participante de cada 10 viviendas.

La encuesta se diseñó para que no más de un adulto y unniño fueran seleccionados de un hogar. Esto significabaque los adultos que vivían en hogares con uno o más adul-tos, y los niños en hogares con uno o más niños teníanmenos probabilidad de ser seleccionados que adultos oniños en hogares monoparentales con hijos únicos.

Todos los entrevistadores, teleoperadores y dietistas-nutricionistas trabajando en el Estudio ANIBES fueroninformados y formados antes de realizar una tarea y fue-ron monitorizados durante el desempeño de su asigna-ción. Todos los entrevistadores asistieron a un curso deformación de dos días diseñado por el FEN donde fueroncompletamente informados de los protocolos y la distri-bución de la encuesta. A los trabajadores de campo tam-bién se les asignó instrucciones completas por escritosobre procedimientos de encuesta y protocolos de medi-

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Tabla IDistribución de la muestra para el estudio ANIBES

Muestra (n)

Muestra teórica inicial Muestra final Final + Boost

Base 2634 2009 2285

Sexo Hombres 1309 1013 1160

Mujeres 1325 996 1125

Edad (años) Niños 9-12 240 100 213

Adolescentes 13-17 246 124 211

Adultos18-64 1911 1588 1655

Ancianos65-75 237 197 206

ción. Las sesiones informativas trataron las considera-ciones teóricas y el contenido, aproximación puerta apuerta, distribución del cuestionario (incluyendo sesio-nes prácticas), colocación y recolección de cuestionariosauto-completados y ActiGraphs y la colocación, revisióny recolección de los diarios de alimentos de tres días enla tablet y los recuerdos de 24h y la formación en elregistro de datos antropométricos. Después de la sesióninformativa, se realizaron revisiones “a primera hora detrabajo” en los dos estudios piloto que se realizaron.

Con el objeto de cubrir un amplio rango de fechas ypara optimizar los dispositivos utilizados en el estudio,se diseñaron varias fases (fig. 1), que comprendieron:

Fase 1: visitas de entrevistadores

Se enviaron una carta y un folleto describiendo elobjetivo del estudio en edificios de viviendas/viviendasfamiliares potenciales en los puntos de muestreo. Unospocos días después, los entrevistadores visitaron lasdirecciones para determinar si la dirección era privada,residencial y habitada. Después llevaron a cabo el pro-ceso de selección tal y como se mencionó anteriormente.

Los entrevistadores realizaron dos visitas principales alos hogares que habían acordado participar:

La primera visita (“cara a cara”) con una duraciónaproximada de 60 minutos constó de las siguientescuestiones:

a) Identificación del entrevistador formado, comocolaborador de la FEN. El entrevistador explicó los

principales objetivos del estudio, el diseño y lasfases, la herramientas novedosas utilizadas pararegistrar la ingesta dietética y el registro de la acti-vidad física, así como poder proporcionar uninforme al final del estudio que incluyera comen-tarios acerca de los resultados principales, conse-jos dietéticos y de actividad física, etc. El partici-pante potencial también recibió una carta porparte del investigador principal del Estudio ANI-BES, donde fue informado sobre su participaciónen el estudio. En este punto, al participante poten-cial se le pidió firmar la carta de consentimientopara la participación en el estudio.

b) Cuestionario de inclusión/exclusión: el entrevis-tador verificó a través de un cuestionario especí-fico en el que el participante era apto para el Estu-dio ANIBES después de revisar los criterios deinclusión/exclusión.

b) Se aplicaron varios criterios de exclusión:b) – Aquellos individuos viviendo en una institución

(por ejemplo residencias universitarias; geriátri-cos, hospitales, etc.)

b) – Individuos en tratamiento dietético debido auna reciente operación o prescripción médica.

b) – Si estaban sufriendo una patología transitoria (asaber, gripe, gastroenteritis, varicela, etc.) en elmomento que se desarrolló el trabajo de campo.

b) – Individuos empleados en campos relacionadoscon el consumo, marketing o los medios decomunicación.

b) Sin embargo, se consideraron aptos para serincluidos en el estudio, los individuos bajo lassiguientes condiciones:

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Fig. 1.—Esquema general delestudio ANIBES en España.

b) – Aquellos siguiendo recomendaciones dietéticaspara la prevención de la hipertensión, diabetes,hipercolesterolemia o hiperuricemia.

b) – Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.b) – Aquellos diagnosticados con alergia y/o intole-

rancia alimentaria.b) – Aquellos sufriendo una enfermedad metabólica

como hipertiroidismo o hipotiroidismo.c) Medidas antropométricas: el investigador for-

mado recolectó las diferentes medidas siguiendolos procedimientos previamente probados en losdos estudios piloto:

c) – Altura: por triplicado utilizando un tallímetromodelo Seca 206 (Medizinische Messsystemeund Waagen seit 1840, Hamburg, Germany).

c) – Peso: una determinación en una báscula modeloSeca 804 (Medizinische Messsysteme und Waa-gen seit 1840, Hamburg, Germany). Esta básculaproporciona información sobre IMC, porcentajede grasa corporal y porcentaje de agua corporal.

c) – Perímetro de la cintura: por triplicado utilizandouna cinta métrica modelo Seca 201.

d) Recuerdo de 24-h: un cuestionario a propósitofue diseñado y previamente comprobado y modifi-cado en los estudios piloto. Durante la entrevista elparticipante recordó la ingesta de alimentos de lasúltimas 24 horas (días laborables). Las cantidadesde alimentos fueron evaluadas utilizando medidascaseras, modelos de alimentos, fotos, o las marcas.No se les dio notificación previa a los sujetos sobresi serían entrevistados sobre su ingesta de alimen-tos o cuando. La información sobre el consumo dealimentos se registró por día, comida y entre comi-das. El recuerdo de 24-h fue diseñado para poste-riormente verificar la información recogida en laTablet, pero también para hacer que el partici-pante se familiarizase con el tipo de informaciónque se registra en el recuerdo de dietético duranteel periodo de tres días.

e) Tablet utilizada para la recolección de datos die-téticos: diario de consumo de alimentos de tresdías: A todos los participantes se les proporcionóuna tablet (Samsung Galaxy Tab27.0.) y fueroninstruidos sobre como registrar tomando fotos detodos los alimentos y bebidas consumidos duranteestos tres días, tanto en casa como fuera de casa.Las fotos debían tomarse antes y después de termi-nar. Además, una breve descripción de las comidas,recetas, marcas, etc. debía ser también registradapor el dispositivo. Se diseñó un software específico(“IPSOS Mobile para ANIBES”) lo cual permitióguardar toda la información incompleta antes deser enviada para su codificación. La tablet solo sediseñó para recolectar información relacionadacon el Estudio ANIBES y ningún otro uso fue per-mitido.

e) Un número de teléfono gratuito atendido por tele-operadores de Ipsos, formados por dietistas-nutri-cionistas, se puso también a disposición de los par-

ticipantes para responder cualquier preguntasobre el software, el funcionamiento del disposi-tivo, el registro de alimentos y bebidas, etc. Losentrevistadores realizaron una revisión del diariode alimentos con los participantes en la segundavisita o tercer día de registro, en persona o porteléfono, con el objetivo de recopilar datos que fal-taban de alimentos registrados posteriormente aque se completara el proceso de codificación ini-cial y se detectara falta de información. Tambiénse entregó a los participantes un manual de proce-dimientos para facilitar el registro de alimentos.Asimismo se informó a los participantes de que unseguro cubriría cualquier accidente o incidenciacon los dispositivos, a pesar de que se les pidió quelos utilizaran correctamente y supervisasen sumantenimiento.

e) Los distintos días de la semana estarían igual-mente representados (en la medida de lo posible)ya que cada ciclo siempre incluía dos días labora-bles (lunes y martes o jueves y viernes) y un día delfin de semana (sábado para el ciclo de jueves yviernes o domingo para el ciclo de lunes y martes).

f) Como alternativa al dispositivo de tablet, si el par-ticipante declaraba o demostraba incapacidad paramanejarlo, se ofrecían otras posibilidades: cámarade fotos y entrevista en papel o telefónica. Enambos casos, la información recogida era la mismaque la de la tablet.

g) Al final de la primera visita, se acordaba la fechapara la segunda entrevista, así como la realizaciónde llamadas telefónicas de verificación al final dela recogida de datos, si fueran necesarias.

