V. ATENCIÓN AMBULATORIA INICIAL DE QUEMADURAS

EN NIÑOS Y NIÑAS

ÍNDICE

1. INTR0DUCCIÓN

2. ATENCIÓN INICIAL EN EL HOGAR O EN EL RESCATE INICIAL

3. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

3.1 QUEMADURA TIPO A O SUPERFICIAL

3.2 QUEMADURA TIPO AB O INTERMEDIA

3.3 QUEMADURA TIPO B O PROFUNDA

4. CRITERIOS GENERALES PARA DEFINIR PRONÓSTICO Y GRAVEDAD

5. CRITERIOS DE ATENCIÓN AMBULATORIA EN QUEMADURAS

INFANTILES

6. AMBIENTE TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN AMBULATORIA DE

PACIENTES AGUDOS

1. INTRODUCCIÓN

Las lesiones por quemaduras constituyen una agresión física y psicológica de gran

intensidad, que provoca un cambio abrupto en la existencia saludable del niño/a,

trasladándolo a una situación de estrés mantenida, durante la cual sufre la pérdida de su

independencia, habilidades logradas, el control sobre las situaciones que le corresponde

vivir y su auto imagen corporal. Además se produce un grave trastorno en la situación

familiar.

En Chile, según proyección de la Encuesta de Morbilidad, realizada en 1992 por la

Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, anualmente alrededor de 100 mil

niños menores de 15 años están en riesgo de sufrir un accidente de quemadura, con una

tasa de incidencia de un 3 %, siendo el grupo más expuesto el de 1 a 4 años, que

corresponde a un 58 %. Un tercio de los accidentados requieren atención médica; de

éstos, un 10% se hospitaliza por su gravedad y el resto se puede atender en forma

ambulatoria en un Servicio de Especialidad, como COANIQUEM. Un 20% necesitará

rehabilitación de diversa magnitud.

La mayoría de las quemaduras en niños y niñas ocurre en el hogar, en el 90% de los

casos habitualmente con presencia de algún adulto en el domicilio. Los agentes causales

con que se queman los niños/as son líquidos calientes, como tazas de té, hervidores,

ollas (57%); objetos calientes, como planchas y estufas (30%); fuego, brasas y cenizas

(6%); electricidad (3.0%); y las restantes causales son sustancias químicas, sol y

fricción (4%).

2. ATENCIÓN INICIAL EN EL HOGAR O EN EL RESCATE INICIAL

• Tranquilice a la víctima y a sus familiares.

• Retire la ropa de la zona afectada. Quite cadenas, pulseras o relojes.

• Evalúe la extensión de la quemadura. Si es muy amplia, cubra el área quemada

con una sábana limpia humedecida en agua fría limpia, sujete sin aplicar presión

contra la quemadura y concurra de inmediato al servicio de urgencia más

cercano. Si se presentan quemaduras en cara o cuello coloque una almohada o

cojín debajo de los hombros, controlando los signos vitales. La quemadura en

cara también puede acompañarse de compromiso de vía aérea.

• Si sólo está comprometida parte de una extremidad, cara o tronco, con una

extensión no mayor a la superficie equivalente a tres manos extendidas del niño,

aplique agua fría inicialmente de la llave y luego mediante compresas húmedas

con un género limpio, remojándolas periódicamente. Mantenga el procedimiento

por varios minutos. No use hielo.

• No rompa las ampollas o flictenas que aparezcan, para evitar así infecciones y

mayores traumatismos.

• No aplique cremas ni ungüentos.

• Administre un analgésico si es necesario para disminuir el dolor.

• Cubra la quemadura con una tela limpia, para evitar infecciones, y abrigue

externamente con una frazada

• Lleve a la víctima a un centro asistencial para evaluación médica y curación con

material estéril. (Fotos 1,2, 3 y 4)

• En caso de quemaduras por fuego, si se encuentra en el lugar del siniestro,

apague las ropas con una frazada o haga que el afectado se revuelque contra el

suelo.

