ASMAASMA

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en la cual diversas células y las vías respiratorias, en la cual diversas células y elementos celulares desempeñan un papel elementos celulares desempeñan un papel importante. La inflamación crónica causa importante. La inflamación crónica causa hiperreactividad bronquial, que provoca los episodios hiperreactividad bronquial, que provoca los episodios recurrentes de sibilancias, disnea, dificultad recurrentes de sibilancias, disnea, dificultad respiratoria y tos, particularmente por la noche o de respiratoria y tos, particularmente por la noche o de madrugada. Estos episodios se asocian madrugada. Estos episodios se asocian generalmente a una obstrucción extensa y variable generalmente a una obstrucción extensa y variable del flujo aéreo pulmonar, a menudo reversible, ya sea del flujo aéreo pulmonar, a menudo reversible, ya sea espontáneamente o con el tratamiento. espontáneamente o con el tratamiento.

GINA 2006GINA 2006

Enfermedad inflamatoria respiratoria crónica en cuya patogenia intervienen diversas células y

mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, y que cursa con una

hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya

sea por la acción medicamentosa o de forma espontánea

DefiniciónDefinición

Características del asmaCaracterísticas del asma

• Obstrucción intermitente y reversible al flujo aéreo• Hiperreactividad bronquial• Inflamación bronquial consistente en un infiltrado por:

eosinófilos, linfocitos, mastocitos, neutrófilos– Liberación de mediadores en el microambiente local– Liberación de citoquinas y quimiocinas que

provocan el reclutamiento de más células inflamatorias, la modificación de las células residentes y de los componentes no celulares (matriz) de la vía aérea.

Datos epidemiológicos del Datos epidemiológicos del asma en España asma en España

Prevalencia– Adultos: 4-5%– Niños: 6-15%

Mortalidad– Hombres 10,1 tasa estandarizada por millón habitantes

– Mujeres 13,2 tasa estandarizada por millón habitantes

Sin diagnosticar: 52%

Sin tratamiento: 26%

Ambiente

Sistema inmunitario

Genes

Factores locales

PatogeniaPatogenia

AMBIENTE GENES

TABACO ambiental

VIRUSALÉRGENOS

Th2

Th2

ATOPIA

VÍA AÉREA

SÍNTOMAS DE ASMA

ASMA INTRÍNSECA

ASMA EXTRÍNSECA

Etapas tempranas de la vida

Age

ntes

quí

mic

os

labo

rale

s

EMTU

TGF-

VEGF

VasosMúsculo liso

Miofibroblastos

Epitelio

Hipersecreción mucosaHiperplasia

Eosinófilo

Mastocito

Alérgeno

Linfocito Th2

VasodilataciónVasos nuevos

Exudación plasmática Edema

Neutrófilo

Tapón mucoso

MacrófagoCélula dendrítica

BroncoconstricciónHipertrofia / hiperplasia

Reflejo colinérgico

Alteración epitelial

Fibrosis subepitelial

Activación denervios sensoriales

Activación nervios

Patogenia del asmaPatogenia del asma

Barnes PJ

Ejercicio, aire frío, SO2,

partículas

Inflamación bronquial (predominantemente

eosinofílica)

Hiperrespuesta bronquial

Respuesta asmática tardía

Respuesta asmática inmediata

Alérgenos

Th2

IL-5IL-4Mastocito

INDUCTORES (alérgenos, sensibilizantes químicos, infecciones virales)

DESENCA-DENANTES

IgE

• Estrechamiento de la vía aérea (obstrucción bronquial):– Contracción del músculo liso

– Edema de la pared bronquial

– Hipersecreción mucosa

– Cambios estructurales de la vía aérea

FisiopatologíaFisiopatología

Hiperrespuesta bronquialHiperrespuesta bronquial

Broncoconstrictor

Ca

ída

del

FE

V1 %

asma grave

asma moderada

en los límites de referencia

PC20 PD20

0

20

Inflamación aguda y crónica

Inflamación crónica

Cambios estructurales

Inflamación aguda

Respuesta a CI

Tiempo

Inflamación en el asmaInflamación en el asma

Barnes PJ

Epidemiology / pathology

• Engrosamiento membrana basal (Lamina reticularis)

