ARTÍCULO DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICARev Chil Salud Pública 2010; Vol 14 (1): 52-58

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Autogestión hospitalaria en red II: El método

MARCOS VERGARA(1) y LIGIA BISAMA(2)

(1) Escuela de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Independencia 939. Santiago. Chile.mvergara@med.uchile.cl

(2) Emerge Consultores. Santiago. Chile.

El artículo se refiere al Método desarrolladopor la Escuela de Salud Pública (ESP) de laFacultad de Medicina de la Universidad deChile, utilizado en un programa de acompaña-miento para la autogestión hospitalaria en red.El Método persigue facilitar la construcción detres competencias organizacionales esencialesque deben tener los hospitales públicos paraenfrentar el desafío de la autogestión. El Métodoproduce un proceso de aprendizaje para directi-vos en torno a un proyecto de intervención quese trabaja en grupo y con acompañamientotécnico especializado por parte de la ESP. Elpropósito del trabajo en grupo es conseguir queéste desarrolle las competencias de equipo queserán necesarias para abordar las competenciasesenciales en su hospital.

I. ANTECEDENTES

El Programa de Acompañamiento para Hos-pitales Autogestionados al cual se refiere esteartículo, tiene su origen en una iniciativa de laSubsecretaría de Redes del Ministerio de Saludde Chile, impulsada el año 2009 para apoyar alos hospitales públicos que serían certificadosel año 2010 como �autogestionados�, conformea la Ley de Autoridad Sanitaria. Para ello, laSubsecretaría consideró un diagnóstico previode necesidades de los hospitales y las propuestasde distintos oferentes. En lo que respecta a laEscuela de Salud Pública de la Facultad deMedicina de la Universidad de Chile, el Progra-ma consistió en dos experiencias simultáneasde intervención, cada una con directivos decuatro hospitales de la zona norte y centro surdel país.En el contexto de la Reforma de Salud en Chile

y, en particular, del desafío que enfrentan loshospitales llamados a responder a una PolíticaPública con Enfoque de Derechos1, el ProgramaESP se propuso vincular, mediante una expe-riencia de investigación-acción desarrollada porequipos directivos, los ámbitos estratégicos yoperativos que conducen a la autogestión hos-pitalaria.

II. MARCO TEÓRICO: COMPETENCIASORGANIZACIONALES ESENCIALES YCOMPETENCIAS DE EQUIPO

El propósito de una estrategia organizacionales crear valor, lo cual requiere que toda laorganización se involucre en su despliegue. Estosupone que la estrategia ha sido formalmentedeclarada, que es conocida y visible para todos2

y que, además, se desarrolla en condicionesorganizacionales que permiten que se devele ysurja de la práctica3, en un ciclo permanente deaprendizaje.

El valor de las organizaciones se relaciona,entre otras cosas, con los distintos tipos debeneficios que reportan a sus grupos de interés4

y con su sostenibilidad en el largo plazo. Paraello, la estrategia debe expresar la forma en quela organización aportará valor a sus grupos deinteresados, considerando las tensiones que leimponen sus expectativas a veces en conflicto,el contexto legal y socio-político en que operay su proyección económico-financiera de largoplazo.

Este hecho conduce a la necesidad de enten-der muy bien cómo una organización generavalor y cómo es que se producen los aprendizajesque lo hacen posible.

Las opciones estratégicas generan en el tiem-

Políticas de saludCon enfoquede derechos

Aprendizaje e innovación

Figura 1. Mapa estratégico de un hospital autogestionado en red.

Usuarios Oportunidad Resolutividad Certidumbre Calidad

Desarrollo de lacartera deservicios

Gestión de lareferencia y la

contrarreferencia

Gestión delistas de espera

Competencias para el trabajoen equipos directivos que

impulsan transformaciones

Competencias esencialesdel hospitalautogestionado en red

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po ciertas competencias organizacionales queHamel y Prahalad5 denominaron esenciales,porque contienen y despliegan el aprendizajecolectivo que permite a la organización accederal mercado potencial, lograr una percepción debeneficios por parte del consumidor y ser difícilde imitar.

