Atlas de Prótesis de Coronas y Puentes (Copia de NXPowerLite)

8/18/2019 Atlas de Prótesis de Coronas y Puentes (Copia de NXPowerLite)

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ATLAS DE PROTESIS DE CORONAS

Y PUENTESPlanificación sinóptica de tratamiento

Praf Dr Dr h c Niklaus P Lang M SDirektor der Klinik tür Parodontologieund Brückenprothetik der Universitat Bern

Dr med dent Beatrice E Siegrist Guldener M SExterne Oberarztin der Klinik tür Parodontologieund Brückenprothetik der Universitat Bern

rólogo e

Sigurd P Ramfjord

1.019 figÜras la mayoría en colorcon 1.318 ilustraciones

M SSON S A

MASSONID ~~~r ~Barcelona Madrid Paris Milano Asunción Bogotá Buenos Aires Caracas Lima Lisboa MéxicoMontevideo Rio de Janeiro San Juan de Puerto Rico Santiago de Chile


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MASSON, SA

Avda. Príncipe de Asturias, 20 - 08012 Barcelona

MASSON, SA

120, Bd. Saint-Germain - 75280 Paris Cedex 06

MASSON S.PA

Via Statuto, 2 - 20121 Milano

Traducción

Dr. Ignacio Navascués Benlloch y Montserrat Jané i Magallón

Revisión científicaDr. ordi Samsó ManzanedoProfesor Asociado de Prótesis Estomatológica,Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona

Dr. oaquín Nogueras lementeProfesor Asociado de Prostodoncia y Oclusión,Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona

Nota importante: La Medicina como ciencia está en continuo progreso. La investigación y laexperiencia clínica amplían nuestros conocimientos y especialmente en lo referente altratamiento y a la terapéutica medicamentosa. Siempre que en esta obra se haga unareferencia a la dosificación o a la aplicación puede el lector estar seguro de que los autores,el director y la editorial han realizado un gran esfuerzo para que estos datos secorrespondan exactamente con la actualidad científica en el momento de la terminación deesta obra. Sin embargo se insta a quien utilice un preparado a que compruebe el prospectocorrespondiente, con objeto de determinar bajo su responsabilidad si las recomendacionesque allí se explicitan en cuanto a la dosificación o a la atención que debe prestarse a lascontraindicaciones se apartan de los datos contenidos en este libro. Con ello queremos hacerreferencia no sólo a aquellos preparados raramente utilizados o a aquellos recientemente

aparecidos en el mercado, sino también a aquellos cuya utilización ha sido limitada por el.Bundesgesundheitsamt Ministerio de Sanidad . Los lectores que no pertenezcan a laRepública Federal de Alemania deberán guiarse por la normativa de las respectivasautoridades nacionales.

No se han señalizado especialmente los nombres registrados. De la falta de esta indicaciónno debe deducirse que se trata de nombres no registrados.

Reservados todos los derechos.No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacióno transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento,sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro,

sin el previo permiso escrito del editor.

Ilustración de la cubiertaMonumento megalítico de StonehengeVariaciones videofotográficas de Urs Grunder

@ 1995. Masson, S.A.Avda. Príncipe de Asturias, 20 - Barcelona España

ISBN 84-458-0080-9 Versión española

Versión española de la obra original en lengua alemana Kronen und Brückenprothetik: Synoptische Behandlungsplanungde Niklaus P. Lang y Beatrice E. Siegrist Guldener, publicada dentro de la serie Farbatlanten der Zahnmedizinpor Georg Thieme Verlag de Stuttgart

@ Georg Thieme Verlag - RüdigerstraBe, 14 - D-7000 Stuttgart 30ISBN 3-13-710801-2 Edición original

Depósito Legal: B. 35.371 - 1994Composición y compaginación del texto: Grafic-5, S.L. - Riera Blanca, 115 bis-117 - Barcelona 1995Impresión de las láminas: K. Grammlich, PliezhausenImpresión del texto: EGS - Rosario, 2 - Barcelona 1995Printed in German and S ain


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VII~

gr decimientos

Los autores expresan su agradecimiento a los siguien-tes compañeros:

Prof. odont. Dr. med. h.c. Sture Nyrnan, Emeritus dela Universidad de Goteborg, Suecia, Departamento de Pe-riodontología, por su colaboración y el material iconográ-fico en el capítulo de «Aspectos oclusales».

PD Dr. med. dent. Urs Bragger, Médico Jefe de la Clí-nica de Periodontología y Prótesis Fija en la Universidadde Berna por su colaboración en la configuración de loscapítulos «Implantes como pilares» y «Hendidura labio-maxilo-palatina» .

PD Dr. med. dent. Andrea Mombelli, Director del La-boratorio de Microbiología Oral de la Universidad deBerna, por su colaboración en la presentación de los as-pectos microbiológicos.

Dr. med. dent. Christoph Hammerle, Lector y MédicoJefe de la Clínica de Periodontología y Prótesis Fija de laUniversidad de Berna.

Dr. med. dent. Barbara Lehmann, Lector y Directormédico de la Clínica de Periodontología y Prótesis Fija dela Universidad de Berna por su contribución a la horade recopilar la documentación clínica.

Dr. med. dent. Alex Grendelmeier, Director Médi-

co Externo de la Clínica de Periodontología y PrótesisFija de la Universidad de Berna, por su colaboración enla configuración de los capítulos «Libertad en céntrica encerado)>>, «Principios de la oclusión» y «Ajuste OclU-sal» .

Alfred Gipp, protésico dental, Instructor Externo enla Clínica de Periodontología y Prótesis Fija de la Univer-sidad de Berna por su competente colaboración en el ca-pítulo «Libertad en céntrica encerado)>>.

Agradecemos además a nuestros compañeros y com- .pañeras que nos han ayudado con sus consejos prácticos:

Dr. Martín Finger, Interlaken; Dr. Claude Gerbe, Berna;Dr. Markus Grassi, Langnau i. E.; Dr. Urs Grunder,

Berna; Dr. Peter Guldener, Berna; Dr. Daniel Imperiali,Berna; Dr. Andrea Neuenschwander-Schüpbach, Berna;Dr. Jürg Schmid, Ilanz; Dr. Marco Stocker, Zürich; Prof.Dr. Hanspeter Weber, Boston, Estados Unidos, y Dr. An-ton Wetzel, Sto Gallen.

Merecen nuestro agradecimiento especialmente todosaquellos asistentes dentales de la Clínica de Periodontolo-gía y Prótesis Fija de la Universidad de Berna que no hansido citados por sus nombres y durante muchos años notan sólo nos han aportado material iconográfico, sinoque, con su buena disponibilidad, han descargado a losautores de algunas de sus labores.

Hacemos extensivo nuestro agradecimiento especial-mente a la secretaria de dirección de la Clínica de Perio-

dontología y Prótesis Fija de la Universidad de Berna, Sra.Catherine Feusier, y a las secretarias, Sra. Barbara FrutigSra. Susanne Schneider.

También deseamos expresar nuestro agradecimientoal taller de fotografía y dibujo de las clínicas odontoló-gicas de la Universidad de Berna, especialmente porlas imágenes de estudio y las reproducciones de laSra. Beatrice Schubnell y el Sr. Peter Wegmüller, y losnumerosos gráficos y los esquemas que fueron elaboradoscon suma dedicación por los dibujantes de temas cien-

tíficos, Susanne Weber, Christian Wesp y BrigitteOedipe.

Al director de la colección de odontología, Prof. Dr.Klaus H. Rateitschak de Basilea y especialmente al Dr.med. dent. Herbert F. Wolf de Zürich, les agradecemossu habitual, constructiva y sacrificada colaboración en lasnumerosas correcciones de planes layouts .

Los autores expresan igualmente su agradecimientopor lo cómodo que les ha resultado su trabajo en colabo-ración con la editorial Georg Thieme de Stuttgart, espe-cialmente con el Dr. D. Bremkamp, el Dr. C. Urbanowiczy el Sr. Karl-Heinz Fleischmann, así como con el Sr. Wer-

ner Stahl de Reproanstalt Porupsky, Stuttgart, durante laelaboración de este ATLAS.


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rólogo a la edición española

El fondo editorial de MASSON SALVAT dontologíse ve enriquecido con esta espléndida obra del Prof. Niklaus Lang que estamos seguros va a cubrir finalmente unvacío largamente sentido dentro de las publicaciones delámbito odontológico. El Prof. Lang ha pretendido escribir un texto que llene las aspiraciones de cualquiera desus lectores: combine el conocimiento científico más actual con su aplicación a la práctica del generalistaofrezca soluciones coherentes y contemporáneas a losproblemas clínicos con los que nos encontramos cadadía despierte la necesidad de llevar a cabo tratamientosdentales que no sean simplemente la suma imperfecta deunidades terapéuticas estancas sino consecuencia de unenfoque holístico razonadoy posibilista y cubra las necesidades de cada paciente. Conseguir satisfactoriamentetodos estos objetivos sólo es perfectamente posiblecuando quien se lo propone es una personalidad como ladel Prof. Lang que a finales de los años setenta emergíaya como una de las figuras de la nueva periodoncia cuyahistoria en estas décadas no podrá explicarse debidamente sin contar con él. Sus aportaciones que continúan a la periodoncia a la prótesis dental a la implantología y a la prevención de las enfermedades bucales sonsumamente significativas y se plasman espléndidamente

en la presente obra donde deben admirarse la didácticade la exposición las bases científicas de los contenidos laintegración lógica de cada uno de los tratamientos propuestos y no menos importante en una obra para profesionales de la odontología la excepcional iconografía adisposición del lector. La periodoncia ocupa en este libroun lugar primordial. El Prof. Lang es desde luego perio

doncista por más que por esas frecuentes piruetas delmundo universitario dirija el Departamento de Coronasy Puentes de la Escuela Dental de la Universidad deBerna pero el énfasis en la periodoncia no es consecuencia de un sesgo comprensible sino del deber ineludible de contar con ella de manera prioritaria en la odontología actual. No hacerlo así es simplemente demostrarmalas maneras. El presente ATLASofrece probablementepor primera vez una visión práctica de lo que es la odontología integrada a las puertas del siglo XXI:un eficaz sistema de tratar las enfermedades de la boca y prevenir suaparición.