• Fibrosis subepitelial• Hipertrofia e hiperplasia del

músculo liso• Proliferación y dilatación de vasos• Hiperplasia de glándulas mucosas• Hipersecreción mucosa

Remodelación en el asmaRemodelación en el asma

Una vía aérea más rígida y menos distensible

Obstrucción del lumen

Vía respiratoria remodelada

Consecuencias sobre la mecánica y el funcionalismo pulmonar: Aumento de la HRB Obstrucción fija al flujo aéreo Disminución progresiva de la función pulmonar

Disminución acelerada del FEVDisminución acelerada del FEV11en el asmaen el asma

Lange P et al, NEJM 1998

No asma (n= 5480)

Asma (n= 314)

Edad (años)

FE

V1

(L)

Hombres no fumadores

P <0.001

Inflamación aguda

Inflamación crónica

Remodelación bronquial

Síntomas de broncoespasmo

Exacerbaciones Hiperrespuesta

bronquial

Obstrucción crónica al flujo

aéreo

Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

Relación entre los hallazgos histopatológicos Relación entre los hallazgos histopatológicos y las manifestaciones clínicas en el asma y las manifestaciones clínicas en el asma

Gravedad del asma (basada en las necesidades de

tratamiento)

Actividad de la enfermedad

Control del asma

Control clínico actual Riesgo futuro

Fenotipos del asma

Factores genéticos y ambientales

Tratamiento

Taylor et al. Eur Respir J 2008;32:545-54

Principales fenotipos del asmaPrincipales fenotipos del asma• Fenotipos clínicos y fisiopatológicos

Basados en la gravedad

Proclives a las exacerbaciones

Con obstrucción crónica al flujo aéreo

Resistentes al tratamiento

Definidos por la edad de comienzo

• Fenotipos definidos por los desencadenantes

Aspirina y AINEs

Alérgenos ambientales

Alérgenos ocupacionales

Ejercicio

Menstruación

• Fenotipos inflamatorios

Eosinofílico

Neutrofílico

PaucigranulocíticoWenzel SE. Lancet 2006;368:804-13

ClínicaClínica

• Viriasis

• Alérgenos

• Tabaco

• Ejercicio…

SÍNTOMAS DESENCADENANTES

VARIABLES PREDOMINIO

NOCTURNO

HISTORIAATÓPICA

• Disnea

• Tos

• Sibilancias

• Opresión torácica

ALTERACIONES FUNCIONALES

Obstrucciónal flujo aéreo

Reversibilidad

Variabilidad Hiperrespuesta

ESPIROMETRÍAPRUEBA

BRONCODILATADORA

PEF TEST HRB

Función pulmonarFunción pulmonar

Diagnóstico del asmaDiagnóstico del asma

Algoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnóstico

< 30 ppb

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Espirometría EspirometríaEspirometría

FEV1

Estudio alergológicoEstudio alergológico

• Historia clínica• Antecedentes:

– Personales– Familiares

• Pruebas cutáneas (prick)• IgE específica sérica• Pruebas de provocación

bronquial (en casos seleccionados y en asma ocupacional)

Batería de aeroalérgenosBatería de aeroalérgenos

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Prick testPrick test

• Detecta IgE específica unida a los mastocitos cutáneos

• Método de elección

• Buena sensibilidad

• Alto valor predictivo negativo

• Determina sensibilización, no enfermedad

• Considerar las variables que afectan a su valoración

• Interpretar siempre junto a la historia clínica

Determinación de IgE específica Determinación de IgE específica séricasérica

• Menor sensibilidad pero mayor especificidad que el prick

• No tiene relación con la gravedad del asma

• IgE elevada de forma mantenida: mayor probabilidad de síntomas persistentes

• Detecta sensibilización, no necesariamente clínica

Alérgeno

IgE

Anti-IgE marcada

Irritantes (concentraciones moderadas/altas)

Alérgenos/ sensibilizantes

Latencia

Asma exacerbada en el trabajo

Asma ocupacional no alérgica

Asma relacionada con el trabajoAsma relacionada con el trabajo

Irritantes (conc. tóxicas)