Estas competencias esenciales de una orga-nización, según Le Boterf 6, suponen la contri-bución, cooperación y sinergia entre variascompetencias de quienes forman parte de ésta.Una competencia individual, es una construcciónque realiza una persona como resultado de unacombinación pertinente de varios recursos: elequipamiento que tiene incorporado (conoci-mientos, saber hacer, aptitudes, experiencias) yel equipamiento de su entorno (redes de relacio-nes, instrumentos, bancos de datos, etc.). Es supatrimonio, más o menos desarrollado, parcialo plenamente utilizado. El conocimiento com-binatorio es la meta-competencia para construircompetencias requeridas. Una persona compe-tente será quien sabe actuar de manera pertinente

en un contexto particular, eligiendo y movili-zando un equipamiento doble de recursos: per-sonales y de redes. Actuar con competenciaimplica saber, querer y poder y estos tres puntosdeben ser abordados por las organizaciones quepretenden desarrollar competencias individualesy colectivas.

Los equipos de trabajo son un medio paraobtener competencias colectivas. Para los her-manos Dyer7, las competencias de equipo sonuno de los cuatro factores que deben compren-derse y manejarse para lograr un desempeñosuperior de equipos. Describen 11 competenciasque caracterizan a los equipos de alto desempe-ño; 5 se refieren a la tarea (establecer metas,asignar responsabilidades sobre ellas, tomardecisiones, definir estándares de alto desempeño, realizar reuniones efectivas); otras 5 se refierena la relación (crear confianza y apoyo; comuni-carse en forma abierta, compartir información,expresar sentimientos y retroalimentar; manejarconflictos; evidenciar respeto y colaboración;asumir riesgos). La última, es una meta-

-

Figura 2

Acompañamientoen aula aprendizaje

interequipos

Competencias de equipos directivospara impulsar competenciasesenciales de la organización

Proyecto deIntervención

Acompañamientoen terreno / competencias

relacionales

Acompañamientoen terreno / competencias

de negocio

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competencia que se refiere a la formación deequipo, es decir la capacidad del equipo paraequilibrar sus procesos de tarea y relación yautodiagnosticar su funcionamiento.

Los otros tres factores para el alto desempeñode un equipo son: a) contexto: necesidad orga-nizacional del equipo, tipo de equipo y estructura,sistemas y cultura que lo soportan; b) composi-ción: tamaño, habilidades, experiencia y moti-vación requeridas y; c) cambio: capacidad delequipo para vigilar su desempeño y cambiar.

Este último factor, cambio, es equivalenteal concepto aprendizaje en equipo desarrolladopor Senge, quien lo describe en primer lugarcomo una de las disciplinas que conduce alaprendizaje organizacional. Se diferencia de lacapacidad de formar equipo porque �inspiracambios más fundamentales, con una aplicaciónduradera que se extenderá por la organización�8.Según el autor, el aprendizaje organizacionalocurre cuando existe la necesidad de resolverun problema o de crear algo nuevo, y la rapidezdel aprendizaje es mayor, cuando el equipocuenta con un moderador. El cambio es posible

porque en el equipo se ha producido aprendizaje,es decir, se ha obtenido retroalimentación delcomportamiento individual, grupal u organiza-cional y se han tomado decisiones para undesempeño superior. Argyris9 introdujo el con-cepto de aprendizaje de primer orden para refe-rirse al aprendizaje adaptativo o simple; es deciraquel que utilizamos para hacer mejoras. Lodistingue del aprendizaje de segundo orden,porque este último modifica los modelos men-tales de quienes están involucrados en él, abrien-do otras posibilidades, generando otras estrate-gias y considerando nuevas reglas para decidiren forma diferente y tomar nuevos cursos deacción10.

Considerando lo anterior, se podría afirmarque un equipo que aspira a producir cambiosen la organización, no sólo debe manejar com-petentemente sus propios procesos de tarea yrelación, sino que además tener la capacidad deaprender en equipo, es decir, de revisar losmodelos mentales con que opera y tambiénaquellos supuestos que rigen el comportamientode los miembros de la organización en aquellos

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aspectos que son el objetivo de su misión.Los indicadores de competencia colectiva

en una unidad, proceso o proyecto son, segúnLe Boterf: a) representaciones compartidas, b)comunicación eficaz, c) cooperación eficienteentre los miembros del equipo y, d) saber apren-der colectivamente de la experiencia. En estadescripción Le Boterf incorpora tanto la capa-cidad de un equipo de constituirse como tal,como su capacidad de aprendizaje, es decir, deproducir cambio.

Las condiciones favorables para que aparezcalas competencias colectivas son, según esteautor: i) cooperación entre las competencias (ej.lenguaje común, complementariedad, relaciónde ayuda), ii) organización que facilite la sinergiaentre éstas, iii) asegurar el tratamiento de lasinterfases, iv) crear y cuidar las relaciones desolidaridad y de buena convivencia, v) instituirprocesos de aprendizaje y, vi) dirección apro-piada.

