Trauma y Shock ATLS

7/21/2019 Trauma y Shock ATLS

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TRAUMA Y SHOCKEDINSON CASTREJN CARUANAMBO


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POLITRAUMATISMO


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INTRODUCCIN

Los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de lasprimeras cuatro dcadas de la vida.

Tercera causa de muerte en todos los grupos de edad.

Principal causa de prdida de aos de vida productiva. (PEA)

En EE.UU. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes, delos cuales un 20% deja secuelas invalidantes.

Accidentes automovilsticos primera causa de trauma en USA.

Los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud mscaros que se conocen.

1. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA cap. 7. Novena edicin.

2. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Politraumatizado. Santiago: Minsal, 2007.3. Patologia Traumatica. Ortopedia y Traumatologia. Facultad de Medicina-Pontificia Universidad Catlica de Chile.


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DEFINICIONES

TRAUMA:

Lesin de los rganos o los tejidos por acciones mecnicas externas.

Alteracincelular causada por un intercambio de energa con el entorno

que es superior a la resistencia corporal.

POLITRAUMATIZADO

Paciente que presenta mltiples lesiones, orgnicas y/o musculo

esquelticas con alteracin de la circulacin y/o ventilacin que

comprometen su vida.

1. Real Academia de la Lengua Espaola. Diccionario de la Lengua Espaola 2013.2. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA cap. 7. Novena edicin.3. ATENCION AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. Antonio Martnez Oviedo, M Jos Borruel Aguilar. Mdico

Adjunto. Servicio de urgencias. Hospital Obispo Polanco Teruel.


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DISTRIBUCIN GLOBAL DE LA MORTALIDAD

SEGN ETIOLOGA DE LA LESIN

Acc. De trnsito25%

Quemaduras5%

Envenenamineto6%

Caidas6%

Lesiones deguerra

6%Ahogamiento

9%

Violenciainterpersonal

10%

Violenciaautoinflingida

16%

Otros17%

Peden M, McGee K, Sharma G. The injury chart book: a graphical overview of the globalburden of injuries. Geneva: World Health Organization; 2002.


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DISTRIBUCIN TRIMODAL DE MUERTE EN

TRAUMALa muerte en los pacientes politraumatizados puede ocurrir en

uno de los siguientes tres periodos de tiempo.

INMEDIATO: apnea,obstruccin de va

area o hemorragia

masiva.

TEMPRANO: Hematoma subdural oepidural, Hemoneumotrax, Fractura de

pelvis.

TARDIO: sepsis, fallomultiorgnico, etc.

HORA DE ORO:PERODO DONDE SE PUEDEN

EVITAR LAS MUERTES "PREVENIBLES" CONUNA ATENCIN RPIDA Y EFICIENTE.

ATLS, Manual de Curso. 8va Edicin


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EVALUACIN INICIAL

1. Preparacin.

2. Triage.

3. Revisin Primaria (ABCDE).4. Reanimacin.

5. Auxiliares para la revisin primaria y reanimacin.

6. Revisin secundaria (revisin de cabeza a pies e historia).

7. Auxiliares para la revisin secundaria.8. Reevaluacin y monitoreo continuos despus de la reanimacin.

9. Cuidados definitivos.



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1. PREPARACIN

Faseprehospitalaria

Notificacin alhospital deltraslado.

Evaluar al paciente. Mantener la va

area. Control de

hemorragiasexternas y choque.

Inmovilizacinadecuada delpaciente.

Traslado inmediato.



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Faseintrahospitalaria

Preparacin delequipo, material ypersonal.

Presencia rayos x

y laboratorio. Personal que entreen contacto conpaciente debemantenerprotecciones.

Evitar contraerenfermedadesinfectocontagiosas.

1. PREPARACIN



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2. TRIAGE

Mtodo de seleccin yclasificacin de pacientes basado

en sus necesidades teraputicas ylos recursos disponibles para su

atencin.

El tratamiento se lleva a cabo en

las prioridades del ABC.