Existe finalmente una razón sentimental que motivami satisfacción por prolongar la edición española de esteexcelente libro. Siendo estudiante del posgrado de periodoncia en la Universidad de Michigan y habiendo tenidoel privilegio de vivir los tres últimos años de docencia deProf. Ramfjord previos a su jubilación recuerdo cuántasveces nos mencionaba a su antiguo alumno Dr. Langcomo una de las cabezas mejor pensantes de cuantas había conocido nunca. Desde entonces efectivamente htenido ocasión de demostrar mil veces lo acertado de lapalabras del admirable maestro. Todos los que fuimosformados en la «filosofía de Michigan» podemos estar e

consecuencia extremadamente satisfechos de que unaobra como ésta haya visto finalmente la luz.

Prof. JosÉ J.E HEVERRÍFacultad de Odontología

U niversidad de Barcelona


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ndi e

VVVX

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PrólogoPrefacioAgradecimientosprólogo a la edición españolaIndice

Formularios y planificación del tratamiento2 Anamnesis4 - Anamnesis médica5 - Anamnesis dental6 Recogidade datos6 - Recogidaextraoral de datos7 - Recogida intraoral de datos8 - Sistema dental

10 - Periodonto12 - Estudio radiológico13 - Hig)ene bucal13 - -Indice de placa O Leary y cols., 1971)14 - Análisis funcional16 - Modelos d e estudio16 - Fotografía i ntraoral16 - Equipo fotográfico17 - Exploracionesespeciales17 - - Exploración b acteriológica17 - - Exploración m édica general17 - - Exploración histológica18 Diagnóstico18 - Diagnósticoperiodontal20 - Diagnósticoendodóntico y de la caries20 - Función21 Pronóstico22 Planificación del tratamiento y discusión del caso23 - Fase sistémica24 - Fasehigiénica y preparatoria25 - Fase correctiva26 - Desarrollo esquemático del tratamiento

27 Indicaciones para una restauración fija28 Caries extensa29 Defectos morfológicos32 Traumatismos de las coronas34 Decoloraciones36 Anomalías de posición38 Abrasiones39 Erosiones42 Correcciones de la posición oclusal44 Retención de los puentes

45 Contraindicaciones relativas en restauraciones fijas46 Vitalidad y condiciones periapicales47 Gingivitisy periodontitis48 Condiciones oclusales y articulares49 Problemas de retención50 Aspectos socioeconómicos

5152535556

Pilares de puentes estratégicamente importantesDientes clave multirradicularesDientes clave en una dentición completaDientes clave como parte integrante de restauraciones extensasDientes clave en una dentición reducida

57 lesiones de las furcas58 Exploración clínica de las furcas59 Clasificación60 Tratamiento60 - Periodontitis interradicular superficial60 - Periodontitis interradicular profunda62 Separación y hemisección64 Amputación64 - - Criterios para la elección de la raíz o raíces) que vale

la pena conservar

6768

TunelizaciónRegeneración tisular guiada para conservar molares de impor-tancia estratégica

777727273

Objetivos limitados del tratamientoArcada dental reducida- Hipótesis 1.8- Hipótesis 2.8- Hipótesis 3.8Bienestar masticatorio subjetivo

75 Puentes en extensión76 Restauración de una dentición con periodonto reducido79 Fracasos de los puentes en extensión79 - Fracasos biológicos79 - Fallos técnicos79 - Pérdida de retención

79 - Preparación de los dientes pilares en los puentes en ex-tensión82 - Fracturas de puentes84 - Fracturas de pilares86 - Pronóstico a largo plazo de los puentes en extensión

87 los implantes como pilares protésicos88 Cicatrización89 - Hueso alveolar90 - Estructuras fibrosas supracrestales91 - Inserción epitelial92 Aspectos biomecánicos y técnicos del material en la osteoin-

tegración94 Concepto ITI-Bonefit96 Indicaciones generales96 - Mandíbula desdentada

98 - Sillas libres100 - Restauraciones mixtas implanto-dentosoportadas102 - Prótesis unitarias104 Indicaciones particulares104 - Brecha dental de gran tamaño106 - Para evitar la prótesis total108 - Sustitución de pilares estratégicamente importantes112 Aspectos de la prótesis de puentes112 - Toma de impresión113 - Configuración de una restauración115 - Prueba del armazón115 - Prueba de bizcocho116 Aspectos microbiológicos de los implantes118 - «Periimplantitis». Microbiología

119

121122124126128130131134

Puentes adhesivosPrincipios generales de preparaciónPreparación de los dientes anterioresPreparación de los dientes posterioresFactores reguladoresMicrorretenciónCementaciónIndicaciones-contrai ndicacionesPérdida de la retención

Hendiduras labio maxilo palatinasConcepto de tratamiento integralConsideraciones estéticasInserción larga de tejido conjuntivo en un diente situado enuna hendidura

141 - ¿Lugar de menor resistencia?

142 Hendiduras LMP con pequeño defecto tisular144 Hendiduras LMP con gran defecto tisular144 - Restauración fija146 - Restauración removible148 Problemas de retención150 Estabilidad oclusal

135136138140


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51 Medidas de preparación52 Fasede higiene bucal56 Alargamientoquirúrgico de la corona clínica

162 Hemiseccionesy amputaciones radiculares167 Tratamiento endodóntico y de la caries168 - Retencióny estabilidad171 - Tratamiento del conducto radicular174 - Revisión de endodoncias antiguas176 Tratamiento ortodóntico previo177 - Movimientosdentales sincronizados con el hueso

178 - Movimientosdentales a través del hueso180 - Enderezamiento de los dientes inclinados182 Tratamientofuncional previo182 - Ejerciciosmusculares isométricos184 - Tratamientocon férulas186 - Férula de Michigan190 - Entrega de la férula191 - Sesiones d e c ontrol

193 Preparación de los pilares194 Aspectos biológicos de la preparación de los pilares196 Limpieza del muñón197 Aspectos técnicos de la preparación198 Formas de la preparación199 Preparación sistemática del hombro205 Cuidados del diente sometido a tratamiento radicular

210 Sistema de fijación CYTCO

213 Restauración provisional

219 Toma de impresión220 Cubeta individual225 Materiales de goma elástica226 Retracción gingival227 Otras medidas de preparación228 Toma de impresiones con hidrocoloides

231 Registro de mordida232 Posición de los cóndilos234 Métodos de transferencia rápida235 - Denar Mark 11

237 Encerado. Libertad en céntrica

243 Prueba del armazón

247 Elección del color250 Patrón de refracción diferente del diente frente a la corona

protésica)

251 Prueba del bizcocho252 Controlesclínicos

257 Inserción definitiva

261 Principios de las restauraciones263 Zonaproblemática 1: margen de la corona y región dentogin-

gival263 - Caries264 - Margensubgingival de la corona265 - Periodonto269 - Efectosde las restauraciones definitivas270 - Ecosistemadel surco

271 - Estudios epidemiológicos274 - La excepción confirma la regla277 Zona problemática 2: espacio interdental y caras proximales278 - Histología279 - Sobrecontornos proximales280 - Restauración tras un tratamiento periodontal281 - Aspectos profilácticos282 - Medios auxiliares para la higiene bucal283 Zona problemática 3: contornos vestibulares y linguales en la

zona cervical

284 - Evitar los sobrecontornos285 - Furcas287 Zona problemática 4: zona mucosa desdentada y configura-

ción de pónticos288 - Formación de placa sobre distintos materiales289 - Experiencia clínica con pónticos estét icos290 - Formación experimental de placa en pónticos294 - Pónticos en la zona anterior295 - Configuración de pónticos en la región de los dientes pos-

teriores296 - Configuración de pónticos en casos de gran defecto tisu-

lar298 - Restauraciones en la cresta alveolar mediante regenera-

ción tisular guiada

299 Aspectos oclusales

300 Traumatismo oclusal302 - Manifestaciones clínicas304 - Movilidad dental305 - Otros aspectos diagnósticos306 - Periodonto sano. Dimensiones normales del aparato de

insercióndental 308 - Alteraciones óseas como consecuencia de traumatismos

oclusales310 - Efectos de las fuerzas oscilantes o de vaivén312 - Periodonto reducido, pero sano314 - Periodonto reducido con periodontitis316 - La pérdida ósea no significa pérdida de inserción318 - Configuración de la oclusión en denticiones con extrema

reducción de la altura del periodonto320 ¿La ley de Ante?322 - Dientes pilares con periodonto reducido, pero sano

328 Principios de la oclusión329 - entric relation = posición de contacto en retrusión PCR)330 - entric occlusion = posición de intercuspidación máxima

PIM)330 - Slide in centric deslizamiento en céntrica)330 - Interferencias331 - Conceptos naturales o terapéuticos331 - Punto de céntrica332 - Libertad en céntrica333 Ajuste oclusal334 - Reglas de ajuste o tallado

337338

344

Asesoramiento y control posterapéuticoExploraciones a largoplazo

Visión de conjunto

345

347

índice de permisos de figuras

Bibliografía

5 índice alfabético de materias


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ormul rios y pl nific ción del tr t miento

Presentamos a continuación una filosofía de tratamiento basada en el conocimiento cien-ífico obtenido a través de las investigaciones biológicas.

El objetivo del tratamiento, concretamente el restablecimiento de la función masticatoria,de la estética y de la salud de los órganos masticatorios, representa para el odontólogo res-ponsable del tratamiento y su equipo un alto nivel de exigencia. Con objeto de alcanzar estein, es importante que, a partir de una anamnesis y una recogida de datos exactas, se abar-

quen todas las alteraciones patológicas y se incluyan de manera sistemática.La elaboración de formularios de tratamiento puede parecer a algunos odontólogos ex-

pertos excesivamente detallada y minuciosa. Este apartado, sin embargo, aportará las basespara la planificación del tratamiento en los pacientes con múltiples y graves alteraciones.Para ello cabe tener en cuenta las necesidades individuales y subjetivas del propio paciente.Exige prestar especial atención al hecho de que antes de la inserción de la prótesis corres-pondiente, deberán tratarse, si es necesario, los «cimientos» de la zona de trabajo y conse-

cuentemente mantenerlos en perfecto estado de salud.Es obvio que pueden elaborarse y adaptarse la anamnesis y la recogida de datos individual-mente, tanto para cada consulta en concreto como para cada paciente. En cualquier casodebe efectuarse de forma global para aquellos pacientes «que hay que curar» sanar), ya que:

Curar significa satisfacer las necesidades del paciente en lo referente a estética y bienestar masticatorio en condiciones sanas.