• En quemaduras por corrientes de bajo voltaje debemos separar al individuo del

sitio de contacto, cortando la corriente eléctrica o desenchufando el artefacto. Si

lo anterior no es posible, párese en una superficie seca y retire la fuente eléctrica

con un objeto de madera o plástico, ya que no son conductores de electricidad.

NO toque al afectado con sus manos porque usted va a recibir la descarga

eléctrica (Fotos 5 y 6).

• En caso de quemaduras con alguna sustancia química, remueva las ropas

humedecidas con el agente (cal, soda cáustica, parafina, ácido muriático). Lave

con abundante agua corriente o solución salina el área quemada (ojos, piel o

mucosas) por un tiempo no menor a 30 minutos. Efectúe un baño, no una

inmersión. Si se trata de material en polvo, cepille la piel. Quien tome contacto

con el paciente con quemaduras por químicos, debe protegerse usando guantes y

ropas impermeables.

Foto 1. Echar agua fria

Foto 2. Sacar la ropa y

revisar

Foto 3. Cubrir con paño limpio

Foto 4. Acudir inmediatamente a un

SU

Foto 5. Mecanismo de electrocución Foto 6. Quemadura eléctrica

en el hogar

3. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras son lesiones provocadas en la piel y mucosas habitualmente por el

contacto con fuentes de calor. Estas lesiones pueden producir alteraciones de intensidad

variable, ya sea local, general o sistémica.

La profundidad de las quemaduras tiene varias formas de clasificarse, unas más

complejas que otras. La clasificación más usada por su valor clínico es la establecida

por Benaim, quien las separa en tres tipos, de acuerdo a la estructura histológica

comprometida:

Quemadura tipo A o superficial.

Quemadura tipo AB o intermedia.

Quemadura tipo B o profunda.

3.1 Quemadura tipo A o superficial

Afecta solamente la epidermis y/o parte de la dermis papilar. La conservación total o

parcial de la capa germinativa asegura que en un lapso de 7 a 10 días haya una

reproducción de células epidérmicas suficientes para reemplazar las destruidas. Este

tipo de quemaduras se clasifica en:

1. Eritematosas: La única alteración local es la del plexo vascular superficial,

cuya congestión da el color rojo característico que ha originado su nombre.

Como consecuencia de esta congestión local hay una irritación de las

terminaciones nerviosas que producen ardor, prurito y dolor. La destrucción es

mínima y se reduce a una descamación de la capa córnea de la epidermis, el

resto de los elementos cutáneos no sufre alteración alguna. (Fotos 7 y 8)

Fotos 7 y 8. Quemadura tipo A superficial, eritematosa

2. Flictenulares: Se caracterizan por la aparición de flictenas que se deben a la salida

del plasma a través de la pared de los capilares del plexo superficial.

Tanto las quemaduras eritematosas como las flictenulares evolucionan favorablemente

en forma espontánea, si existe un buen manejo inicial del proceso inflamatorio. (Foto 9)

Foto 9. Quemaduras tipo A flictenular

3.2 Quemadura tipo AB o intermedia

En este tipo de quemaduras el plexo vascular superficial está trombosado, la epidermis

se encuentra totalmente destruida y también el cuerpo papilar. Por lo tanto, no hay

posibilidad alguna de regeneración epitelial tomando como punto de partida el estrato

germinativo, y la regeneración se efectúa en base a elementos epiteliales remanentes

pertenecientes a folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas. Este tipo de

quemaduras tiene dos alternativas de evolución:

1. Curar espontáneamente gracias a un tratamiento bien dirigido, que evite la

infección local y/o la asfixia de las células vivas remanentes. Por lo tanto, esta clase

de quemaduras evoluciona a la epidermización (AB-A) en un lapso de 12 a 15 días

en promedio, o a la epidermo-cicatrización (AB-B), en un lapso de 16 y más días.

