ATELECTASIA Y NEUMOTORAX

Prof. YESENIA Bchs.

Dixon MiquilenaCarmen Espinoza

Wilmary FloresCecilia Romero

Atelectasia.

Es un colapso total o parcial de un pulmón o un lóbulo de un pulmón que se desarrolla cuando los pequeños sacos de aire (alvéolos) del pulmón se desinflan.

Epidemiologia.

Es más frecuente en lactantes por presentar diferencias anatómicas y fisiológicas diferentes a

otros grupos de edad.

Etiología. Asma, fibrosis quísticas,

Infecciones bacterianas (neumonía, TBC, sinusitis, bronquiectasias).

Tumores Intratoracicos (Linfomas, sarcoma, osteogenico, tumor de Wilms).

Hipogammaglobulinemia Inmunodeficiencias.

Procesos Inflamatorios.

Reflujo Gastroenterico y aspiración.

Bronquiectasias, anillo vascular, adenoma bronquial y otros.

Aspiración de cuerpo Extraño.

Cardiopatía congénita, fistula traqueoesofagico.

Estenosis traqueal.

Trastornos de la deglución y de la motilidad esofágica con aspiración

Fisiopatología.

Un compromiso en la “compliance”Pulmonar (compliance=volumen/presión),

Afectándose esta elasticidad pulmonar en relación a la duración del colapso pulmonar, puesto que a mayor duración de la atelectasia, se requerirán presiones de insuflación superiores para lograr una

expansión de los territorios colapsados.

Manifestaciones Clínicas.

Existe una gran variabilidad en relación a las Manifestaciones clínicas y dependerá asimismo de los factores causales de la

atelectasia. Hemoptisis:

puede aparecer cuando la causa es la aspiración de un cuerpo extraño o procesos

infecciosos.

Desplazamiento mediastínico y de

los ruidos cardíacos

Tos: se presenta cuando se ha

producido la obstrucción y va aumentando en frecuencia e intensidad como mecanismo

defensivo, para tratar de resolver el obstáculo.

Disnea, cianosis y estridor:

Dolor torácico y fiebre: debidos a la

sobreinfección secundaria de la

atelectasia.

Diagnósticos.

Debe iniciarse con la realización de una historia clínica completa, seguida de una exploración minuciosa del paciente, tras lo cual

investigaremos la etiología del proceso.

Diagnóstico Diferencial.

Tratamiento.

Neumotórax

Presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar, lo que con lleva un colapso de este parénquima

en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax.

Neumotórax Adquiridos:

Traumático Iatrogénico Neumotórax por barotrauma

Neumotórax Espontáneos:

Primario o idiopático (sin alteración pulmonar clínica aparente).

Secundario (con alteración pulmonar clínica).

Catamenial. Neumotórax a tensión.

Se clasifica en

Neumotórax Espontáneos.

Primario o idiopático

 Aparece usualmente en una persona joven, en quien no se encuentra una patología pulmonar de base y generalmente resulta de la ruptura

de una bula subpleural.

Etiología

Se producen por ruptura de pequeñas bulas subpleurales, previamente asintomáticas, que se desarrollan generalmente en

los vértices pulmonares, probablemente debido a que en posición vertical la presión transpulmonar es más negativa en las partes

altas del pulmón.

Esta forma de neumotórax es relativamente frecuente y se presenta preferentemente en hombres (6:1 respecto a mujeres) y dentro de éstos

es más frecuente en los sujetos jóvenes longilíneos. El 90% de estos accidentes se presenta en reposo.

Epidemiologia

Manifestaciones Clínicas.

 Relatan un dolor pleural de instalación súbita, seguido de disnea cuya intensidad depende de la magnitud del neumotórax ausencia de vibraciones vocales, transmisión de la voz y murmullo pulmonar.

Neumotórax Secundario.

Neumotórax Espontáneos.

Es similar al primario, pero presenta síntomas y consecuencias funcionales de mayor gravedad, ya que las rupturas suelen ser mayores al producirse en tejido pulmonar anormal unido a bajas

reservas y bajas posibilidades de compensación.

Su frecuencia varía según la población atendida y está alrededor de 17,5% de los neumotórax simples, de los cuales la mitad es

causado por enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Epidemiologia

Se presenta dolor torácico, disnea y repercusión funcional grave, se debe sospechar la presencia de neumotórax también en el asma,

sobre todo por la posibilidad de confundir el neumotórax con un episodio agudo

Manifestaciones Clínicas.