Para cumplir esta máxima, es de suma importancia la evaluación diagnóstica de todos los

elementos del aparato masticatorio. Para obtener un mínimo de información es necesario re-alizar una exploración periodontal, efectuar una prueba de vitalidad de la pulpa, explorandoradiológicamente los dientes negativos al CO2 y llevar a cabo la exploración clínica y radioló-gica de la caries. Además deberá comprobarse de forma sistemática la función del sistemamasticatorio global.

Los formularios del tratamiento se componen de:

. Anamnesis.

. Recogida de datos.

. Diagnóstico.

. Pronóstico.


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2 Formularios y planificación del tratamiento

n mnesis

En la anamnesis, el paciente aporta de forma subjetivaa información necesaria para la planificación del trata-miento acerca de su estado de salud en términos genera-les, su experiencia con anteriores tratamientos dentales ylas esperanzas que tiene depositadas en el futuro asesora-miento dental.

Los principales deseos del paciente, sus exigencias en

lo referente a la estética ya la función y la situación perso-nal socioeconómica deberían desprenderse claramentede la anamnesis.

Con objeto de guiar la entrevista de la anamnesis deuna forma que sea lo más racional y lógica posible, es pre-ferible entregar al paciente un formulario o cuestionario de

salud para que lo rellene. Si se ha elaborado de una forma

1. Cuestionario de saludEjemplo de cuestionario médico

completo de salud que puede entre-garse al paciente en el mismo mo-mentoen el que éste acude a lacon-sulta por primera vez.

El conjunto de preguntas indivi-duales informan y advierten acercade losposibles riesgos.

Las preguntas 1-5 aportan infor-mación acerca de los aspectos sub-jetivos sentimientos del paciente.

Las preguntas 18-20 señalan lasposibles alergias que puede padecerocasionalmente.

1.2.3.4.

5.6.7.8.

¿Cree que su dentición influye en su salud?

¿Está Ud. decepcionado por la apariencia externa de su dentición?

¿Le preocupa un tratamiento odontológico?

¿Es más bien una persona nerviosa?

Tiene dificultades para masticar determinados alimentos?

Ha sufrido alguna reacción molesta frente a un anestésico en concreto?

¿Ha sufrido alguna lesión/accidente en la región maxilofacial?

¿Ha sido intervenido en la zona de la boca y los labios de un tumor, crecimientoanormal o cualquier otra enfermedad?

¿Le ha explorado algún médico a lo largo de este último año?

A lo largo de estos últimos años, ¿ha notado modificaciones en su estado desalud general?

¿Está siendo visitado/tratado por algún médico actualmente?

¿Toma alguna medicación en la actualidad?

¿Ha estado alguna vez gravemente enfermo?íl ~ ~~ ~) ~ 1 aii6EftI971.~~¿Ha estado alguna vez bajo tratamiento hospitalario?

¿Ha tenido que ser intervenido alguna vez con carácter de gravedad?

¿Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades?Fiebre reumática

Reumatismo inflamatorio

Fiebre amarilla ~ aflIuI-%-. 5 aiúI4-. ~ ~Diabetes mellitus

Hipertensión mii4- die . da-j4Tuberculosis

Enfermedades de transmisión sexual

Cardiopatías

Hemorragia cerebral 1971Ruidos cardíacos eH ~ ~ ~¿Le han efectuado alguna vez una transfusión sanguínea?

¿Ha padecido asma o tos ferina? fMIt ~¿Ha tenido erupciones cutáneas?

¿Ha sufrido alguna vez una reacción indeseable frente a los siguientes fármacos?

AspirinaPenicilina

Yodo

Sulfamidas

Barbitúricos somníferos

Tranquilizantes y sedantes Valium, Librium, Mogadon

Otros medicamentos 71~ fuvt4 4ta~«ed ~

9.10.

11.12.13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Sí No

@ No@ No@ No

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@ NoSí NoSí No

@ NoSí No

@ No@ No@ No

@ No@ No

Sí NoSí No

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Sí NoSí NoSí No

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@ NoSí No

@ No

Sí NoSí NoSí NoSí No

Sí No

Sí No

@ No


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AnamnesTs 3

sencilla y comprensible, lo podrá responder en la sala deespera o en su domicilio. Con ello se ahorra tiempo en laconsulta. El ejemplo presentado a continuación se tratade un cuestionario completo. Las preguntas a las que elpaciente responde con un «sí» indican problemas quepueden influir de algún modo en el tratamiento poste-rior que se efectuará al paciente. Son fácilmente recono-

cibles por el especialista, quien centrará las posteriorescuestiones en esos puntos a fin de obtener una presenta-ción lo más completa posible de la historia de la enferme-dad.

Como es natural, estos cuestionarios deben adecuarsea cada una de las diferentes situaciones que pueden pre-sentarse en una consulta.

>

>

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.49.

50.

51.

¿Tienecefaleasa menudo? p~ eK ~ ~¿Tiene dificultadescon sus ojos?¿Tiene problemas con los senos maxilares?¿Le sangra la nariz?¿Le sangra largo tiempo cuando se suena?¿Le aparecen fácilmente morados cuando se golpea? ~~ ~ ~¿Padece alguna enfermedad sanguínea (anemia, etc.)? K ~¿Suele tener una respiracióncorta cuando realiza esfuerzos?¿Ha notado dolor en el pecho cuando realiza esfuerzos?

¿Se le inflaman las articulaciones? l;e~¿Ha perdido peso últimamente s in seguir una dieta?

¿Sufre con frecuencia problemas gástricos? ;e~ t ~ ~¿Tiene dificultades al deglutir? t ~

¿Existen alimentos que Ud. no tolera?

¿Vomita con frecuencia?

¿Acusa una tos continuada?

¿Ha tenido esputos de sangre alguna vez?

¿Suele estar sediento?

¿Suele miccionar más de 6 veces al día?

¿Sufre dolores o inflamaciones articulares?

¿Se fatiga fácilmente?

¿Pierde el conocimiento fácilmente?

¿Ha sufrido alguna vez ataques epilépticos?

¿Respira normalmente por la boca?

¿Tiene dientes o cuellos dentales sensibles?

¿Ha tenido dolor de muelas últimamente?

¿Le sangran las encías?

¿Suele padecer aftas?

¿Ha sufrido alguna vez una infección bucal grave?

¿Tiene dificultades para abrir la boca?

¿Nota crujidos en la articulación temporomandibular cuando mastica?

SíSí

@SíSí

@SíSíSí

@SíSíSíSíSíSí

SíSíSíSíSíSí

@Sí

@Sí

@SíSíSíSí

~a4t4 ~ «H J I O ~:~Hee ~~

Sólo para mujeres52. ¿Está embarazada actualmente?

53. ¿Toma anticonceptivos orales?

SíSí

NoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNo

NoNoNoNoNoNoNoNoNoNoNo

NoNoNoNo

2. Cuestionario de salud (conti-nuación)

Ejemplo de un conjunto de pre-guntas que informan y adviertenacerca de los posibles riesgos.

Las preguntas 24-27 indican unatendencia


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namnesis médica dores, y que requieren una profilaxis antiinfecciosa cuida-dosa.

Las influencias y peligros de las siguientes situacionesdeberán resolverse de forma exacta en los pacientes denesgo:

Con el cuestionario debidamente rellenado, el odon-

ólogo es capaz de hacerse cargo en pocos minutos de losactores de riesgo del paciente necesarios para el asesora-

miento medicodental a largo plazo y para efectuar un tra-amiento odontológico. Deberán quedar claros especial-

mente los aspectos que puedan influir en el desarrollonormal del tratamiento dental o en la curación de los teji-dos. Incluso deberán ser contemplados los factores de

iesgo que pueden afectar al especialista y a sus colabora-

3. AnamnesisEjemplode anamnesis médica en

a historiaclínicaen un sistema conistasde control.

4. Manifestación oral de un trata-miento con ciclosporina

Paciente de 22 años mujer bajotratami.ento con ciclosporina trasefectuarleun trasplante de riñón.

Situación anterior izquierda yposterior derecha una vez que seha llevadoa cabo favorablemente lafase higiénica.La eliminación de lafuente de infección placa bacte-riana es de vital importancia en estapaciente.

. Dolor.

. Hemorragias.

. Infecciones.

. Alergias.

stado de salud general

Aclaraciones a las respuestas afirmativas Sí del«cuestionario sobre el estado de salud general».

D Alergias

D Fiebre reumáticaD Corazón-circulación sanguíneaD HemopatíasD NeoplasiasD DiabetesD Embarazo

D Hepatitis tipo BD Otras

.,

Medicamentos

D InsulinaD CorticosteroidesD Hidantoína

D AnticoagulantesD SedantesD AntibióticosD CitostáticosD Otros

T O

Dosis

.,

T.O.


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Anamnesis 5

namnesis dental Es importante entender el lugar que ocupa en la escala de valores una curación o tratamiento dental y determinar las posibles prioridades del tratamiento. Deberáatenderse claramente el s o principal del paciente.

Llegados a este estadio se despertará el interés del paciente por un tratamiento global y podrá juzgarse su voluntad de colaboración en lo referente a la higiene bucal.

Con pocas pero acertadas cuestiones y teniendo encuenta la lealtad debida hacia los especialistas elegidoscon anterioridad se pregunta al paciente acerca de su pasado odontológico sus necesidades y los resultados favorables de los anteriores tratamientos dentales.

Io13nI;

¡I

g.n

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~ l~@

rincipal deseo del paciente fwWJ ~ d e tat 22Controlado por el Dr. ~

Síntomas locales

EJ DoloresB Infecciones, inflamacionesEJ Sangrado de las encías al ~ tM ~B Impactación de los alimentosEJ Mal saborEBMovimientos de los dientes, movilidad acentuada

et ~ dteHte del ~ ~D Problemas al masticar

Suficientes dientes EBSí D No~~ d e tat 22

lE Pretensiones estéticas

namnesis dentalÚltima visita al odontólogo:, ~ l2 ~, 1974 ~ e4eet 46

Ultima higiene dental:~ 19 12~ Tratamiento periodontal:

~ de 19 11-~ de 19 12B Gingivitis aguda ulcerativa necrosanteEJ Gingivitis gravídicaEJ Tratamiento ortodóntico:B Molestias en la articulación temporomandibular:D Otras (endodónticas, quirúrgicas)EB Pérdida dental Pt4 ~EJ Rehabilitación protésica dental

yiII

lIi

5. Anamnesis dentalEjemplo de anamnesis dental en

el historial clínico en un sistema delistas de control.