Mltiples lesionados

Accidentes masivoso desastrosos



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Debe ser aplicado de manera rpida, del tal manera que enpocos segundos se tenga una impresin general del estado de

gravedad del paciente.

Memorizar los 5 pasos ABCDE en este orden de importancia.

Repita si en algn momento se torna inestable.

3. REVISIN PRIMARIA

EL OBJETIVO DEL RECONOCIMIENTO PRIMARIO ES DETECTAR YTRATAR INMEDIATAMENTE AQUELLAS LESIONES QUE COMPROMETAN

LA VIDA.



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3. REVISIN PRIMARIA

A Mantenimiento de la va area y el control de la

columna cervical.

B Respiracin y ventilacin.

C Circulacin con control de hemorragias.

D Dficit neurolgico.

E Exposicin y control ambiental.



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A- MANTENIMIENTO DE LA VA AREA YEL CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

Evaluar v.a. superior para ver si es permeable.

Inspeccin en busca de cuerpos extraos, fracturas faciales, mandibulares, dela trquea y/o laringe.

Realizar maniobras para establecer una V.A. permeable.

Elevar el mentn y levantar la mandbula protegiendo la columna cervical.

Paciente despierto y conversa supone una va area permeable



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Lesin craneoenceflica grave,Glasgow


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BRESPIRACIN Y VENTILACIN Asegurar buena oxigenacin y eliminacin del anhdrido

carbnico (intercambio gaseoso adecuado).

Ventilacin adecuada requiere de la integridad de lospulmones, pared torcica y diafragma.

Mediante la inspeccin de cuello y trax, la palpacin,percusin y auscultacin.

Descartar lesiones de riesgo vital sobre las que se debeactuar inmediatamente.



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Neumotrax a tensin

Trax inestable con

contusin pulmonar.

Hemotrax masivo,

Neumotrax abierto.

BRESPIRACIN Y VENTILACIN

- Aguja o catter (2 EIC, LMA)- Tubo de toracotoma a succin o drenajecerrado (5 EIC)



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CCIRCULACIN CON CONTROL DEHEMORRAGIA

1. Volumen Sanguneo y Gasto Cardaco:

La hemorragia es la causa de muerte ms prevenible en trauma.

Hipotensin despus de un trauma considerar origen hipovolmicohasta no demostrar lo contrario.

Estado de conciencia:disminuye perfusin cerebral

Color de la piel: Cara color cenizo, palidez acentuada en

extremidades. Pulso: Pulso rpido y dbil (hipovolemia). Pulso irregular indica

(disfuncin cardiaca).

OBJETIVO: EVITAR EL CHOQUE.



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2. Hemorragia:

Hemorragia externa debe identificarse ycontrolarse.

Control por presin directa sobreherida.

Frulas neumticas. No deben utilizarse torniquetes.

Sitios de hemorragia mayor oculta.




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Establecer dos vas endovenosas con catteres de gran calibre (14) enextremidades superiores.

Extraer sangre para estudios laboratoriales.

Administrar rpidamente soluciones cristaloides como lactato de ringerde 2L a infusin rpida.

Ley de Poiseuille: V=r/Long

Si el paciente no responde a terapia intravenosa:

- Administrar sangre tipo especifico.

- Sangre tipo O Rh negativo.


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DDFICIT NEUROLGICO Evaluacin neurolgica rpida.

Nivel de conciencia, reaccin de las pupilas, signos de lateralizacin ynivel de lesin medular.

Evaluacin con Escala de Glasgow que tiene carcterpronstico.

Compromiso del estado de conciencia: Disminucin de laoxigenacin y/o perfusin cerebral o trauma intracraneal.

Si hay alteraciones: Reevaluar oxigenacin, ventilacin yperfusin. Hipoglicemia, alcohol, narcticos o drogas.

IMPORTANTE: Evolucin en el tiempo!


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E- EXPOSICIN/CONTROL AMBIENTAL Desvestir al paciente completamente.

Cubrirlo para evitar hipotermia en sala de urgencias.

Revisar zona posterior



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4. REANIMACIN


Proteger y asegurar vaarea.

Ventilar y oxigenar.