(Foto 10)

Foto 10. Quemadura tipo AB intermedia con evolución ABA

2. Profundizarse por razones específicas, destruyéndose los elementos epiteliales

remanentes que potencialmente estaban capacitados para una reproducción activa.

Por tanto desaparece toda posibilidad de un nuevo revestimiento epitelial

espontáneo. Su evolución es cicatrizar definitivamente si este periodo se prolonga

por más de 1 mes o está la oportunidad de realizar injerto antes de los 14 días. (Foto

11)

Foto 11. Quemadura tipo AB intermedia, con evolución ABB

3.3 Quemadura tipo B o profunda

Se caracteriza por una necrosis completa de todos los elementos de la piel, incluyendo

epidermis y dermis, lo que da origen a la llamada escara. La zona aparece de un color

castaño negruzco o blanco acartonado, dura al tacto. Hay analgesia por destrucción

completa de los elementos nerviosos.

La epitelización se produce sólo parcialmente por avance convergente desde la periferia,

quedando siempre una cicatriz hipertrófica que se hace retráctil y determina secuelas

funcionales y/o estéticas muy serias. Una quemadura tipo B debe escarectomizarse e

injertarse lo más precozmente posible, idealmente antes de los 10 a 14 días de

evolución. (Foto 12)

Foto 12. Quemadura tipo B o profunda, escara

El diagnóstico de la profundidad de la quemadura es un proceso evolutivo que se

podrá realizar con mayor aproximación después de las 48 a 72 horas. Dependerá

del agente causal y de diversos factores que van a influir en la evolución de ésta,

como son una adecuada curación, los cuidados del vendaje, el reposo, la

hidratación, etc. El edema postural o la infección pueden determinar una

profundización de la quemadura.

4. CRITERIOS GENERALES PARA DEFINIR PRONÓSTICO Y

GRAVEDAD

Para establecer la magnitud y gravedad de las quemaduras, se han definido cuatro

criterios principales: EXTENSIÓN, EDAD, PROFUNDIDAD y LOCALIZACIÓN.

(Foto 13)

Es de suma importancia determinar con la mayor exactitud posible la extensión de la

superficie corporal que compromete la quemadura. De ella dependerá el pronóstico vital

del paciente. Su relación con la profundidad de las lesiones y la edad del paciente

permiten establecer índices pronósticos de sobrevida.

Para establecer el riesgo vital de un paciente con quemadura, uno de los parámetros más

utilizados, que está incluido en la guía nacional de atención, es el Índice establecido por

el Dr. Mario Garcés, con algunas modificaciones y complementaciones (según Artigas y

consenso MINSAL 1999), que es posible consultar en la siguiente dirección:

Guías clínicas del paciente quemado

Foto 13. Extensión/localización y edad

5. CRITERIOS DE ATENCIÓN AMBULATORIA EN QUEMADURAS

INFANTILES

Existen diversos factores que influyen en la producción y pronóstico de una quemadura,

los que deben ser analizados e identificados en cada caso en particular. Así se podrá

tener una visión completa del niño o niña y sus lesiones y decidir cuándo se puede tratar

en forma ambulatoria.

Extensión de lesión según Edad

Lactantes: Compromiso menor al 5% de SCQ.

Preescolares: Menor al 7% de SCQ.

Escolares: Menor al 10% de SCQ.

Estos son parámetros de máxima extensión en que se puede manejar

ambulatoriamente a un niño/a en cada grupo etáreo, sin olvidar asociar con la

profundidad de la quemadura que se detalla a continuación.

Precaución: Revisar posible compromiso oculto de cuero cabelludo en niños/as

pequeños, si es necesario corte el pelo para explorar mejor.

Profundidad

Quemaduras A o ABA: Pueden ser tratadas ambulatoriamente en cualquier

establecimiento que cuente con enfermera capacitada y médico que evalúe

globalmente al paciente.

Tipo B: Pueden ser tratadas ambulatoriamente sólo si el paciente puede ser

injertado localmente y siempre que la extensión no sea mayor de 3,5 % SCQ,

pues habrá que sumarle una superficie cruenta de la zona donante equivalente.