6. Objetivo princ ipa lA la izquierda: la decoloración de

una corona completa de metal-cerá-mica de 5 años de antigüedad ad-vierte sobre posibles fenómenos co-rrosivos.

En el centro: abrasión extrema delos dientes posteriores mandibularesque puede ser debida a una relativapoca destreza al emplear el cepillodental.

A la derecha: extrema recesión dela encía en el diente 23 con resul-tado de hipersensibilización del cue-llo dental.


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ecogid de d tos

La recogida de datos debe incluir una exploración ob-jetiva de todas las estructuras. Sólo podrá ser consideradaracional y lógica cuando se lleve a cabo de forma sistemá-tica y si el equipo colaborador se integra de forma óp-tima. La información que aporta, por ejemplo, el materialradiográfico, puede recogerse previamente.

La recogida de datos global es una condición sine quanon para lograr un tratamiento dental favorable en los pa-cientes con múltiples problemas. Esto facilita la entrevistainformativa con el paciente, favorece el entendimientopara llevar a cabo los pasos correspondientes e imprescin-

7. Recogida extraoral de datosEjemplode recogida de datos ex-

traorales en el historialclínico de unsistema con listas de control.

8. Herpes simple labialPaciente mujer de 17 años con

manifestaciones extraorales de her-pes simple.

9. Palpación de los ganglios lin-fáticos submandibulares y sub-mentonianos

la izquierda la exploración delos ganglios linfáticosen ambos la-dos desde laparte posterior para de-tectar posibles inflamacionesdeberíaefectuarse inclinando ligeramente lacabeza.

la derecha esquema de la loca-lización submandibular y submento-niana de los ganglios linfáticos.

dibles del tratamiento y con ello facilita igualmente la co-laboración. La recopilación sistemática de datos se ex-tiende desde el aspecto global hasta el mínimo detalle;por este motivo, se inicia a partir de los datos extraorales.

ecogid extr or l de d tos

Implica la recopilación de anormalidades e irregulari-dades que se alejan de lo habitual. Se tendrán en cuentalas inflamaciones, ulceraciones e induraciones.

Piel p, ej., cianótica, petequias

Gabeza p.. ej., asimetríasD Ojos p. ej., ictericia, exoftalmía

Cl Cuello P.eJ.,ganglios linfáticos

o Manos p. ej., temblor, sudor frío

o tor x or halitosis


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Recogida de datos 7

ecogid intr or l e tos VIH seropositivos. El odontólogo no debe escatimar eneste tipo de exploración ni un solo minuto en concederlela importancia primordial que se merece. Por ello, es la-bor de cada especialista prestar una gran atención a la ins-pección de las mucosas con el fin de detectar a tiempo losposibles pacientes de riesgo. La exploración visual se llevaa cabo de forma precisa, desde fuera hacia dentro e in-cluye los labios, la comisura y los bordes de los mismos, lamucosa oral, labial y vestibular, el paladar duro y el velodel paladar, las amígdalas y, finalmente, el suelo bucal, eldorso de la lengua y sus bordes laterales.

La exploración intraoral abarca la mucosa oral y losrestantes tejidos blandos, así como todo el sistema dental.La inspección de las mucosas, la lengua y el suelo bucal secorresponde con las pruebas de detección del cáncer.Debe prestarse especial atención a las induraciones, ulce-raciones, inflamaciones y cambios hiperqueratóticos. Enlos últimos tiempos, la exploración intraoral ha adquiridouna importancia relevante en el reconocimiento y la de-tección precoz de las lesiones de las mucosas en pacientes

o LabiosMucosa labialMucosa oralMucosa alveolar

O Paladar duro

O Velo del paladarAmígdalas

O Suelo bucal

O LenguaConductos de las glándulas salivales

O Saliva

10. Recogida intraoral de datosEjemplo de la recogida de datos

en la mucosa y las partes blandas enel historial clínico de un sistema conlistas de control.

11. Traumatismo provocado porel cepillo dental

Las lesiones gingivales puedenoriginarse por el efecto traumático deuna incorrecta manipulación del cepillo dental.

Por ello desde el punto de vistade un diagnóstico diferencial cabesiempre pensar en un traumatismopor cepillo dental.

12. Importancia de la inspecciónde la lengua

A la derecha: una leucoplasia pilosa en el borde lateral de la lenguaaporta los datos para el diagnósticoprecoz de un paciente seropositivopara el VIH.

Colección de M Grassi.A la izquierda: desde el punto de

vista epidemiológico 2/3 del carcinoma de la cavidad bucal afectan los

bordes de la lengua y el suelo bucal.Por ello es de suma importancia explorar estas regiones.


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Formularios y planificación del tratamiento

stem dent l Pertenece también a toda recogida de datos el com-probar la vitalidad de la pul a que se llevará a cabo me-diante un revelador de vitalidad y la aplicación de estímu-los frío-calor.

También puede aplicarse al diente que hay que com-probar nieve de CO2 comprimida, aunque deberá pres-tarse atención especial a las restauraciones ya existentes,para poder localizar de forma exacta los estímulos de frío

percibidos.

La exploración del sistema dental se efectúa de formamás detallada que en el caso de las mucosas e incluye lasiguientes estructuras:

. Pulpa dental y tejidos periapicales.

. Tejidos duros dentales con especial atención sobrela incidencia de la caries y los traumatismos.

. Restauraciones anteriores analizando el selladomarginal y la retención.

. Aparato de inserción del diente pág. 10 .

. Aspectosfuncionales pág. 14 .

3. Recogida dental de datosEjemplode recogida de datos en

l sistema dental.Las marcas azules señalan las

estauraciones antiguas. En colorojose señalan tanto las restauracio-

es incorrectas o fracasadas comoaszonas de incidenciade la caries.Enun sistema de listas de control

e determina la vitalidad y el des-gaste existentes, las abrasiones yerosiones, así como la sensibilidad aa percusión.

P = sensibilidad a la percusiónA =abrasiónU=desgaste

14. VitalidadpulparPrueba de vitalidadcon nieve de

CO2 comprimida.Sobre la corona clínica se efectúa

una ligerapresión con un tubo espe-ial para nieve de CO2comprimida.

La sensación positivaante la sensa-ión de frío al ser estimulado indicaa vítalidaddel diente.

A la derecha tubo de CO2 vacíoon sellado.

5. Exploración de la sustanciaura dental y de las obturaciones

mediante la sondaPara la exploración de los bordes

e las obturaciones mal selladas oecubiertas o con caries secundariae recomienda emplear una sondaon extremo curvado p. ej., Deppe-erCH 3).

Fractura de la cúspide de un mo-ar mandibular.

eTiNJ~-/A/UCO2CO2P/A/U~BV ~ij~ w

¡,I

I I+ - + + + - + + + + J + + - + I+ + - T- + + + + + + + + + + + +


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Recogida de datos 9

Una respuesta de CO2 negativa requiere exploracio-nes adicionales. Se explora la sensibilidad a la percusión.La calidad de la endodoncia y los posibles cambios del te-jido periapical se juzgan con la ayuda de una radiografía.

En las obturaciones antiguas se comprueba el selladoy el cierre marginal. En las restauraciones ya existentes,además de analizar la precisión en el ajuste y el cierre

marginal, deben analizarse los contornos y los pónticos.Además deberían detectarse las pérdidas de retención delas restauraciones existentes.

Cabe hacer especial hincapié en la exploración de ca-ries mediante una sonda fina y curvada (p. ej., DeppelerCH 3).

g

e

16. Revisión del sellado margi-nal de obturaciones antiguas

A l izquierd fisura marginal clí-nicamente mal sellada y restos dematerial de relleno excedente.

A l derech obturación clínica-mente perfecta. Paso de la sustanciadental al material aloplástico sin quese perciba el margen.

17. Exploración de la caries me-diante una fina sonda curvada

El hecho de que la sonda sepueda colgar del diente y una ligeradecoloración indican la existencia decaries,

A l izquierd sonda para caries p. ej Deppeler CH 3).

18. Contornos dentalesAbrasiones A). La sustancia

dental puede lesionarse desde elpunto de vista mecánico debido alempleo de cepillos dentales dema-siado duros o al uso de dentí fricosabrasivos.

Erosiones E). Por el efecto pro-vocado por ácidos p. ej. , ingestiónfrecuente de zumos de frutas) puedelesionarse químic mente el esmaltedental. La lesión se caracteriza fre-

cuentemente por una delimitacióncircular del esmalte.Desgastes U). Abrasiones de ca-

rácter masticatorio.


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Periodonto A pesar de que se ha señalado en diferentys estudiosListgarten, 1972, 1980; van der Velden, 1979; van der

Velden y Vries, 1980 la imposibilidad de traducir clínica-mente y de forma exacta el nivel histológico de inserción,los gráficos que señalan la profundidad de sondaje permi-ten determinar suficientemente el «nivel clínico de inser-

ción». Aportan información imprescindible para la pla-nificación de restauraciones extensas. Para obtener resul-

tados fiables deberá tenerse en cuenta que tanto el diáme-tro de la punta de la sonda utilizada como la fuerza apli-cada deben mantenerse lo más constantes posible. Cabe

La ex lor ción del periodonto es el medio más impor-tante para evaluar el aparato de inserción o soporte den-tal. Aporta información acerca de la envergadura y de ladistribución topográfica de las lesiones periodontales. Lapérdida de inserción se mide tr vés de un m rc defi-nida; en tanto que el sondaje se relacione con el límite

amelocementario, la exploración periodontal reproduceuna imagen pluridimensional del tejido de apoyo perio-dontal todavía existente.

Exploración periodontal en dos fa-ses

19. Localización de la línea ame-locimentaria LAC

La primera medición efectuadaen la exploración periodontal deter-mina la distancia entre el margengingival y el límite amelocementario.Paracomprobar la LAC, la sonda de-beráformar un ángulo de 45°con eleje longitudinaldel diente derecha .

