EvaluacióN Y Tratamiento Iniciales Atls

EVALUACIÓN Y EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO INICIALESINICIALES

ATLS Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma

Dr. César LópezQuito Mayo 2009

Distribución Trimodal de Muerte en Distribución Trimodal de Muerte en TraumaTrauma Primera Etapa

- Primeros segundos o minutos después de accidente

- Causa:- Lesiones cerebrales (Tronco o medula

espinal)- Lesiones cardiacas- Ruptura de aorta o grandes vasos

Segunda Etapa

- Entre los primeros minutos y algunas horas- Causas:

- Hematoma subdural o epidural- Hemoneumotorax- Ruptura de bazo, laceración hepática- Fx de pelvis - Lesiones múltiples + hemorragia grave

Distribución Trimodal de Muerte en Distribución Trimodal de Muerte en TraumaTrauma

Tercera Etapa

- Varios días o semanas- Causas:

- Secundaria a sepsis- Falla orgánica múltiple

Distribución Trimodal de Muerte en Distribución Trimodal de Muerte en TraumaTrauma

1. PREPARACIÓN

A. Fase Prehospitalaria DEBE notificar al hospital el traslado del pcte

antes de ser evacuado del sitio de accidente Énfasis:- Mantenimiento de Vía aérea- Control hemorragia externa y choque- Inmovilización adecuada - Información adecuada (hora, sucesos relacionados e

historia) para triage

Evaluación y Tratamiento InicialesEvaluación y Tratamiento Iniciales

1. PREPARACIÓN

B. Fase Intrahospitalaria Planificar área especifica Equipo adecuado (vía aérea: laringoscopio, tubos)

probado y localizado en forma accesible e inmediata

Soluciones IV cristaloides (LR) tibias Equipo de monitorización Apoyo médico extra Personal de Laboratorio y Rx


1. PREPARACIÓN

B. Fase Intrahospitalaria

Personal protegido (SIDA, Hepatitis)

Utilizar (CDC):

◦ Mascarillas, lentes, pechera, calzado impermeable y guantes


1. TRIAGE Selección y clasificación en base a

necesidades terapéuticas y recursos disponibles (ABC)

Aplica en fase pre e intra hospitalaria.

E. Múltiples lesionadosNº pcts y gravedad NO sobrepasa capacidad hospital; atender primero lesiones con peligro

inmediato de la vida o lesiones múltiples


1. TRIAGE

C. Accidentes masivos o desastres

Nº pcts y gravedad sobrepasa capacidad hospital; atender primero pcts con mayor probabilidad de sobrevivir con menor consumo de tiempo, equipo,

material y personal


� REVISION PRIMARIA (ABCDE)

C. Vía aérea con control de columna cervical Examinar VA superior Inspección: buscar cuerpo extraños y Fx

faciales, mandibulares, tráquea y/o laringe Establecer VA permeable “elevación del mentón y

elevamiento de mandíbula hacia arriba y adelante” , proteger columna cervical


� REVISION PRIMARIA (ABCDE)

C. Vía aérea con control de columna cervical TCE grave ECG ≤ 8 establece VA definitiva Evitar hiper extender/flexionar o rotar

cabeza y cuello Proteger medula espinal con dispositivo de

fijación hasta D/C con Rx


� REVISION PRIMARIA (ABCDE)B. Respiración y Ventilación

Tórax expuesto◦ Inspección o palpación detectar lesiones de

pared torácica.◦ Percutir (aire/timpánico, mate/liquido)◦ Auscultar para determinar flujo de aire


� REVISION PRIMARIA (ABCDE)B. Respiración y Ventilación Lesiones que alteran en forma aguda

ventilación◦ Neumotórax a tensión◦ Tórax inestable con contusión pulmonar◦ Hemotórax masivo◦ Nuemotórax abierto


� REVISION PRIMARIA (ABCDE)B. Respiración y Ventilación Lesiones que alteran en menor grado

ventilación◦ Nuemo o hemotórax simple◦ Costillas fracturadas◦ Contusión pulmonar

Se identifican en la revisión 2ria


� REVISION PRIMARIA (ABCDE)B. Circulación con control de hemorragia1. Volumen sanguíneo y gasto cardiaco Hipotensión origen hipovolémico

Observación clínica: g. Estado de concienciah. Color de piel (rosada vs palidez/cianosis)i. Pulso (centrales: femoral, carotídeo) amplitud

frecuencia y ritmo


� REVISION PRIMARIA (ABCDE)B. Circulación con control de hemorragia

2. Hemorragia Hemorragia externa controlar con presión directa

sobre herida o férula neumática NO torniquete (excepto amputación traumática de

extremidad), causa isquemia distal NO pinzas hemostáticas, lesionan paquete

vasculonervioso. Sitios de hemorragia “mayor oculta”◦ Cavidad torácica o abdominal◦ Tej blandos alrededor de Fx hueso largo◦ Espacio retroperitoneal por Fx de pelvis ◦ Herida penetrante en torso


� REVISION PRIMARIA (ABCDE)B. Déficit neurológicoEvaluación Nivel de conciencia (reevaluar oxigenación,

ventilación, perfusión), (Hipoglicemia, alcohol, narcóticos) o (lesión SNC), ECG

Tamaño y reacción de pupilas Signos de lateralización Nivel de lesión medular


� REVISION PRIMARIA (ABCDE)A Déficit neurológico “Escala de Coma de Glasgow”


TCE

Leve: 14-15

Moderado: 9-13

Grave: 3-8


t REVISION PRIMARIA (ABCDE)