Sin latencia

InductoresDesencadenantes

Asma ocupacional alérgica

Diagnóstico de asma ocupacionalDiagnóstico de asma ocupacional

• Debe considerarse el diagnóstico en todos los pacientes cuyo asma haya comenzado o empeore en el trabajo

• El asma debe confirmarse fehacientemente

• Demostrar de forma objetiva la relación del asma con la exposición laboral

• Identificar a la/s sustancia/s responsables

• El diagnóstico precoz es muy importante

Gravedad y controlGravedad y control

• Determinar la gravedad antes de comenzar el tratamiento

• Evaluar el control para ajustar el tratamiento

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Buen control

Mal control

Leve

Grave

Adecuado Inadecuado

Gra

veda

d de

l asm

a

Osborne et al. Chest 1999;115:85-91

Tratamiento

Control e idoneidad terapéuticaControl e idoneidad terapéutica

Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8.

Componentes del controlComponentes del control

Parcialmente controlada

Asma controlada

Asma no controlada

Grado de Control del AsmaGrado de Control del Asma

BIEN controlada

(Todos los siguientes)

PARCIALMENTE controlada(Cualquier medida en

cualquier semana)

MALcontrolada

Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a la semana

> 2 días a la semana

Si ≥ 3 características de asma parcialmente controlada

Limitación de actividades

Ninguna Cualquiera

Síntomas nocturnos/ despertares

Ninguno Cualquiera

Necesidad de medicación de alivio (rescate)

Ninguna o ≤ 2 días a la semana

> 2 días a la semana

Función pulmonar: FEV1

PEF

> 80% del valor teórico

> 80% del mejor valor

personal

< 80% del valor teórico

< 80% del mejor valor personal

Cuestionarios validados de síntomas:

ACT ACQ

≥ 20< 0,5

16 – 190,5-1

≤ 15>1

Exacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier semana

Clasificación. ControlClasificación. Control

Intermitente

Persistente leve

Persistente moderada

Persistente grave

Los mejores resultados posiblesLos mejores resultados posibles

Control del asmaControl del asma

Clasificación del asma según gravedadClasificación del asma según gravedad

Clasificación. GravedadClasificación. Gravedad

Dos o más al añoDos o más al

añoUna o ninguna

al añoNinguna

Exacerbaciones

≤ 60%> 60% - < 80%> 80% > 80%

Función pulmonar (FEV1 o PEF) % teórico

MuchaBastanteAlgoNingunaLimitación de la actividad

FrecuentesMás de una vez

a la semanaMás de 2 veces

al mesNo más de 2 veces al mes

Síntomas nocturnos

Varias veces al día

Todos los díasMás de dos días

a la semana pero no a diario

No (2 días o menos/

semana)

Medicaciónde alivio (agonista β2 adrenérgico acción corta)

Síntomas continuos (varias

veces al día)

Síntomas a diario

Más de dos días a la semana

No(2 días o menos

a la semana)

Síntomas diurnos

Persistente grave

Persistente moderada

Persistenteleve

Intermitente

 

  Persistente

GRAVEDAD

Intermitente

LeveModerad

aGrave

Necesidades mínimas de tratamiento

para mantener el

control

Escalón 1 Escalón 2

Escalón 3o

Escalón 4

Escalón 5o

Escalón 6

Gravedad según el nivel Gravedad según el nivel de tratamientode tratamiento

Vollmer et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:409-14.

Grado de control

Gravedad

Tratamiento farmacológico

Autocuidados

Exposiciónambiental

Otros factores personales: genéticos,

comorbilidades

Utilización de servicios sanitarios

Calidad de vida

Estado funcional

Control del Asma en 5 países Control del Asma en 5 países Europeos: Resultados de 2008Europeos: Resultados de 2008

Resultados del European National Health and Wellness Survey –NHWS- 2006, que determinó el nivel de control (mediante cuestionario ACT) a 2.337 pacientes provenientes de 5 países europeos.