Detener el sangrado.

Restitucin del volumen.

Prevenir hipotermia.

Esencial realizar una reanimacin agresiva y, en cuanto seidentifican, tratar las lesiones que amenazan la vida


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5. COMPLEMENTO DE LA REVISIN

PRIMARIA Y LA REANIMACIN Monitorizacin electrocardiogrfica

Taquicardia inexplicable, FA, extrasstoles ventriculares y cambios de

segmento ST pueden indicar lesin cardiaca por trauma cerrado.

Catteres urinarios y gstricos

SU: Diuresis horaria es un parmetro indicador del estado de volemia y refleja

la perfusin renal.

SNG: Evitar distensin gstrica. Disminuir riesgo broncoaspiracin.

Monitoreo(FR, pulso, presin arterial, gases arteriales, T, etc.)

Rayos X y estudios diagnsticos(Trax, pelvis, columna cervical).



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6. REVISIN SECUNDARIA

Evaluacin ms detallada. Revisin de cabeza a pies (Historiacompleta y examen fsico).

Evaluacin de signos vitales.

Revisin neurolgica completa y Escala de Glasgow.

Evaluacin radiolgica.

Estudios de laboratorio.



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Historia:

AMPLIA:

A Alergias.

M Medicamentos tomados habitualmente.

P Patologa previa /embarazo.

LI Libaciones y ltimos alimentos.

A Ambiente y eventos relacionados con trauma.

6. REVISIN SECUNDARIA



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LESIONES

Las lesiones se clasifican en:

- Trauma cerrado: accidente automovilstico,cadas y accidentes de trabajo.

- Trauma penetrante: arma de fuego, armablanca, etc.

- Quemadura y congelmiento: incendio deautomvil, ropa mojada.

- Ambiente peligroso: sustancias qumicas,radiaciones, toxina

El mecanismo de la lesin puede ser laclave en la bsqueda de lesiones ocultas oinadvertidas.



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EXAMEN FSICO


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EXAMEN FSICO



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EXAMEN FSICO



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EXAMEN FSICO



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7. REEVALUACIN

Evaluar al paciente constantemente no pasar por alto signosnuevos.

Tratar lesiones potencialmente letales.

Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario(o.5/kg/hr en adultos, nios mayor de un ao 1ml/kg/hr).

Alivio del dolor (analgsicos, ansiolticos).



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SHOCK


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FISIOPATOLOGA DEL SHOCKRespuestas fisiolgicas iniciales en el choque estn impulsadas porhipoperfusin hstica y el desarrollo de dficit de energa celular.

Hipoperfusin puede ser resultado directode hemorragia/hipovolemia, IC o lesinneurolgica.

la sntesis de productos microbianos

durante la infeccin inducen la activacincelular con influencia subsiguiente en laperfusin del tejido y el desarrollo delchoque.

SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA. cap. 5. Novena edicin


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FISIOPATOLOGA DEL SHOCK

CICLO VICIOSO DEL SHOCK

La hipoperfusin hstica y elchoque producen un ciclo que seautoalimenta, que exacerba lalesin celular y la disfuncin de lostejidos.

SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA. cap. 5. Novena edicin


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CLASIFICACIN

- CARDIOGNICOIMA, arritmias.- DISTRIBUTIVOShock sptico, anafilctico,neurognico.- OBSTRUCTIVOTaponamiento pericrdico,

embolismo pulmonar.- HIPOVOLMICOHemorrgico, deplecin defluidos

MANUAL CTO. CARDIOLOGA cap.1.8 EDICIN


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SHOCK HIPOVOLMICO

HEMORRAGIA: prdida aguda del volumen de sangrecirculante.

La presencia del estado de shock en un traumatizadodemanda la participacin urgente del cirujano

El objetivo principal del manejo del Shock es restaurar laentrega (DO2) y el consumo (VO2 ).