Además existe mayor posibilidad de infecciones y se hace difícil el manejo

general del paciente.

Localización

En la cara no debe comprometer la vecindad de boca, nariz u ojos, ya que el niño/a debe

alimentarse y necesita aseo de zonas de salida de secreciones, etc. No debe haber

lesiones genitales o perianales por su alto riesgo de contaminación. No debe haber

lesiones circulares en extremidades (“lesión en manguito”) por posibilidad de

compresión venosa distal y profundización de quemadura.

Condiciones sociales y ambientales

Es necesario contar con un adulto responsable del cuidado del niño/a al que en algunos

casos se le delega la realización de curaciones abiertas. Por tanto, la persona a cargo

deberá entender instrucciones y contar con los elementos básicos de saneamiento e

higiene ambiental en el domicilio. Se debe descartar maltrato infantil.

Agente causal

En el caso de las quemaduras por fuego hay que descartar compromiso de la vía

aérea y en las eléctricas realizar un monitoreo cardíaco para descartar

complicación distal a la puerta de entrada.

Patologías asociadas o compromiso general del niño/a

Es un criterio relativo. Se debe tomar en cuenta que no haya patologías crónicas que se

puedan descompensar, como cardiacas, respiratorias, diabetes, desnutrición e

infecciones secundarias de la piel (por ejemplo, la escarlatina quirúrgica), que agraven

el estado general del niño/a. Éste tampoco debe presentar fiebre, decaimiento, dolor,

vómitos o signos de deshidratación.

6. AMBIENTE TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN AMBULATORIA DE

PACIENTES AGUDOS

Se debe buscar ofrecer un ambiente acogedor que disminuya o evite al máximo el

estrés, que permita manejar efectivamente el dolor y posibilite que la información

respecto a procedimientos y tratamiento fluya en forma oportuna. Una atención con

elementos lúdicos y de entretención ayudará a que el niño/a se distraiga, disminuyendo

su nivel de angustia y sus temores. La participación de los padres o de la persona

responsable del niño/a en las curaciones es muy útil en el mismo sentido y favorece su

posterior colaboración en el tratamiento, reduciendo sus sensaciones de culpas y sus

angustias. El hecho que el niño/a y su familia se sientan acogidos, comprendidos,

apoyados y orientados a partir de una información y comunicación clara y

comprensible, es muy importante para el cumplimiento de las instrucciones y la

asistencia oportuna a los controles.

La curación atraumática favorece la cicatrización espontánea o, en su defecto, prepara la

zona de la mejor forma posible para recibir un injerto. La curación es la técnica que

favorece la formación de tejido de cicatrización en cualquier tipo de heridas, hasta

conseguir su remisión. Ésta es una técnica aséptica, por lo que se debe usar material

estéril.

En un esquema práctico, definiremos las siguientes etapas en la curación:

1.- Analgesia

Previa a cualquier procedimiento que implique algún grado de dolor. Se pueden asociar

métodos de relajación como musicoterapia, imaginería, etc.

2.- Limpieza inicial o lavado de la herida

Los objetivos son facilitar el retiro de vendajes, remover el exudado, el

tejido necrótico y la flora bacteriana.

3.- La técnica por arrastre mecánico

Es el lavado o irrigación de la herida para eliminar los agentes contaminantes que

pueden actuar como fuente de infección. Contribuye a acelerar el proceso de

cicatrización de la herida.

4.- Limpieza con solución estéril

Este aseo se realiza por medio del arrastre mecánico, la técnica es aséptica y los

materiales utilizados deben estar y permanecer en estas condiciones y tibios. Esto

permite favorecer la cicatrización porque no produce vasoconstricción, con su

consecuencia de muerte celular. Además disminuye el dolor asociado al procedimiento.

Estas soluciones son: suero fisiológico, agua bidestilada , Suero Ringer Lactato.