20. Valor del sondaje de la bolsaLa segunda medición para la ex-

ploración periodontal determina laprofundidad del sondaje en el surcoo bolsa. Ello se corresponde con ladistancia del borde gingival al fondode la bolsa FB . La sonda se intro-duce según el eje longitudinal deldiente derecha .

De la sustracción de la primeramedición fig. 19 respecto a la se-gunda puede obtenerse fácilmente elnivelde inserción.

21. Margen gingivallibre MGLRepresentaciónde los datos de la

exploración periodontal. Las cifrasindican la profundidad del sondaje.

La línea roja indica el margen gin-gival con respecto a la LAC.

La línea azul señala los valores desondaje.

-

45°

~21, 23 242

625


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Recogida de datos

citar en tercer lugar, como variable de mayor influenciaen la medición, el estado de salud de los tejidos gingiva-les. De este modo, la profundidad de la bolsa se verá so-breestimada en caso de periodontitis, mientras que encondiciones de salud ocurrirá el caso contrario, ya que lascaracterísticas de la encía marginal pueden influir enor-memente en la penetración de la sonda periodontal (Ar-mitage y cols., 1977).

La exploración periodontal debe efectuarse no tansólo al inicio, sino a lo largo del tratamiento, especialmente tras haber efectuado la fase higiénica. Como material resulta apropiada una sonda periodontal Michigan(Deppeler BE 1, Hu-FriefY MI), con un diámetro dpunta de 0,4 mm y una división milimétrica de 3, 6, 811 mm.

Movilidad

= :'I'i~

~ ~

o Dientes ausentes/(tacnar)D Restos de alimentos impactados {ood impaction t,tO Contactos abie.rtos,qiastemasUD Versiones D~IO Extruslones EfOOO

Restauraciones existentes

Lesiones periapicales (en el ballazgo radiológico)~Signos de lasfo(ca ;- Furca.~ 2 mm~iniciode apertora Oo-- Furca ~3 .mm, aperturaqÚe pe(mite atravesarla 8

22. Exploración periodontalcompleta, incluyendo margen gin-gival, el nivel de inserción y losvalores de sondaje

Los valores presentados corres-

ponden a la superficie vestibular(mesial, vestibular y distal) y las tressuperficieslinguales mesial,oral ydistal decada dienteyse ledictanala asistente dental. Ésta traslada losvalores (MGL-LAC)directamente enforma de puntos en el formularioqueindicael estado periodontal.

+ =por encima de LAC- =por debajo de LAC

La asistente anota los datos delsondaje MGL-FB en el mismo lugarcon cifras.

Tras la exploración se puede rela-

cionar y comparar ambos valores MGL-LAC entre sí, y relacionar yanotar los correspondientes a la pro-fundidad de la bolsa MGL-FB apartir de esta línea.

De este modo se obtiene un pa-trón topográf ico en relación con laLAC nivel de inserción .

23. Hallazgos posteriores la derecha en la exploración

periodontal pueden describirse otroshallazgos.

la izquierda el sondaje de lasfurcas se realiza con una sonda es-pecial para furcas Nabers, DeppelerPG 1 .


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Estudio radiológico durante la fase de presentación, puesto que ofrece unabuena imagen de las estructuras óseas. Las radiografíasson imprescindibles para el reconocimiento de las restau-raciones. Todos los márgenes de coronas sobre extendidasy las obturaciones desbordantes que se ven en la radiogra-fía se observan tal como son in n tur por el contrario,no todas las obturaciones desbordantes son visibles en la

radiografia, ya que los márgenes de las restauraciones

poco exactos son objeto de una proyección mal definida.La localización topografia de las lesiones óseas, por elcontrario, se reproduce fielmente en una exploración pe-riodontal.

Deberá efectuarse siempre un estudio r diológico del pa-ciente mediante el uso del cono largo. Se trata de efec-tuar catorce radiografias ortorradiales que podrán com-pletarse con radiografias de aleta de mordida. Endeterminadas ocasiones, el diagnóstico de dientes reteni-dos requiere una radiografia adicional mesial o distal-céntrica.

Aunque sólo en dos dimensiones, la exploración ra-dio lógica puede confirmar la situación periodontal, peroen ningún caso supera en importancia al diagnóstico clí-nico. Puede emplearse como ilustración para el paciente

24. Técnica paralelaA l izquierd empleo de un cono

largo en combinación con un soportede película acanalado. Para ello secuentacon una geometría de exposición adecuada para el diagnósticoperiodontal.

A l derech soporte de películaradiográfica acanalado para efectuarradiografias de los dientes anteriores.

25. Estudio radiológico completoEl estudio radiológico permite de

tectar los siguientes hallazgos:1. Defectos óseos angulares.2. Alteraciones periapicales.3. Obturaciones radiculares in

completas.4. Falsa vía.5. Márgenes desbordantes de

las coronas.6. Translucidez de la fisura mar

ginal.7. Obturaciones sobrecontorne

adas.8. Cálculo dental.9. Furcas supuestamente abier

tas.10. Dientes retenidos impacta

dos.11. Reabsorciones radiculares.12. Caries.13. Patologíaósea.La mayoría de estos hallazgos no

son suficientemente visibles ni detectables en una ortopantomografía.


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Recogida de datos

Higiene bucal por tratarse de una exploración sencilla que muestrael índice de la placa en porcentaje de la superficie den-tal.

En un esquema presentamos la distribución topográ-fica de la placa bacteriana sobre los dientes. El índice dela placa resulta de determinar la cifra total de las superfi-cies dentales en relación con el porcentaje cubierto por laplaca.

La causa principal de la caries y las periodontopatíases la placa bacteriana.

Por este motivo es imprescindible determinar el ín-dice de placa al iniciar un tratamiento. Esta valoracióndebe ser sencilla, lo más exacta posible y contribuir a unahorro de tiempo.

índice de placa O Leary y cols., 1971)Para determinar el índice de placa en la consulta

resulta apropiado el denominado Plaque Control cord

26. Presencia de placa bacte-riana

Los depósitos de placa bacterianapueden apreciarse perfectamentecon la ayuda de reveladores deplaca. Durante la instrucción del pa-

ciente puede n emplearse para podermostrarle mejor cómo se realiza lapráctica de la higiene bucal.

27. Informe del control de laplaca

Este índice de la placa de Q Learyy cols. 1971) indica no sólo la pre-sencia de placa en porcentaje, sinoademás su distribución topográficaen los dientes.

El patrón de distribución durantela fase higiénica indica la notablemejora en la práctica de la higienediaria.

Tras una fase higiénica llevada acabo con éxito se debería anotar e líndice gingival con la misma técnicade registro, que indicara la hemorra-gia al sondaje fase de asesora-miento o de control).

A = estado inicial.

B = estado intermedio.C = estado tras la fase de higiene.


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Formularies y planificación del tratamiento

Análisis funcional

Dado que por regla general se insertan al paciente res-auraciones de mediano o gran tamaño, es importante de-erminar la situación inicial mediante un sencillo análisis

uncional. Por ello, el montaje de los modelos de estudio enl articulador resulta en la mayoría de los casos de una im-ortancia irrelevante. Solamente un encerado diagnósticorecisa un montaje de los modelos en el articulador.

8. Recogida morfológica de da-os

Se toma nota de la clasificaciónrtodónticade la oclusión y del ta-

maño del maxilary del overjet.Se determina el espacio interoclu-

al.Se detallan en un esquema la

mordida cruzada, los antagonistas yas facetas de desgaste extremo de-echa .

9. Estado funcionalLos condilos articulares de la

mandíbula se llevan hasta la posi-

ión más craneal de la fosa glenoi-ea con objeto de localizar los pun-

os de contacto en retrusión (PCR).Al mismo tiempo se marcan los primeros contactos dentales. A conti-

uación, se registra el movimientoesl izante de la mandíbula desde los

PCR hasta alcanzar la posición demáxima intercuspidación PIC . Esteeslizamientoen céntrica tiene siem-

pre un mínimo de dos componentesuno ventral [horizontal] y otro verti-al . Puede aparecer un componenteateral hacia la izquierda o la dere-ha derecha .

0. Movimientos de excursiónarticulación

Para los movimientos laterales de-ben determinarse los desplazamien-os hacia el lado en el que se trabajacontacto de grupo o disclusión ca-nina y las relaciones existentes en

l lado en que no se trabaja contac-os oscilantes . En los movimientos

de protrusiónse determinan tanto losdesplazamientoshacia delante comoasrelacionescon la región molar.

Cara maxilar derecha: disclusiónanina.

Cara maxilar izquierda: contactodegrupoen el mismo paciente.

r ICIID 1111~

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~~,--

El análisis de la función se divide en un estudio mor-

fológico y uno funcional del sistema estomatognático.En la recogida de datos morfológicos se emplean cri-

terios de exploración ortodónticos, mientras que en la re-cogida de datos funcionales se aplica la cinesiología, esdecir, se investiga concienzudamente la capacidad de mo-vilidad de la mandíbula, así como los movimientos límiteprovocados por los dientes.

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Tipo de oclusiónSobremordida

Overjel

Espacio interoclusal

Neutral O Dislal O Mesial O Progenie O

- mm MordidaprofundaprimariaO Secundaria O-mm-mm

Mordida cruzada

(señalar con un círculo los antagonistas)

87654321 12305678

8765432112305678

8765432112345678

876543211234@)678

Facetas de desgaste

Pos ic ión de con tacto en ret rusión (PCR) : Conducc ión del cóndi lo de la a rt iculac ión

mandibu la r en e l pun to más c raneal (céni t) de la fosa g leno idea

- Determinaci ón de los precontactos en la PCR

Precontactos PCR 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

(señalar con u n círculo los antagonistas) 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

- Deslizamiento en céntrica Sí No(movimiento deslizante

de la mandí bula de PCR a

- mm hacia d elante

- mmhaciala derecha/izquierda

la posición de máxima

intercuspidación (PIe)

- mm haci a v ertical

~

-...-

~

~ J¡....,. ...