LA HEMORRAGIA ES LA CAUSA MS COMN DELSHOCK EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO



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FIOSIOLOGA CARDIACA BSICA


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FISIOPATOLOGA DE LA PRDIDA DE

SANGRE Las respuestas circulatorias tempranas a la perdida de sangre

SON COMPENSATORIAS.

la vasoconstriccin progresiva de circulacin visceral,muscular y cutnea preserva el flujo de sangre a los riones,

al corazn y al cerebro.

La respuesta a la prdida aguda del volumen circulante es un

AUMENTO EN LA FRECUENCIA CARDIACA.

Seal mas temprana del estado de shock



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SANGRE

Tambin se produce la liberacin de catecolaminasendgenas.

Aumenta la resistencia perifrica, mecanismo que conserva elretorno venoso hasta cierto punto.

EL MTODO MS EFICAZ PARA RESTAURAR UN GASTO CARDACOADECUADO Y LA PERFUSIN FINAL DE LOS RGANOS ES RESTAURAR EL

RETORNO VENOSO A LA NORMALIDAD POR RESTITUCIN DE VOLUMEN



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SANGRE A nivel celular, las clulas inadecuadamente perfundidas y

oxigenadas cambian a un metabolismo anaerbico para la

produccin de energa. Lleva a la formacin de cido lctico y el desarrollo de

acidosis metablica, cuya acumulacin termina

desencadenando la muerte celular.



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EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE

Reconocimiento del estado de Shock

Despus asegurar la va area y una ventilacin adecuada, es importante

realizar la evaluacin cuidadosa del estado circulatorio del paciente, paraidentificar manifestaciones tempranas del SHOCK

En la mayora de los adultos, la taquicardia y la vasoconstriccin cutnea son las

tpicas respuestas fisiolgicas tempranas a la prdida de volumen

CUALQUIER PACIENTE LESIONADO QUE EST FRO YTAQUICRDICO DEBE CONSIDERARSE EN SHOCK HASTA QUE SE

DEMUESTRE LO CONTRARIO



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EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE

Diferenciacin clnica de la etiologa del estado de Shock

SHOCK HEMORRGICO

Causa ms comn del estado de shock luego de una lesin.

El enfoque primario es identificar y detener la hemorragia rpidamente

SHOCK NO HEMORRGICO

- Shock cardiognico

-Neumotrax a tensin

- Shock neurognico

- Shock sptico



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GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Prdidasangunea Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000

PrdidaSangunea (%)

Hasta 15% 15%-30% 30%-40% >40%

FrecuenciaCardiaca

140

TA Normal Normal Disminuida Disminuida

Presin de Pulso Normal oaumentada

Disminuida Disminuida Disminuida

FrecuenciaRespiratoria

14-20 20-30 30-40 >35

Diuresis (ml/hora) >30 20-30 5-15 Insignificante

SNC Levementeansioso

ModeradamenteAnsioso

Ansioso Confuso Confuso letrgico

Restitucin deLquidos

Cristaloides Cristaloides Cristaloides ysangre

Cristaloides ySangre

CLASIFICACIN DE LA HEMORRAGIA



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EXAMEN FSICO

Va Area y Ventilacin

Mantener va area permeable y una adecuada ventilacin. Dar

Oxgeno

Circulacin

Control de Hemorragias Evidentes (presin directa)

Establecimiento de acceso venoso y reposicin de lquidos

MANEJO INICIAL DEL SHOCK

HEMORRGICO El diagnstico y tratamiento del shock deben realizarse simultneamente. El principio bsico del manejo a seguir es detener la hemorragia y reponer la

prdida de volumen.



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Dficit neurolgico

Determinar nivel de consciencia, motilidad ocular, respuesta

pupilar, la mejor funcin motora y el grado de sensibilidad. Esto evaluar la perfusin cerebral.

Exposicin

Desvestir completamente al paciente para examinarlocompletamente.

Evitar hipotermia


HEMORRGICO



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Distensin-descompresin gstrica Esta puede ser la causa de una hipotensin inexplicada,

de una arritmia, o bradicardia, por excesiva estimulacinvagal.