h) Acelerómetro para cuantificar el nivel de activi-dad física: Las mediciones objetivas de actividadfísica fueron obtenidas por medio de un aceleró-metro ActiGraph (modelo GT3x y GT3x+; Acti-Graph, Pensacola, FL, USA). Esto proporciona unamedición de la frecuencia, intensidad y duraciónde la actividad física y permite la clasificaciónsegún el nivel de actividad como sedentario, ligero,moderado e intenso. A los individuos se les pidióllevar puesto el ActiGraph en un cinturón porencima de la cadera derecha, durante tres díasconsecutivos completos incluyendo el ciclo de tresdías del registro de alimentos y bebidas de latablet. Las mediciones objetivas de actividad físicafueron tomadas por ActiGraph, que registró movi-miento vertical, donde el número de movimientos(conteos) aumentó con la intensidad de la activi-dad. Para cualquier individuo, el acelerómetroregistró diferentes periodos en el día a distintosniveles de actividad, a saber, diferentes niveles de“conteos por minuto” (cpm), mientras son seden-tarios o están participando en una actividad ligera,moderada o intensa. Esto proporcionó una medi-ción de la frecuencia, intensidad, y duración delejercicio físico y permitió su clasificación en nive-les como sedentario, ligero, moderado e intenso. A

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los individuos se les pidió llevar puesto el aceleró-metro en un cinturón por encima de la caderaderecha, en horas de vigilia durante tres días con-secutivos completos junto con el registro de tresdías de alimentos y bebidas de la tablet. En elactual estudio, el criterio de tiempo mínimo parainclusión en el análisis se estableció en tres días.La media diaria de cpm para cada participante secalculó como una media ponderada basada en laprobabilidad de utilización/no-utilización (para untiempo mínimo de utilización de al menos ochohoras al día). A los participantes también se lesproporcionó una hoja para ser completada con lostiempos (horas/minutos) de no-utilización (ducha,nado, etc.). Para aquellos participantes que acce-dieron a utilizar el acelerómetro (n = 206) paracuantificar la actividad física, el dispositivo seactivó coincidiendo con el diario de consumo ali-mentario de tres días de la Tablet. La submuestrase seleccionó según el mismo criterio de represen-tatividad de la muestra total incluida en el estudio.Después de recoger los acelerómetros en lasegunda visita de entrevista, se enviaron a IPSOSpara descargar la información registrada del parti-cipante (actividad física, pero también datos adi-cionales como sexo, fecha de nacimiento, altura ypeso) y para recargar la batería para el siguienteparticipante. La información registrada por el ace-lerómetro in la submuestra (167 adultos y 39niños) se utilizó adicionalmente para validar elcuestionario de actividad física suministrado atoda la muestra, y para construir un modelo mate-mático para cuantificar el gasto energético juntocon distintas fórmulas estandarizadas.

También se programó la segunda visita (“cara a cara”)de una duración aproximada de 60 minutos y que constóde las siguientes cuestiones: entrevista detallada sobreactividad física (cuestionario IPAQ para niños y adoles-centes modificado según el estudio HELENA29 entrevistadetallada utilizando cuestionarios validados previamenteensayados en los estudios piloto, diseñados para conocerlas percepciones de los participantes sobre temas impor-tantes de seguridad alimentaria, nutrición y cuestionesrelacionadas con la salud. Asimismo, se recopilaron latablet y el acelerómetro. A los participantes considerados“totalmente productivos” según la finalización de lasfases, se les preguntó si deseaban recibir comentariosacerca del análisis de su diario y su comparación con lasrecomendaciones de ingesta de nutrientes. Los comenta-rios también incluyeron información general relacionadacon consejos de alimentación saludable.

A continuación, el resumen del trabajo de campo delestudio ANIBES:

• Fechas del trabajo de campo: Desde el 19 de sep-tiembre al 16 de noviembre de 2013, estructuradoen 15 ciclos/etapas diferentes.

• 90 entrevistadores and 12 coordinadores.

• Equipamiento:• – 426 tablets• – 90 dispositivos para medidas antropométricas

(báscula, tallímetro, cinta de medición).• – 87 acelerómetros. • Dispositivos utilizados:• – 79% de la muestra utilizó Tablet.• – 12% utilizó cámara de fotos.• – 9% utilizó la encuesta telefónica.

La tabla II muestra una distribución más detallada delos dispositivos utilizados por sexo y grupo de edad.

Tratamiento de datos

La figura 2 muestra un plan para un mejor entendi-miento del tratamiento de datos, control de datos, lim-pieza de datos, y etapas de codificación y verificación.

