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P E R E Z P L ATA B R E N DA V E R O N I C AH G S Z # 4

MODULO URGENCIAS MEDICAS

Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atención del paciente politraumatizado.

Aplicar los principios descritos en la revisión primaria y secundaria en la atención del paciente politraumatizado.

Aplicar las pautas y técnicas que se deben utilizar en las fases de reanimación inicial y de atención definitiva del tratamiento del paciente politraumatizado.

Identificar la forma en que la historia médica del paciente y los detalles del accidente contribuyen a la identificación de las lesiones.

Anticipar los peligros latentes relacionados con la revisión primaria y realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto.

OBJETIVOS

La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos tres periodos de tiempo:

Se da por:

Ruptura de la aorta

Lesiones cardiacas

Lesiones en el tronco o médula espinal alta

Primera etapa

Distribución trimodal de muerte en trauma


Se da en los primeros minutos u horas, debido a:

HemoneumotoraxHematoma subdural o epidural

Ruptura de bazo

Fractura de pelvis

segunda etapa



Días o semanas después del traumatismo:

Sepsis

Falla orgánica múltiple

TERCER etapa


1. La preparación2. El triage3. Revisión primaria (abcde)4. Reanimación5. Auxiliares para la revisión primaria y reanimación6. Consideraciones de eventual traslado del paciente7. Revisión secundaria 8. Auxiliares para la revisión secundaria9. Reevaluación y monitoreo continuos después de la

reanimación10. Cuidados definitivos

ATLS 2008

Evaluación inicial

1. Preparación

Fase intrahospitalaria

• Preparación del equipo, material y personal.

• Presencia rayos x y laboratorio.

• Precauciones universales (métodos de barrera, evitar enf infectocontagiosas).

Fase prehospitalaria

• Notificación al hospital del traslado.

• Evaluar al paciente.• Mantener la vía

aérea.• Control de

hemorragias externas y choque.

• Inmovilización adecuada del paciente.

• Traslado.

Fase prehospitalaria Fase hospitalaria

2. TriageEl triage (significa clasificar) es un método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus requerimientos terapéuticos y los recursos disponibles.

Múltiples lesionados.

Cuando la cantidad de pacientes sobrepasa la capacidad del hospital, se atiende primero a los pacientes que tienen lesiones múltiples que ponen en riesgo la vida.

Accidentes masivos o desastrosos.

Debe tratarse primero a los pacientes que tienen mas probabilidades de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, material, personal y equipo.

3. Revisión primaria• Los pacientes se evalúan y las prioridades se establecen en

función de las características de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesión.

• Debe ser rápida y eficiente.

Se deben identificar las situaciones que

amenazan la vida y simultáneamente se inicia su tratamiento.

Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical

Respiración y ventilación

Circulación con control de hemorragias

Déficit neurológico

Exposición/ Control ambiental: Desvestir completamente al paciente, pero previniendo hipotermia

A

BCDE

3. Revisión primaria

A. Vía aérea con control de la columna cervical

• Evaluar vía aérea superior para ver si es permeable.

• Inspección en busca de cuerpos extraños o fracturas faciales, mandibulares, de la tráquea y/o laringe.

• Realizar maniobras para establecer una Vía aérea permeable.

• Elevando el mentón y levantando la mandíbula protegiendo la columna cervical.• Proteger la columna cervical.


• Agitación• Alteración del estado de

conciencia.• Retracciones intercostales

y uso de músculos respiratorios accesorios.

• Respiración ruidosa: estridor y ronquidos.

Signos de obstrucción

de la vía aérea

SIEMPRE SE DEBE SUPONER LA EXISTENCIA DE LESION DE COLUMNA

CERVICAL EN CUALQUIER PACIENTE CON TRAUMA MULTISISTÉMICO,

ESPECIALMENTE SI SE PRESENTA CON ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA

O CON TRAUMATISMO CERRADO POR ARRIBA DE LA CLAVÍCULA.


Si el paciente tiene la v.a. comprometida:

• La intubación endotraqueal, ya sea por vía nasal u oral es la forma de controlarla.

• En caso que no pueda realizarse la vía endotraqueal debe realizarse la vía quirúrgica.

• Todo paciente politraumatizado debe recibir oxigeno suplementario.


Uso de cánulas nasofaríngeas u oro faríngeas.


• En pacientes con compromiso del estado de conciencia la lengua puede obstruir la hipofaringe.

• Solución: levantar mentón y desplazamiento anterior de la mandíbula.• Proporcionar una vía aérea definitiva.

• Ruta mas familiar para mayoría de médicos.

• Se desaconseja en pacientes conscientes por el reflejo nauseoso y broncoaspiración.

Cánulas orofaringeas:

Tubo de Guedel


• Útil cuando se sospecha de lesión cervical.• Cuando no se puede la orofaríngea a causa

del reflejo nauseoso.• En lesión importante de maxilar inferior y

boca.• Se desaconseja en sospecha de fractura de

lamina criboides (signos).

Cánulas nasofaringeas:


Procedimientos quirúrgicosCricotiroidotomia quirúrgica Cricotiroidotomia por punción

Traqueotomía


B. Respiración y ventilación• La ventilación necesita una función adecuada de los

pulmones, la pared torácica y el diafragma.

• Para una correcta valoración el tórax debe estar expuesto.

• Observar, auscultar, percutir, palpar.

Lesiones pueden alterar en forma aguda la ventilación• Neumotórax a tensión.• Tórax inestable con contusión pulmonar.• Hemotórax masivo.• Neumotórax abierto.

DEBEN SER IDENTIFICADAS EN LA REVISIÓN PRIMARIA.

B. Respiración y ventilación

Neumotórax a tensión

Manejo neumotórax a tensión

Colocación de una aguja o catéter en el segundo espacio intercostal sobre la línea medio axilar.