5.- Retiro del tejido desvitalizado

Los objetivos de este paso son favorecer el proceso de cicatrización y prevenir la

infección. Las flictenas, esfacelos y escaras deben ser retirados porque entorpecen el

proceso de cicatrización. Esto debe hacerse de forma suave y lo menos traumática

posible, cortando con tijera y evitando tironear restos de tejido, debido a que provoca

mucho dolor. El desbridamiento del tejido puede ser mecánico, que es muy doloroso,

autolítico o quirúrgico.

6.- Coberturas primarias y secundarias

Tiene como objetivo producir un ambiente que favorezca la mejoría espontánea de la

lesión manteniendo la humedad y evitando la infección. En Chile se usa la clasificación

de Turner, que divide los apósitos según su complejidad en: pasivos, interactivos,

bioactivos y mixtos.

Apósitos pasivos

Los apósitos pasivos son insumos simples y de bajo costo, se usan para proteger, aislar,

taponar y absorber. Pertenecen a este grupo: gasa (tejida y no tejida), apósito

tradicional, espuma.

Apósitos interactivos

Sirven principalmente para mantener el ambiente húmedo fisiológico, son más caros,

pero con buena relación costo-efectividad. Estos son: tull, espuma, apósitos

transparentes adhesivos y no adhesivos.

Por su facilidad de uso y menor costo relativo se ha generalizado el apósito transparente

no adhesivo (telfa clear) como protocolo de curación habitual para todo tipo de

quemaduras en los servicios de urgencia. Se debe revisar a las 48 hrs, momento en que

se define si mantiene o se cambia según la evolución de la lesión.

Apósitos bioactivos

Utilizan una tecnología más elaborada que los anteriores y están diseñados para

mantener el ambiente húmedo y térmico, permitiendo la oxigenación y favoreciendo el

desbridamiento autolítico. Existen tres tipos: hidrocoloides, que están constituidos por

carboximetilcelulosa + pectina + gelatina. Hidrogel, un apósito semitransparente

constituido por un gel amorfo o en forma de lámina no adherente, compuesto en 70 a

90% por agua, 10 a 20% propilenglicol y 2 a 6% de agentes adsorbentes. Los alginatos

son polisacáridos naturales de fibra no tejida derivados de la sal de calcio del ácido

algínico.

Apósitos mixtos

Tienen diferentes niveles de permeabilidad que combinan las características de los otros

apósitos. Se clasifican en: 1. Antimicrobianos: Constituidos por carboximetilcelulosa

con plata, indicado para adsorber y destruir gérmenes. Se utilizan en heridas infectadas.

2. Antimicrobianos desodorantes: Compuestos por carbón activado con plata en su

interior, cubierto por funda de nylon. Tienen acción bactericida, efecto desodorante y

una gran capacidad de adsorción.

7.- Tratamiento local con tópicos

Algunos tópicos se utilizan para manejar un ambiente húmedo en la herida, como los

ungüentos dérmicos antimicrobianos (Dermabiótico); o para remover el tejido

desvitalizado o necrótico, como la sulfadiazina de plata (Platsul). Éstos se deben utilizar

en quemaduras menores a un 3% de SCQ, y sólo por especialistas, dada la posibilidad

de toxicidad de sus compuestos. No se deben utilizar en pacientes recién quemados,

para no interferir en el proceso inflamatorio.

8.- Periodicidad de las curaciones

La primera curación es extremadamente importante, ya que desde ese momento se va

definiendo el grado, evolución y pronóstico de la lesión. Esta debe realizarse en un

centro con las mejores condiciones de bioseguridad para el paciente, es decir, donde

haya manejo de curación aséptica con material estéril. La primera evaluación será a las

48 hrs y luego cada tres a cinco días. Se debe derivar a un centro de especialidad si la

lesión no sana en 15 días.

Fuente: El cuidado del niño quemado.

Disponible en: http://www.uc.cl/sw_educ/ninoquemado/index.html

Consultado el 30 de octubre de 2010