La tecnología innovadora utilizada en este estudiopermitió que toda la información recogida pudiera serverificada y codificada casi a tiempo real. Para tal fin, alos participantes se les pidió registrar todos los alimen-tos y bebidas consumidas durante tres días consecutivos.Como se mencionó anteriormente, cuando se les entrególas tablets, los entrevistadores siguieron un protocolopara explicar el método, informando a los participantessobre las distintas secciones incluyendo la página de ins-trucciones, cómo describir los detalles de los alimentos ybebidas y los tamaños de ración y varios ejemplos. Ade-más de la información detallada sobre qué y cuanto seconsumió, los participantes registraron para cadacomida: donde estaban, con quién estaban y qué esta-ban hacienda (por ejemplo, si estaban viendo la televi-sión o no). Después de cada día, los participantes anota-ron si su ingesta era típica para ese día (o si no, la razónde por qué no lo era) y los detalles de cualquier suple-mento dietético que tomasen. El software también con-tenía una serie de cuestiones acerca de hábitos alimen-tarios normales (por ejemplo, tipo de leche o grasa parauntar consumida) para facilitar la codificación.

Los registros de alimentos y bebidas fueron recogi-dos a tiempo real para ser codificados por codificadoresy editores formados. Para este fin, IPSOS desarrolló unservidor central de software/base de datos apropiado(compatible con Java/IE10) para poder trabajar enparalelo con el proceso de verificación seguido por lacodificación. En este contexto, el software estaba listopara recibir la información de las tablets de campocada 2 segundos, y se actualizaba cada 30 minutos. Elservidor central contenía distintos módulos para verifi-car la información a nivel individual pero tambiénsegún el ciclo específico; peso de alimentos e ingestas;codificación de alimentos y peso correspondiente engramos. Si por cualquier razón, el terminal no era capazde conectarse a la red, se guardaba la informaciónregistrada por el participante, y reenviada una vez queel problema fuera resuelto. El innovador Sistema deservidor central permitió revisar los distintos ciclos, los

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registros de los pacientes, lo cual significó que los posi-bles incidentes podían ser resueltos en un corto periodode tiempo. Finalmente, se gestionaron 189,600 entra-das (ingredientes) de los 2.009 participantes, sobre 73productos por participante, y 24,3 productos de ali-mentos/bebidas por persona/día de media.

Los codificadores trataron de asignar cada alimento obebida registrados en la tablet a un código de alimento/porción. Para productos compuestos que podían dividirseen sus componentes, se asignó cada componente indivi-dual. Si un producto había sido registrado y no existíacódigo apropiado o no había suficientes detalles paracodificar el alimento, la entrada se marcaba como pen-diente para consultar. Cada código de alimento está rela-cionado con indicadores de tamaño de ración adecuados,como cucharada para arroz o pasta, que son entoncesrelacionados con el peso correcto para ese indicador. Asíque si un participante registraba/describía sus alimentosutilizando medidas caseras, los codificadores bajo latutela de dietistas-nutricionistas podrían seleccionar eltamaño de porción adecuado. Si el tamaño de porción sedescribía en peso, el peso se introduciría directamente enel sistema. Cuando el codificador no podía determinar elalimento o porción consumida, la entrada se marcabacomo consulta para ser resuelta por un investigador conamplios conocimientos y experiencia en nutrición. Losdietistas-nutricionistas asignaron códigos adecuadospara los alimentos marcados y los códigos de porciones yrevisaron cualquier otra duda surgida por parte de loscodificadores. En general, cuando los detalles para la codi-ficación faltaban, se utilizaban códigos estándar aproba-dos oficialmente. Cuando faltaban los tamaños de ración,se realizaba una estimación utilizando el mismo peso si elalimento se consumía otro día, o un tamaño de ración

consistente con el consumo habitual del participante (porejemplo pequeño, mediano o grande), o un tamaño deración medio adecuado a la edad.

Para nuevos productos aún no incluidos en el pro-grama, se visitaban supermercados o mercados o se con-tactaba con el proveedor para obtener informaciónsobre la composición nutricional para decidir si un nuevocódigo de alimento era necesario o no. Esta decisión sebasó en la composición nutricional en comparación conlos códigos existentes, así como la frecuencia de con-sumo. Si se requería un nuevo código, se introducía lacomposición nutricional en la base de datos. En el casode comedores escolares, se consideraba la informaciónde los empleados de catering de la escuela acerca de lacomposición nutricional y tamaños de ración. Para pla-tos caseros donde se había registrado la receta, se intro-ducían los ingredientes individualmente utilizando loscódigos apropiados para alimentos cocinados, y se asig-naban todos los códigos del plato a un grupo de recetasde alimentos según el tipo de plato. El peso de cadaingrediente cocinado se calculó utilizando los pesos encrudo registrados por el participante, un factor de pér-dida de peso para el plato complete si era posible, y elpeso de la porción consumida.