11

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Recogida de datos 5

Con objeto de poder explorar la función de las articu-laciones temporomandibulares y la musculatura de laforma más rápida posible, se recomienda llevar a cabouna prueba de corta duración (prueba de medio minuto;Shore, 1958, prueba de función de Berna; Jenni y cols.,1988). Ésta puede aplicarse para la palpación de la articu-lación maxilar durante el movimiento y el lugar de inser-

ción del músculo pteriogoideo externo, además de la de-terminación de la capacidad de apertura máxima.

Movimientos laterales

L ad o d e t ra ba jo Contacto de grupo D CD

Disclusión canina @ I

87654321112345678765432112345678

Contactos en balanceo

En el supuesto de que se produjera un hallazgo pato-lógico, especialmente si se trata de dolor, durante eltranscurso de esta rápida prueba, que en principio tansólo debería aportar una impresión global del sistema es-tomatognático, se recomienda llevar a cabo una explora-ción detallada que determine las alteraciones funcionalesen la zona maxilofacial. Para ello se aconseja el estudio de

la bibliografia recomendada (Ramfjord y Ash, 1980; Zarb,1988) .

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31. InterferenciasPara determinar las interferencias

en balanceo y posteriores dificulta-des para el deslizamiento es mejorutilizar un lazo con seda dental, demodo que al quedar retenido permiteseñalar la interferencia, debiéndosehacer constar igualmente en un es-quema izquierda .

32. Prueba de medio minuto(Shore, 1958). Abertura maxilarmáxima

Determinación de la máxima aber-tura maxilar con la regla de los tresdedos: los dedos índice, medio co-razón y anular del paciente debencaber entre los dientes anteriores, in-troduciéndose perpendicularmente aéstos.

Esto representa una abertura nor-mal de 40-50 mm, según el sexo y laconstitución.

, J

IJ.

33. Prueba de medio minuto. Ar-ticulación temporomandibular ymusculatura

A la derecha: las articulacionestemporomandibulares se palpantanto mediante movimientos de aper-tura y cierre como con movimientoslaterales de la mandíbula.

A l izquierd se descarta, en pri-mer lugar, una exploración sistemá-tica. Los músculos pterigoideos ex-ternos apenas son palpables. Tansólo puede palparse su espacio por

medio del dolor que se produce alpresionar, ya que estos músculosson los más dañados en los casosde alteraciones funcionales.

ovimi ntos e protrusión 87654321 12345678

Contactosde protrusión férula 87654321 12345678

Basculaclones posteriores 80654321 12345608

80654321 12345608


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Formulariosy planificación del tratamiento

Modelos de estudio

Los modelos de los maxilares deben mostrar de fonnaacta y fiel y reproducir con todo detalle, las superficieslos mismos. Son elaborados especialmente para:. Efectuar un análisis de la oclusión en el articulador.. El encerado diagnóstico.. La elaboración de puentes provisionales.. La elaboración de placas de mordida.. La elaboración de modelos de trabajo.. La elaboración de modelos de estudio para docu-

mentación.

. Modelosde estudio en el art i-ladorA la izquierda: este paciente per-

sus dientes anteriores debido atraumatismo.

Con objeto de poder configurarrectamente las relaciones res-

cto a la cresta maxilar desdentadaal arco dental, es necesario efec-r un encerado diagnóstico.A la derecha: res tauración en ceralos dientes anteriores.

otografía intraoral

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I

LLa recogida fotográfica de datos en un paciente al que

e le efectúa un tratamiento puede tener finalidad docu-ental o servir como medio auxiliar para la motivación.ambién puede ser de utilidad como garantía o materialara posibles comprobaciones. Por lo general se efectúane 5 a 6 fotografías están dar (Wolf, 1987):

. Proyección anterior con arcadas cerradas

. Proyección lateral derecha

. Proyección lateral izquierda

. Toma oclusal del maxilar con el espejo

. Toma oclusal de la mandíbulacon espejo

. Equipo fotográfico para lama intraoral de imágenes de pe-eño tamaño- Minolta7000 chasis con auto-

co .- Objetivo macro 100 mm F/2.8M hasta 1:1 .- Flash anular 1200 AF Leitzahl/180100 .El s is tema fotográf ico para la tomaimágenes de la boca se coloca en

sición «manual»; la medida de la

magen MI se determina previa-ente en inglés presettingComo película suele emplearse unrete de diaposi tivas de baja sensi-idad.

2/3 X2/3 X2/3 X1/2 X

1/2 X

111

Para la planificación de restauraciones extensas comopara la presentación del caso y el posterior comentariodel tratamiento que hay que seguir, los modelos de estu-dio son perfectamente válidos como medios auxiliaresadicionales. Los modelos de estudio se emplean con rela-tiva frecuencia también durante el proceso de trabajo. Enlabores que resultan dificiles durante la construcción de

puentes se recomienda efectuar previamente un ence-rado diagnóstico de la restauración sobre la preparaciónde los pilares.

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II

Es aconsejable completar la exploración con una foto-grafía anterior de la línea de la sonrisa.

Equipo fotográfico

La perspectiva se alcanza con una distancia foca delobjetivo entre 90 y 120 mm, una profundidad de campocon la medida fotográfica deseada y una gran aperturadel diafragma (F /22 hasta F /32).

Puede obtenerse una iluminación intraoral segura conun flash anular. Sin embargo, en comparación con el flash

lateral, la imagen resulta plana. Antes de efectuar las foto-grafías se procederá a secar la zona con aire a presión.


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Recogida de datos

Exploraciones especiales

Las exploraciones bacteriológicas, de medicina gene-ral e histológicas pueden aportar información dental adi-cional y ser de ayuda en los casos donde existan implica-ciones sistémicas.

Exploraciones bacteriológicasSon pruebas para determinar los lactobacilos (Dento-

cult) y Streptococcus mutans de la saliva. En el diagnósticode la caries sirven para identificar a los pacientes denesgo.

1--

I

El microscopio de campo oscuro o el de contraste defases pueden aportar pruebas simples de diagnóstico pe-riodontal. La caracterización morfológica de las bacteriasno permite su determinación exacta. La determinaciónexacta de bacterias tales como PorPhyromonas Bacteroidesy Prevotella como integrantes de una flora anaerobia gram-negativa patógena requiere técnicas de laboratorio de di-fícil elaboración, por lo que se reservan para centros clíni-cos de mayor envergadura. Las pruebas inmunológicasque se basan en antígenos-anticuerpos van aumentandosu importancia.

Exploración médica generalNo conocer con exactitud el estado de salud de un pa-

ciente exige que se le efectúen una serie de exploracio-nes médicas específicas:

. Diabetes: determinación de azúcar en sangre (en ayu-nas).

. Infecciones y enfermedades sanguíneas malignas: sedi-mentación globular, recuento leucocitario con diferen-ciación, hemoglobina y, en ocasiones, punción en la mé-dula ósea.

. Enfermedades renales: análisis de orina, urea.

. Enfermedades de transmisión sexual: serología de la sífi-lis.

. Infección por VIH: serología de VIH.

. Coagulación sanguínea: prueba de Quick, tiempo de

tromboplastina parcial activada (TTPA), recuento trom-bocitario.

36. Representación de una prue-ba bacteriológica gingival en elmicroscopio de campo oscuro

A la izquierda: placa de agar-mitis-salivarius con 20 de sacarosapara el recuento de treptococcusmutans cariógeno.

A la derecha las espiroquetasy los bacilos móviles pueden dife-renciarse fácilmente de los formascoco ides E = espiroquetas; BM =bacilos móviles; e = cocos). Este ha-llazgo refleja la presencia de micro-organismos patógenos en el perio-danta.

Exploración histológicaNo es posible efectuar un diagnóstico macroscópico

de los numerosos cambios que pueden sufrir las mucosas.En las lesiones menores de la mucosa, que pueden tra-tarse in toto, una biopsia por escisión es lo más indicado.El odontólogo versado en cirugía puede eliminarlas sinningún tipo de problemas en su propia consulta, pudién-dose de este modo proceder a explorar histológicamentela parte escindida.

En los casos de lesiones mayores de la mucosa o antela sospecha de una lesión maligna será necesario efectuaruna biopsia por escisión. En cualquier caso, este tipo de

biopsia deberá llevarse a cabo por especialistas, quienesasesorarán en última instancia el tratamiento.

37. Biopsia por escisiónZonas de punción puntos) y con-

ducto de punción línea discontinua)de la anestesia por infil tración en eltejido sano. Sección oval en formade cuña y lesión in tato sobre la quese efectúa la escisión.

A la izquierda trazado de la.sec-ción en forma de cuña en la submu-cosa con excavación de los bordesde la herida para alcanzar una mejoradaptación.


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Diagnóstico

A partir de la anamnesis y de la recogida de datosetallada deberá clasificarse diagnósticamente el sistemastomatognático. Para ello se tendrán en cuenta los aspec-os funcionales en la totalidad de los órganos masticato-os, mientras que para los aspectos de carácter estricta-

mente dental se formularán diagnósticos de los dientesndividuales. Las condiciones gingivales, periodontales,ndodónticas y las referentes a la caries se determinaráno sólo para cada diente individualmente, sino inclusoara cada raíz dental. Se recomienda para ello resumir enn esquema el diagnóstico en el sistema de listas de con-rol. Con una representación esquemática es posible obte-

8. DiagnósticoAspecto clínico de la parte anterior

zquierda y fotografía en detalle dea región del diente 25 en un paiente de 38 años de edad.

9. Exploración radiológicaEl mismopaciente de lafigura 38.Pérdida ósea horizontal general

on defectos angulares en los dienes 18 17 16; 25 26 27; 3~ 45 467.

Dientes con tratamiento endodónico: 17; 26; 46.

Reabsorciones radiculares: 256; 46.

Alteraciones periapicales: 17; 27;1; 46.

Obturaciones desbordantes: 17;5; 46.

Dientetemporal persistente: 53.Caries: 46.

ner un juicio global que conducirá a un plan de trata-miento sistemático.

Diagnóstico periodontal

Según la nomenclatura de la American Academy ofPeriodontology AAP, 1989/90 se distingue entre:

. Gingivitis.

. Periodontitis adulta.

. Periodontitis de aparición precoz. Periodontitis prepuberal.