Entre los métodos de aprendizaje para eldesarrollo de competencias se pueden mencionarla investigación-acción y el coaching.

La aplicación de la investigación-acción alámbito organizacional ha sido descrita �comoun proceso emergente de indagación en el quese aplican conocimientos de las ciencias delcomportamiento, que se integran con el saberexistente sobre las organizaciones para resolverproblemas y desafíos reales y concretos. Secaracteriza por ocuparse simultáneamente defacilitar y gestionar cambios en las organizacio-nes, desarrollar competencias de autoayuda entrelos miembros de la organización y aportar alconocimiento científico. También se distinguepor ser un proceso evolutivo que se aborda conun espíritu de colaboración y co-indagación�(Shani y Pasmore, 1985)11.

Por su parte, Mario Morales12 define elcoaching como �un proceso especial y sistemá-tico de relación de ayuda que consiste en facilitarque una persona o equipo (sistema cliente)aprenda por sí mismo, ya sea a resolver susproblemas, a enfrentar desafíos futuros, a mejorarresultados o a desarrollar nuevas competencias,tanto en el plano laboral como personal. Se basaen un sentimiento de confianza en el potencial

de crecimiento del sistema cliente, para aprendery desarrollarse y que es puesto a prueba duranteel proceso de coaching. Se realiza a través deun proceso comunicacional y de generación deun clima de confianza y respeto que facilita laautoexploración, autorreflexión, autocompren-sión y el establecimiento de metas de un plande mejoramiento o desarrollo�.

Existen diversos modelos de coaching cuyasraíces provienen de la filosofía, la teoría desistemas, la biología y la psicología, por ej.coaching ontológico13; Modelo ICI14; o coachingbasado en el ARO15, cuyo foco de interés puedeser el desarrollo de una persona, o el desarrollode competencias de personas y equipos en uncontexto organizacional para beneficio recíproco.

III. ENFOQUE TEÓRICO PARA LAFORMULACIÓN DEL MÉTODO

En el documento de los autores citado alinicio de este artículo, se concluyó que el éxitode la autogestión hospitalaria en red requiere almenos del desarrollo de tres competencias esen-ciales en los hospitales:

· Desarrollo de la cartera de servicios.· Gestión de la referencia y la contrarreferencia.· Gestión de las listas de espera.

El desarrollo de tales competencias organi-zacionales esenciales requiere que se produzcaun proceso de aprendizaje e innovación en loshospitales que lo haga posible. El enfoque teóricoadoptado plantea que uno de los aprendizajesindispensables son las competencias de losequipos directivos que permitirán impulsar eldesarrollo de dichas competencias esencialesen sus hospitales.

Así, cuando los directivos hayan desarrolladocompetencias para actuar en equipo con el pro-pósito de generar el cambio organizacional queimplican las tres competencias esenciales, losprocesos organizacionales internos involucrados,se expresarán en resolutividad, oportunidad,certidumbre (acerca de cómo, cuándo y dóndese realizará la atención) y calidad de serviciospara los usuarios. La satisfacción y confianza

Consultortécnico

Hosp. 1 Hosp. 2

Acompañamiento en terreno

Aula

Sesión 1: Preparación

Sesión 2: Implementación

Sesión 3: Implementación

Sesión 4: Implementación

Sesión 5: Implementación

Sesión 6: Implementación

Sesión 7: Implementación

Sesión 8: Evaluación

Hosp. 3 Hosp. 4Consultor coach

Figura 3

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de los usuarios en el sistema permitirá, a su vez,alcanzar el objetivo estratégico de la políticapública con enfoque de derechos, cuidando y/oagregando valor para todos los actores involu-crados.

Se tomó la decisión de iniciar el proceso deaprendizaje para el desarrollo de las tres com-petencias esenciales mediante el desarrollo deequipos directivos por las siguientes razones:

Tanto las competencias de los equipos detrabajo que se refieren a comportamiento detarea y de relación, así como la capacidad paraauto-diagnosticar y manejar ambos procesospueden ser descritas. Esta aproximación ofreceposibilidad de especificar qué comportamientosde tarea y relación de los equipos directivosapuntan a la construcción de competenciasesenciales de los hospitales. También permitenuna selección, definición y evaluación másacotada de indicadores de competencia colectivacomo los señalados por Le Boterf.