Control de calidad

El control de calidad de la información recogida fuesupervisado por dietistas-nutricionistas formados, segúnel siguiente protocolo:

a) El mismo dietistas-nutricionista era responsablede revisar los registros de alimentos incluidos por

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Fig. 2.—Esquema general delprotocolo seguido para la re-cogida de datos, procesado,depuración y codificación en elestudio ANIBES en España.

el participante durante el estudio del registro dealimentos de tres días.

b) El control de calidad inicial se basó en las fotogra-fías y descripciones enviadas por los participantes,pero también por la breve descripción solicitadaantes o después de cada comida y/o ingesta. Sepuso especial atención en la validación de algunasvariables como ingredientes, marcas de alimentosprocesados o precocinados, tamaño de ración otécnicas culinarias para obtener información pre-cisa para su posterior codificación.

c) La aprobación final de la información recibida fueofrecida por un dietista-nutricionista y supervisor.

También es importante que el software utilizadocontaba con un Sistema de alarma donde no estabandisponibles los registros de las distintas tres comidasprincipales.

Al principio del proceso de codificación, los dietis-tas-nutricionistas trabajaron junto con los codifica-dores revisando la información de los codificadores yofreciéndoles comentarios individuales acerca de sutrabajo (entradas de códigos de alimentos y porcio-nes). Los errores en los códigos de raciones (seleccio-nando el indicador incorrecto de tamaño de ración ointroduciendo un peso incorrecto) eran más comunesque seleccionar el código alimentario incorrecto. Loserrores encontrados fueron corregidos. Estas revisio-nes aseguraron que los índices de errores eran moni-torizados por los codificadores que trabajaron en elproyecto y permitieron identificar cualquier cuestiónde codificación. Todas las entradas marcadas comoconsulta por los codificadores fueron categorizadasen distintos tipos de consulta, como código de ali-mento o de ración no disponible en el software VD-FEN, recetas, falta o insuficientes detalles para codifi-car el alimento o la ración. Las revisiones iniciales serealizaron para resaltar cualquier campo de datos quefaltaba, como contexto incompleto o variaciones enlos nutrientes, seguidos por una verificación de viabi-lidad de los tamaños de ración máximos y mínimosintroducidos en cada grupo de alimentos secundario.El control de calidad final se realizó utilizando laingesta media de energía y de nutrientes de cada par-ticipante (todos los nutrientes declarados) del periodode registro de alimentos y bebidas (tres días). Lasingestas extremas se consideraron a partir de la mediay todas las entradas en esta región fueron verificadasjunto con el diario. Se corrigieron todos los erroresencontrados a su entrada apropiada como se reflejóen la entrada del diario. También se calcularon lasingestas.

Las ingestas de energía y nutrientes se calcularon apartir de los registros de consumo de alimentos utili-zando un software especial adaptado VD-FEN 2.1 (Pro-grama de Valoración Dietética de la FEN) para el estudioANIBES. Los datos obtenidos de los productores de ali-mentos fueron también utilizados, ya que se proporcio-naba información nutricional en las etiquetas y un atlas

fotográfico de alimentos para asignar los pesos en gra-mos para los tamaños de ración. Todos los datos fueronmeticulosamente evaluados antes de ser incorporadosen la base de datos VD-FEN ANIBES, que se estratificabrevemente como:

• Nivel 1 – 16 grupos de alimentos y bebidas.• Nivel 2 – 29 subgrupos de alimentos y bebidas.• Nivel 3 – 761 entradas de alimentos y bebidas.• Empresa y marca.• Tratamiento culinario.• Medida casera (cucharadas, vasos, tazas, platos);

tamaños de ración típicos/más utilizados y recetasde España; o unidades/medidas convencionales(por ejemplo, 1 yogurt, 1 pieza de manzana, mediotomate, 1 rebanada de pan, 1 lata de refresco, 1galleta, 1 porción de mantequilla, etc.)