J

f


27/364

Diagnóstico

Periodontitis juvenil.. Periodontitis rápidamente progresiva.. Periodontitis en enfermedades sistémicas.. Periodontitisulceronecrótica.. Periodontitis refractaria.Las enfermedades periodontales pueden diferen

arse por su sintomatología lo que facilita los posteriores

ocedimientos de tratamiento. De este modo por ejemo la gingivitis apenas presenta bolsas profundas niérdida de inserción pero sangra al sondaje. La perioontitis se describe como superficial o profunda según la

o Periodontal

18 17 16 15 14

profundidad de sondaje y la pérdida de inserción existentes. Cabe prestar especial atención al diagnóstico de losdientes multirradiculares. La presencia de lesiones de lasfurcas puede influir notablemente en la elección del tratamiento según sean su extensión y su localización. También en este caso distinguiremos entre peridontitis interradicular o superficial y profunda Se incluyen entre las

situaciones agudas el absceso periodontal y la gingivitis yperiodontitis ulceronecróticas. Estas dos últimas situaciones suelen aparecer con frecuencia en pacientes VIH seropositivos.

13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

Gingivitissimple

Periodontitismarginal superficial TI ,,; 5 mm

Periodontitismarginal profunda TI ;;, 6 mm

Periodontitisinterradicular S/P

Periodontitisinterradicular S/P

Periodontitismarginal profunda TI ;;, 6 mm

Periodontitismarginal superficial TI ,,; 5 mm

Gingivitissimple

48 46 457 44 43 42 41 31 32

33C

~~n

l

ual- --,~ 3ZE

~r~

,936 s.¡E U;¡;-

Palatino

323.C- 33~.: ::63E= ~9=

~

Movilidad

33 34 37 385 36

40. Diagnóstico peridontal (arri-ba)

Con objeto de facili tar la eleccióndel tratamiento, a cada diente se leadjudica un diagnóstico periodontalen el sistema de listas de control,que a su vez se basa en el estado yla exploración periodontales.

41. Situación periodontal (iz-quierda)

El mismo paciente de la figura 38.Furcas iniciales: (O).17 (vestibular); 16; 26 (mesiopala-

tinos); 27 (vestibular); 36 (Iingual); 46(vestibular).

Furcas abiertas;;. 3 mm (e): 18,17 (distopalatinos); 26 (distopala-tino); 27 (palatino); 38 (Iingual); 46(Iingual); 48 (vestibular).

1 t

p p .J P 5 PP P s


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ormularios y planificación del tratamiento

iagnóstico endodóntico y de la caries

En los últimos tiempos, los diagnósticos de los dientese precisan tratamiento se describen en esquemas pare-dos a las listas de control, como, por ejemplo, una cariesmprobable con una fina sonda curvada CH 3 o visibletravés de una radiografía. Las lesiones de white spot o

anchas cretáceas sin formación de cavidades y la cariescca es decir, lesiones de la superficie plana de aparien-a dura al sondaje, no requieren otro tratamiento quena fluoración correcta. Las restauraciones defectuosas

etectadas clínica y radiológicamente quedarán reflejadas

2. Diagnóstico de caries y le-ones endodónticasEnun sistema de listas de control

e anotan los diagnósticos de cadano de los dientes. De este modouede obtenerse una idea sencilla y

sualizadadel costo del tratamientoara cada diente.

un ión

Caries/lesionesendodónticasCaries

Restauraciones defectuosas

Pulpitis, gangrena

Caries

Restauraciones defectuosas

Pulpitis, gangrena

Es importante el estudio cuidadoso de los datos mor-ológicos recogidos en un paciente y determinar un diag-óstico a partir de ello, especialmente en los pacientesue precisan grandes restauraciones para restablecer laalud oral. Los hallazgos positivos pueden influir enorme-

mente en el desarrollo del tratamiento.

En los casos de dolor en la articulación temporoman-ibular al inicio de un tratamiento, contracciones ten-ón musculares o situaciones de mordida extremas, an-

es de dar comienzo a la restauración será necesario

3. Hallazgo morfológicoEn este paciente no se diagnosti-

an alteraciones en la función, aun-ue presente interferencias oclusa-es de los dientes anteriores y PCRuntos de contacto en retrusión de

os mismos. Sus movimientos maxi-ares discurrenarmónicamente. Ni la

musculaturani la articulacióntempo-omandibularproducen doloral ejer-er presión. En la zona de la articula-ón no se perciben ruidos.

igualmente en el esquema. La pulpitis, más concreta-mente la pulpopatía irreversible, caracterizada en un pri-mer momento por un dolor prolongado frente al frío y.posteriormente frente al calor, suele pasar inadvertida enuna radiografía. En el caso de gangrena o, mejor dicho,necrosis pulpal, la pulpa se halla parcial vitalidad resi-dual o totalmente necrosada. Desde el punto de vistaradiológico, puede apreciarse un aclaramiento o radiolu-cidez apical. En ambos casos deberá llevarse a cabo untratamiento endodóntico, al igual que en el caso deun tratamiento radicular que, radiológicamente, aparezcacomo incompleto.

tomar las correspondientes medidas terapéuticas, como

efectuar un tratamiento con férulas, un tallado selectivoplanificado y/o llevar a cabo un encerado diagnóstico dela restauración nueva. En determinadas circunstancias, el

paciente deberá llevar una prótesis provisional duranteun tiempo prolongado. Tan sólo de este modo podrá de-mostrarse si será capaz de soportar la nueva restauración.

Un bruxismo intenso puede influir en el plan de trata-miento y/o hacer necesario el control al finalizar eltratamiento con la incorporación de una férula para pro-teger la nueva restauración.


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Pronóstico

Pronóstico

El plan de tratamiento ideado en un principio se veinfluido por múltiples factores adicionales. Por parte delpaciente, sus designios, su motivación y colaboración, laedad, las condiciones de salud y sus posibilidades econó-micas desempeñan un papel muy importante.

Por parte del especialista, influyen su capacidad parael tratamiento y su versatilidad. Además, según se desarro-lle la fase higiénica, el pronóstico de un diente puedeverse notablemente influido.

El resumen en forma de una lista de control de los

diagnósticos radiológicos y clínicos simplifica la respuestaa las siguientes cuestiones de gran importancia para elpronóstico:

. ¿Qué dientes merece la pena conservar?

. ¿Cuáles son los dientes de mantenimiento dudoso?

. ¿Cuáles son los dientes problemáticos y que debendescribirse como «no válidos para su conserva-ción», con lo que deberán ser extraídos?

Como base para iniciar el plan de tratamiento se ela-bora un pronóstico para cada diente.

I ronósti o

Dienteuemereceaexodoncia

DienteudosoDienteeguro-

Dienteeguro

Dientequemerecelaexodoncia

Dienteudoso

18 16

éeHú ~14 @ 12 11 21 22 27 283 24 25 267 15

48 31 34 385 36 372 336 45 44 43 42 417

44 Diente que merece la penaextraer (46)

- Periodontitis interradicularpro-funda.

- Alteracionesperiapicales.- Caries secundaria.- Falsa vía al enroscar eltornillo.- Corona sobrecontorneada y

con material excedente (desbor-dante).

45. Diente dudoso (26)Periodontitis interradicular superfi-

cial.Conductos radiculares completa-

mente obturados sin cambios peria-picales.

46. PronósticoLa clasificaciónde los dientes en:- seguros,- dudosos- insalvables,

posibilita una planificación global deltratamiento y con ello una valoracióndel costo del tratamiento


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Planificación del tratamiento y discusión del caso

A partir de la anamnesis de la recogida de datos y delagnóstico se presenta al paciente un plan de trataiento sistemático.

En la discusión se orienta al paciente acerca de su proema de forma objetiva y se le informa sobre las posibiliades existentes respecto a cómo solucionado. De forma

nmediata deberá llegarse a un acuerdo acerca del tratamiento dental global recomendado considerando la actiud por parte del paciente de seguir el tratamiento siste

mático propuesto. En el transcurso de esta conversaciónrientativa no deben omitirse aspectos como el tiempomprescindible para efectuado y los costes derivados del

mIsmo.

La discusión de cada caso particular se llevará a cabonmediatamente después de que se hayan rellenado losormularios. Este tiempo resulta siempre una buena inverión por parte del paciente y facilita enormemente el dearrollo del tratamiento.

Condiciones indispensables para un procedimientoacertado:

. Presentación de la situaciónactual

. Captar el deseoprincipal del paciente.

. Aclarar las necesidades del paciente respecto a suestética

. Aclarar las necesidades del paciente respecto a subienestar o comodidad masticatorios

. Recomendar un plan de tratamiento óptimo individual

. Contemplar las posibles variantes al respecto teniendo en cuenta la situación económica del paciente.

. Proceso de optimización juntamente conelpaciente

. Explicación acerca del desarrollo del tratamiento.

Objetivo de una consulta o asesoramiento dental:curar a un paciente significa satisfacer sus necesidades en cuanto a comodidad o bienestar masticatorios y estética

El tratamiento odontológico se desarrolla en una seuencia con distintas fases las cuales deberá seguirseiempre el orden indicado.

Esta secuencia asegura un tratamiento causal antes deltratamiento reparador para evitar de este modo las recidivas. Las cuatro fases del tratamiento son las siguientes:

Fase sistémicaFase higiénica y de preparaciónFase correctivaFase de asesoramiento y tratamiento de apoyo


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Planificación del tratamiento y discusión del caso

ase sistémica

El objetivo de la fase sistémica es proteger al pacienteal propio especialista respecto a los riesgos de carácter

médico-general que comporta un tratamiento.Deben tomarse las precauciones necesarias, especial-

mente en los pacientes con riesgo de endocarditis bacte-iana. Debe procederse a una protección antibiótica pro-iláctica antes de intervenir en las enfermedades que

pueden provocar hemorragias, como:. De riesgo moderado:

- Enfermedades cardiovasculares congénitas o ad-quiridas.

Estenosis del istmo. Enfermedades reumáticas de las válvulas.- Cardiomiopatías.Amoxicilina, 3 g v.o., 1 hora antes de la interven-

ción.

En los casos de alergia a la penicilina: clindamicina,600 mg v.o., 1 hora antes de la intervención.

. De riesgo elevado: Prótesis valvulares. Endocarditis de origen bacteriano.Amoxicilina, 3 g v.o. 1 hora antes de la interven-

ción y, posteriormente, 750 mg v.o. cada 6 horas(7 dosis).

En los casos de alergia a la penicilina: clindamicina,600 mg v.o. 1 hora antes de la intervención y,posteriormente, 300 mg cada 6 horas.