Su causa más frecuente es el enfisema pulmonar, presentándose también en asma, lesiones destructivas localizadas y en algunas

enfermedades difusas. 

Etiología

Neumotórax Espontáneos.

Es un Nx que aparece en mujeres jóvenes durante la menstruación, tiene tendencia a recidivar. En el 90 % de los casos el Nx es derecho, y se

diagnostica una endometriosis torácica en la mitad de los casos estudiados.

Catamenial.

Se da principalmente en mujeres durante la tercera o cuarta década de vida, lo que contrasta con el neumotórax primario a presentarse hacia os 20 años y la del neumotórax segundario a presentarse en

personas alrededor de los 60 años.

Epidemiologia

Se refiere a presencia de focos de endometriosis diafragmáticas, pleural o parenquimatosa. Dichos implantes se desprenderán durante la menstruación, produciendo neumotórax por paso de aire al espacio pleural. Sin embargo, la evidencia patológica solo se ha logrado en 22

a 37% de os casos.

Etiología

Los pacientes se presentan con un cuadro de dolor torácico o disnea leve y suelen ser asintomáticas a lo largo de os periodos

instrumentales, durante el embarazo y la lactancia

Manifestaciones Clínicas.

Neumotórax Adquiridos.

TraumáticoEs ocasionado por una lesión que desgarra el pulmón y permite que entre aire

en el espacio pleural. Este es el área entre los pulmones y la pared torácica. El aire atrapado en el espacio pleural evita que los pulmones se llenen de

aire, lo cual ocasiona que colapse. Un neumotórax puede suceder en uno o ambos pulmones.

Pueden clasificarse como:

Abiertoscerrados

Puede deberse a entrada directa de aire desde el exterior a la cavidad pleural, o a través de una herida

penetrante.

Manifestaciones Clínicas.

Es posible que tenga uno o más de los siguientes:Falta de aliento, Bultos suaves bajo su piel provocados por burbujas de aire.

Estas burbujas podrían aparecer en cualquier parte, como en el pecho o cuello, Dolor de pecho, Movimiento irregular del pecho al respirar, Ritmo

cardíaco acelerado, Tos.

Hematología.

Gases de la sangre.

Monitor cardíaco:

como ECG o EKG.

Radiografía torácica: 

Tomografía computariza

da (TC).Ultrasonido.

Pruebas diagnosticas

Tiene una sintomatología variable que depende del tamaño de la herida torácica y de la presencia o ausencia de lesión pulmonar concomitante. Si la herida torácica es de mayor diámetro que la tráquea (3-4 cm), el aire tiende

a entrar por la zona de menor resistencia y no llega aire a los pulmones. 

Neumotórax abierto

Se hace por examen físico. La conducta inmediata debe ser colocar una gasa con vaselina que cubra la herida y un vendaje que fije la gasa en tres de sus cuatro caras, de esta forma se previene un neumotórax a

tensión, ya que permite salir el aire pero no entrar. Una vez se ha colocado un drenaje torácico, se cierra la herida por completo

Diagnostico.

En estos casos, las fracturas de costillas acompañantes, pueden lesionar la pleura visceral o bien la hiperpresión alveolar secundaria a la compresión

brusca torácica puede dar lugar a la ruptura de los alveolos y a la salida de aire perivascular.

Neumotórax Cerrado.

Los síntomas son variables y dependen del tamaño del neumotórax y de la coexistencia de otras lesiones. En el contexto de un paciente

politraumatizado, el neumotórax puede pasar desapercibido en las primeras horas, por lo que hay que reevaluar al paciente ante cualquier

signo sugestivo de N.

Manifestaciones Clínicas.

Es el provocado por una complicación durante una intervención médica para tratar al paciente. Las principales intervenciones médicas asociadas al neumotórax yatrógeno serían la punción transparietal (una biopsia de

la pleura), la toracoscopia (exploración en el interior del pulmón) o pacientes con respirador artificial.

Neumotórax Adquiridos.

Iatrogénico.

Dependen de la situación global y funcional previa del enfermo. En general suele manifestarse por un grado variable de disnea y dolor

torácico en pacientes con buena situación previa y por deterioro de la insuficiencia respiratoria en pacientes ventilados.

Manifestaciones Clínicas.

Neumotórax por barotrauma

Neumotórax Adquiridos.

Se conoce como barotrauma el traumatismo pulmonar producido por la presión positiva, y da lugar al desarrollo de aire extraalveolar en forma

de enfisema intersticial, neumomediastino, enfisema subcutáneo, neumotórax,

neumopericardio, neumoperitoneo o embolia gaseosa sistémica. 