Descomprimir con sonda nasogstrica

Cateterizacin Vesical

Permite examinar la orina buscando hematuria Monitorizacin del Gasto Urinario


HEMORRGICO



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La mejor forma de hacerlo es insertando dos catteresintravenosos perifricos de grueso calibre (mnimo #16) antes

de considerar la insercin de una va venosa central. Una vez establecido el acceso venoso, se deben extraer

muestras de sangre para hacer tipificacin y pruebas

cruzadas.

VIAS DE ACCESO VASCULAR



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Para la resucitacin inicial se debe utilizar solucionesisotnicas electrolticas tibias como el Ringer Lactato o la

solucin salina normal. TAN RPIDO COMO SEA POSIBLE SE ADMINISTRA UN

BOLO INICIAL DE LQUIDOS DE 1 A 2 LITROS EN

ADULTOS O 20ML/KG PARA PEDIATRICOS

Una gua aproximada es reemplazar cada mililitro de sangreperdida con 3ml de soluciones (regla de 3 por 1)

TERAPIA INICIAL CON LQUIDOS



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Es sumamente importante evaluar la respuesta del paciente ala reanimacin con lquidos y tener evidencias de una

adecuada perfusin y oxigenacin (ej: gasto urinario, nivel deconsciencia y perfusin perifrica).

La infusin persistente de grandes volmenes de lquidopretendiendo una normalizacin de la presin arterial, no es

un sustituto del control definitivo de la hemorragia.

EVALUACIN DE LA REANIMACIN CONVOLUMEN Y DE LA PERFUSIN DE

RGANOS



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La respuesta del paciente a la resucitacin inicial con lquidoses la clave para determinar el tratamiento subsiguiente.

Hemodinmicamente Estables: pueden presentar taquicardia,taquipnea, oliguria, etc.

Hemodinmicamente Normal: presenta signos de perfusin

tisular adecuada

DECISIONES BASADAS EN LARESPUESTA INICIAL A LA REPOSICIN DE

LQUIDOS



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RESPUESTA RPIDA Reaccionan positivamente al bolo inicial de lquidos y se mantienen

hemodinmicamente normales despus de recibir la dosis inicial.

Se puede reducir la reposicin de lquidos a una dosis demantenimiento.

RESPUESTA TRANSITORIA Responden al bolo inicial, pero, una vez que han disminuido los

lquidos iniciales a una dosis de mantenimiento, estos pacientes

empiezan a demostrar deterioro en los ndices de perfusin Permite identificar a los pacientes que continan sangrando.


LQUIDOS



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RESPUESTA MNIMA

La falta de respuesta a la administracin de lquidos y desangre cuando el paciente est siendo tratado en eldepartamento de emergencia, indica la necesidad de unaintervencin definitiva e inmediata para controlar unahemorragia exanguinante.


LQUIDOS



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Edad Avanzada

El proceso de envejecimiento produce una disminucin relativa en la

actividad simptica. SON INCAPACES DE INCREMENTAR SU FRECUENCIA CARDACA.

Tener en cuenta medicacin previa (diurticos

Atletas

Suelen presenta un aumento del volumen sanguneo entre 15-20%.Presentan un extraordinaria capacidad de compensar la hemorragia (la

respuesta usual a la hipovolemia puede no presentarse).

CONSIDERACIONES ESPECIALESEN EL DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO



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Embarazo:

La hipervolemia fisiolgica en el embarazo requiere de una gran prdida

sangunea para que se manifiesten anormalidades.Hipotermia

Pacientes que padecen hipotermia y shock normalmente no responden ala administracin de sangre y reanimacin de lquidos.

CONSIDERACIONES ESPECIALESEN EL DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO



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Hemorragia persistente

Hemorragia oculta causa ms comn de respuesta pobre del paciente a

la terapia con lquidos. La sobrecarga de volumen y monitorizacin de la PVC

Se usa como gua normal para evaluar la capacidad del lado derechodel corazn de aceptar una carga de volumen.

Reconocimiento de otros problemasCuando el paciente no responde a la terapia considerar taponamientocardiaco, neumotrax a tensin, etc.

EVALUACIN DE LA RESPUESTA DELPACIENTE Y PREVENCIN DE LAS

COMPLICACIONES



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