C. Exposición / Control ambiental

“Evitar hipotermia” Pct desvestido totalmente Cubrir con cobertores tibios Soluciones IV tibias

1. REANIMACIONB. Vía Aérea Cánula nasofaríngea pct consciente Cánula orofaringea pct inconsciente Ante la duda VA definitivaF. Respiración/Ventilación/Oxigenación Intubación endotraqueal (nasa/oral) en problemas

mecánicos, ventilatorios, pcts inconscientes Descompresión torácica (neumotórax a tensión) Oxígeno suplementario (mascarilla con

reservorio) Oxímetro de pulso (saturación adecuada)


1. REANIMACIONB. Circulación Dos vías IV (catéter de gran calibre) periféricas

en MS Muestra de sangre (Tipificación, pruebas

cruzadas, BH, QS, βhCG) Recomienda Lactato Ringer en bolos (2-3 L)

tibio a 39ºC. Sin respuesta, administrar Sangre tipo específico

o tipo O Rh – Si hemorragia continua, intervención Qx


2. COMPLEMENTO DE LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACIÓN

c. Monitorización Electrocardiográfica

Disrritmias, taquicardia inexplicable, FA, Extrasístoles ventriculares, cambio segmento ST indican lesión cardiaca por trauma cerrado

Actividad eléctrico sin pulso indica taponade cardiaco, neumotórax a tensión, hipovolemia grave

Bradicardia, conducción aberrante, extrasístoles, indica hipoxia e hipoperfusión



c) Catéteres urinarios y Gástricos4. Sonda Urinaria Diuresis horaria (volemia y perfusión renal) Sonda vesical tipo Foley, contraindica en:◦ Sangre en meato◦ Equimosis perineal◦ Sangre en escroto◦ Próstata elevada o no palpable en tacto rectal◦ Fx pélvica



A Catéteres urinarios y Gástricos

5. Sonda nasogástrica Evitar distensión gástrica y riesgo de

broncoaspiración NO en sospecha Fx lámina cribosa

etmoides, insertarse por vía oral Disponible equipo de aspiración



c) Monitoreo4. Frecuencia respiratoria y gases arteriales Detector bióxido de carbono (TE)6) Oxímetria de pulso Saturación de O2 de Hb pero no mide presión parcial de

O2 ni bioxido de carbono Comparar con GSA9. Presión Arterial Indice de perfusión tisular real



d) Rayos X y estudios Dg Rx AP de tórax y pelvis Rx lateral de columna cervical Lavado peritoneal diagnostico (LPD) Ultrasonido abdominal


1. CONSIDERACIONES PARA TRALADO DE PACIENTES

Comunicarse con directamente con medico que recibe pct

Continuar con maniobras de evaluación y reanimación

Las medidas para salvar la vida se inician al identificar el problema y no hasta terminar la evaluación primaria


1. REVISION SECUNDARIAb) Historia

A alergiaM medicamentos tomados habitualmenteP Patología previa / embarazoLI Libaciones y ultimos alimentosA Ambiente y eventos relacionados con

trauma



HISTORIA

1. REVISION SECUNDARIAb) HistoriaClasificación de las lesiones1.Trauma cerrado Colisiones automovilísticas, caídas,

accidentes ocupacionales Investigar: ◦ Uso de cinturón de seguridad◦ Dirección del impacto◦ Deformidad del volante◦ Daños sufridos en el automóvil


1. REVISION SECUNDARIAb) HistoriaClasificación de las lesiones

2. Trauma penetrante Arma de fuego, arma blanca,

empalamiento Determinar:◦ Región y relaciones anatomicas◦ Velocidad, trayectoria y distancia del proyectil


1. REVISION SECUNDARIAb) HistoriaClasificación de las lesiones3. Lesiones por quemadura y congelamiento4. Ambiente peligroso , exposición a: Sustancias químicas: produce alteraciones

pulmonares y cardiacas Toxinas: peligro personal de salud Radiaciones


Evaluación y Tratamiento InicialesEvaluación y Tratamiento InicialesREVISION

SECUNDARIA

EXAMENFISICO

1. REVISION SECUNDARIAb) Examen FísicoCabezaOjos investigar:

- Agudeza visual- Tamaño de pupilas- Hemorragia conjuntival o FO- Lesiones penetrantes- Lentes de contacto (retirar antes de edema)- Luxación del cristalino- Compresión ocular- Movilidad ocular, d/c atrapamiento muscular en Fx de

órbita


Evaluación y Tratamiento InicialesEvaluación y Tratamiento InicialesREVISION

SECUNDARIA

EXAMENFISICO

1. REVISION SECUNDARIAb) Examen Físico

Evaluación neurológica Reevaluar pupilas y nivel de conciencia Determinar ECG Evaluar extremidades, función motora y

sensorial Buscar datos de lateralización


1. COMPLEMENTO DE LA REVISION SECUNDARIA

Rx adicionales de columna y extremidades TAC de cabeza, tórax, abdomen y

columna Urografía con medio de contraste y

Angiografía Ultrasonido transesofágico Broncoscopia


1. REEVALUACIÓN

Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario (Adulto 0.5 mL/Kg/min, niño > 1año 1 mL/kg/min)

Analgesia efectiva opiáceos o ansiolíticos IV no IM


1. TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO Criterios de triage para traslado

interhospitalario:◦ Estado fisiológico◦ Lesiones anatómicas evidentes◦ Mecanismo de lesión◦ Patología concomitante◦ Factores que modifican el pronóstico


1. REGISTROS Y ASPECTOS LEGALES

c. Registro meticuloso de los acontecimientos y el tiempo transcurrido

e. Consentimiento para el tratamiento

g. Pruebas forenses


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