Por otra parte, son los equipos directivos,quienes desplegando sus competencias, estánen mejor posición mediante sus decisiones, parafacilitar el desarrollo de las condiciones organi-zacionales que favorecen la aparición de lascompetencias colectivas.

Finalmente, a partir del marco teórico, se

entendió que las competencias de los equiposdirectivos de los hospitales, son una construccióndel equipo a partir de los recursos individualesque sus integrantes poseen y de su acceso alequipamiento del entorno. El aprendizaje enequipo es la meta-competencia que requeriránpara construir las competencias esenciales desus hospitales.

IV. MÉTODO

El método consiste en desarrollar competen-cias de equipos directivos que impulsen a suvez la construcción de las tres competenciasesenciales en los hospitales públicos. Las com-petencias organizacionales esenciales se abordana través de proyectos de intervención formuladose implementados con un enfoque de�investigación-acción� por equipos conformadospor directivos de los hospitales que participanen el Programa.

Las competencias organizacionales esencialesse formulan como objetivos generales comunesa todos los proyectos. Los objetivos específicosde cada proyecto, sus indicadores y líneas debase responden a las necesidades de cada hos-pital. Cada equipo define metas y un conjuntode actividades orientadas a lograrlas las cuales

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son evaluadas al término del Programa y másallá de éste, con un horizonte de un año. Losproyectos abordados con este método, reflejanel vínculo entre los ámbitos estratégicos y ope-rativos de la gestión hospitalaria.

Tanto las competencias de equipo conside-radas como necesarias para llevar a la prácticael proyecto de intervención, como los indicado-res que dan cuenta de su nivel de desarrollo, sedescriben en un documento. Respecto de latarea, esta descripción es usada para mantenertanto la atención en el propósito del proyectode intervención (construcción de las competen-cias esenciales), como en los aspectos operativosinvolucrados en su implementación. Respectode la relación, los comportamientos son descritosde tal modo que guíen a los participantes arelacionarse entre sí, y con otros actores rele-vantes para su proyecto, de acuerdo a los criteriosque caracterizan a un equipo de trabajo. Porúltimo, la descripción de competencias tambiénse refiere a los comportamientos que indicanaprendizaje en equipo.

El instrumento es usado por los equiposdirectivos para autoevaluarse antes, durante ydespués del proceso de implementación de suproyecto.

Las competencias de los equipos directivosse desarrollan con el apoyo de dos tipos deacompañamiento en terreno en los respectivoshospitales. Uno de ellos toma la forma de con-sultoría para los aspectos técnicos involucradosen el desarrollo de las tres competencias esen-ciales del �negocio� (la tarea); mientras que elotro consiste en un programa de coaching parael aprendizaje de competencias relacionales deequipo que permitirán impulsar con éxito elproyecto (la relación). Tanto los consultorescomo los coach se ocupan también de los pro-cesos de aprendizaje en equipo.

Además, el método considera un espaciopara la reflexión y aprendizaje entre equiposdirectivos de los diferentes hospitales. A esteespacio, se le denomina �aula� y pone énfasisen la perspectiva estratégica de los proyectos yen el desarrollo de competencias de aprendizajeen equipo.

El acompañamiento en aula y en terreno se

realiza por una dupla constituida por un consultor(experto en gestión en salud pública) y un coach(psicólogo experto en desarrollo de equipos).

En el Programa de Acompañamiento para laAutogestión Hospitalaria realizado con cuatrohospitales de la zona norte y cuatro de la zonacentro sur del país, la aplicación del Métododescrito tomó la forma que indica la Figura 3.

V. CONCLUSIONES

El Método adoptado permite poner en marchaun proceso de aprendizaje para que un conjuntode directivos desarrollen competencias de equipoen torno a un proyecto orientado a desarrollartres competencias esenciales de su hospital.

Estas tres competencias esenciales de loshospitales públicos -gestión de la cartera deservicios, de la referencia y contra-referencia yde las listas de espera- tienen el carácter deesenciales porque son imprescindibles parasatisfacer una Política Pública con Enfoque deDerechos.

El Método se aboca al desarrollo de compe-tencias de equipos directivos porque son com-petencias colectivas que ofrecen un espacio deaprendizaje acotado y porque los directivostienen el poder para producir impacto organiza-cional en la medida que efectivamente actúencomo un equipo competente.

El aspecto distintivo del Método radica enque aborda el desafío de la autogestión hospita-laria articulando competencias organizacionalesesenciales y competencias de equipos directivos.Además, a través de los proyectos, permite darvisibilidad y consistencia a la gestión estratégicay operativa del hospital.

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