Neumotórax a tensión.

Ocurre cuando la presión intrapleural excede a la presión atmosférica tanto en la inspiración como en la espiración.

Parece ser un mecanismo valvular en el orificio

parenquimatoso, que facilita la entrada de aire en el espacio

pleural durante la inspiración y no permite su salida durante la espiración. Se produce un

deterioro progresivo de la función cardiorrespiratoria.

Etiología

Presenta disnea intensa, taquipnea, taquicardia, diaforesis, cianosis e

hipotensión, que aumentan rápidamente, desviación

mediastínica, como cambios de posición del corazón, ingurgitación

yugular y desviación de la tráquea de la línea media.

Manifestaciones Clínicas.

Diagnóstico

Historia clínica

Exploración Física

Tele-radiografía de tórax

Ocasionalmente TC gold standard para neumotórax traumatico oculto

ABG (gases en sangre arterial) hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria

Ekg efectos mecanicos por compresión

Diagnóstico General.

Para determinar si en el paciente existe o no neumotórax, habría que realizar un diagnóstico clínico; es decir, un diagnóstico en el que se incluyan exploraciones adicionales a las físicas contrastando si los síntomas que se presentan son los propios del neumotórax (dolor torácico, respiración dificultosa). Pero para tener

la certeza lo conveniente es realizar una radiografía en espiración y en determinadas proyecciones.

Puede confundirse con otras patologías:

Infarto agudo de miocardio

pericarditis

perforación gástrica

crisis asmática.

Tratamiento General.

La elección del tratamiento depende de varios factores: volumen del Nx, sintomatología, situación basal del paciente, tipo etiológico, presencia de

patología pulmonar, número de episodios, profesión del paciente y la práctica de actividades de riesgo.

La proponemos en los casos con nx pequeño y escasa repercusión clínica. La expansión pulmonar se consigue lentamente por reabsorción del aire intrapleural. La filtración del aire se puede acelerar con la administración

de oxígeno

o Abstención terapéutica

o Evacuación del aire con punción-aspiración o drenaje pleural.

Tiene como objetivo la expansión pulmonar rápida mantener una succión permanente aporte beneficio una vez extraído el aire pleural, aunque su uso es frecuente de forma empírica en ciertos casos de fuga aérea mantenida o falta de reexpansión pulmonar completa..

Se hace instilando alguna sustancia irritante como la doxiclina (ph ácido) o el talco (irritación mecánica) en la cavidad pleural. El objetivo es provocar un

proceso inflamatorio en ambas serosas pleurales para que se creen adherencias y evitar las recidivas (sólo aconsejable en ciertos casos de nx

espontáneos secundarios).

o Pleurodesis a través del drenaje torácico,

Tratamiento Quirúrgico.

Habitualmente utilizamos la VATS (videotoracoscópica), siempre bajo anestesia general y ventilación mecánica unipulmonar con 3 incisiones axilares de 1 cm.

Comparándola con el abordaje abierto (toracotomía axilar, lateral o minitoracotomía posterior), se utilizan grapadoras endoscópicas

para la resección parenquimatosa y la pleurodesis

Técnica de la punción-aspiración

con catéter fino.

Infiltración de anestésico local.

Tratamiento Quirúrgico.

Punción con aguja introductora conectada a jeringuilla.

Se punciona con la agujaConectada a la jeringa, introduciendo la

punta en la cavidad pleural mientras ejercemos presión negativa con la jeringa

de modo que al entrar en la cavidad pleural observamos la salida de aire.

Tratamiento Quirúrgico.

Introducción del catéter por la luz de la aguja.

Se saca el fiador de la aguja junto a la jeringa y se introduce el catéter

por la luz de la aguja

Extracción de la aguja dejando el catéter pleural.

Tratamiento Quirúrgico.

Después se retira la aguja sosteniendo el

catéter para que no se salga y se fija a la piel con un punto

de seda

Se introduce la aguja, conectada a la jeringa, en la cavidad pleural y

se aspira hasta obtener aire, con lo que se comprueba que se está en

el espacio pleural.

Técnica de Seldinger:

Tratamiento Quirúrgico.

Después de abrir la piel, se procede a disecar los planos musculares hasta

la costilla. Se van separando las fibras musculares abriendo justo lo

necesario las pinzas tipoKocher o las tijeras (nunca hay que

cerrar las tijeras en el interior ni avanzar con las tijeras

abiertas, el objetivo no es cortar, sino separar).

Disección roma:

Tratamiento Quirúrgico.