Demoly P et al. European Respiratory Review 2010;19:150-7

Motivos para un mal controlMotivos para un mal control

• Bajas expectativas

• Mala percepción de los síntomas

• Tratamiento inadecuado o insuficiente

• Falta de información y educación

• Mala adherencia al tratamiento

• Persistencia de los agentes etiológicos

• Tabaquismo, nivel socio-económico

• Rinosinusitis, RGE, tr. psicopatológicos

Quirce S. Am Fam Phys 2004

Tratamiento del asmaTratamiento del asma

1975 1980 1985 1990 1995 2000

Broncoespasmo

Inflamación

Temor abuso agonistas ß2

Utilización de agonistas ß2

de acción corta

Tratamiento combinado con agonistas ß2 de AP (LABA) y CI

Greening et al, Lancet 1992

1992

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO DEL ASMAEVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO DEL ASMA

Bousquet J. Clin Exp Allergy 2000;30:2-5

Treatment

Remodelación

Objetivos del tratamiento Objetivos del tratamiento

• En el dominio control actual:– Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio– Uso de agonista β2 adrenérgico de acción corta no más de 2

días a la semana– Mantener una función pulmonar normal o casi normal– Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio

físico– Cumplir las expectativas de los pacientes (y sus familias)

• En el dominio riesgo futuro:– Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad– Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar– Evitar los efectos adversos del tratamiento

Ajuste del tratamiento Ajuste del tratamiento

Valorar el controlValorar el control

Tratar paraalcanzar el control

Tratar paraalcanzar el control

Monitorizar paramantener el control

Monitorizar paramantener el control

Tratamiento de mantenimientoTratamiento de mantenimiento

• Prevención de las exacerbaciones y control diario del asma:– Escalones terapéuticos– Inhaladores y nebulizadores– Otros tratamientos:

• Control ambiental• Inmunoterapia con alérgenos• Vacuna antigripal y antineumocócica

– Educación

Tratamiento del asmaTratamiento del asma

www.gemasma.com

Tratamiento escalonado

Agudización Tratar como exacerbación

Mal controlada Subir hasta controlar

Parcialmente controladaConsiderar subir

para alcanzar control

ControladaMantener

Buscar mínima dosis

Grado de control Acción terapéuticaRed

ucir

Incr

emen

tar

Incrementar o reducir el tratamiento Incrementar o reducir el tratamiento para mantener el controlpara mantener el control

El tratamiento de elección en el asma persistente leve (escalón 2) es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas utilizado de forma regular. Se pueden considerar como tratamiento alternativo los antagonistas de los receptores de los leucotrienos

R1

En el asma persistente moderada se recomienda como tratamiento de elección la combinación de un glucocorticoide a dosis bajas (escalón 3) o medias (escalón 4) con un agonista 2 adrenérgico de acción larga inhalados

R1

En el asma persistente moderada puede considerarse, como alternativa, un glucocorticoide inhalado a dosis bajas (escalón 3) o medias (escalón 4) asociado a un antagonista de los receptores de los leucotrienos

R1

Panel de recomendacionesPanel de recomendaciones

La combinación budesónida/formoterol puede utilizarse como tratamiento de mantenimiento y a demanda. Con esta forma de tratamiento se consigue una reducción de las exacerbaciones y una mejoría de los síntomas diarios, incluso con una dosis menor de glucocorticoides

R1

En el asma persistente grave (escalón 5) se recomienda como tratamiento de elección un glucocorticoide inhalado a dosis altas en combinación con un agonista 2 adrenérgico de acción larga

R1

En pacientes con asma alérgica grave mal controlada, considerar la utilización de omalizumab R1

Panel de recomendacionesPanel de recomendaciones

La adición de LABA a los La adición de LABA a los corticosteroides inhalados resulta en corticosteroides inhalados resulta en

una mejoría más pronunciada en:una mejoría más pronunciada en:

• Síntomas

• Calidad de vida

• Función pulmonar

• Tasa de exacerbaciones

• Control global de asma

CI

LABA

Estrategia terapéutica de Estrategia terapéutica de mantenimiento y de alivio mantenimiento y de alivio

(SMART*)(SMART*)

www.gemasma.com*SMART (Symbicort® Maintenance and Reliever Therapy): Terapia demantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con Symbicort.®