Limpieza de datos

Una vez que los datos de las Tablets fueran codifica-dos y transferidos a la base de datos de ANIBES, una lim-pieza de datos era necesaria de la siguiente forma:

Primera fase de limpieza de datos: A los participan-tes se les consideró totalmente aptos si después deuna revisión meticulosa de la información, se verificóque los tres días habían sido registrados. Cuando losregistros estaban por encima o por debajo del periodoestablecido de tres días, se adoptaron los siguientescriterios:

– Si un participante solo tenía registros de dos omenos días, se consideraba no válido y era elimi-nado de la muestra final.

– Si un participante registraba cuatro o más días, losdatos válidos eran aquellos tres días registradoscorrespondientes al ciclo específico del partici-pante, pero siempre bajo el mismo esquema: 2 díaslaborables y 1 día de fin de semana.

Segunda fase de limpieza de datos: Según la informa-ción registrada, los participantes eran eliminados de lamuestra final si:

– Si había una conducta inexplicable en la ingestade energía o grandes variaciones interindividua-les de día a día, cuando se comparaban con elrecuerdo de 24-h. Asimismo, cuando el patrónalimentario conocido del participante era de 3-5ingestas diarias, pero se observaba claramenteuna falta de datos en el registro (a saber, solodesayuno y/o una comida al día), se eliminaba dela muestra final.

– Registros de ingesta de energía extremadamentebajos:

– - Menos de 500 kcal/día en dos o tres días delperiodo.

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– - Menos de 500 kcal/día en un día, y < 800 kcal/den los días restantes.

Tercera fase de limpieza de datos: Se considerabanparticipantes válidos aquellos que cumplían los siguien-tes requisitos:

– Haber cumplido fases de limpieza de datos anteriores.– Haber cumplido satisfactoriamente ambas visitas

durante el trabajo de campo.– Si los participantes tenían datos válidos sobre:

peso, altura, perímetro de cintura.Una vez que todos los datos (tres días de registro de

alimentos y recuerdo de 24-h) habían sido verificados,limpiados, y aprobados por los dietistas-nutricionistas,la base de datos de ANIBES se desarrolló. Los cálculos dela ingesta de energía y nutrientes se realizaron medianteel Programa de Valoración Dietética de la FundaciónEspañola de Nutrición VD-FEN 2.1, principalmentebasado en las Tablas de Composición de Alimentos(Moreiras et al., 15 ed, 2011)30, con varias expansiones yactualizaciones.

Conclusiones

El Balance Energético es un marco que puede ser utili-zado para comprender la interacción entre ingesta deenergía, gasto energético y almacenamiento energético,lo cual determina el peso corporal.

Una mejor comprensión del balance energético puedeayudar a desarrollar estrategias más efectivas para redu-cir los índices de obesidad en individuos y poblaciones.

El balance energético es un proceso dinámico en lugarde estático, con manipulaciones de un componente delbalance energético potencialmente incluyendo otroscomponentes del balance energético.

Las fortalezas en el diseño, protocolo y metodologíautilizadas en el estudio ANIBES para aproximarse porprimera vez al BE en España son que la muestra objetivoes representativa a nivel nacional, el amplio rango deedad incluido (9-75 años), la distribución geográfica(península e islas), la exitosa logística para los 128 pun-tos de muestreo o las innovadoras herramientas utiliza-das por primera vez para medir la ingesta dietética(tablet para un registro dietético a tiempo real timejunto con un recuerdo de 24-h) o nivel de actividad física(cuestionario validado y acelerómetro). Los principalesinconvenientes fueron las dificultades para algunos par-ticipantes al emplear las tecnologías, o la falta de esta-cionalidad para la recolección de alimentos o la medi-ción del nivel de actividad física. Independientemente deesto, teniendo en cuenta el diseño de protocolo meticu-losamente diseñado y basado en la mayor evidencia yexperiencia previa, el estudio ANIBES contribuirá paraproporcionar datos útiles valiosos para informar acercade la planificación de políticas alimentarias, el desarrollode recomendaciones dietéticas basadas en alimentos yotras políticas de salud.

Agradecimientos

A los autores les gustaría dar las gracias a Coca-ColaIberia por su apoyo y asesoramiento científico y técnico,especialmente al Dr. Rafael Urrialde, a Isabel de Julián, ya Estrella López Brea. Los autores agradecen encarecida-mente a IPSOS España, en especial a Jesús Caldeiro yJosé Antonio Gutiérrez, su constante apoyo en el proce-dimiento de muestro, desarrollo del trabajo de campo, ydiseño del estudio ANIBES.

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