Posteriormente se coloca un tubo de toracotomía a succión o drenaje cerrado en el quinto espacio

intercostal en la línea medio axilar.

Uso de ambú puede ocasionar un mayor deterioro del paciente.

HEMOTORAX MASIVO

Tórax inestable

• Objetivo: evitar el choque.

• La hemorragia es la causa de muerte más prevenible en trauma.

• Se considera toda hipotensión como de origen hipovolémico en un paciente politraumatizado hasta que se demuestre lo contrario.

• Se necesita evaluar la amplitud y regularidad de los pulsos distales y centrales en el paciente.

C. Control de la hemorragia


• Las respuestas circulatorias tempranas a la perdida de sangre SON COMPENSATORIAS (la vasoconstricción progresiva de circulación visceral, muscular y cutánea preserva el flujo de sangre a los riñones, al corazón y al cerebro)

• La respuesta a la pérdida aguda del volumen circulante es un AUMENTO EN LA FRECUENCIA CARDIACA (señal mas temprana del estado de shock)

• En la mayoría de los adultos, la taquicardia y la vasoconstricción cutánea son las típicas respuestas fisiológicas tempranas a la pérdida de volumen.

• La hipotensión después de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario.

• Estado de conciencia• Color de la piel• Pulso

CUALQUIER PACIENTE LESIONADO QUE ESTÁ FRÍO Y TAQUICÁRDICO DEBE

CONSIDERARSE EN SHOCK HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO


GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Pérdida sanguínea Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000

Pérdida Sanguínea (%)

Hasta 15% 15%-30% 30%-40%· >40%

Frecuencia Cardiaca <100 100-120 120-140 >140

TA Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión de Pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia Respiratoria

14-20 20-30 30-40 >35

Diuresis (ml/hora) >30 20-30 5-15 Insignificante

SNC Levemente ansioso Moderadamente Ansioso

Ansioso Confuso Confuso letárgico

Restitución de Líquidos

Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y Sangre


• Para la resucitación inicial se debe utilizar soluciones isotónicas electrolíticas tibias como el Ringer Lactato o la solución salina normal.

• TAN RÁPIDO COMO SEA POSIBLE SE ADMINISTRA UN BOLO INICIAL DE LÍQUIDOS DE 1 A 2 LITROS EN ADULTOS O 20ML/KG PARA PEDIATRICOS

• Una guía aproximada es reemplazar cada mililitro de sangre perdida con 3ml de soluciones (regla de 3 por 1)

• Todas las soluciones IV se deben calentar (37 a 40°C).

TERAPIA INICIAL CON LÍQUIDOS

• Si el paciente no responde a la terapia intravenosa de bolos, se puede administrar sangre tipo específico según sea necesario.

• El shock hipovolémico NO debe tratarse con vasopresores, corticoides o bicarbonato de Na+ o con infusión continua de cristaloides/sangre. Si la pérdida de sangre continúa, se deberá controlar mediante cirugía.

La reanimación agresiva y continua con reposición de volumen NO es un sustituto de un control

manual u operatorio de la hemorragia.Siempre prevenir la hipotermia.


D. Déficit neurológico• Establecer el nivel de conciencia, tamaño y

reacción de las pupilas, signos de lateralización y nivel de lesión medular.

• Escala de Coma de Glasgow• El compromiso del estado de conciencia puede

deberse a disminución de la oxigenación y/o la perfusión cerebral, o ser causa directa de un TEC.

• Descartar hipoglucemia, alcohol, narcóticos y/u otras drogas.

Escala de coma de Glasgow

• Leve 13-15• Moderado 9-12• Grave 3-8

• Peligros latentes: en el paciente con trauma cerrado de cráneo puede haber un deterioro neurológico frecuentemente en forma rápida.

• Ej: en el hematoma epidural agudo intervalo de lucidez.

• Reevaluación frecuente.• Puede ser necesario regresar a la revisión primaria y

confirmar que el paciente tenga una vía aérea segura, ventilación y oxigenación adecuadas y una adecuada perfusión cerebral.

D. Déficit neurológico

Desvestir totalmente al

paciente.

Cubrirlo con cobertores limpios o

dispositivos externos de calefacción.

Sala a temperatura

templada.

Calentar soluciones

endovenosas antes de

administrarlas.

E. Exposición/ Control ambiental

• Pasos dirigidos a corregir los problemas que provocan un riesgo vital identificados durante la valoración primaria.

Para maximizar la sobrevida del paciente

es esencial realizar una reanimación agresiva y, en cuanto se identifican, tratar las lesiones que amenazan la

vida.

4. Reanimación

Monitorización ECG:

• Todos los pacientes politraumatizados la requieren.

• Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares y cambios de segmento ST pueden indicar lesión cardiaca por trauma cerrado.

5. Complemento de la revisión primaria y la reanimación.

Sonda urinaria• La Diuresis horaria es un parámetro indicador del estado de

volemia y refleja la perfusión renal, además de signos como hematuria o aire en orina.

Contraindicada en pacientes con:• Ruptura ureteral• Sangre en meato urinario• Fx pelvica• Prostata elevada o no palpable• Equimosis perineal• Sangre en escroto

Sonda nasogástrica

Evitar broncoaspiración.

Evitar la distensión gástrica.

Se utiliza para:

Si existe sospecha de fractura de lamina

criboide del etmoides esta indicado pasar la

sonda nasogástrica por vía oral y así evitar el paso de la sonda a la

cavidad endocraneana.

Sonda nasogástrica

Sonda nasogástrica

6. Revisión secundaria

• Historia clínica.• Revisión completa de pies a cabeza.• Evaluación de los signos vitales.

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