*

114. Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D,Manjra A, Fouquert L, Centanni S, et al.Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy versus a higher dose ofbudesonide in moderate to severe asthma. Curr Med Res Opin. 2004; 20: 1403-18. 115. O´Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, etal. Budsonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 129-36. 116. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet. 2006; 368(9537): 744-53. 117. Rabe KF, Pizzichini E, Ställberg B, Romero S, Balanzat AM, Atienza T, et al. Budesonide/formoterol in a singleinhaler for maintenance and relief in mild-to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial. Chest. 2006; 129: 246-56. 118. Vogelmeier C, D’ Urzo A, Pauwels R, Merino JM, Jaspal M, Boutet S, et al.Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J. 2005; 26: 819-28. 119. Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, Magnussen H, Quiralte J, Martínez- Aguilar NE, et al. Budesonide/formoterol for maintenance and relief in uncontrolled asthma vs. high-dosesalmeterol/fluticasone. Respir Med. 2007; 101: 2437-46. 120. Kuna P, Peters MJ, Manjra AI, Jorup C, Naya IP, Martínez-Jiménez NE, et al. Effect of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy on asthma exacerbations. Int J Clin Pract. 2007; 61: 725-36.

Tratamiento regular con Budesónida/Formoterol

• Para alcanzar y mantener el control

Uso adicional a demanda del mismo inhalador de Bud/For

• En respuesta a los síntomas

• Eficacia debida a la rapidez del formoterol y a las dosis extras de budesónida al administrarlos a demanda

Estrategia eficaz sobre

• Tasa de exacerbaciones graves

• Control diario y FEV1

Asma bronquial: Estrategia terapéutica de Asma bronquial: Estrategia terapéutica de mantenimiento y de alivio (SMART*)mantenimiento y de alivio (SMART*)

*SMART (Symbicort® Maintenance and Reliever Therapy): Terapia de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con Symbicort.®

Formoterol

• Rápida mejoría de síntomas/ broncoprotección (estabilización mastocitos)

• Reduce neutrófilos (asma vírica)• Reduce edema• Previene exacerbaciones tanto como

terapia de mantenimiento o de alivio

Bud/For SMART*: ¿Cómo funciona?Bud/For SMART*: ¿Cómo funciona?

NeutrófilosNeutrófilos MastocitosMastocitos C. epitelialesC. epiteliales EosinófilosEosinófilos Th2 cel.Th2 cel.

Budesónida

• Vasoconstricción en 30 min• Aumento función receptor 2 en 2h • Reduce eosinófilos y niveles de óxido nítrico

en 6h• Previene exacerbaciones tanto como

medicación de mantenimiento o de alivio

Barnes PJ Eur Respir J 2007 (Review)

Bud/For SMART*

*SMART (Symbicort® Maintenance and Reliever Therapy): Terapia de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con Symbicort.®

Control ambientalControl ambiental

• Abandono del tabaquismo activo• Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes

ambientales• Recomendaciones específicas en casos de asma

alérgica• Intervenciones específicas combinadas• Medidas individuales aisladas son ineficaces• Diagnóstico de la intolerancia a AINE

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Inmunoterapia con alérgenosInmunoterapia con alérgenos

• IT subcutánea:– Eficaz en el asma alérgica bien controlada, indicada en los

escalones terapéuticos 2-4

– Sensibilización mediada por IgE frente a alérgenos clínicamente relevantes

– Extractos alergénicos bien caracterizados

– No mezclas complejas de extractos

• IT sublingual:– Niños y adolescentes con asma alérgica

– Buen perfil de seguridad

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Compalati et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:22–28.

Eficacia de la IT en Rinitis y Asma alérgicaEficacia de la IT en Rinitis y Asma alérgica

Plan de educaciónPlan de educación

• Características del asma y su tratamiento• Cómo utilizar los medicamentos• Conocer y aplicar medidas de evitación ante los

desencadenantes• Desarrollar las habilidades necesarias para la

monitorización y el autocontrol• Reconocer y saber actuar ante las agudizaciones• Elaborar, con el paciente, un plan de acción

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Educación: Aspectos esenciales Educación: Aspectos esenciales • Conocer que el asma es una enfermedad crónica y necesita

tratamiento continuo aunque no tenga molestias• Saber las diferencias que existen entre inflamación y

broncoconstricción• Diferenciar fármacos “controladores” de la inflamación de

“aliviadores” de la obstrucción• Reconocer los síntomas de la enfermedad• Usar correctamente los inhaladores• Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes• Monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo (PEF)• Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de la

enfermedad (pérdida del control)• Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la

crisis o exacerbación

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