Se consideran pacientes de riesgo que requieren me-didas especiales aquellos que padecen:

. Diabetes mellitus.

. Enfermedades cardiovasculares.

. Enfermedades hematológicas.

. Alergias.Como medida profiláctica frente a la infección con el

virus de la hepatitis B se recomienda indiscutiblemente laprevia vacunación de todo el equipo sanitario, que deberárepetirse cada 5 años. En los últimos tiempos existe unnúmero creciente de pacientes VIH-seropositivos, hechoque ha desarrollado una serie de medidas de precauciónpara todo el equipo que trabaja en la consulta, como:

. Anamnesis exacta.

. Emplear guantes, máscara de protección y gafas deprotección para:- Las primeras exploraciones.- Las primeras intervenciones que puedan dar lu-

gar a sangrado (exploraciones periodontales,raspado global y raspado y alisado de raíces, ex-tracciones) .

. Todos los trabajos de odontología conservadora ylos tratamientos endodónticos se llevarán a cabocon dique de goma.

. En los casos de intervenciones periodontales y ciru-gía oral, deberán efectuarse tomando las medidasadicionales de esterilización de la zona que hay queintervenir.

47. Peligro de hemorragia

Las excoriaciones de color azulvioláceo sobre el borde lateral de lalengua requieren una explicaciónexacta respecto a la patología oral.Diagnóstico de presunción: hemangioma.

o

48. Peligro de infecciónLa gingivit is delimi tada por una

banda del color del estaño rojo intenso en un paciente VIH seropositivo precisa una anamnesis exactapor lo que se deben tomar las medidas de precaución correspondientespara proteger todo el equipo médicoy sanitario que lo atiende.

Las alteraciones pilosas de colorblanquecino en el borde lateral de lalengua indican una leucoplasia pilosa. Se trata de una imagen frecuente en los pacientes VIH seropositivos.

Colección de M. Grassi.


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ase higiénica y preparatoria

La función de esta fase del tratamiento, que es en rea-ad las más importante para establecer un pronóstico, esrestablecimiento de unas condiciones higiénicas orales

una oclusión individual óptimas para la restauración dedentición.

Con este tratamiento inicial debe mentalizarse al pa-

ente acerca de la causa de las enfermedades que padeceprofundizar en el tratamiento y la profilaxis. Al mismompo, se solicita del paciente su colaboración durante el

atamiento y la profilaxis.

Plan de tratamiento de lae sistémica e higiénicaEn un sistema de listas de controldescribe el plan de tratamiento

e hay que seguirDurante la fase higiénica deben

minarse tanto la placa como lasnas de retención de la mismaparte los cálculos dentales cabecluir los márgenes desbordanteslas coronas y de los obturaciones

aquellos pónticos que tengan unarma y cobertura excesivamentencavas

Pertenecen a la fase higiénica:. La motivación del paciente.. La instrucción de una higiene bucal individual óp-

tima.

. La acción química de la placa bacteriana.

. Eliminación de los posibles depósitos sobre losdientes, de las zonas de retención de placa.

. Extracción de los dientes que no merece la pena

conservar y que se consideran sin futuro.

Fase sistémica l)~ de tM ~ de ea.~

Fase higiénica Ltwada. 4- cak f4 el< ea.~ ~ ~

Motivación e instrucción Se ~ el< et «46 áet lttt6 de


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Planificación del tratamiento y discusión del caso 25

Fase correctiva

El objetivo primordial de esta fase del tratamiento queersigue los designios del paciente incluye varios aspec-os:

. Mejora de las condiciones anatómicas para ampliarlas posibilidades de una higiene bucal más efectiva cirugía periodontal, etc. .

. Mejora de las condiciones periodontales de losdientes no vitales.

. Restablecimiento de unas condiciones de oclusiónindividuales óptimas.

Correctiva:

D Quirúrgica

18 17 16 15 14 13 12 11

Periodoncia:Alargamientoelascoronas

Operación colgajo

Endodoncia: picectomía

Hemisección/amputaciónGeneral: Desdoblamiento

Cirugía: Dientesmpactados/~

Dientesmpactados/~

Desdoblamiento

Hemisección/amputación

Apicectomía

Operación colgajo

Alargamientoelascoronas

+ + + + +

+I

+

48 467 45 44 43 42 41

Tratamientooclusal

D Tomade registro (diagnóstico) lfI Talladoclusal D Ortodoncia

. Mejora de las condiciones oclusales gracias a lasmedidas restauradoras.

La fase correctiva representa, en la mayoría de los ca-sos, la mayor parte del tiempo necesario para aplicar untratamiento al paciente. Precisa, sin embargo, una fase hi-giénica previa favorable. Una vez que se ha elaborado unabase periodontal y endodóntica sana, podrá mejorarse lafunción de los órganos masticatorios mediante restaura-

ciones individuales óptimas.

21 22 23 24 25 26 27

+ + + +

+ +

31 32 33 34 35 36 37

Siit ~ i t ffl


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.


esarrolloesquemático del tratamiento nuevo establecer un juicio de la situación. Estas reevalua-ciones están indiscutiblemente recomendadas en espe-cial tras la fase de higiene una intervención quirúrgicaperiodontal y un saneamiento endodóntico.

La labor diagnóstica no resulta por ello única sinoque se recurre a ella continuamente.

n tratamiento dental tendrá éxito y se desarrollarán complicaciones cuando el especialista junto con el pa-ente se decida por un plan de tratamiento basado ens principios biológicos de la odontología moderna.

Por ello durante el tratamiento el odontólogo debecurrir siempre al nivel de información obtenido y de

1. Desarrollo del tratamientoEl asesoramiento médico pasa por

versas fases.

Mientras que el niv l inform tivobarca de forma objetiva los diver-s problemas y propone los diag-

ósticos la realización de las posi-es variantes de un tratamiento lascusión o los comentarios acerca

los problemas planteados y laanificación final pertenecen al pro-so de decisión

El tratamientoen cuestión tiene luar en el nivel operativo aunquete nivel se apoye y esté influen-ado por los otros dos niveles.

Información Determ inaciónDecisión

.Operación

En caso de urgencia:evaluación a corto plazo

Tratamiento del dolor

EvaluaciónPeriodoncia caries

endodoncia articulacióntemporomandibular

11

ReevaluaciónPeriodoncia -

1:

..11

111

..


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Indicaciones para una restauración fija

Las indicaciones para el tratamiento de los dientes individuales con coronas protésicas nosuelen poderse contemplar de forma absoluta. La realización de coronas representa una in-tervención de difícil equilibrio para la integridad de los principios funcionales y biológicosdel órgano masticatorio. Por ello es aconsejable elegir un procedimiento terapéutico conser-vador que proteja en lo posible tanto la pulpa y el periodonto marginal como los tejidos du-ros. Esto significa que para la restauración de un diente con relativa frecuencia deben apli-carse otros tratamientos, en lugar de la colocación de coronas.

En este sentido se han ampliado las posibilidades de tratamiento con el desarrollo de latécnica de grabado ácido y de nuevos materiales de obturación a base de resinas compuestas.Además, los conocimientos obtenidos a partir de las investigaciones clínicas también aumen-tan las posibilidades, de modo que puede evitarse la enorme pérdida de tejido duro que re-presentaba la colocación de una corona sobre un diente. En relación con ello, centraremosla atención en el tratamiento ortodóntico (pág. 176), el blanqueamiento de dientes desvitali-

zados, los implantes orales como pilares (pág. 87) y,el tratamiento con un objetivo terapéu-ticoreducido (página 71). ,El tratamiento con coronas protésicas debería aplicarse una vez que se hubieran agotado

todas las posibilidades de tratamiento conservador existentes. Dado que cada corona está ex-puesta a deficiencias técnicas y a las imprecisiones que pueden derivarse del propio especia-lista:

La mejor corona es ninguna corona

A continuación presentamos una serie de indicaciones generales para la colocación deuna corona:

. Caries extensa.. Defectos morfológicos.. Traumatismo de la corona.

. Decoloraciones.

. Anomalías de posición.. Abrasiones, erosiones.

. Correcciones verticales.

. Anclaje de puelftes.


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Indicaciones para una restauración fija

aries extensa

Los factores etiológicos que provocan la caries extensase deben únicamente a una insuficiente higiene bucal,

no también a la ingestión periódica de hidrato s de car-ono azúcar . Por ello, antes de realizar la restauración

una corona dental destruida, deberán analizarse y con-olarse estos factores etiológicos.

Las lesiones cariosas abiertas suponen un depósito deacterias y, por consiguiente, una constante fuente poten-al de infección. Por este motivo, en la fase higiénica de-

. Caries múltipleDentición descuidada en un re-

uta de 20 años de edad.No es posible efectuar una restau-

ción de los dientes anteriores delaxilar mediante coronas individua-s, dado que la caries ha afectadosdientesde forma circular.

3. Caries extensaEn este paciente de 16 años de

dad se han originado lesiones ca-osasextensas en los cuellos denta-s, provocadas por una higiene bu-l deficiente y la frecuente ingestiónbebidas azucaradas Coca-Cola .

. Tratamiento conservadorHa tenido que descartarse por

otivos económicos la colocación deronas sobre los dientes.Con la técnica de grabado ácido yateriales de composite se restau-n los dientes del mismo pacientelafigura 53.

berán excavarse estas lesiones extensas y obturarse comomínimo temporalmente. En la medida en que la caries hadestruido el tejido duro de forma circular, suele persistirla elección de una corona como tratamiento. Por el con-

trario, determinadas situaciones socioeconómicas puedenobligar a proceder a obturar las lesiones en los casos decaries extensa. Por ello, un tratamiento dental conserva-dor o la colocación de coronas protésicas deben determi-narse a lo largo de la planificación global.


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Defectos morfológicos

Defectos morfológicos

En el campo de las coronas clínicas, los defectos mor-fológicos pueden influir en el aspecto estético. Incluyendesde la formación de leves hipoplasias del esmalte hastala bigeminación (o formación bigeminada) de los die n-tesoLas aplasias múltiples del esmalte y la presencia tam-

bién múltiple de dientes en forma de piña conducen confrecuencia a la aparición de múlt

Atlas de Prótesis de Coronas y Puentes (Copia de NXPowerLite)

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